Strahlentherapie beim Mammakarzinom
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Wintersemester 2014/2015 UniversitätsKlinikum Jena Invasives Karzinom ca. 75% invasiv-duktales CA, invasiv-lobuläres CA Medulläres, tubuläres CA und andere Inflammatorisches CA nicht-invasives Karzinom (Vorstufen mit potentiellem Risiko des Übergangs in ein invasives Karzinom) ca. 25% (DCIS , LCIS) UniversitätsKlinikum Jena Mammographie (heute: geringe Strahlendosis durch Film-Folien-Kombination) Sonographie Kernspintomographie (MRT) als Ergänzung in bestimmten Fällen Der Strahlentherapeut muss die Bildgebung interpretieren können für die lokale Bestrahlung des Tumorbettes! UniversitätsKlinikum Jena Primärtumor: T- Klassifikation der UICC (Union International Contre le Cancer) invasives Karzinom: ypT 0: kein Karzinom nach Induktionschemotherapie (p) T1a: bis 5 mm Ø (p) T1b: >5 bis 10 mm Ø (p) T1c: >10 bis 20 mm Ø (p) T2: >20 bis 50 mm Ø (p) T3: > 50 mm Ø (p) T4: Infiltration Nachbarschaftsstrukturen (u.a. Haut) Ductales CA in situ (DCIS) Lobuläres CA in situ (LCIS): Keine T-Klassifikation UniversitätsKlinikum Jena UniversitätsKlinikum Jena z. B. inflammatorisches CA ulzerierendes CA Radiotherapie OP möglich? 80% brusterhaltend Adjuvante Radiatio obligat 20% Mastektomie Adjuvante Radiatio bei Risikofaktoren nicht möglich Neoadjuvante Therapie Hormontherapie Hormontherapie Chemotherapie Chemotherapie OP, wenn möglich Adjuvante Therapie Hormontherapie Bestrahlung im Rezidivfall Bestrahlung von Metastasen (palliativ) Radiotherapie UniversitätsKlinikum Jena Brust erhaltende Therapie (BET) Lumpektomie, Segmentektomie T1, kleine T 2, DCIS, LCIS ablatio mammae Große T 2, T3, 4, Inflammatorisches CA Multiple kleine CAs UniversitätsKlinikum Jena in der Primärtherapie postoperativ primär/postoperativ bei inflammatorischem Karzinom nach Induktionschemotherapie in der Therapie des lokalen Rezidivs (in-Brust-Rezidiv nach BET, Thoraxwandrezidiv nach ablatio mammae) Ziel: Verbesserung des metastasenfreien ÜL und Gesamtüberleben UniversitätsKlinikum Jena 1. Ganze (Rest-) Brust nach BET (noch Standard) 2. Tumorbett („boost“) 3. Thoraxwand nach ablatio bei pT3-4 oder R 1 4. Lateraler Lymphabfluß (Axilla, infra- und supraclaviculär) bei massivem Lymphknotenbefall (4 und mehr von Tumor befallene Lymphknoten) 5. Mammaria interna-Lymphknoten: nur bei Befall, nicht prophylaktisch 6. Nur Tumorbett: noch experimentell UniversitätsKlinikum Jena 1. Perkutan mit Linearbeschleuniger 6 und 15 MV Photonen für ganze Brust und Dosisaufsättigung (Boost) im Tumorbett 2. Interstitiell Brachytherapie Photonen 192 Iridium für Tumorbett 3. Röntgenstrahlen 50 KV experimentell UniversitätsKlinikum Jena Gesamtdosis: 50 Gy =5 Wochen je 5 mal 2 Gy grün (Solldosen): 100%, 95% blau: 50%,30%, 10% UniversitätsKlinikum Jena Gesamtdosis im Tumorbett: 66 Gy Titanclip während der OP durch Gynäkologen in Tumorbett eingebracht Dosisverteilung im CT UniversitätsKlinikum Jena 1. Gesamtüberleben 2. Krankheitsfreies Überleben jeweils als KaplanMeier-Kurven 3. Loko-regionäre Tumorkontrolle Non-parametric estimation from incomplete observation J . Amer. Statist. Assoc. 1958; 53:457-81 (=Überleben ohne Rezidiv in der Brust=„in-Brust-Rezidiv“) 4. ästhetisches Ergebnis anhand von scores Einschätzung durch Arzt und/oder Patientin UniversitätsKlinikum Jena UniversitätsKlinikum Jena Werden die Ergebnisse durch die RT beeinflußt? Welche Dosis im Tumorbett nach BET ? Lymphabfluss mitbestrahlen ? UniversitätsKlinikum Jena In-BrustRezidivrate nach 20 Jahren Lumpektomie/Tumorektomie alleine 38% Lumpektomie/Tumor12% ektomie und postoperative Radiotherapie ganze Brust Fisher B et al NEJM 2002; 347: 1233-41 Nach Tumorektomie (Brust erhaltender Therapie= BET) immer Nachbestrahlung erforderlich UniversitätsKlinikum Jena In- Brust-Rezidivrate bei günstiger Prognose Kleiner Tumor (T1), Östrogen- Rezeptoren positiv, Alter > 45 Jahren Ohne Bestrahlung 3,5%/anno (Boston 2006) Mit Bestrahlung 0,5 %/ anno 0,5% (Uniklinik Jena 2008) Kribus M Disseratation FSU Jena 2008 Auch bei günstigen Prognoseparametern postoperative Radiotherapie notwendig UniversitätsKlinikum Jena Kann die Radiotherapie nach Brust erhaltender OP das Überleben verbessern? Mortalität durch MammaCA Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG)* 42 000 women in 78 randomised treatment comparisons Lancet 2005; 366:2087-2106 nodal negativ nodal positiv postop. Radiotherapie senkt die Brustkrebs bedingte Mortalität nach 10 und 15 Jahren (um 5 - 7%) UniversitätsKlinikum Jena bei prämenopausalen nodal positiven n = 318 Patientinnen Nach 15 Jahren: Reduktion des Rezidivrisikos: 33 % Reduktion des Todesrisikos: 29 % Ragaz J et al. NEJM 1997; 337: 956-62 UniversitätsKlinikum Jena Kann die Radiotherapie nach Mastektomie das Überleben verbessern? Thoraxwandrezidiv Mortalität durch MammaCA Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG)* 42 000 women in 78 randomised treatment comparisons Lancet 2005; 366:2087-2106 nodal positiv Nach Mastektomie im Stadium p N+ senkt die Radiotherapie die Rate an Thoraxwandrezidiven die Brustkrebs bedingte Mortalität nach 10 und 15 a (um ca. 6%) UniversitätsKlinikum Jena Jüngeres Alter: höhere in- Brust-Rezidivrate <=40 J 41-50 J 51-60 J > 60 J Je jünger die Patientin ist, umso effektiver senkt der Boost (lokale Erhöhung der Strahlendosis im Tumorbett) das in-Brust-Rezidivrikiko UniversitätsKlinikum Jena Sonderform: Inflammatorisches Mammakarzinom Inflammatorisches CA: 3-6 % aller Mamma CA Klinische und histologische Diagnose „peau d´ orange“, eingezogene Mamille (neu aufgetreten!) Histologische Sicherung durch Hautbiopsie notwendig UniversitätsKlinikum Jena Inflammatorisches Mammakarzinom Therapie: initiale Chemotherapie, Ablatio nach Ansprechen, konsolidierende Radiotherapie der Thoraxwand und ggf. des axillären Lymphabflussgebietes UniversitätsKlinikum Jena Inoperabler Befund nach Chemotherapie, vor und nach Radiotherapie UniversitätsKlinikum Jena Über alle Stadien und Therapien: 5 Jahres-Überleben ca. 84 % Beobachtetes Überleben 1,0 0,8 Jahr der Erstoperation 0,6 1996 1997 1998 1999 200 2001 0 2002 2003 2004 0,4 0,2 0,0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 Monate nach operativer Therapie in UFKJ Kribus M, Dissertation, Medizin Fakultät FSU 2008 UniversitätsKlinikum Jena Alter bei Diagnosestellung Hormonrezeptorstatus Axillärer Lymphknotenstatus Tumorgröße Histologisches Grading UniversitätsKlinikum Jena Disease free survival 1, 0 0, 9 0, 8 93±2 % 79±8 % 0, 7 0, 6 0, 5 0, 4 0, 3 0, 2 0, 1 0, 0 0 88±2 % 66±11 % estrogen / progesteron receptor status receptor negative n = 47 receptor positive n = 353 p <0.001 1 2 2 4 3 4 6 7 8 6 8 after 0 surgery 2 4 survival (months) 9 6 10 8 12 0 Kribus M, Dissertation, Medizin Fakultät FSU 2008 Strahlenbehandlung indiziert unabhängig vom Rezeptorstatus! UniversitätsKlinikum Jena Gesamtrückfallrate: höher mit zunehmender Tumorgröße Gesamtrezidivrate 1,0 0,9 pT 0,8 pT1 n pT2 + pT3n 0,7 0,6 = 296 = 84 p < 0,001 0,5 39±7% 0,4 0,3 23±5 % 0,2 16±7% 0,1 0,0 0 12 24 36 9±2 % 48 60 72 84 96 108 12±2% 120 Überlebenszeit nach Operation Kribus M, Dissertation, Medizin Fakultät FSU 2008 Tumorgröße hat trotz Radiotherapie prognostischen Wert! UniversitätsKlinikum Jena ästhetisches Ergebnis nach RT mit 50 Gy und Boost ad 60 Gy Narbe Narbe + lokale Teleangiektasien Dissertation, Erdmann-Elbinger B, Medizin Fakultät FSU 2004 Narbe + fläche Teleangiektasien 10 Jahre post RT Sehr zufrieden 28% zufrieden 59% weniger zufrieden 5% nicht zufrieden 3% k. A. 5% UniversitätsKlinikum Jena Warum muss immer der ganze Brust nach Tumorektomie bestrahlt werden? UniversitätsKlinikum Jena 6 5 4 3 2 1 0 alle Rezidive Rezidive Tu-Bett 90 Up ps a la Oe re br o 19 19 9 rk Cl a Ve ro ne si 2 Rezidive übrige Brust 20 01 Gesamthäufigkeit von Rezidiven nach 5 Jahren 80% der in-Brust-Rezidive im Tumorbett (gleicher Quadrant) des früheren Primärtumors → Bestrahlung der ganzen Brust nötig? UniversitätsKlinikum Jena Wenn nur ein Teil der Brust (Tumorbett) bestrahlt wird, kann die Bestrahlung intensiviert, d. h. verkürzt werden , d.h. beschleunigt = akzeleriert „akzelerierte Teilbrustbestrahlung“ , „APBI= accelerated partial breast irradiation“ Methoden 1. Multi-Catheter Brachytherapie (MCT) 2. MammoSite ® Brachytherapy (MST) 3. TARGIT (Intrabeam ®, targeted intraoperative radiotherapy) UniversitätsKlinikum Jena Ablauf der Implantation der inaktiven Katheter in das Tumorbett UniversitätsKlinikum Jena Interstitielle Teilbrustbestrahlung in Multi-Katheter-Technik Berechnung der Verteilung der Strahlendosis: 8 x 4 Gy in 1 Woche Vorteil: keine Strahlendosis an Herz und Lungen transversal transversal frontal = coronar Dosis an der Oberfläche sagittal UniversitätsKlinikum Jena Interstitielle Teilbrustbestrahlung in Multi-Catheter-Technik Praktische Durchführung Tresor mit radioaktiver Quelle 192-Iridium 1 mal 4 mm Bestrahlung über 14 Katheter UniversitätsKlinikum Jena unmittelbar nach Sondenexplantation nach 4 Monaten UniversitätsKlinikum Jena Jüngere Patientinnen: schlechtere lokale Tumorkontrolle Jüngeres Alter = Risikofaktor! Strnad 2010 Vorstufe des invasiven Mammakarzinoms ductales carcinoma in situ (DCIS) Lobuläres carcinoma in situ (LCIS) UniversitätsKlinikum Jena Overview of the Randomized Trials of Radiotherapy in Ductal Carcinoma In Situ of the Breast Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG) Postoperative Radiotherapie der Brust senkt das Risiko eines DCIS- Rezidivs und das Auftreten invasives CA Correa C et al. J Natl Cancer Inst Monogr 2010;41:162–177 UniversitätsKlinikum Jena In-Brust-Rezidivrate (%) 100 n = 29/300 80 5 Jahres- Rezidivrate bei DCIS: 9 % pTis 60 40 20 0 0 1 2 3 Kribus M, Dissertation, Medizin Fakultät FSU 2008 4 5 6 Jahre 7 8 9 10 UniversitätsKlinikum Jena 1. Karzinom der gegenseitigen Brust (in ca 10% der Patientinnen) 2. Maliger Tumor im bestrahlten Volumen, am häufigsten Angiosarkom UniversitätsKlinikum Jena Kommen mit einem jährlichen Inzidenz von 1,3 / 10 000 vor mit und ohne Strahlentherapie! Nach Strahlentherapie treten in der Hälfte Angiosarkome auf Ohne Strahlentherapie überwiegend andere (z. B. Fibrosarkome) Angiosarkom auf dem Boden einer chronischen Lymphstauung UniversitätsKlinikum Jena Nachsorge wann kann noch ein Lokalrezidiv auftreten? 5 Jahre Nachsorge nicht ausreichend! In-Brust rezidive: kein Plateau! Jährliche Zunahme um ca. 0,5% über 20 Jahre! UniversitätsKlinikum Jena 1. Grundsätzlich gleiche Behandlung 2. Häufiger hohe Tumorstadien weil spät diagnostiziert, weil Tumor schneller Haut infiltriert 3. Schlechtere Prognose als bei Frauen UniversitätsKlinikum Jena Mammazentrum der FSU Jena Gründung des Mammazentrums im November 1999 Zusammenschluß aller Fachrichtungen, die sich mit der Prävention, Diagnostik und Therapie benigner und maligner Erkrankungen der Brustdrüse beschäftigen. Humangenetik Strahlentherapie Mammazentrum Medizin. Psychologie Diagnost . Radiologie Pathologie Internistische Onkologie Gynäkologie Aufgabe des Mammazentrums ist eine Optimierung der interdisziplinären Zusammenarbeit als zentrale Anlaufstelle für Patientinnen und Ärztinnen und Ärzten. Mammazentrum www.med.uni-jena.de/ www.med.uni-jena.de/ mammazentrum mammazentrum www.med.uni-jena.de/ mammazentrum FSU Jena UniversitätsKlinikum Jena
