Das Melanom - Prophy Docs

Das Melanom
Definition, Inzidenz, Pathogenese
Das Melanom wird als bösartiger Tumor der pigmentbildenden Zellen der Haut definiert.
Die Ursache für die steigende Inzidenz des Melanoms (in Österreich ist die Gesamthäufigkeit 1020
Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner, damit 3,3% alle bösartigen Tumoren) ist wahrscheinlich auf
verschiedene Faktoren, wie v.a. das höhere Durchschnittsalter der Bevölkerung, eine genetische
Disposition, spezifische Immunosuppression und Sonnenbestrahlung zurückzuführen.
Viele Beobachtungen sprechen für eine kausale Rolle des Sonnenlichtes bei der Entstehung des
Melanoms. Melanome resultieren aus einer Akkumulation von Mutationen die in Zellteilung,
Zelldifferenzierung und Zelltod involviert sind.
In den letzten Jahren hat sich unser Verständnis des Melanoms jedoch durch die moderne Onkogenetik
wesentlich gewandelt. Wir sehen das Melanom heute als eine komplexe Krebserkrankung mit mehreren
molekulargenetisch definierten Mustern.
Die häufigsten somatischen Mutationen in Melanomen betreffen mit 50-60% das BRAF-Gen,
insbesonders die Melanome, die durch intermittierende Sonnenbestrahlung hervorgerufen werden. Eine
häufig durch Mutation oder Amplifikation pathologisch aktivierter Wachstumsfaktorrezeptoren ist der
KIT-Rezeptor bei den akralen und mukosalen Melanomen und bei Melanomen der chronisch
lichtexponierten Haut.
Klinische Diagnose
Ungefähr 95% aller Melanome entstehen in der Haut (oder Schleimhäute und Nägel), von den übrigen
entwickelt sich ein Großteil im Auge. Für ein Melanom verdächtig sind pigmentierte Läsionen, die
folgende Veränderungen und Symptome aufweisen (sog. ABCDE Regeln):
-
Größenzunahme
Änderung der Farbe (dunklere Pigmentierung, blaue und rote Farbtöne) oder Farbverlust (weiße
Areale) oder mehr als 2 Farben in der Läsion
Unregelmäßige Begrenzung
Entwicklung eines Knotens in eine makulöse Läsion
Veränderung an der Oberfläche (Rötung, Erosion, Blutung)
Subjektive Symptome (Juckreiz)
Durchmesser > 5 mm
Diagnose
Entscheidend für die definitive Diagnose ist der histopathologische Befund. Sehr wichtig ist die
Bestimmung der maximalen Tumordicke nach Breslow.
Abbildungen: Histopathologische Bilder von verschiedenen Melanomen
Klassifikation
-
In situ Melanom (non invasiv)
Oberflächiges spreitendes Melanom
Knotiges (noduläres) Melanom
Das lentigo-maligna Melanom
Das akral-lentiginöse Melanom
Andere Varianten (Schleimhautmelanom; amelanotisches Melanom; polypoides, verruköses,
desmoplastisches, spitzoides Melanom)
Prognose
Die Prognose des Melanoms hat sich entscheidend gebessert. Dies ist auf die verbesserte Frühdiagnostik
zurückzuführen (siehe Auflichtmikroskopie).
Die chirurgische Exzision des Melanoms im Initialstadium führt zur Heilung. Daher ist vorrangig,
Frühformen und Vorläufer des Melanoms zu erkennen und Risikopatienten zu erfassen.
Als unabhängiges histologisch-prognostisches Hauptkriterium hat sich die Bestimmung der maximalen
Tumordicke nach Breslow bewährt, welche sehr klare prognostische Aussagen gibt. Andere wichtige
histopathologische prognostische Kriterien sind die Mitoserate und Ulzeration.
Patienten mit einer Tumordicke < 0,76 mm zeigen eine 5-Jahres-Überlebensrate > 95%, während z.B.
bei Melanome > 4mm Eindringtiefe die Überlebensrate nach 5 Jahren unter 50% absinkt.
Therapie
Die Diagnose Melanom war früher mit Unsicherheit, Furcht und Hoffnungslosigkeit verbunden. Moderne
Erkenntnisse der Melanom-Forschung haben jedoch zu einer wesentlichen Änderung der Einstellung
gegenüber verschiedenen diagnostischen und therapeutischen Problemen geführt.
Die großzügige chirurgische Exzision des Tumors ist die wichtigste Behandlungsmaßnahme.
Präoperativ ist immer eine Tumorstaging obligatorisch. Bei einer Tumordicke über 1 mm sollte eine
Wächterlymphknotenbiopsie durchgeführt werden. Bei Nachweis einer Mikrometastasierung im
Wächterlymphknoten wird eine Ausräumung der entsprechenden Lymphknotenstation (radikale
Lymphadenektomie) empfohlen.
Das maligne Melanom kann sowohl primär lymphogen als auch primär hämatogen metastasieren.
Eine adjuvante Therapie mit Interferon-alpha sollte daher allen Patienten mit erhöhtem
Metastasierungsrisiko angeboten werden, soweit keine Kontraindikationen bestehen.
Satelliten- und In-transit-Metastasen –wenn in geringer Zahl vorhanden – können chirurgisch entfernt
werden.
Solitäre Lunge- oder Hirnmetastasen können auch chirurgisch exzidiert werden. Bei solitären
Hirnmetastasen kann auch eine stereotaktische Einzeitbestrahlung angestrebt werden.
Prinzipielle Indikationen zur systemischen Chemotherapie/ Chemoimmuntherapie sind inoperable
Rezidivtumore, inoperable regionäre Metastasen sowie Fernmetastasen. Da die Behandlungen
überwiegend unter palliativen Gesichtspunkten erfolgen, sind die therapeutischen Bemühungen im
Hinblick auf die Erhaltung der Lebensqualität kritisch zu würdigen.
Für die systemische Monotherapie des fortgeschrittenen Melanoms stehen mehrere Substanzen zur
Verfügung (Dacarbazin, Temozolomid, Fotemustin, Carboplatin, Cisplatin, Vindesin, Interleukin-2,
Interferon-alpha), deren klinische Wirksamkeit vergleichbar ist. Ansprechrate liegt zwischen 12%-45%.
Die neue molekulargenetische Klassifikation von Tumoren (und auch von Melanomen) ermöglicht den
gezielten Einsatz sogenannter „Targeted Therapies“, also von Therapien, die sich gezielt gegen
bestimmte mutierte Signalmoleküle bei Krebs richten. Imatinib inhibiert die KIT-Rezeptorkinase beim
Melanom. Vemurafenib ist ein selektiver Inhibitor des Onkogens BRAF. Auch Therapeutika gegen
mTORsind am weitesten entwickelt.
Ipilimumab ist ein Antikörper der CTLa-4 blockiert und dadurch eine Erhöhung der T-Zell Aktivität dazu
beiträgt, dass das Immunsystem eine Anti-Tumor-Wirkung ausübt.
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