Patient Blood Management
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Protheseninfektionen R. Krause Infektiologie Universitätsklinik f. Innere Medizin Graz Gelenksprothesen • Ca 10% aller Prothesenträger brauchen operative Revisionen • Aseptische Lockerung • Protheseninfekt Epidemiologie • Infektionsrate bei primärem (=erstem) Gelenksersatzin den ersten 2 Jahren nach OP1 – Hüfte <1% – Schulter <1% – Knie <2% – Ellbogen <9% 1. Darouiche. N Engl J Med 2004;350:1422-9 2. Trampuz. Swiss MedWkly 2005;135:243–251 Pathogenese Fremdkörperinfektionen • Neutrophile Granulocyten – Verminderte Phagocytose – Verminderter Killing-Effekt – Ausgelöst durch frustrane PMN-Aktion an Fremdkörpern • Biofilm Fremdkörperinfektion Biofilm 0 Stunden 8 Stunden 24 Stunden Nishimura S, J Orthop Sci 2006;11:46-50 Gelenks-Protheseninfektion • Erreger – Koagulase negative Staphylokokken 30-43% – Staphylococcusaureus 12-23% – Mischflora 10-11% – Streptokokken 9-10% – Gram negative Stäbchen 3-6% – Enterokokken3-7% – Anaerobier2-4% – Kein Erreger nachweisbar 11% Zimmerli, Trampuz, Ochsner. NEJM 2004;351:1645-54 Frei vs. Biofilm MBC ≠ MBC Nishimura S, J Orthop Sci 2006;11:46-50 Therapie d. Protheseninfektion Retention od. Austausch der Prothese Trampuz. Swiss MedWkly 2005;135:243–251 Retention der Prothese u. antiinfektive Therapie 1 kontrollierte randomisierte Studie • Frühe postoperative (<2 Monate) oder akute hämotogene Infektion • Symptome < 3 Wochen • Stabiles Implantat • Intakte Weichteile • Bekannter Erreger mit bekannter Empfindlichkeit gegen Biofilmaktive Substanz • Therapie – 3 Monate Hüftprothese – 6 Monate Knieprothese Zimmerli, JAMA, 1998;279:1537 AB+Rifampicin vs AB+Placebo bei Protheseninfektionen • 33 Patienten mit Knie-, Hüftprothese, interne Fixation – S. aureus oderkoagnegStaph. Protheseninfektion • Pat. hatten keine Prothesenlockerung • Prothesen o. Fixateur nicht ausgebaut! • Debridement, Spülung, Drainage Zimmerli, JAMA, 1998;279:1537 AB+Rifampicin vs AB+Placebo bei Protheseninfektionen • AB-Therapie – Flucloxa 6x2g + Rifampicin 2x450mg o. Placebo 2 Wochen – Vanco 2x1g + Rifampicin 2x450mg o. Placebo 2 Wochen – Dann Cipro 2x750mg + Rifampicin 2x450mg o. Placebo • Dauer 3 Monate Hüft TEP • Dauer 6 Monate Knie TEP Zimmerli, JAMA, 1998;279:1537 Rifampicin bei Staphylokokken? Staph. epidermidis Suspended Adherent Tissue cage model Blaser J, AAC 1995;39:1134-39 AB+Rifampicin vs AB+Placebo bei Protheseninfektionen • Ergebnisse • 1992-1997, nach 33 Pat. gestoppt durch Ethikk. – Drop out 9 Patienten • Kein MRSA, 2 MRSE • Dauer Prothesenimplant. bis Infektion – < 2 Monate • Dauer der Infektion bis Therapie – 0-21 Tage (Mittel 5 Tage) Zimmerli, JAMA, 1998;279:1537 AB+Rifampicin vs AB+Placebo bei Protheseninfektionen • Heilungsrate –12 von 12 (100%) Rifampicin Gruppe –7 von 12 (58%) Placebo Gruppe Zimmerli, JAMA, 1998;279:1537 Protheseninfektion AB Therapie Rifampicin Zimmerli, NEJM 2004;351:1564 Kreuzresistenz Rifaximin u. Rifampicin • Nach Rifaximintherapie treten Rifaximin resistente koag. neg. Staphylokokken auf der Haut auf • Kreuzresistenz mit Rifampicin • Lange Persistenz (Tag 70) dieser Rifaximin/Rifampicin resistenten koag. neg. Staphylokokken auf der Haut • Risiko für Protheseninfektion mit Rifampicinresisentenkoag. neg. Staphylokokken • Rifampicin dann therapeutisch nicht verwendbar Valentin. Journal of Infection. 2011;62:34-38 Krause. New Engl J Med. 2011; letter, in press Retention od. Austausch Trampuz. Swiss MedWkly 2005;135:243–251 Konservative Therapie Erfolgsrate bei Staphylokokken • Kritierien erfüllt – (82 bis) 100% • Kriterien nicht erfüllt (trotzdem debridementund Retention) – 14 bis 65% Zimmerli, NEJM 2004;351:1564 Protheseninfektionen Fremdkörperentfernung • Verzögerte od. späte Infektionen – > 2 Monate nach OP • Symptome > 3 Wochen • Infektionen mit schwierig zu therapierenden Erregern – MRSA, Enterokokken, Candida, MDR Gram - • Schwer beeinträchtige Weichteile • Grunderkrankung – Immunosuppression – IV Drogenabusus Zimmerli, Trampuz. NEJM 2004;351:1645-54 Retention od. Austausch Trampuz. Swiss MedWkly 2005;135:243–251 Gelenks-Protheseninfektion • Therapie konservativ trotz Indikation f. Tausch – Inoperabilität • Technische Ursachen od. fehlende OP Tauglichkeit – Linezolid+Rifampicin • Pat. mitSt.p. Ewing Sarkom • Megaprothese+Infektion • Linezolid+Rifampicinfür 18 Monate Prugger, Int J Antimcrob Agents 2004 Zusammenfassung • Meist Gram positive Infektionen – Staphylokokken • • • • Selten Retention und antiinfektive Therapie Meist Austausch UND antiinfektive Therapie Multidisziplinäre Patientenbetreuung Wenige biofilmaktive Substanzen verfügbar – Rifampicin!
