Makulopathie
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Auge und Diabetes Augenerkrankungen bei Diabetes mellitus • • • • • • • • Retinopathie und Makulopathie Traktionsablatio Rubeosis Iridis und neovaskuläres Glaukom Katarakt Transitorische Refraktionsstörungen Trockenes Auge Hornhauterosionen, Ulcus corneae Pupillenstörungen Normal Makulaödem Z.n. panretinaler Laserung Glaukom fortgeschrittenes Glaukom Katarakt fortgeschrittener Katarakt Blendempfindlichkeit Glaskörperblutung Glaskörperblutung Netzhautablösung Das Auge Blutgefäße Ziliarapparat Netzhaut Aderhaut Iris Hornhaut Sklera Pupille Linse Kammerwinkel Glaskörper Sehnerv Makula Makula Papille Sehnerv Fovea zentralis Blutgefäße nasal temporal ca. 2,5 mm ca. 1,5 mm Aderhaut Glaskörper Retinopathie • Netzhautschädigung durch Mikroangiopathie • häufigste Erblindungsursache bei Erwachsenen in der westlichen Welt • 1.800 Erblindungen pro Jahr in Deutschland aufgrund diabetischer Retinopathie = 5/Tag • Erblindungsrisiko allgemein: 11,6/100.000 PJ • Erblindungsrisiko Diabetes: 60,6/100.000 PJ • OR 5,2 Häufigkeit bei Typ 1 • • • • • • präpubertär selten nach 5 Jahren Diabetesdauer: > 60% nach 15-20 Jahren Diabetesdauer: 95% Makulopathie nach 15 Jahren: ca. 15% proliferative RP: 5% nach 5 Jahren proliferative RP: 50% nach 20 Jahren Häufigkeit bei Typ 2 • Bei Diagnosestellung: 36% • ohne Insulin: – nach 20 Jahren 50% – 5-10% proliferative Retinopathie • mit Insulin: – – – – 50% nach 5 Jahren 80% nach 20 Jahren 30% proliferative RP 25% Makulopathie Schema: Retinopathie und Qualität der Stoffwechseleinstellung Ursachen / Risikofaktoren • • • • • • • • Diabetesdauer schlechte Blutzuckereinstellung schwankende Blutzuckerwerte hormonelle Umstellung (Pubertät, Schwangerschaft) schlechte Patienten-Compliance Bluthochdruck / Nierenschädigung Hyperlipidämie Anämie Was passiert im Auge? • Schrankenstörung durch Schädigung der Basalmembran (Mikroangiopathie) • Leckage der Netzhautgefäße • Austritt von Blut und Blutplasma • Progressiver Kapillarverschluss • Zunehmende Ischämie der Netzhaut • Gefäßneubildungen • Blutungen in Retina und Glaskörper • Membranen und Narbenstränge nach Blutungen • Netzhautablösung Erblindung Die Rolle des Blutdrucks Konstant nicht höher als 140/90 mmHg besser 120/80 mmHg Erhöhte Blutdruckwerte... … machen Ödeme ... führen häufiger zu Blutungen … verschlechtern die Retinopathie ... erhöhen das Risiko zu erblinden … schädigen die Gefäße (Fundus hypertonicus) Einteilung • nicht proliferative Retinopathie = ohne Gefäßneubildung Geschehen im Niveau der Netzhaut Blutungen sind lokal Visusverschlechertung • proliferative Retinopathie = mit Gefäßneubildung Geschehen wächst in den Glaskörper ein Blutungen in den Glaskörper Erblindung • Makulopathie Verlust der zentralen Sehschärfe Erblindung Nicht proliferative Retinopathie • leichte Form • Mikroaneurysmen • harte Exsudate • punktförmige Blutungen • schwere Form • • • • • gehäuft flächenförmige Blutungen intraretinale mikrovaskuläre Anomalien Cotton-Wool-Flecke (weiche Exsudate) Ischämie-Zonen der Netzhaut Verdickungen und Schleifenbildung der Venen Exsudate Mikroaneurysme n Ödem Ödem Normale Netzhaut Eine Punktblutung Kleine Punktblutungen Zarte, staubfeine harte Exsudate Mehrere Punkt- und Fleckblutungen Punktblutungen, harte Exudate Nicht proliferative Retinopathie Mikroaneurysmen harte Exsudate Punktblutungen Nicht proliferative RP Schwere nicht-proliferative Retinopathie 4:2:1- Regel 20 Mikroaneurysmen Blutungen 4 Quadranten perlschnurartige Venen 2 Quadranten Intraretinale mikrovaskuläre Anomalien 1 Quadranten IRMAs (intraretinale mikrovaskuläre Anomalien), Flächen- und Punktblutungen IRMAs, harte Exsudate, Punkt- und Fleckblutungen Zahlreiche IRMAs, Punkt- und Fleckblutungen Harte Exsudate, Blutungen, IRMAs Punkt-, Fleck- und streifige Blutungen, harte Exsudate und Cotton wool spots Cotton wool spots sowie Punkt- und Fleckblutungen Punkt- und Fleckblutungen, IRMA, Cotton wool spots und eine perlschnurartig veränderte Vene Cotton-Wool Herde, Kreuzungszeichen Nicht-proliferative Retinopathie Proliferative Retinopathie • Neovaskularisation • in der Netzhaut • im Glaskörper • Entstehung • aus der Papille • aus den großen Netzhautgefäßen • Komplikation • Blutung • Netzhautablösung Gefäßneubildungen Blutungen Ischämie Zone Traktionsmembranen Schleifenbildung der Venen Neovaskularisation Bildung von Gefäßnetzen aus der Papille Glaskörperblutung • • • • Rußregen dunkle Flecken Visusverlust Lichtscheinwahrnehmung sofortige Überweisung zum Augenarzt!!! Präretinale Blutung Glaskörperblutung Glaskörper-Einblutung Netzhautablösung • • • • • • Bildung von Traktionsmembranen Zug an der Netzhaut Faltenbildung der Netzhaut Ablösung der Netzhaut vom Untergrund Zugrundegehen der Netzhaut Erblindung Netzhautablösung Präretinale Blutung und Netzhautablösung Zug an der Netzhaut Fibrotische Stränge, drohende Ablösung Amotio retinae Netzhautfalten Blutungen geschlängelte Gefäße nicht vaskulierte Zonen Traktionsmembran Makulopathie • Fokales Makulaödem (umschriebene Zonen mit Blutungen und harten Exsudaten) • Diffuses Makulaödem (am ganzen hinteren Augenpol mit stark herabgesetztem Visus) • Ischämische Makulopathie (ausgedehnter Perfusionsausfall um die Fovea zentralis, Zusammenbruch des Kapillarnetzes) • klinisch signifikant: innerhalb 2 Papillendurchmesser von der Fovea zentralis Klinische Signifikanz Klinisch signifikantes Makulaödem mit feinen harten Exsudaten Diffuses diabetisches Makulaödem Klinisch signifikantes Makulaödem. Harte Exsudate Makulopathie, Cotton-Wool-Spots Makulopathie und Cotton wool Herde, Papillenödem, streifige Blutungen zahllose Mikroneurysmen, avaskuläre Zonen, foveale avaskuläre Zone ist bereits erweitert! Ischämische Makulopathie Proliferative Retinopathie mit Makulabeteiligung Amsler-Gitter Verzerrtes Sehen bei Makulopathie Augenärztliche Untersuchung • • • • • Augenspiegelung Funduskamera Fluoreszenzangiographie Perimetrie Augeninnendruckmessung Funduskamera Fluoreszenzangiographie Perimetrie Augenbewegungen Kontrolluntersuchungen • mindestens 1x jährlich beim Augenarzt • im Gesundheitspass Diabetes dokumentieren! • ACHTUNG: Typ-2 Diabetiker sind ältere Menschen, die oft zusätzliche Augenerkrankungen haben (Glaukom, Katarakt, senile Makuladegeneration) Bei Typ 1 Diabetes • Ab dem 5. Erkrankungsjahr oder ab dem 11. Lebensjahr 1 x jährlich. • Bei schlecht eingestellten Patienten mit Diabetes mellitus sind nicht behandlungsbedürftige Veränderungen schon vor dem 5. Erkrankungsjahr möglich. • Wenn keine Retinopathie vorliegt, einmal jährlich. • Wenn Retinopathie festgestellt, Kontrollintervalle nach Maßgabe des Augenarztes. Schwangerschaft und Retinopathie • Mindestens zehn Prozent der Diabetikerinnen ohne vorbestehende Retinopathie entwickeln diese während der Schwangerschaft • Eine bereits bestehende Retinopathie kann sich im letzten Schwangerschaftsdrittel dramatisch verschlechtern bishin zur Erblindung, besonders bei EPH-Gestose (Diabetes ist ein Risikofaktor für EPH-Gestose und Schwangerschaftshochdruck!) • Vorsicht ist geboten mit einem zu schnellem Normalisieren der Stoffwechseleinstellung, besonders bei vorgeschädigter Netzhaut • Am besten Stoffwechseleinstellung und Netzhautsanierung mindestens drei Monate vor der Konzeption! Bei Schwangerschaft • • • • Wenn möglich, vor der geplanten Konzeption ansonsten sofort bei Erstdiagnose anschließend alle 3 Monate präpartal. Bei schon bestehender diabetischer Retinopathie monatlich • Falls während der Schwangerschaft eine Manifestation und/oder Progression der diabetischen Retinopathie, in Absprache mit dem Augenarzt Bei Typ 2 Diabetikern • Sofort bei Diagnosestellung • dann 1 x jährlich • Bei Retinopathie Kontrollintervalle nach Maßgabe des Augenarztes Behandlung der Retinopathie • • • • • • • • Jährliche Kontrollen beim Augenarzt! Gute Stoffwechsel- und RR-Einstellung Fettstoffwechselstörung behandeln Nikotin-Verzicht! keine medikamentöse Therapie möglich! Laserkoagulation Durchtrennung von Traktionsmembranen Vitrektomie bei Glaskörperblutung Indikation Laserbehandlung • schwere nicht proliferative RP in Ausnahmefällen • proliferative RP – – – – Neovaskularisation an der Papille Periphere Neovaskularisation >1/2 Papillendurchmesser Präretinale Blutung Rubeosis iridis • Makulopathie – Gezielte Laserkoagulation bei Vorliegen eines umschriebenen visusbedrohenden klinisch signifikanten Makulaödems – ggf. Gitterförmige („grid"-) Laserkoagulation bei diffusem Makulaödem Laserkoagulation panretinale LK fokale LK Grid-LK Laserkoagulation Laserkoagulation Panretinale Photokoagulation. Lasernarben Frische Lasernarben Laserung Laserbehandlung • Durch eine Laserkoagulation kann sowohl bei proliferativer diabetischer Retinopathie als auch bei fokaler diabetischer Makulopathie das Risiko eines schweren Visusverlustes um ca. 50 Prozent gesenkt werden. • Die Laserbehandlung ist in der Regel in Tropfanästhesie möglich. Bei stärker empfundenem Schmerz während der panretinalen Laserkoagulation kann diese auch in retrobulbärer Lokalanästhesie durchgeführt werden. Laserbehandlung • Vor allem die panretinale Lasertherapie, mit der ein Viertel bis ein Drittel der Netzhautfläche koaguliert wird, hat Nebenwirkungen wie – Einschränkung des Gesichtsfeldes – Störungen des Sehens in Dunkelheit und Dämmerung – Ödem der Makula, Abfall der zentralen Sehschärfe • Diese Nebenwirkungen lassen sich in der Regel nicht vermeiden; man muss aber bedenken, dass nur durch eine panretinale Laserkoagulation die drohende Erblindung verhindert werden kann. Sinneszellen Sehnervenfasern Aderhaut: gefäßführende Schicht Gesichtsfeldeinschränkung normal Makulaödem Vitrektomie Transitorische Refraktionsstörungen • Zucker ist in allen Körperflüssigkeiten zu hoch: Blut, Urin, Speichel, Gewebe • bei hohen Blutzuckerwerten wird Zucker auch in die Augenlinse eingelagert • Zucker zieht Wasser nach sich (osmotische Wirkung) • die Linse hat dadurch mehr Volumen bei gleicher Oberfläche sie wird kugeliger • durch gute Blutzuckereinstellung sinkt der Zuckergehalt im Gewebe • die Linse verliert Volumen sie wird wieder flacher Neovaskuläres Glaukom • Die Kapillaren in den vorderen Augenabschnitten haben dieselben Störungen wie die in der Netzhaut sie verstopfen sie bluten • dadurch kann das Kammerwasser nicht abfließen der Augeninnendruck steigt Rubeosis iridis Glaukom = Erhöhung des Augeninnendrucks (Schlemm-Kanal) (Ziliarkörper) Glaukom = Erhöhung des Augeninnendrucks (Schlemm-Kanal) (Ziliarkörper) Druck auf den Sehnerv normal Glaukom Bjerrum-Skotom Sekundäres Glaukom • langsame, schleichende Gesichtsfeldausfälle • Erblindung • schmerzhafter Glaukomanfall Augeninnendruckmessung bei jedem älteren Diabetiker! Problem: Autofahren Katarakt = grauer Star Symptome des grauen Stars • • • • • • • • • Veränderung der Kontaktlinsen- oder Brillenstärke Verminderte Sehschärfe und verschwommenes Sehen Sehen „wie durch einen Nebel“ Schwächere und blassere Wahrnehmung von Farben Schlechte Sicht im Dunkeln und bei Dämmerung Blendanfälligkeit Verlust der Tiefenschärfe Doppelsehen von Konturen Augenermüdung und Kopfschmerzen Linsentrübung transparente Linse getrübte Linse bei Katarakt Augenveränderungen durch Neuropathie • gestörte Pupillenmotorik Blendanfälligkeit • seltener Lidschlag unregelmäßige Benetzung der Oberfläche trockenes Auge • Verlust des Lidschlagreflexes Fremdkörper dringen leichter ein • Hypästhesie der Hornhaut Verletzungsgefahr z.B. durch Staubkörnchen • Infektionsanfälligkeit bakterielle Besiedelung Pupillenmotorik Trockenes Auge • Exsikkose aufgrund Polyurie • Nebenwirkungen Blutdruck-Mittel! • Tränenfilm-Mangel aufgrund autonomer Dysregulation • Epithelstörung aufgrund Mikrozirkulationsstörung • Basalmembranstörung (AGE / Mikroangiopathie) • Hypästhesie der Hornhaut wg. Neuropathie Verletzungsgefahr der Hornhaut Ulcus corneae Trockenes Auge Beschwerden • • • • • chronischer Reizzustand Bindehautentzündung Jucken, Brennen Trockenheitsgefühl Fremdkörpergefühl • verminderte Tränenproduktion Ulcus corneae Ulkus corneae Erblindungsursachen und Sehverlust bei Diabetes mellitus • • • • • • • Retinopathie, Makulopathie Laserbehandlung Glaskörperblutung Netzhautablösung Grüner Star (Glaukom) Grauer Star (Katarakt) Hornhauttrübung Rat für den Patienten • • • • • • • • alle Sehveränderungen ernst nehmen regelmäßige Kontrollen beim Augenarzt Nicht rauchen !!! Blutzucker gut einstellen (HbA1c) Blutzuckerschwankungen + Hypos vermeiden Blutdruck gut einstellen Blutdruckspitzen vermeiden Erschütterungen, Druck und Bauchpresse vermeiden
