Fachbericht - Augentagesklinik Sursee

 Kongresse / Congrès
12th Swiss Refractive, 6. Juni 2009, Luzern
Trendige Blasen – aufgeblasene Trends.
Die Event-Essenz Version française : voir page 430
Dietmar W. Thumm, Luzern
Das 12. Swiss Refractive der Augentagesklinik Sursee im KKL zog 77
Teilnehmerinnen und Teilnehmer an.
International renommierte Referenten
beschäftigten sich mit den aktuellen
Problemen und Lösungsansätzen. Im
refraktiven Segment gibt es derzeit
ebenso wie im Finanzsektor platzende
Blasen. Zunehmend häufiger stellen sich
beispielsweise Fragen zur PresbyopieKorrektur oder zur optimalen Versorgung der Katarakt nach einem refraktiven Eingriff, um nur zwei Beispiele zu
nennen. Hier ist eine subjektive Auswahl
unter den vielen hochinteressanten
Referaten getroffen.
serstrahl des LS-900 entspricht einem
Klasse-2-Laser, wie das OCT. Die retinale
Lichtbelastung beim Lensstar ist jedoch
geringer.
Auch die Keratometrie-Messtechnik unterscheidet sich zwischen beiden Geräten.
• DerLS-900benutzteineLED-Lichtquelle mit 950 nm
• Eswerden2konzentrischeRingein
1.8 und 2.3 mm projiziert
• 8PunkteaufjedemRingwerden
gemessen,16Punkteinsgesamt.
Der IOL-Master benutzt ein Spaltbild. Er
misst6Punkeaufeinem2.4mm-Ring.
■ Die neuen Biometrie-Geräte
im Vergleich
Ken Hoffer, Santa Monica (USA), ist bereits
seit dem ersten Swiss Refractive, damals
noch Sursee Eye Meeting genannt, mit
dabei. Der Referent, Clinical Professor of
Ophthalmology am Jules Stein Institute,
UCLA, verglich das neue Haag-Streit Gerät
Lens-Star LS-900 mit dem bewährten
IOL-Master aus dem Jahre 1999. In der
Schweiz war Hoffer damit der erste, der
einen direkten Gerätevergleich zog. Die
statistische Bearbeitung nahm Dr. Giacomo
Savini, Bologna, vor.
Der 1999 eingeführte IOL-Master ist besonders gut beim Staphyloma posticum
und in Silikonöl-Augen. Seine «Fehlerquote» (schlechte Resultate) liegt bei
rund 17%, besonders bei trüben Medien
oder schlechter Fixation.
Der Lensstar ist kleiner, vielleicht multifunktioneller, sicher trickreicher. Da auch
dieses Gerät nach einem optischen Verfahren arbeitet, ist eine absolut exakte Ausrichtung für eine gute Messung obligat.
Das Gerät gibt über die Qualität der Messung sehr gut Auskunft. Es erfordert aber
Übung, den LS-900 exakt auszurichten.
Technisch unterscheidet sich der LS-900
durch die Super-Lumineszenz-Diode, die
ein Licht von 820 nm emittiert, wohingegen der IOL-Master bei 780 nm arbeitet (ein sogenanntes semi-konduktives
Licht). Die 820 nm sollen besser eine
dichte Katarakt durchdringen. Der La-
Abb. 1 Messung am IOL-Master (dargestellt ist
die Vorderkammermessung).
Abb. 2 Der Lensstar bei Ken Hoffer. Das Gerät ist
kleiner, braucht aber einen kompletten Tisch mit
Bildschirm und Tastatur zum Computer.
Bei der genauen Analyse an 100 Augen
fand sich ein statistisch signifikanter Unterschied in der Augenlänge von 0.02 mm.
Nimmt man nur Messwerte des rechten
Auges, ergibt sich kein signifikanter Unterschied mehr, obwohl beweisbar der
IOL-Master eher eine Spur zu lang, der
Lensstar eher eine Spur zu kurz misst.
Diese Feststellung gilt auch für die Keratometrie, welche am rechten Auge keinen
messbaren Unterschied erbrachte, an den
linken Augen aber schon.
Eine Arbeit aus dem BJO (Holzer et al.)
zeigte bei 200 Augen weder bei der Augenlänge noch bei der Keratometrie ei-
Ganz besonders: Swiss Refractive
Dieses Meeting ist gekennzeichnet
durch den kleinen Rahmen, die sehr
intime Atmosphäre, in der teils hochdotierte Koryphäen die brennenden
Probleme wirklich diskutieren und
sich dabei gegenseitig manchmal nicht
schonen. Diese Lehrstücke bleiben
den Teilnehmenden oft über die ganze Laufbahn in Erinnerung. Den Organisatoren, namentlich auch Dr. Urs
Thommann, dem Programmverantwortlichen, ist dieser diskussionsfreudige Rahmen ein besonderes Anliegen.
Ein Dank an das Organisationsteam
für die immense Arbeit, die den Teilnehmern oft nicht bewusst ist. Aber
alles lässt sich auch bei bester Organisationnichtregeln:Dereingeladene
ProfessorFrancescoCaronesausMilano konnte seine Vorträge nicht halten,
weil er unterwegs mit defektem Auto
liegen blieb.
nen statistisch signifikanten Unterschied,
kam also zu einem anderen Ergebnis als
diese Arbeit. Das gilt auch für die Vorderkammertiefe (ACD), die bei Hoffer
für den LS-900 um 0.13 mm signifikant
erhöht ist, in der Arbeit von Holzer um
0.16 mm, bei 200 Augen aber statistisch
nicht mehr signifikant.
Ausserdem verglich er die LinsendickenMessungen des LS-900 mit Ultraschallmessungenbei600PatientenimJahr1993.
Der Lensstar mass rund 0.09 mm mehr,
miteinerBandbreitevon+1.42bis–0.24.
AucheinVergleichderfrüherenPentacam
mit dem Galilei-System von Ziemer war
interessant.Dernur4.5mmgrosse«Messring»derPentacamisteindeutigzuklein:
BeieinemVergleichvon42Augenbetrug
die Differenz zum Galilei fast eine Dioptrie!BeiderneuestenAusführungderPentacam soll dieser Mangel behoben sein.
Quintessenz
Bei der Evaluation von Geräten müssen wir alle Faktoren und Parameter einbeziehen. Wir sollten nicht
nur den Präsentationen und Datensammlungen der Firmen vertrauen,
sondern ganz genau nachfragen, was
das Gerät wie und wo genau misst.
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•
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Kongresse / Congrès
■ Eine typisch chirurgische Lösung:
Die Sulcoflex (W. Schindler, DE-Eichstätt)
Wilfried Schindler präsentierte die ersten
Resultate der Sulcoflex-Linse, die neue
Optionen mit unterschiedlichen Modellen
anbietet. Für seinen Vortrag konnte er auf
die Erfahrung aus 9 Monaten zurückgreifen.
Die Linse ist einstückig, aus hydrophilem Acryl (wie die C-Flex von Rayner)
mit rund 26% Wassergehalt und einem
13.5 mm Haptik-Durchmesser bei 6.5 mm
Optik. Sie ist für eine Sulcusfixation konzipiert. Dazu ist ihre Haptik aufgeraut,
damit die Linse am Ort verbleibt. Die Optik ist vorne konvex und hinten konkav.
Die Linse gibt es in drei Modellformen.
Rund 62% der bisher implantierten 650
Linsen entfallen auf den Typ 653 L als
asphärische Korrektur. Etwa 5% sind die
torische Variante 653 T, knapp ein Drittel
die multifokale Variante 653 F. Die erhältliche Bandbreite an Dioptrien ist je nach
Linsentyp noch etwas begrenzt.
Das Haupteinsatzgebiet der Linse sind
inakzeptable postoperative refraktive Resultate, auch z.B. wenn postoperativ ein
hoher Astigmatismus verbleibt, oder spätere refraktive Änderungen bei jugendlicher Katarakt. Dass es hier auch andere
Lösungsmöglichkeiten gibt, wurde in der
Diskussion deutlich; auch, dass Euphorie
noch nicht angebracht ist.
Die Implantation ist nicht einfach. Die
Haptiken bieten sowohl beim Einlegen in
dieKartuschealsauchimAugeihreProbleme. Es empfiehlt sich, wegen der sehr
feinen Haptiken ein eher niedrigvisköses
Viskoelastikum zu wählen.
Vorteile dieser Operationstechnik liegen
im bekannten Material, in der geringen
Traumatisierung durch Injektion über
einen Softtip-Injektor von 2.7 mm und
einem vergleichsweise niedrigen Operationsrisiko. Nachteil ist aber bis jetzt das
intrakamerale Verhalten der Linse und
dass es ein weiterer Eingriff bleibt. Wenn
man das Auge schon erneut eröffnen will,
sind auch andere Lösungen möglich.
Wie in der Diskussion betont wurde, gibt
es noch keine industrieunabhängige Information über das Langzeitverhalten
der Haptiken. Nach Menapace gibt es
FällevonPupillarblock,auchweissman
noch nichts über andere Langzeiteffekte
wiePigmentdispersionu.ä.DerHersteller empfiehlt eine Laser-Iridotomie.
Ebenfalls bei Rayner erhältlich ist eine
Kalkulationshilfe. Auf einer Haigis-Formel basierend ist eine Berechnung auch
über www.uni-wuerzburg.de/rayn.html
möglich.
Abb. 4 Beispiel einer Sulcoflex postoperativ im
regredienten Licht.
■ Ist MICS ein Fortschritt?
(R. Menapace, Wien)
Über Sinn und neue Erkenntnisse der
Mikro-Inzisions-Chirurgie legte Professor
Rupert Menapace, Symbolfigur der kritischen Hinterfragung moderner KataraktChirurgie, seine Gedanken dar.
Abb. 3 Die verschiedenen Varianten der Sulcoflex in unterschiedlichen
Ansichten.
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•
Selbst mit 4 mm breiter kornealer Stufe resultiert bei korrekter
Wundkonstruktion innerhalb der 5 mm breiten optischen Zone kein
postoperativer Astigmatismus. Eher gibt es ein
ästhetisches Problem,
wenn bei einem korneoskleralen Stufenschnitt
eine intraoperative Ballonierung der Bindehaut und entsprechende
Bindehautfalten auftreten. Clear-Cornea-Inzisionen (CCI) haben ein
2.5mal grösseres Risiko für eine Endophthalmitis.
Umgekehrt konnte Menapace zeigen, dass
eine CCI > 3 mm nicht mehr Astigmatismus neutral ist. Sie zerstört den limbalen
Bogen und destabilisiert die korneale
Kuppel. Insbesondere bei multifokalen
Linsen kann der höhere Bildqualitätsverlust dann entscheidend sein.
Ausführlich diskutiert wurde der manchmal erwünschte Abflachungseffekt des
Torus. Auf die bimanuellen MICS-Techniken ging Menapace nicht ein. Entscheidend bleibt, dass man mit Kleinerwerden
der Instrumente Effizienz verliert. Um
dann die Haltefähigkeit des Phakotips
zu verbessern, wurde der Bevel geändert
(«schräge Spitze»), denn dadurch vergrössert sich die Öffnung wieder. Dabei
ist auch eine hohe Kammerstabilität (Reduktion des Surge) notwendig. Menapace
entwickelte dazu eine «Hybrid»-Technik
mit hohem Vakuum und hohen FlowRaten.
Mit besonderen Kniffen in der mikrochirurgischenTechnik lässt sich die Effizienz steigern. Durch Drehen der angeschrägtenPhakospitzenachdemGraben
beispielsweise können leicht die Teile angesaugt werden.
MICS-taugliche Linsen sind noch nicht
zahlreich auf dem Markt. Wichtig sind,
so Menapace, scharfkantige Designs der
IOL. Hier wurden Fortschritte erzielt,
wie beispielsweise Verbesserungen bei
Hoya.
In der Diskussion wurde darauf hingewiesen, dass Irrigation/Aspiration bei
allem Fortschritt in der MICS-TechnologienocheinProblemdarstellen.Oertli
habe noch keine koaxialen I/A-Teile,
Bausch & Lomb hingegen schon, die
auch empfehlenswert seien. Professor
Preussner,Mainz,wiesalsPhysikerdarauf hin, dass die Stabilität der dünnen
Linsen der problematische Aspekt sei.
Auf keinen Fall dürfte der refraktive
Index hier noch erhöht werden. Die Beugung der Kapsel und das Schrumpfen
durch Fibrose seien ein Problem, weshalb Silikon als Linsenmaterial in diesen
Fällen zu bevorzugen sei. Die Diskussion
war zu diesem Thema insgesamt sehr
angeregt.
Quintessenz
Die MICS ist bereits am Ziel angekommen, die dazugehörigen IOL
sind es noch nicht.
Kongresse / Congrès
■ Die segensreiche Hilfe des
Physikers (P.R. Preussner, Mainz)
Urs Thomann hat auch dieses Jahr wieder
Professor Preussner eingeladen, der als
Stamm-Referent gelten kann. Seine scharfsinnigen Kommentare und seine für uns
«pseudo-naturwissenschaftlich» arbeitenden Mediziner immer wieder verblüffenden
Einblicke in die klare Welt der Physik
faszinierten von Neuem.
Preussneräussertesichdazu,warumeine
intraokulare Korrektur immer besser als
LASIK bzw. eine Excimer-Laser-Korrektur ist. In letzter Zeit sind dazu wieder etliche Arbeiten erschienen. Mittels seines
live vorgeführten oculix-Programmes
demonstrierte er, dass die optischen Medien beim Menschen dermassen ungenau
sind (er nannte es un-ideal), dass eine
perfekte Korrektur gar nicht möglich ist.
Das «Blurring» des Lasers ist die logische
Folge. Rechnerisch lässt sich beweisen,
dass eine IOL die Bildgrösse deutlich und
signifikant steigert und damit eine bessere Abbildungsqualität liefert, die für den
Patientensichtbarist.
In der Diskussion wurde wieder einmal
deutlich, dass Physiker, Ingenieure und
Mediziner oft nicht vom Gleichen reden,
wenn sie glauben, das Gleiche zu meinen.
So benutzen Zeiss und andere Firmen im
Grunde ein falsches Rechenmodell für
die Asphärizität, die nicht in Mikrometern angegeben werden kann.
■ Sicherheit und Effektivität der
Iris-Klauen-Linse (R. Nuijts, NL-Maastricht)
Professor Nuijts stellte die Resultate der
Toric Artiflex European Multicenter Study
vor. Die flexible Artiflex steht seit fast zehn
Jahren zur Verfügung. Die Endothelzellen
bei diesem Linsentyp erwiesen sich nicht
als Problem (ca. 1.5% Fallout), die Sicherheit und Effektivität sind hoch.
Nuijts zeigte eindrückliche Beispiele von
Implantationen bei schwierigen Verhältnissen, z.B. eine Implantation bei Keratokonus zusammen mit Intacs.
Die Artiflex Toric ist seit 2007 auf dem
Markt. Die Resultate unterscheiden sich
in nichts von den früheren Linsentypen.
Zu beachten: Für die Artiflex gilt eine
Vorderkammertiefe von minimal 3.2 mm,
für die Artisan von minimal 3.0 mm. Seit
Übernahme von ophtec durch AMO
(jetzt Abbott) sind diese Linsen auch als
Verisyse und Veriflex erhältlich.
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•
In der Diskussion wurde deutlich, dass es noch
keine vergleichenden Studien gibt zur Frage, welche Markierungsmethode
(Lasermarkierung auf der
Iris, HH-Markierungen
etc.) für die Haptiken der
torischen Linse die besten
Resultate liefert. Roman
Spirig, der in der Schweiz
wohl die meisten Linsen
dieses Typs implantiert, Abb. 5–7 Linse und Wirkprinzip der CalhounVision Light
machte darauf aufmerk- Adjustable Lens.
sam, dass man die Gesamtdicke der Linse beachten muss. Er Implantation muss er für mindestens eibefürwortet auch eine gewisse Flexibili- nen Monat (bis zum definitiven lock-in)
tät bei der Beurteilung der Machbarkeit. eine UV-Schutzbrille tragen. Mit futurisSo seien zwischen 1800 und 2000 Endo- tischem Design wird sie von der Firma
thelzellen bei einer tiefen Vorderkammer offeriert.FürdiePatientenistesäusserst
sicherer als deutlich über 2000 und dafür gewöhnungsbedürftig, diese Brille ausser
eine knappe Vorderkammertiefe. Nuijts nachts praktisch immer tragen zu müsergänztedies:Wichtigseiu.a.auch,das sen.
Alter bzw. die Lebenserwartung zu be- Die Implantation scheint nicht ganz simrücksichtigen. Menapace hält auch hier pel. Wegen der Nachjustierung dieser
SilikonimPrinzipfürdasambestenge- Linse muss die Kapsulotomie/Rhexis
eignete Material, aber auch er denkt, dass sehr gross (mind. 7 mm) sein.
dasvondenLinsenbekanntePigmentie- In zwei Bestrahlungen mit 635 nm WelrungsproblemeinProblemderHaptiken lenlänge, zunächst zur Herstellung der
ist. Nuijts stimmte dem zu, denn an den definitiven Refraktion (60 bis 130 SekunHaptiken wurde schon allerhand verän- den) und im zweiten Schritt im 144 Sedert,ohnedassdasPigmentproblembis kunden dauernden lock-in wird die Linse
stabilisiert. Die Berechnung ist komplex.
jetzt gelöst werden konnte.
Die Frage, ob die Iridotomie die Vorder- Die Formel, die zusammen mit Haigis
kammertiefe wesentlich verändert, wird für die Nachjustierung entwickelt wurde, wird noch getestet. Zur Bestrahlung
verneint.
wird die Haag-Streit Linse für die YAGKapsulotomie benötigt.
■ Die adjustierbare Linse – das Ei
des Columbus? (F. Hengerer, Bochum)
Fritz Hengerer berichtete über die geradezu
revolutionäre lichtadjustierbare Linse (LAL)
aus nicht abschliessend polymerisiertem
Silikon, das nach Implantation mit UV-Licht
bestrahlt wird, um die Form bestmöglich anzupassen. Der Referent erarbeite gemeinsam mit Prof. Burkhard Dick die EinjahresResultate zu dieser Linse.
Die Linse hat eine 6.5 mm Optik. Ein
Injektor ist erst in Entwicklung, zurzeit
muss die Linse noch mit der Pinzette
platziert werden.
153 Linsen wurden bis zur Präsentation
implantiert,davonwaren145«lockedin»,
also in ihrer Gesamtrefraktion stabilisiert,
für 86 Linsen gibt es Daten mit einer Beobachtungsdauer von mehr als 6 Monaten.
Das Prozedere bei diesem Linsentyp ist
aufwändig. Der Patient muss mehrere
«informed consent» unterzeichnen. Nach
Abb. 8 Schema und Tabelle für eine AstigmatismusKorrektur der LAL.
Die Diskussion brachte grössere Skepsis
zutage. Preussner ist über den UV-Upload des Endothels besorgt. Eine Kapselschrumpfung kann durch die modifizierte C-Loop nicht aufgehalten werden. Die
Ausschlussrate in der Studie war hoch.
VieleinterneProblemederLinsenmanufaktur müssen noch gelöst werden.
Kongresse / Congrès
EinigePatientenberichtetenamEndedes
lock-in-Prozesses über einen rötlichen
Effekt. Wenn die Pupille postoperativ
nicht mehr weit wird, kann der lock-in
Prozessnichtkorrektausgeführtwerden.
Lässt sich keine Dilatation > 5 mm mehr
erreichen, muss die Linse möglicherweise explantiert werden.
Die ESCRS-Studie zeigte eine dreimal
höhere Endophthalmitis-Rate für Silikonmaterial. Hengeler wies darauf hin,
dass in ihrer Studie keine erhöhte Endophthalmitisrate auffiel. Die Firma
Cahoun arbeitet aber daran, das gleiche
PrinzipauchinAcrylzuprobieren.
Prof.Menapacefand,dassdieseLinsenur
in seiner Buttonhole-Technik implantiert
werden sollte, die er seit etwa fünf Jahren
anwendet–ohnevieleNachahmer.HengelerhatauchinzwischeneinesolcheOP
probiert. Die Resultate stehen noch aus.
Der Stellenwert einer Linse mit postoperativer Nachjustierungsmöglichkeit muss
angesichts guter Biometrie-Geräte, adäquater Formeln, exakter postoperativer
Resultate und der vielen auf dem Markt
befindlichen Speziallinsen (torisch, multifokal etc.) hinterfragt werden. Etliche
Publikationen liegen bereits vor, so von
Daniel E Schwartz, Robert Maloney und
Arturo S. Chayet. Auch Chris Lohmann
in München arbeitet mit der Linse. Die
Forschung auf diesem Gebiet bringt uns
möglicherweise insbesondere medizintechnisch weiter. Aber im Augenblick
wirkt es eher nicht so, dass dieser Linsentyp erhofften Quantensprung bringt.
■ Die State of the Art Lecture:
Prophylaxe ja/nein?
(D. Seal, London, United Kingdom)
David Seal befasste sich mit den Studiendaten der European Society of Cataract
and Refractive Surgery zur Prophylaxe und
postoperativen Antibiose bei intraokularen
Eingriffen. Fast 16 000 Patienten mussten
beobachtet werden, um 8 Endophthalmitiden zu identifizieren.
Grundsätzlich hilft jede Art von Antibiose nur gegen Bakterien. Pilze, Viren
und andere unerwünschte Mitbewohner
dieser Erde lassen sich nur durch saubere
und sterile Arbeit fernhalten. Die ESCRSStudienlassenfolgendeEmpfehlungzu:
• PräoperativeAntisepsismitPolyvidonIod oder Chlorhexidin
• 1mgCefuroximintrakameralamEnde
derOP
• Levofloxacinpostoperativfür6Tage.
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ophta 6|2009
•
Schon viele Methoden zur besseren Schätzung des echten
Hornhaut-Brechwertes wurden
Gruppe A – Nur Plazebo-Tropfen
0,33% (n=14) 0,23% (n=10)
(Kontrollgruppe)
publiziert. Einige lassen sich anGruppe B – Plazebo-Tropfen,
0,075% (n=3) 0,05% (n=2)
wenden, wenn die Vorgeschichintrakamerale Injektion (Cefuroxim)
p = 0,00053
te und die alten Messwerte beGruppe C – Levofloxacin-Tropfen
0,25% (n=10) 0,18% (n=7)
kanntsind:
prä-OP, keine intrakamerale Injektion
•ClinicalHistoryMethode
Gruppe D – Levofloxacin-Tropfen
0,05% (n=2) 0,025% (n=1)
•Speicher[Seiz]Methode
prä-OP plus intrakamerale Injektion
•AdjustedIRMethoden
Tab. 1 Die vier Arme der ESCRS-Studie. ER = Endophthalmitis- •Savini
Rate. Die alleinige intrakamerale Injektion von Cefuroxim
•Camellin
(Gruppe B) war fast so wirkungsvoll wie mit Tropfen (Gruppe D). •Jarade
Am besten schnitt die Kombination präaoperative Tropfen
Diese Methoden sind möglich,
(Levofloxacin) plus intrakameral Cefuroxim ab (0.025%).
wennmankeinealtenDatenhat:
Hinsichtlich Patientenalter, Geschlecht, Diabetes-Diagnose
•CLMethode
oder chirurgischer Erfahrung zeigten sich keine signifikanten •ShammasNoHxMethode
Unterschiede.
•Koch&MaloneyTopography
•Savini/Barboni/Zanini
Levofloxacin hat die doppelt so hohe • RonjeMethode
Bioverfügbarkeit wie Ofloxacin, ist in • RosaMethode
der Schweiz aber noch nicht erhältlich. • AdjustedIRMethoden–Ferrara
Es kann im Ausland bestellt und aufbe- • OculusPentacam
reitet werden. Unsere bisherigen End- • ZeissOCT
ophthalmitis-Zahlen zeigen aber, dass Die verschiedenen Verfahren und Formöglicherweise die bisherige postopera- meln haben bis anhin jedoch alle zum
tive Therapie genügt, wenn wir Cefuro- grossen Teil den Nachteil, entweder noch
ximamEndederOPsichergeben.Über nicht in grösseren Serien bzw. Studien erVancomycin oder Gentamycin, das auch probt worden zu sein oder es fehlt ihnen
in Gebrauch ist und gute Daten ausweist, die Vertex-Korrektur.
gibt es keine vergleichenden Studien und Die besten Resultate scheinen Systeme
insbesondere keine Endpunkt-Studien.
zu erbringen, welche ein echtes korneaFür Levofloxacin zu beachten ist eine les Mapping (Vorder- und Rückfläche)
KreuzreaktionmitPenicillininrund10%. liefern,wiez.B.dasPentacamvonOcuBis anhin hat es allerdings nach Seal auch lus. Hier ist zu berücksichtigen, welche
beiAllergikernkeineProblemegegeben.
Bereiche mit einbezogen werden. Die genauestenWerteliefertdie4.5mm-Zone,
die allerdings erst mit der neusten Ver■ IOL-Berechnung für LASIK-Augen sionder Pentacam korrekt kommt. Was
die neusten OCT-Generationen können,
(K. J. Hoffer)
wird sich noch zeigen müssen.
Ein Ex-LASIK-Patient stellt hohe Anforderungen an die Katarakt-Chirurgie. SchliessAuchbeider«FudgetheIOL-Power»lich hatte er einmal viel Geld ausgegeben,
MethodegibtesmehrereStrategien:
um emmetrop zu sein. Also will er das auch
Hat man die Vorwerte, empfehlen sich
nach der Kataraktoperation so haben. Drei
folgendeVerfahren:
Probleme stellen sich: Kein Instrument kann
• AramberriDouble-K
den wahren Brechwert der Hornhaut genau
• Feiz-MannisMethode
messen, der refraktive Index der Hornhaut
• LatkanyMethode
hat sich geändert und moderne Berech• MasketMethode
nungsformeln benutzen ein zu flaches
• WakeForestMethode
K-Reading. Nur die Haigis-Formel kennt
dieses Problem nicht.
OhnePatientengeschichtekannmandiese
Methodenanwenden:
Ken Hoffers Lösungsansatz lautet prag- • AramberriDouble-K
matisch: Entweder wir schätzen den • IanchulevinORAphakicMethode
wahren Brechwert der Hornhaut oder • MacKoolPOAphakicMethode
wir frisieren den errechneten Brechwert
der IOL. Was das bessere Resultat liefert,
Hoffers Diskussion der Vor- und Nachteihängt davon ab, welche Daten präopera- le hinterliess etwas Verwirrung. Gemeintiv zur Verfügung stehen.
sam mit Prof. Savini hat er alle bis 2007
Arm
Vermutete
ER
Tatsächliche
ER
Kongresse / Congrès
Abb. 9 Berechnungsbeispiel aus dem Lasik-IOL-Power-Tool von
Hoffer und Savini. Die vom Programm errechnete Linse ist rechts
unten zu ersehen, die tatsächlich eingepflanzte links im unteren
Kastenfeld. Man füllt die Daten ein, die man kennt. Den Rest erledigt
das Programm. Kann es nichts errechnen, erscheint im Feld NA.
bekannten Berechnungsmethoden gesammelt und eine gemeinsame Berechnungsplattform geschaffen (Abb. 9). Man
kann sie gratis herunterladen unter www.EyeLab.com, das
bietet im einen oder anderen Fall zumindest eine Hilfe.
Auch auf der ASCRS- Homepage findet sich ein Kalkulator, ebenfalls mit Vor- und Nachteilen. Fallstricke lauern
auf diesem Gebiet noch überall.
Die Diskussion, welche die akribische Arbeit Hoffers beinahe zunichte machte, brachte an den Tag, dass es heute
müssig ist, mit alter Gauss’scher Optik zu rechnen. Raytracing (Strahlverfolgung) heisst die Lösung. Mit ihr entfällt der Formelwust, der den Durchschnittsophthalmologennurverwirrt.Preussnermachtedaraufaufmerksam,
dass Raytracing auch schon Jahrhunderte alt ist.
■ FLEX und SMILE:
Der Femtosekundenlaser (FS) kann mehr
(W.Sekundo, Marburg)
Privatdozent Walter Sekundo, jetzt in Marburg, beschäftigt
sich schon länger mit den Möglichkeiten des FS-Lasers, Lentikel in der Hornhaut zu kreieren und damit optisch verbesserte
Korrekturen zu erzeugen.
Die sogenannte FLEX (Femtosecond Lenticular Extraction)wurdebisjetztan298Augendurchgeführt.DiePatienten waren im Durchschnitt 35jährig, die durchschnittlicheKorrekturbetrugetwasmehrals–4dpt.
Spannend ist die Tatsache, dass die Refraktion ab dem ersten
Tagstabilbleibt.87%sindinnerhalbder+/–0.5dpt-Spannbreite, 48% haben postoperativ den gleichen Visus, 38%
haben eine Linie gewonnen, nur wenige 1 oder 2 Linien an
Visus verloren. Die Weiterentwicklung des Verfahrens ist
SMILE (Small Incision FLEX).
Als Vorteil der Methode betont Sekundo den fehlenden
Flap und (damit) viel weniger Probleme mit trockenen
Augen. Seinen Angaben zufolge werden HOA (Higher
Kongresse / Congrès
Order Aberrations) nicht schlechter. Höhere Astigmatismen lassen sich mit dieser
Methode aber nur schwierig korrigieren.
Die Werte sind mindestens gleich gut wie
bei LASIK, die Lernkurve sei akzeptabel.
Insgesamt ist die Zufriedenheit bei diesem Verfahren hoch.
■ Auch ein Highlight:
Diskussion schwieriger Fälle
(Urs Thomann und Isaak Schipper, Luzern)
Sehr wertvoll ist am Swiss Refractive
die angeregte Diskussion unter den
Teilnehmern. Das Organisationskomitee
hat deshalb dieses Jahr einen Block
«Diskussion schwieriger Fälle» eingeführt,
in dem Dr. Urs Thomann und Privatdozent
Dr. Isaak Schipper komplexe Fragen bei
Laserpatienten vorstellten und Lösungsmöglichkeiten diskutierten.
Als Beispiel hier der Fall eines 44-jährigen Patienten, der ein Jahr zuvor eine
C-TEN-Behandlung erhalten hatte, mit
einer Korrektur von +0.5 cyl. -4.25/10°.
Postoperativ fiel eine stark verzögerte
Wundheilung auf. Das Epithel schloss
sich erst nach einer Woche. Der Patient
klagte über lokalen Haze. Nach 3 Monaten war der Visus an diesem Auge
zwar 1.0, aber der Patient beschrieb ein
«ghosting». Die beste Korrektur war
–0.5/5°=1.25. Die Hornhaut-Topografie
ist in Abbildung 10 dargestellt.
Abb. 10 Topografie des rechten Auges 3 Monate
nach C-TEN +05 cyl. –4.25/10° und schlechter
Wundheilung.
Das Bild zeigt ein deutliches Koma, vermutlich aufgrund der irregulären Wundheilung. Gelöst wurde das Problem mit
einer zweiten, auf die Oberflächen-Optimierung zu gerechneten akonischen
C-TEN-Behandlung unter Verwendung
von 0.028% Mitomycin für 10 Sekunden.
Der Patient erhielt eine perfekt wieder
hergestellte Oberfläche.
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•
■ Bubbles and Blades – Plasma
und Stahl (M. Wevill, Birmingham, UK)
Die Quintessenz der Tagung lieferte
Mark Wevill vom ultralase Institut (www.
ultralase.com), der u.a. mit H. Eleftheriadis,
S. Perera und E. Rosen zusammenarbeitet.
Die Debatte ist so alt wie die Medizin: Die
alte, bewährte, etablierte Technik, der man
vertrauen kann, gegen die neueste, revolutionäre, begeisternde Entwicklung.
Wer, wie oder was besser ist, lässt sich
anhand folgender Faktoren gut ermitteln: Effektivität? Effizienz? Sicherheit
(Qualität)? Anwendungsmöglichkeiten?
Das Bessere ist der Feind des Guten. Aber
an etwas Gutem gibt es fast immer noch
etwas zu verbessern.
Beispiel Mikrotom: Zunächst produzierten Mikrotome einen ungenauen Rand,
was zu irregulär fibrosierenden Wunden
führte und das stromale Bett suboptimal
hinterliess. Das besserte sich zwar im Laufe der Zeit etwas, aber so eine scharfe Kante wie mit dem Femtosekunden-Laser (FSLaser)gibtesnie.Wiewichtigistdasaber?
Vermutlich sind wir jetzt in einem Bereich,
in dem das keine Rolle mehr spielt.
züglich Sicherheit kein Unterschied. Die
UCVA (Visus ohne Korrektur) war bei
den Intralase-Augen bis zur 6-MonatsKontrolle besser, danach gab es keinen
signifikanten Unterschied mehr. Die vielen Studien zeigen alle wenig Unterschiede, mit einem diskreten Vorteil für den
FS-Laser, weil dieser weniger Higher Order Aberrations, eine schnellere Heilung,
eine stabilere Visusentwicklung sowie
eine bessere Kontrastsensitivität erzielt.
Auch bei den Komplikationen gibt es
keine nennenswerten Unterschiede. Der
FS-Laser ist mit 0.3% gegenüber 0.6%
beim Keratom etwas besser (in diesem
Fall ein Vergleich Intralase gegen MoriaKeratom).
In wunderschönen Aufnahmen zeigte
Wevill, was man mit dem FS-Laser noch
machen kann, ein klarer Vorteil für dieses
Gerät. Damit gewinnt der FS-Laser den
Wettbewerb, da er auch in der Effektivität
und Sicherheit etwas besser abschneidet
als das Keratom. High-Volume-Chirurgen postulieren deshalb, dass der FS-Laser Gold-Standard ist (Neumann, DOC
Nürnberg, 2009).
Nach weiteren Vorträgen u.a.vonProf.Dimitrij Dementiev und
Dr. Filippo Simona
endete das Symposium mit einem wunderbaren Wine & Dine
Abb. 11 Messung der Flap-Dicke mittels Vordersegment-OCT. Nach
imParkHotelWeggis,
Cheng A, Lam D, J Cataract Refract Surg 2008;24:879-84.
das jedes Jahr von
der Augentagesklinik
Mehr Evidenz gibt es darüber, dass dün- Sursee offeriert wird und auch dem kolnere Flaps besser sind wegen der besseren legialen Austausch Gelegenheit bietet.
Strukturerhaltung der Hornhaut, besse- Das nächste Swiss Refractive findet am
rer Innervation und weniger Trocken- 12. Juni 2010 im KKL Luzern statt. Bitte
heitsproblemen, besserer Adhäsion und vormerken!
möglicherweise auch weniger Aberrationen. Ideal sind wohl 100 µm, dünner
führtbeiJüngerenzumehrProblemen.Je
Korrespondenz:
konstanter die Dicke, desto vorteilhafter.
Dietmar W. Thumm, MD
Bahnhofplatz4/PF4266
Beim Vergleich von 2731 Augen (alle vom
6002 Luzern
gleichen Chirurgen operiert), die entweTel.0412263010,Fax0412263015
der Intralase oder Zyoptics [email protected]
tom für den Flap erhielten, ergab sich be-
Abb. 12 Die deutlich
unterschiedlichen Ränder
des Flap-Schnittes bei
FS und Microkeratom.