Fetale und neonatale Infektionen Wichtigkeit Typen
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Wichtigkeit Fetale und neonatale Infektionen 2008. Die Fähigkeit zur Immunabwehr ist beim Neugeborenen und insbesondere beim Frühgeborenen EINGESCHRÄNKT. Das Immunsystem reift erst nach der Geburt aus. Die Infektionen sind wichtig bei der Morbidität und Mortalität der Neugeborenen. Typen • Vertikale Infektionen – vor der Geburt • Horizontale Infektionen – nach der Geburt • Pränatale - Intranatale - Postnatale Infektionen • Infektionsweg – Hämatogen-diaplazentar – Vaginal-aszendierend • Nach der Zeit der Infektionen – Embryopathie – Fetopathie • Typ nach Erregern – – – – Bakterielle Virale Protozooische Infektion mit Pilze Die wichtigsten Erregern (Pränatale) • Viren – – – – – – – Zytomegalie-Virus (CMV) Herpes simplex Virus (Typ 1 und 2) Varicella-Zooster Virus Hepatitis B Virus Parvovirus (B19) Rubeola Virus (Röteln) HIV • Bakterien – Lues – Listeria monocytogenes – Chlamydia trachomatis CMV VZV HSV Rubeola • Protozoen – Toxoplasma gondii 1 • Die wichtigsten Erregern (Postnatale) Bakterien – – – – – – – – – – Streptokokken Gruppe B E. coli Klebsiella Gruppe Pseudomonas aeruginosa Serratia marcescens Enterokokken Staphylococcus aureus und epidermidis Salmonellen Listeria monocytogenes Pneumococcus Röteln • Historisch wichtig • Heute – Einführung der Impfung – Praktisch kaum • Röteln-Embryopathie • Gregg Trias • Viren – – – – – Norman McAlister Gregg Taubheit – Vitium cordis - Katarakt Zytomegalie-Virus Herpes simplex Virus Hepatitis B Virus Coxackie Virus Echo-Virus • Pilze – Candida species Zytomegalie • • • • Übertragung - (meistens) diaplazentar Durchseuchungsrate der jungen Frauen ~ 50% CMV –Infektion Inzidenz: ~ 1% (0,2-2,2%) Mütterliche Infektion – Primärinfektion – Reaktivierung der persistierenden Infektion • Virämie Infizierung der Fetus • Andere Möglichkeiten der Infektion – – – – Direkt Kontakt mit dem Zervikal- und Vaginalsekret Muttermilch Transfusion (heute nicht, screening) Postnatales Umfeld 2 Klinik • Keine Symptome! (bis zu 95% der Neugeborenen) • Symptome – – – – – – – – Untergewicht (Dystrophie) Mikrozephalie Chorioretinitis, iridozyklitis Petechien, Purpura Hepato-splenomegalie Pneumonie Myokarditis Sepsisähnlicher Verlauf – – – – – – – – • Laboratorische Parameter – – – – Klinik • Keine Symptome! (bis zu 95% der Neugeborenen) • Symptome Untergewicht (Dystrophie) Mikrozephalie Chorioretinitis, iridozyklitis Petechien, Purpura Hepato-splenomegalie Pneumonie Myokarditis Sepsisähnlicher Verlauf • Laboratorische Parameter Thrombozytopenie Anämie Hyperbilirubinemie Seroligische Untersuchungen • Antikörpernachweis von CMV-spezifischem IgM und IgG – Virusisolierung aus Urin, Speichel, • Radiologie – – – – Thrombozytopenie Anämie Hyperbilirubinemie Seroligische Untersuchungen • Antikörpernachweis von CMV-spezifischem IgM und IgG – Virusisolierung aus Urin, Speichel, • Radiologie – Zerebrale Verkalkung – Zerebrale Verkalkung Klinik Virämie • Keine Symptome! (bis zu 95% der Neugeborenen) • Symptome – – – – – – – – Untergewicht (Dystrophie) Mikrozephalie Chorioretinitis, iridozyklitis Petechien, Purpura Hepato-splenomegalie Pneumonie Myokarditis Sepsisähnlicher Verlauf Infizierung des Fetus Konnatale Infektion Abort Asymptomatische Infektion Symptomatische Infektion • Laboratorische Parameter – – – – Thrombozytopenie Anämie Hyperbilirubinemie Seroligische Untersuchungen Milder klinischer Verlauf • Antikörpernachweis von CMV-spezifischem IgM und IgG Schwere disseminierte Erkrankung – Virusisolierung aus Urin, Speichel, • Radiologie – Zerebrale Verkalkung Gesund Schwere Spätkomplikationen Tod (20%) Somato-mentalische Retardierung Hörverlust, Krämpfe, Augenkomplikationen 3 Therapie • Gancyclovir (wenige Erfahrungen; viele Nebenwirkungen) • Immunglobuline mit hohem CMV-Antikörper Spiegel • Symptomatisch – Atem- und Kreislauf-Unterstützung – Hämosubstitution (Thrombozyten, Blut) – Antibiotika (Prävention der sekundären Infektion) – Anticonvulsische Therapie • Rehabilitierung Herpes simplex Infektion • Typ 2 – Mütterliche Genitalinfektion • Typ 1 – Orale Infektion • (bei Mutter, Krankenhaus-Personal, usw.) • Infizierung – Diaplazentar (sehr selten) – Aszendierend (selten) – Während Geburt (intranatal) Klinische Manifestation • 1. Lokalisierte Form – Haut, Mund, Augen • 2. Generalisierte, disseminierte Form – Leber, Nebennieren, Lungen, Hirn ist involviert • 3. Nur die Lunge ist involviert – Pneumonitis • 4. Nur das ZNS involviert – Meningo-Enzephalitis • Die lokalisierten Formen ohne Therapie 70% generalisierte Form Vesikuläre Effloreszenzen Zoosteriförmische Erruptionen Petechienähnliche Exanthemen Erythema multiforme „verbrühte Haut” 4 Disseminierte/ systemische Form Diagnostik • Manifestation – bei der Geburt oder später (1-2 Wochen) • Unspezifische Symptome – – – – – – Fieber Erbrechen Lethargie, Irritabilität Trinkschwäche Krämpfe Respiratorische Zeichen • (Dyspnoe, Tachypnoe, Einziehungen) – Erythemen, Purpuren – DIC • Mütterliche Anamnese • Klinische Zeichen (besonders vesikuläre Eruptionen!) • Virusisolation – Vesikelinhalt, Schleimhaut, Liquor • Fulminant Verlauf • Tod Therapie • Prävention • Mütterliche genitale Infektion Kaiserschnitt Parvovirus B 19 • Durchseuchung der Erwachsenen 40-50% • Kindersalter: Erythema infectiosum • Bei Neugeborenen – Konnatale Infektion – Hemmung der fetalen Erythropoese • Schwere Anämie • Das Kind muss isoliert werden • Acyclovir (3 Wochen lang) i.V. – Non-immun Hydrops fetalis • Anämie, Hypoproteinämie, generalisiertes Ödem, Ascites, Pleuraerguss, Pericarderguss, • Atemnot • Kreislauf-Zusammenbruch • Mortalität hoch • Therapie: aspezifisch 5 Hepatitis B Infektion • Screening der Mütter HIV Infektion. Neonatale AIDS • ~ 80% aller Kinder wurden mit AIDS perinatal infiziert. • Kind der positiven Mütter – aktive und passive Immunisation • Kind der nicht-gescreenten Mütter – aktive Immunisation • 2. aktive Impfung 4 Wochen später • 3. aktive Impfung bis zum 6. Lebensmonat • Neugeborenen • Infizierung transplazentar während der Geburt durch Muttermilch • Übertragungsrate (von der Mutter) 20-30% • Die Kinder können HIV positive (asymptomatisch) sein AIDS-Symptome haben sterben • BCG (später Lebendimpfungen) KONTRAINDIZIERT • Die Mutter darf nicht stillen HIV Toxoplasmose • Maternal HIV Infektion • Betreuung der Neugeborenen – HIV (PCR) Test bei dem Kind (innerhalb 48 Stunden nach der Geburt) – Positives Test-Ergebniss • Infection sub partu oder am Ende der SS – Negatives Test-Ergebniss • 2 Wochen später wiederholen – negativ + keine Antitest • Toxoplasma gondii • Mütterliche Infektion – Asymptomatisch (50%) – Aspezifische Symptome • subfebrilität, Müdigkeit, Lymphknotenschwellung • Infektion der Feten: diaplazentar keine Infektion – Intrapartum Infektion • Test-Ergebnis kann nach der Geburt negativ sein • 2-3 Monate später Test-Positivität • Pneumocystis jeroveci Prophylaxis – Verschiedene Praxis • am 6. Lebenswoche bei allen muss man beginnen • nur bei großen Transmissionsrisiko und/oder keine antenal Prophylaxis – Infektion < 20. SSW – Infektion im 3. Trimenon Abort; intrauteriner Tod konnatale Infektion • Folge – 10-15% asymptomatische Neugeborenen – Manifest Infektion • Generalisierte Form • Subklinische Form (ZNS Symptome) 6 Klinisch manifestierte Toxoplasmose. Generalisierte Form • • • • • • • Intrauterine Dystrophie Hepatosplenomegalie Ikterus Thrombozytopenische Purpura Pneumonie Myokarditis Lymphadenopathie Klinisch manifestierte Toxoplasmose. ZNS-Manifestation • • • • • • • Hydrozephalus Mikrozephalus Enzephalitis Chorioretinitis Intrazerebrale Verkalkungen Krämpfe Zerebralparese Therapie • Mutter – Spiramycin (plazentagängig) • Kind – Organmanifestation • Pyrimethamin (2-6 Monate) • Sulfadiazin (1 Jahr) 7 Neonatale Sepsis/Meningitis • Inzidenz: 1-4/ 1000 Lebendgeborenen Prädisponierende Faktoren Mütterliche • Immunstatus • Kolonisation der Geburtswege • Infektion während Schwangerschaft und Geburt • Mortalität: 10-25% • Sehr früh einsetzende Form (< 24 h) • Früh einsetzende Form (2-7. Lebenstag) • Spät einsetzende Form (> 7 Tage) – Pyelonephritis!! • Vorzeitige Blasensprung (> 24 Stunden) • Fieber sub partu • Geburtskomplikationen • Prädisponierende Faktoren Neonatale y Immunstatus y Frühgeburtkeit y Asphyxie y Schwere Grundkrankheit z.B. Atemnotsyndrom y Invasive Behandlungstechniken - Kunststoffmaterial y Umgebungsexposition - Schwestern, Ärtzte – Mütterliche – Neonatale – Geburtskomplikationen Erregern • • • • • • • • • Streptococcus Gruppe B E. coli Klebsiellen Pseudomonas aeruginosa Serratia marcescens Enterokokken Lysteria monocytogenes Staphylococcus aureus und epidermidis Candida albicans Klinische Symptomen • „Das Kind sieht schlecht aus” • • • • • • • • • • • • • Hyperthermie oder Hypothermie Apathie – Irritabilität Atemstörungen (Apnoe, Tachy-Dyspnoe) Trinkschwäche, Trinkunlust Magenreste (galehaltige), Erbrechen Aufgetriebenes Abdomen Hepato-splenomegalie Blassgrau-gelbes Hautkolorit Petechien, Purpura Gespannte Fontanelle Krämpfe Blutungsneigung Shock-symptome – Hypotension, periphere Mikrozirkulationsstörungen 8 Laboratorische Parameter • • • • • • • • • • • Leukozytose / Leukopenie (schlechter) Linksverschiebung Thrombozytopenie Erhöhte CRP (vieleicht nach Latenzzeit) Azidose (metabolisch oder gemischt) Hypoxie Gerinnungsstörung Erhöhte Prokalzitonin Liquor: Leukozyten , Zucker , Protein BLUTKULTUR LUMBALPUNKTION Therapie • Symptomatische (aspezifische) Therapie – Neutralen Temperaturbereich – Säure-Basen-Haushaltsstörung Korrektur – Shocktherapie • Volumen, Dopamin, Dubutamin – Blut-, Frisch-Gefrierte-Plasma-Transfusion – Thrombozyten-Transfusion – Künstliche Beatmung • Antibiotische Therapie – Ampicillin-Gentamycin – Cephalosporin 3. Generation – Antimykotische Therapie (wenn Candida verdachtbar) • Immunglobulin-Therapie – Pentaglobin • Therapie-Dauer bei Meningitis minimum 3 Wochen 9
