Grundlagen der Embolisation und anderer verschließender Verfahren
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CME Weiterbildung • Zertifizierte Fortbildung Radiologe 2008 · 48:73–97 DOI 10.1007/s00117-007-1597-2 Online publiziert: 21. Dezember 2007 © Springer Medizin Verlag 2007 Rubrikherausgeber S. Delorme, Heidelberg S. Diederich, Düsseldorf F. Kainberger, Wien P. Reimer, Karlsruhe W. Reith, Homburg/Saar M. Uhl, Freiburg P. Landwehr1 · S. Arnold2 · G. Voshage1 · P. Reimer2 1 Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Gefäßzentrum Hannover, Diakoniekrankenhaus Henriettenstiftung, Akademisches Lehrkrankenhaus der Medizinischen Hochschule Hannover, Hannover 2 Radiologie – Gefäßzentrum Karlsruhe, Klinikum Karlsruhe, Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Freiburg, Karlsruhe Grundlagen der Embolisation und anderer verschließender Verfahren Zusammenfassung CME.springer.de – Zertifizierte Fortbildung für Kliniker und niedergelassene Ärzte Die CME-Teilnahme an diesem Fort­bil­dungs­ beitrag erfolgt online auf CME.springer.de und ist Bestandteil des Individualabonnements dieser Zeitschrift. Abonnenten können somit ohne zusätzliche Kosten teilnehmen. Unabhängig von einem Zeitschriften­abonne­ ment ermöglichen Ihnen CME.Tickets die Teilnahme an allen CME-Beiträgen auf CME.springer.de. Weitere Informationen zu CME.Tickets finden Sie auf CME.springer.de. Registrierung/Anmeldung Haben Sie sich bereits mit Ihrer Abo­nnement­ nummer bei CME.springer.de registriert? Dann genügt zur Anmeldung und Teilnahme die An­gabe Ihrer persönlichen Zugangsdaten. Zur erstmaligen Registrierung folgen Sie bitte den Hinweisen auf CME.springer.de. Zertifizierte Qualität Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CME-Punkten zertifiziert von der Landesärztekammer Hessen und der Nord­rheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung und damit auch für andere Ärzte­kammern anerkennungsfähig. Fol­gende Maßnahmen dienen der Qualitäts­ sicherung aller Fortbildungseinheiten auf CME.springer.de: Langfristige Themenplanung durch erfahrene Herausgeber, renommierte Autoren, unabhängiger Be­gut­achtungsprozess, Erstellung der CME-Fragen nach Empfehlung des IMPP mit Vorabtestung durch ein ausgewähltes Board von Fachärzten. Für Fragen und Anmerkungen stehen wir Ihnen jederzeit zur Verfügung: Springer Medizin Verlag GmbH Fachzeitschriften Medizin/Psychologie CME-Helpdesk, Tiergartenstraße 17 69121 Heidelberg E-Mail: [email protected] CME.springer.de Interventionell-radiologische verschließende Verfahren sind hinsichtlich Indikationsstellung, Materialwahl und technischem Vorgehen differenzierte und komplexe Prozeduren. In vielen klinischen Konstellationen stellen sie eine minimalinvasive Alternative zur Operation oder einen wichtigen Bestandteil eines multimodalen Therapiekonzepts dar. Blutungen, Gefäßmalformationen und Tumoren sind die wichtigsten Erkrankungsgruppen, bei denen verschließende Prozeduren, v. a. die Embolisation, effektiv eingesetzt werden. Für Letztere stehen neben speziellen Kathetern differenzierte Materialien zur Verfügung. Je nach gewünschter Verschlussebene und individueller Gefäßsituation werden mechanische, partikuläre und flüssige Embolisate eingesetzt. Sklerosierungssubstanzen und Thrombin sind Spezialindikationen vorbehalten. Interdisziplinäre Entscheidungs- und Behandlungsstrukturen sowie intensive Erfahrung des interventionellen Teams sind Voraussetzung für einen erfolgreichen Einsatz verschließender Verfahren. Schlüsselwörter Embolisation · Blutung · Aneurysma · Gefäßfehlbildung · Tumor Embolotherapy: principles and indications Abstract Vascular embolizations are complex and sophisticated procedures and can be a powerful alternative or useful adjunct to surgery in many clinical situations. Hemorrhage, vascular malformations, and tumors are the main indications for embolization procedures. Establishing the correct indication for intervention as well as the proper embolic agent and the most suitable catheterization technique requires advanced knowledge in interventional radiology, and an interdisciplinary approach is a prerequisite. A broad spectrum of microcatheters and embolization materials is available for these therapies. The desired level of occlusion and the individual vascular territory determine the choice of mechanical devices, particles, or liquid substances. Sclerosing agents and thrombin are used in special situations such as varicoceles and pseudoaneurysms. Keywords Embolization · Hemorrhage · Aneurysm · Vascular malformation · Tumor Der Radiologe 1 · 2008 | 73 Die in der Regel über Katheter gesteuerte, gezielte Einbringung verschließender Materialien ermöglicht eine differenzierte Therapie verschiedener Erkrankungen. Embolisationen und verwandte verschließende Verfahren stellen vielfach eine hoch selektive, minimalinvasive Alternative zu operativen Behandlungsmethoden dar, mit der bei korrekter Indikationsstellung z. T. erheblich präziser und deutlich schonender als mit klassischen chirurgischen Strategien therapiert werden kann. Neben der Embolisation als alleiniges Verfahren stellen verschließende Prozeduren teilweise wichtige Bausteine in multimodalen Behandlungskonzepten dar. Das Spektrum der klinischen Anwendung reicht von der Akuttherapie von Blutungen über die gezielte Ausschaltung vaskulärer Malformationen bis zur palliativen Tumortherapie. In den letzten Jahren wurden die interventionellen verschließenden Verfahren und die hierzu eingesetzten Materialien kontinuierlich weiterentwickelt. Ziel des vorliegenden Beitrags ist es, die Grundprinzipien der Katheterembolisation und anderer verschließender Verfahren ausführlich darzustellen und einen Überblick über das differenzierte Materialarmamentarium zu geben. Es folgt eine kurze Übersicht über die wichtigsten klinischen Einsatzgebiete. Rationale und Rahmenbedingungen Beim Einsatz verschließender Verfahren sollten gesunde Gefäßterritorien und Organabschnitte weitestgehend geschont werden Verschließende Verfahren gehören zu den anspruchsvollsten Methoden der Interventionsradiologie Verschließende Verfahren können je nach Wahl der Verschlussebene, des Materials und der Methodik folgende grundsätzliche klinische Ziele haben: FBehandlung oder Prophylaxe von Blutungen FTherapie unerwünschter Gefäßverbindungen oder vaskulärer Fehlbildungen durch Ausschaltung pathologischer Gefäße bzw. von Gefäßanteilen aus der Zirkulation Fpalliative oder präoperative Tumorembolisation Fgezielte Kombinationstumortherapie (z. B. im Rahmen der Chemoembolisation). Grundsätzlich ist mit diesen Zielen die Forderung verbunden, gesunde Gefäßterritorien und Organabschnitte weitestgehend zu schonen. Verschließende Verfahren gehören zu den anspruchsvollsten Methoden der Interventionsradiologie. Therapeutischer Erfolg bei größtmöglicher Sicherheit ist dann erreichbar, wenn hinsichtlich Organisationsstruktur, technischer Voraussetzungen und Training des interventionellen Teams ausreichende Rahmenbedingungen bestehen. Methoden und Prinzipien Methoden Verfahren des interventionellen Gefäßverschlusses sind die FEmbolisation FSklerosierung Flokale Aktivierung der physiologischen Gerinnung Ftemporäre Ballonokklusion 7 Embolisation 7 Sklerosierung 7 Lokale Gerinnungsaktivierung 74 | Der Radiologe 1 · 2008 Die mit Abstand am weitesten verbreitete Methode ist die 7 Embolisation durch Einbringung meist permanent verschließenden Materials. Die hierbei grundsätzlich zu unterscheidenden Verfahren sind in . Tab. 1 aufgeführt. Gefäßverschlüsse im Rahmen von Embolisationen kommen in unterschiedlichen Anteilen sowohl durch das Embolisationsmaterial selbst als auch durch lokale Thrombosen zustande, die durch das Embolisationsmaterial induziert werden. Bei der 7 Sklerosierung wird durch Injektion chemischer Substanzen eine Gefäßwanddenaturierung induziert, die zu einer Freisetzung lokaler Gefäßwandfaktoren mit Induktion einer Thrombose führt (z. B. Sklerosierung pathologisch veränderter oder unerwünscht perfundierter Venen). Eine 7 lokale Gerinnungsaktivierung ist eine Sonderform der Induktion eines gezielten Verschlusses (z. B. Thrombininjektion in ein falsches Aneurysma). CME Tab. 1 Embolisationsverfahren Ausfüllen pathologischer Gefäßanteile (z. B. „packing“ von Aneurysmen) Zentrale Embolisation (Verschluss großer Gefäße) Periphere Embolisation (auf Ebene der kleinen Arteriolen oder der Kapillaren bzw. kleiner pathologischer Gefäßnetze) Kombinationen Periphere plus zentrale Embolisation Embolisation plus Stent bzw. Stentgraft Embolisation plus Chemotherapie (Chemoembolisation) 7 Temporäre Ballonokklusionen werden zu diagnostischen Zwecken in der interventionellen Neuroradiologie sowie in Kombination mit Embolisationsverfahren eingesetzt. 7 Temporäre Ballonokklusion Verschlussebenen Je nach vorliegender Pathologie und dementsprechendem Embolisationsziel muss im Rahmen der Interventionsplanung die jeweilige vaskuläre Verschlussebene festgelegt werden. Hierdurch werden das zu verwendende Sondierungs- und Embolisationsmaterial sowie die Interventionstaktik entscheidend bestimmt. Die Verschlussebenen reichen von den größeren Arterien über präkapilläre und kapilläre Gefäße bis zu den dränierenden Venen (. Abb. 1). Beispielsweise ist für den Verschluss eines Aneurysmas der A. iliaca interna die Verwendung von Coils im Durchmesser von mehreren Millimetern bis über 20 mm, oft in Verbindung mit einem Stentgraft, erforderlich, wohingegen eine präoperative Tumorembolisation z. B. den Einsatz von Partikeln mit einem Durchmesser von 150– 250 µm notwendig machen kann. Sondierungs- und Embolisations- material sowie die Interventionstaktik sind abhängig von der Verschlussebene zu wählen Sondierungs- und Verschlussprinzipien Die Festlegung der Verschlussebene bestimmt den Ort der Maßnahme und hat unmittelbar Einfluss auf die Wahl des Kathetermaterials zur Sondierung. Die Wahl des Sondierungskatheters ist vom Durchmesser des Zielgefäßes abhängig. Mit 4-F- bis 5-F-Diagnostik-Kathetern sind bei unkritischem Gefäßverlauf Gefäße mit einem Durchmesser bis minimal etwa 1,5 mm erreichbar. Bei geringerem Durchmesser des Zielgefäßes muss mit 7 Mikrokathetern in Koaxialtechnik gearbeitet werden, hiermit sind Gefäße bis zu etwa 0,4 mm erreichbar. Sollen Gefäßabschnitte verschlossen werden, die nicht direkt mittels Katheter erreichbar sind, also peripher der maximal möglichen Katheterposition liegen, muss der Gefäßverschluss durch geeignete Wahl des Embolisationsmaterials realisiert werden (z. B. Partikel oder Flüssigembolisat). Grundprinzipien der Sondierung sind Fhohe Selektivität, um eine maximale Effizienz der Embolisation bei möglichst vollständiger Schonung gesunder Organ- bzw. Gefäßabschnitte zu erreichen, sowie Fatraumatischer Verlauf der Sondierung durch geeignete Materialien und Techniken, um Dissektionen, Spasmen und unerwünschte thrombotische Verschlüsse entlang der Sondierungsstrecke zu vermeiden. 7 Mikrokatheter in Koaxialtechnik Grundprinzipien der Sondierung sind hohe Selektivität und atraumatischer Sondierungsverlauf Arbeitsschritte Verschließende Verfahren erfordern eine kontrollierte Folge der einzelnen Arbeitsschritte. Nach einer interdisziplinären Indikationsstellung, bei der alle ggf. vorhandenen, alternativen Behandlungsoptionen diskutiert werden müssen, sollte eine möglichst 7 präzise Vorplanung erfolgen. Hierzu dient eine exakte präinterventionelle Bildgebung, mindestens mit Schnittbildverfahren inklusive darauf basierender Angiographie (CTA, MRA) oder mittels intraarterieller DSA, insbesondere in der interventionellen Neuroradiologie. Im interventionellen Team sollten die grundlegende Interventionsstrategie vor Beginn des Eingriffs besprochen und das hierfür erforderliche Material festgelegt werden. Je genauer die präinterventionelle Planung der Prozedur ist, umso weniger führen die gelegentlich unausweichlichen „Überraschungen“ während der Intervention zu Stress und damit eventuellen Fehlleistungen bei den Beteiligten. 7 Präzise Vorplanung Der Radiologe 1 · 2008 | 75 arteriell kapillär Amplatzer, Stentgraft venös Amplatzer Spiralen Spiralen Partikel Onyx, Ethibloc Zyanoacrylat plus Lipiodol (abhängig von Mischungsverhältnis) Abb. 1 7 Schematische Darstellung der Verschlussebenen bei der Embolisation in Abhängigkeit von den möglichen Embolisaten Nach Interventionsbeginn ist die exakte Darstellung aller relevanten Gefäßterritorien die Basis für das weitere Vorgehen 7 Fehlembolisation Nach selektiver bzw. superselektiver Sondierung des Zielgefäßes kann mit der eigentlichen Embolisation begonnen werden 7 Kontrollangiographieserien 7 Kontroll-DSA 76 | Der Radiologe 1 · 2008 Nach Beginn der Prozedur ist die exakte Darstellung aller für den Eingriff relevanten Gefäßterritorien mit sämtlichen, die Zielläsion versorgenden Gefäßen die Basis für das weitere Vorgehen. Hierbei werden natürlich die Ergebnisse der präinterventionellen Bildgebung zu berücksichtigen sein. Erst die exakte Kenntnis der individuellen Anatomie und Flussverhältnisse (z. B. Gefäß-/Läsionsdurchmesser, Gefäßvarianten, Ausmaß der an der Versorgung der Läsion beteiligten Gefäße, arteriovenöse Shunts, venöser Abstrom usw.) sichert den späteren Therapieerfolg und schützt weitgehend vor der 7 Fehlembolisation in „riskante“ Gefäßterritorien. Beispielsweise ist es essenziell, vor der Embolisation eines extrakraniell gelegenen hypervaskularisierten Tumors in der Kopf-Hals-Region durch komplette selektive Angiographie auch des A.-vertebralis- und A.-carotis-interna-Stromgebiets sicherzustellen, dass die Tumorversorgung tatsächlich lediglich aus Ästen der A. carotis externa erfolgt, um nicht in Unkenntnis einer weiteren Gefäßversorgung während der Intervention Embolisat in hirnversorgende Gefäße zu verschleppen. Anschließend erfolgen die selektive bzw. soweit erforderlich superselektive Sondierung des Zielgefäßes (. Abb. 2a), je nach Gefäßverlauf und -durchmesser ggf. in Koaxialtechnik mittels Mikrokatheter und unter Einsatz digitaler Planungshilfen (z. B. Pfadfindertechnik „Roadmapping“, 3DRotationsangiographie). Je nach Situation sind auf dem Weg zum Ziel schrittweise selektive 7 Kontrollangiographieserien erforderlich, um den korrekten Sondierungsverlauf zu bestätigen. Bei der Sondierung mittels Mikrokathetern wird zunächst das System „Mikrokatheter-Mikrodraht“ gemeinsam über den Führungskatheter vorgeführt, meist wird erst in späteren Sondierungsphasen zunächst mit dem Draht und anschließend durch Nachführen des Mikrokatheters sondiert. Ist eine Katheterposition erreicht, in der ausweislich der Kontrollangiographie lediglich die zu verschließenden Gefäße durch das Embolisat erreicht werden können, sich je nach geplantem Embolisationsmaterial unbedingt zu schonende Gefäße jedoch nicht kontrastieren (. Abb. 2b), kann mit der eigentlichen Embolisation begonnen werden. Je nach Material wird das Embolisat (z. B. Coil) abgesetzt und anschließend eine 7 Kontroll-DSA durchgeführt, oder es wird z. B. bei Applikation partikulärer Embolisate mittels Beimischung von Kontrastmittel die Verlangsamung des Blutstroms unter Durchleuchtung beobachtet. Bei allen Embolisaten gilt, dass ruhiges und kontrolliertes Arbeiten erforderlich ist, ggf. mit stufenweiser Applikation der Substanzen. Nur so kann schrittweise beurteilt werden, ob die Menge des Embolisats ausreicht oder weitere Materialien eingesetzt werden müssen. Es ist dabei zu CME Abb. 2 9 Präoperative Embolisation eines Glomus-vagale-Tumors, a selektive DSA der A. carotis externa über 5-F-Führungskatheter, hypervaskularisierter Tumor mit 2 Feedern aus der A. facialis, b superselektive DSA eines der beiden Feeder über den Mikrokatheter (kurze Pfeile), langer Pfeil Katheterspitze, Kreis Spitze des Führungskatheters, c Abschlussangiographie nach erfolgreicher Embolisation mit PVA-Partikeln (250–350 µm) berücksichtigen, dass sich unter der Embolisation die Flussverhältnisse (z. B. bei einer Embolisation eines Tumors oder einer arteriovenösen Malformation) ebenso wie die räumlichen Verhältnisse (z. B. verfügbarer Platz in einem zerebralen Aneurysma beim Aneurysma-Coiling) kontinuierlich verändern, sodass die Arbeitsweise bis zum Ende der Intervention ständig den jeweiligen Verhältnissen anzupassen ist. Die Kontrollangiographie hat nicht nur das gerade embolisierte Zielgefäß einschließlich der nachgeschalteten Peripherie einzubeziehen (.Abb. 2c), sondern je nach Zielregion und läsion auch mögliche weitere 7Zustromgebiete, auch wenn diese sich vor der Embolisation noch nicht als die Läsion versorgend erwiesen haben; die durch die Embolisation veränderte Hämodynamik kann zur Flussumkehr in solchen Gefäßen führen, die vorher scheinbar an der Versorgung unbeteiligt waren. Dies gilt insbesondere für komplexe arteriovenöse Fehlbildungen. Unter der Embolisation kommt es zu einer kontinuierlichen Veränderung der Flussverhältnisse sowie der räumlichen Verhältnisse 7Zustromgebiete Begleittherapie Auf sie soll hier nur kurz eingegangen werden. Details finden sich in den Lehrbüchern der interventionellen Radiologie (z. B. bei Barth [2]). Grundsätzlich muss vor einer Embolisation geklärt werden, ob die Maßnahme bei wachem oder narkotisiertem Patienten stattfinden soll. Lang dauernde, evtl. schmerzhafte oder unangenehme Embolisationen, die zudem eine vollständige Bewegungsruhe des Patienten erfordern, müssen in Allgemeinanästhesie durchgeführt werden. Typische Vertreter dieser Maßnahmen sind die intrakraniellen Neurointerventionen wie das Aneurysma-Coiling. Werden interventionelle Gefäßverschlüsse bei wachem Patienten durchgeführt, kann eine 7Analgosedierung (Kombination aus z. B. einem Benzodiazepin und einem Opiat) gerade bei Embolisationen, die evtl. etwas schmerzhaft sein können, sinnvoll sein (z. B. Chemoembolisation, Myomembolisation). Embolisationen z. B. mittels Coils in großen Gefäßen (z. B. Seitastembolisation bei Venenbypass, Blutungsembolisation) oder Sklerosierungen von Varikozelen können auch in alleiniger 7Lokalanästhesie erfolgen, da wesentliche Schmerzen nicht zu erwarten sind. Je nach verwendeten Substanzen kann es gerade bei Chemoembolisationen nötig sein, periinterventionell ein medikamentöses antiemetisches Konzept zu verfolgen. Auch bei wachem Patienten sollte die Anlage eines Blasenkatheters großzügig erwogen werden. Hierdurch werden der Komfort für den Patienten während der Behandlung erhöht und ein ungestörtes und zügiges Arbeiten ermöglicht. Zudem werden Interventionen im Beckenbereich nicht durch eine mit kontrastiertem Urin gefüllte Harnblase erschwert. Im Rahmen des Komplikationsmanagements ist auf die Verfügbarkeit geeigneter Materialien und Methoden, z. B. Systeme für die Entfernung fehlplatzierter Coils, Lysetherapeutika usw., zu achten. In der postinterventionellen Phase ist ggf. eine spezifische Nachbehandlung erforderlich. Ein blandes 7Postinterventionssyndrom bei Tumor-(Chemo-)Embolisationen kann eine symptomatische Therapie von Übelkeit, Brechreiz, Fieber oder allgemeinem Krankheitsgefühl erfordern. Postinterventionelle Schmerzen machen je nach Ursache und Ausmaß die Gabe peripher oder zentral 7Analgosedierung 7Lokalanästhesie Auch beim wachen Patienten kann die Anlage eines Blasenkatheters sinnvoll sein 7Postinterventionssyndrom Der Radiologe 1 · 2008 | 77 7 Antibiotikagabe wirksamer Analgetika oder sogar anästhesiologisch betreute Konzepte (z. B. Periduralkatheter) erforderlich. Bei Infektionskomplikationen muss eine 7 Antibiotikagabe erwogen werden. Materialien In Anbetracht der Komplexität der Eingriffe muss auf die Kompatibilität und Verfügbarkeit aller Materialien besonders geachtet werden Bei der Materialwahl ist ein abgestimmtes Zusammenwirken von Kathetern, Drähten und den eigentlichen Embolisationsmaterialien erforderlich. Auf die Kompatibilität und Verfügbarkeit aller Materialien ist in Anbetracht der Komplexität der Eingriffe zu achten. Beispielsweise sollte es nicht vorkommen, dass eine eigentlich für die jeweilige Gefäßsituation geeignete Embolisationsspirale nicht durch den eventuell mühevoll an das Zielgebiet herangeführten, falsch ausgewählten Katheter passt. Ebenso sollte es z. B. nicht passieren, dass eine Coil-Embolisation nur deswegen nicht erfolgreich beendet werden kann, weil zu wenige Coils in der erforderlichen Spezifikation verfügbar sind. Die Wahl der Materialien hängt entscheidend von folgenden Faktoren ab: FCharakteristika des Zielorgans bzw. -gefäßes FAnatomie und Durchmesser der Zielgefäße Ftherapeutisches Ziel Findividuelle Erfahrung des interventionellen Teams mit einem speziellen Produkt Kathetersysteme und Führungsdrähte Bei der Wahl des Kathetersystems sind v. a. der Verlauf der Gefäßstrecke, der Durchmesser und die Anatomie des Gefäßes an der Stelle des Absetzens der Embolisationsmaterialien sowie der Durchmesser des Embolisats zu berücksichtigen. Grundsätzlich bestehen bei der Katheterwahl 2 Möglichkeiten: FSondierung der gesamten Gefäßstrecke mit einem Diagnostik- (meist 4 F oder 5 F) bzw. Führungskatheter (5–8 F) geeigneter Konfiguration, Applikation des Embolisats durch den Diagnostik- bzw. Führungskatheter FVorsondierung eines Teils der Gefäßstrecke mit Diagnostik- oder Führungskatheter, anschließende superselektive koaxiale Sondierung mit Mikrokatheter (1,3–3,5 F), Applikation des Embolisats durch den Mikrokatheter 7 Führungsschleuse Die eingesetzten Katheter sollten ­eine ausreichend röntgendichte Spitze aufweisen 7 Drahtdrehgriff Mikrokatheter variieren entlang des Katheterschafts in Durchmesser, Materialstärke und Zusammensetzung 7 „pushability“ 78 | Der Radiologe 1 · 2008 Unterstützend kann bei beiden Möglichkeiten je nach geplantem Katheterverlauf zusätzlich eine lange 7 Führungsschleuse eingesetzt werden, um eine Stabilisierung des Kathetersystems zu erreichen. Grundsätzlich sollten Katheter mit ausreichend röntgendichter Spitze eingesetzt werden, um gerade auch unter schwierigen Abbildungsbedingungen kontrolliert arbeiten zu können. Ebenso wie in der diagnostischen Angiographie ermöglichen spezielle Katheterkonfigurationen unter Berücksichtigung der Gefäßanatomie die Sondierung der Zielgefäße. Die Diagnostik- bzw. Führungskatheter werden dabei durch die Wahl geeigneter steuerbarer Drähte mit industriell vorgeformter oder individuell unmittelbar während der Intervention geformter Drahtspitzen unterstützt, spezielle 7 Drahtdrehgriffe („Torquer“) ermöglichen ein dosiertes Steuern der Drähte. Hydrophil beschichtete, monofile Drähte aus unterschiedlichen Metallen oder teflonbeschichtete Drähte in Drahtstärken von 0,025–0,035 Inch kommen für die entsprechenden Katheter zum Einsatz. Am Markt existieren Drähte mit unterschiedlicher Grundsteifigkeit und unterschiedlich lang ausgebildeter flexibler Spitze, die Wahl richtet sich nach den lokalen Gegebenheiten wie gerader oder stark gewundener Gefäßverlauf. Mikrokatheter variieren entlang des Katheterschafts in Durchmesser, Materialstärke und Zusammensetzung. Ein relativ rigider Katheterkörper sorgt für eine gute Führbarkeit und Umsetzung der Schubbewegung innerhalb des Führungskatheters (7 „pushability“). Bis zur röntgendichten Katheterspitze wird je nach Spezifikation durch Verjüngung des Schafts, geringere Materialstärke und Variation der Materialwahl die Flexibilität erhöht, um die Sondierung auch stark gewundener Gefäßabschnitte zu ermöglichen. Hieraus resultieren Katheter, die z. B. im Katheterkörper einen Durchmesser von maximal 3,5 F und an der Katheterspitze von 1,3–2,7 F aufweisen. Lange konnten Mikrokatheter aufgrund ihrer Wandbeschaffenheit nur in gerader Spitzenkonfiguration hergestellt werden. Um einem geraden Mikrokatheter eine zwei- oder dreidimensionale Spitzenkonfiguration zu geben, muss unmittelbar während der Intervention unter zeitweiligem Erhitzen der Katheterspitze über Wasser- CME Spülung Drei-Wege-Hahn FührungsKatheter Sideport / Spülung KM-Injektion Mikrokatheter hämostatisches Ventil Führungsdraht hämostatisches Ventil Zwei-WegeHahn Schleuse Spülung Abb. 3 8 Schematischer Aufbau eines für die Embolisation funktionsfähigen Sets aus Schleuse, Führungskatheter, Mikrokatheter und Zubehör dampf (Herstellung z. B. mit einfachem Wasserkocher) das Katheterende durch einen in das Innenlumen eingebrachten, formbaren Draht gestützt und in die gewünschte Konfiguration gebracht werden. Individuelle Spitzenformen von Mikrokathetern sind im Blutstrom bei Körpertemperatur weit weniger formstabil und über die Zeit weniger formbeständig als es bei Diagnostikkathetern erreichbar ist. Inzwischen stehen insbesondere für Neurointerventionen Mikrokatheter mit industriell vorgeformter Katheterspitze zur Verfügung. Die Wahl der Führungsdrähte richtet sich wie üblich nach dem Katheterlumen (meist 0,014–0,027 Inch), der Drahtdurchmesser beträgt dabei meist 0,008– 0,018 Inch. Je nach Gefäßregion kommen Drähte mit unterschiedlicher Grundsteifigkeit und unterschiedlich lang ausgebildeter flexibler Spitze zum Einsatz. Die Spitzenkonfiguration des Drahts kann den individuellen Anforderungen angepasst werden. Mikrokatheter und -drähte sind besonders fragil und erfordern neben einer daran angepassten Arbeitsweise besondere Aufmerksamkeit in allen Arbeitsphasen bezüglich der Integrität des Materials. Gerade beim Einsatz koaxialer Systeme (Führungskatheter plus Mikrokatheter oder Führungsschleuse plus Diagnostikkatheter) ist die Verwendung hämostatischer Ventile (z. B. Y-Konnektor, Touhy-Borst-Adapter mit Seitenzugang usw.) erforderlich, einerseits um ein Rückfließen des Blutes aus dem äußeren Katheter zu verhindern, andererseits um entlang des Innenkatheters Spülflüssigkeit, Kontrastmittel oder Medikamente applizieren zu können. Dabei ist auf 7 ständige Luftfreiheit im System zu achten, Thrombenbildung im Führungskatheter ist durch geeignete Maßnahmen (Druckspülung, Heparinisierung usw.) zu vermeiden. Die typische Konstellation der Materialien bei der Verwendung von Mikrokathetern ist in . Abb. 3 dargestellt. Heutzutage sind Mikrokatheter mit industriell vorgeformter Katheter­ spitze erhältlich Bei Verwendung koaxialer Systeme sollten hämostatische Ventile zur ­Anwendung kommen 7 Ständige Luftfreiheit Verschlussmaterialien Ein für alle Anforderungen geeignetes „Allround“-Embolisationsmaterial steht nicht zur Verfügung. Aus einer Vielzahl von Materialien muss daher je nach Anforderung das jeweils Geeignete ausgewählt werden. Grundsätzlich sollte ein „ideales“ Embolisationsmaterial Fhinsichtlich seiner Größe bzw. seiner physikochemischen Eigenschaften exakt definiert sein, Feine problemlose Katheterpassage ermöglichen (z. B. nicht im Katheter aggregieren oder polymerisieren), Fgezielt und kontrolliert applizierbar und ggf. bei Fehlplatzierung entfernbar sein, Feine zuverlässige Okklusion für den jeweils erforderlichen Zeitraum gewährleisten, Das Embolisationsmaterial muss ­individuell situationsabhängig ­ausgewählt werden Der Radiologe 1 · 2008 | 79 Tab. 2 Verschlussmaterialien Mechanische Verschlussmaterialien Partikel Flüssigembolisate Ballonokklusionskatheter Ablösbare Ballons Embolisationsspiralen Embolisationsschirme (z. B. Amplatzer® Vascular Plug) Stentgrafts Gelatineschwamm (z. B. Gelfoam®) Stärkemikrosphären/Amilomer(z. B. Embocept®) Polyvinylalkohol(PVA)-Partikel (amorph) (z. B. Contour®) Sphärische PVA-Partikel (z. B. Contour SE®) PVA-Hydrogel-Partikel (z. B. Bead Block™) Acrylgelatinemikrosphären (z. B. Embospheres®) Sphärische, mit Polyzene ummantelte Hydrogelpartikel (z. B. Embozene™) Medikamente freisetzende Partikel Radioaktive Partikel Öliges Kontrastmittel (z. B. Lipiodol®) Zyanoacrylat (z. B. Histoacryl®) Maiszein-Alkohol-Suspension (Ethibloc®) Ethylenvinylalkoholkopolymer (Onyx®) Thrombin Sklerosierungssubstanzen (z. B. Polidocanol, Alkohol) Fden zusätzlichen Einsatz weiterer Materialien und Substanzen (z. B. Chemotherapeutika) ermöglichen und dennoch Fkeine systemischen (z. B. toxischen) Wirkungen entfalten (. Tab. 2). Mechanische Verschlussmaterialien Okklusionsballons können im Rahmen von Verschlusstests im Bereich der Karotiden eingesetzt werden Die Verwendung ablösbarer Ballons ist durch erschwerte Applikation, spontane Deflation und Ballondislokation deutlich eingeschränkt Ziel beim Einsatz von Embolisationsspiralen ist ein stabiler Komplex aus Coils und Thrombus 80 | Der Radiologe 1 · 2008 Okklusionsballonkatheter. Sie können als passageres Verschlussmedium verwendet werden. Neben zweckentfremdend eingesetzten PTA-Ballons handelt es sich v. a. um „compliant balloons“ z. B. aus Latexmaterialien, die z. T. auf sehr dünnen Katheter-/Drahtschäften aufgebracht sind. Okklusionsballons können im Rahmen von Verschlusstests im Bereich der Karotiden vor permanentem operativem oder interventionellem Verschluss eingesetzt werden [17, 42, 52]. Im Rahmen von Embolisationen mit anderen Materialien (z. B. Flüssigembolisate) kann eine Indikation für die vorübergehende Ballonokklusion bestehen, wenn der Fluss im Zielgefäß verlangsamt oder ein Reflux von Embolisat anders nicht verhindert werden können. Beispielsweise kann so ein passgenaues Ausfüllen eines Aneurysmalumens erreicht werden. Eine weitere Indikation für eine passagere Ballonokklusion ist die vorübergehende Abdeckung einer iatrogenen Gefäßruptur im Rahmen einer PTA bis zur definitiven Versorgung z. B. mit einem Stentgraft, hierfür kann ein normaler PTA-Ballonkatheter eingesetzt werden. Ablösbare Ballons. Als permanente Embolisate werden sie hier lediglich aus historischen Gründen erwähnt, da sie heute praktisch keine Bedeutung mehr haben und von anderen, deutlich weiter entwickelten Materialien (v. a. Spiralen) abgelöst wurden. Als „detachable balloons“ wurden mit isoosmolarem Kontrastmittel gefüllte Silikonballons verwendet, die in deflatierter Form mittels eines speziellen Applikationskatheters eingebracht und nach Füllung und anschließendem Rückzug des Katheters durch ein selbst verschließendes Ventil verschlossen wurden. Erschwerte Applikation, spontane Deflation und Ballondislokation sind spezifische Probleme, die die Verwendung ablösbarer Ballons deutlich einschränken. Embolisationsspiralen (Coils). Sie haben sich für den Verschluss größerer Gefäße und von Aneurysmen (. Abb. 4) breit etabliert und stellen das am häufigsten benutzte mechanische Embolisationsmaterial dar. Sie führen am Freisetzungsort zur Thrombeninduktion, Ziel ist ein stabiler Komplex aus Coils und Thrombus (. Abb. 5). Spiralen werden aus rostfreiem Stahl („stainless steel“), Platin und in letzter Zeit vermehrt aus Nitinol hergestellt. Optional in die Metallstruktur eingewobene Fäden aus Polyester (z. B. Dacron) können die Thrombogenität erhöhen (. Abb. 6). Grundsätzlich sind 2 Materialdurchmesserklassen von Embolisationsspiralen zu unterscheiden: Während 0,035–0,038-Inch-Coils durch Standardkatheter applizierbar sind, ist für 0,010–0,018-Inch-Coils der CME Abb. 4 7 Prinzip des Ausfüllens eines Aneurysmas mit Coils („packing“) Abb. 5 7 Prinzip der Embolisation mittels einfacher „push-coils“, Ausbildung eines Coil-ThrombusKomplexes Abb. 6 7 Verschiedene Konfigurationen von Embolisations-Coils (mit eingewobenen Fäden) Der Radiologe 1 · 2008 | 81 Abb. 7 9 Mechanisch ablösbare Embolisationsspirale mit Kupplungs mechanismus Applikationsdraht GDC-Spirale Ablösestelle Abb. 8 9 Schematische Darstellung der elektrolytischen Ablösestelle einer GDC®-Coil Abb. 9 9 Amplatzer® Vascular Plug, a voll expandierter Vascular Plug; b korrekt dimensionierter Plug im Gefäß vor Ablösung vom Trägerdraht Einsatz von Mikrokathetern erforderlich. Neben geraden Spiralen werden v. a. vorgeformte Coils unterschiedlichster 3D-Struktur hergestellt. Länge im gestreckten Zustand sowie Form (z. B. gerade, Helix, Doppelhelix, 3D), Durchmesser (2 bis über 20 mm) und Flexibilität im freigesetzten Zustand sind wesentliche Charakteristika (.Abb. 6). Spiralen werden in gestreckter Form in Kartuschen vorgeladen geliefert. 82 | Der Radiologe 1 · 2008 CME PVA - Partikel amorph sphärisch Abb. 11 8 PVA-Mikrosphären, gute Verformbarkeit mit Anpassung an das Lumen eines Mikrokatheters Abb. 10 8 Unterschiede in der Oberflächenstruktur bei amorphen und sphärischen PVA-Partikeln Es sind 2 grundsätzlich verschiedene Applikationsarten zu unterscheiden: Einfache Spiralen („push coils“) werden durch Herausschieben aus dem Katheter mittels Führungsdraht bzw. einen schnell injizierten Bolus Kochsalzlösung freigesetzt (. Abb. 5). Bei ablösbaren Spiralen („detachable coils“) erfolgt das Freisetzen durch mechanische (Schraub- oder Kupplungstechnik) (. Abb. 7) oder elektrolytische [z. B. Guglielmi detachable coil (GDC)] Ablösemechanismen (. Abb. 8). Hierdurch werden ein besonders kontrolliertes Platzieren sowie ein eventueller Rückzug einer falsch dimensionierten oder fehlerhaft positionierten Spirale nach Freisetzen vor der endgültigen Ablösung gewährleistet, sodass ablösbare Coils bei komplexeren Embolisationen vorwiegend im Neurobereich eingesetzt werden. Die Kunst bei der Spiralenplatzierung besteht darin, ein „Nest“ aus adäquat dimensionierten, ineinander platzierten Coils herzustellen und hierdurch die Thrombenbildung zu akzentuieren. Neue Ansätze bestehen aus einem Umhüllen („coating“) des Spiralendrahts z. B. mit 7 resorbierbaren Kopolymeren, um beispielsweise einen Aneurysmaverschluss zu beschleunigen. Embolisationsschirme. Sie stellen Weiterentwicklungen von Materialien dar, die ursprünglich für den perkutanen Verschluss des offenen Ductus arteriosus Botalli und des persistierenden Foramen ovale bzw. von Vorhofseptumdefekten entwickelt wurden. Für die Anwendung in mittleren und großen Gefäßen steht der so genannte „Amplatzer® Vascular Plug“ zur Verfügung. Hierbei handelt es sich um ein engmaschiges, selbst expandierendes Nitinoldrahtnetz in Doppelkeulenform in Durchmessern von 4–16 mm (. Abb. 9). Wesentlicher Vorteil des vor endgültiger Ablösung repositionierbaren Systems ist, dass ein Verschluss auch großer Gefäße z. T. mit nur einem „Plug“, statt mit zahlreichen Spiralen erreichbar ist. Einfache Spiralen werden durch Herausschieben aus dem Katheter mittels Führungsdraht bzw. einen schnell injizierten Bolus Kochsalzlösung freigesetzt 7 Resorbierbare Kopolymere Mit Hilfe von Embolisationsschirmen können auch große Gefäße mit nur einem „Plug“ verschlossen werden Partikuläre Embolisationsmaterialien Ursprünglich wurden Partikel als resorbierbare und damit temporäre Materialien eingesetzt. Temporäre Embolisation. Gelatineschwamm (z. B. Gelfoam®) kann in trockenem Zustand mittels Schere oder Skalpell zerkleinert, in Injektionsspritzen geladen und nach Zugabe von Kontrastmittel injiziert werden. Hierdurch sind jedoch nur grobe und wenig definierte Partikelgrößen über 0,5 mm herstellbar. Stärkemikrosphären (z. B. Embocept®) stellen eine industriell vorgefertigte Substanz zur temporären Embolisation dar. Die Partikel werden durch die körpereigene Amylase abgebaut, sie finden v. a. in Kombination mit Zellgiften im Rahmen der Chemoembolisation Anwendung. Mit Gelatineschwamm sind nur grobe und wenig definierte Partikelgrößen über 0,5 mm herstellbar Permanente Embolisation. Die permanent verschließenden Embolisationspartikel umfassen inzwischen eine große Vielfalt von Materialien. Weite Verbreitung haben Polyvinylalkoholpartikel (PVA) gefunden (. Abb. 10). Amorphe PVA-Partikel stehen in definierten Durchmesserklassen zur Verfügung (z. B. 45–150 µm, 150–250 µm, 250–350 µm usw., bis 1000–1180 µm). Eine WeiterentwickDer Radiologe 1 · 2008 | 83 Tab. 3 Indikationen verschließender Verfahren Blutung und Blutungsprävention Tumor Gefäßfehlbildung Begleit- und Sekundäreingriffe bei Stentgrafttherapie Ballonokklusionstests Exakt definierte Mikrosphären haben den Vorteil einer verbesserten ­Größendefinition, einer Hydrophilie und guten Verformbarkeit Aneurysma verum Aneurysma spurium Arteriovenöse Gefäßfehlbildungen Gefäßarrosion (z. B. durch Tumor oder Entzündung) Gefäßtrauma Blutung Präoperativ, z. B. zur Reduktion des intraoperativen Blutverlusts, Verbesserung der Resektionschancen, Induktion einer Hypertrophie gesunden Gewebes Palliativ, z. B. zur Tumorverkleinerung bei lokaler Kompression, Lebensverlängerung, Reduktion eines Hormonexzesses, Unterstützung einer Chemotherapie oder lokal-ablativer Verfahren Blutung, Blutungsprävention, Embolieprotektion Präoperativ Verbesserung einer Organfunktion Seitastembolisation bei Venenbypässen AV-Fisteln in Organen Prophylaxe/Therapie eines Typ-II-Endolecks lung stellen sphärische PVA-Mikrosphären dar, die eine homogenere und definiertere Form mit einer geringeren Größenvarianz aufweisen. Partikel aus mit Gelatine ummantelten Acrylkopolymeren sowie sphärische, mit Polyzene ummantelte Hydrogelpartikel stellen andere technische Lösungen dar. Exakt definierte Mikrosphären haben den Vorteil einer verbesserten Größendefinition, einer Hydrophilie und guten Verformbarkeit, sodass die Passage der Partikel durch Mikrokatheter deutlich erleichtert wird (. Abb. 11). Die fixe Kombination partikulärer Embolisate mit Chemotherapeutika (z. B. mit Doxorubicin oder Irinotecan; „drug eluting beads“, „drug containing beads“) [7] oder β-Strahlern (z. B. 90-Yttrium) [11] steht am Anfang der intensiven klinischen Evaluation. Das Potenzial dieser neuen Ansätze ist noch zu klären, weitere Innovationen wie die Verkapselung aktiver Zellen in Mikrosphären („cell beads“) werden derzeit präklinisch entwickelt. Flüssigembolisate Flüssigembolisate werden v. a. in der Behandlung komplexer arterio­ venöser Malformationen sowie der palliativen Behandlung von Tumoren eingesetzt 7 Hepatozelluläres Karzinom 84 | Der Radiologe 1 · 2008 Im Gegensatz zu den Partikeln gelingt es mit Flüssigembolisaten, bei korrekter Anwendung bis zum Niveau der Kapillaren oder sogar postkapillär bis in das venöse System hinein zu embolisieren. Flüssigembolisate werden daher v. a. in der Therapie komplexer arteriovenöser Malformationen sowie der palliativen Behandlung von Tumoren eingesetzt. Aber auch beim Management von Blutungen spielen sie eine Rolle. Ggf. sollte eine Embolisation mit Flüssigembolisaten unter Schutz eines Okklusionsballons erfolgen. Die Verwendung von Flüssigembolisaten erfordert eine besonders große Erfahrung und Sorgfalt, um Embolisatreflux, Anheftung der Katheterspitze und venöse Embolisatverschleppung zu vermeiden. Ölige Kontrastmittel. Lipiodol® ist ein lipophiles, jodhaltiges Kontrastmittel. Als Öl-in-WasserEmulsion eignet es sich in Tröpfchenform als Embolisat. Es wird überwiegend zur Chemoembolisation von 7 hepatozellulären Karzinomen eingesetzt, wobei man die Eigenschaft nutzt, dass es für Chemotherapeutika, die sich in wässriger Lösung befinden, passager eine Trägerfunktion übernimmt. Weiteres Einsatzgebiet von Lipiodol® ist die Zugabe zu anderen Flüssigembolisaten wie Maiszein-Alkohol-Suspensionen oder Zyanoacrylaten, um die Sichtbarkeit unter Durchleuchtung zu verbessern und je nach Mischungsverhältnis die Präzipitation hinauszuzögern. CME Maiszein-Alkohol-Suspension. Es handelt sich um die Emulsion aus einem Maisprotein (Zein) in Alkohol unter Zugabe geringer Mengen jodhaltigen Kontrastmittels. Die Substanz Ethibloc® ist eine hochvisköse Zubereitung, die vor der Anwendung erwärmt werden muss. Bei Lösung des Alkohols bei Kontakt mit Blut präzipitiert das Zein. Die Zugabe von Lipiodol® erhöht die Sichtbarkeit und verzögert die Präzipitation. Alle mit Ethibloc® in Kontakt kommenden Materialien müssen mit 40%iger Glukoselösung gespült werden, um eine vorzeitige Präzipitation zu verhindern. Mit Maiszein-Alkohol-Suspension ist eine Steuerung der Präzipitation möglich Zyanoacrylat. Diese Substanzgruppe wird in dünnflüssiger, nicht röntgendichter Form angeboten. Zyanoacrylate („Sekundenkleber“) polymerisieren bei Kontakt mit Anionen sehr rasch zu einer z. T. harten, z. T. bröckeligen Masse. Der Eigenschutz (z. B. Schutzbrille) ist bei ihrer Verwendung besonders wichtig. Wie beim Ethibloc® müssen alle Materialien mit 40%iger Glukoselösung gespült werden. Die Zugabe von Lipiodol® sorgt für die Sichtbarkeit im Röntgenbild und verzögert die Polymerisierung. Ethylenvinylalkoholkopolymere (Onyx®). Sie werden durch Dimethylsulfoxid so lange in Lösung gehalten, bis die Substanz mit Blut in Kontakt kommt. Die Zugabe von 7 Tantalum sorgt für die Röntgensichtbarkeit. Bei langsamer Injektion entwickelt sich ein Ausguss, mit dem beispielsweise ein Nidus einer AV-Malformation inklusive der Hauptfeeder verschlossen werden kann. Die Polymerisierung erfolgt dabei von außen nach innen, vergleichbar der Aushärtung flüssiger Lava. 7 Tantalum Thrombin. Es wird als Protein in wässriger Lösung zur Induktion einer Blutgerinnung eingesetzt und ist entweder als Trockensubstanz oder schon gelöst als eine Komponente von Fibrinkleber erhältlich. Lokal appliziertes Thrombin ist in der Lage, beispielsweise in falschen Aneurysmen (Hauptanwendung) fast schlagartig eine Thrombusbildung zu induzieren. Lokal appliziertes Thrombin kann ­nahezu schlagartig eine Thrombus­ bildung bewirken Sklerosierungssubstanzen (z. B. Polidocanol, hochprozentiger Alkohol). Sie wirken gefäßwandtoxisch. Hierdurch kommt es zusammen mit der dadurch bedingten Thrombeninduktion zu einer sterilen Thrombophlebitis. Sklerosierungssubstanzen werden vorwiegend im venösen System eingesetzt. Sklerosierungssubstanzen werden vorwiegend im venösen System eingesetzt Klinischer Einsatz Verschließende Verfahren haben sich in zahlreichen Anwendungsgebieten je nach Erkrankung und lokaler Situation als definitive, palliative oder supportive Therapie etabliert. Die Darstellung der Indikationen und Ergebnisse in ihrer gesamten Breite und Tiefe würde den Rahmen und die Zielsetzung dieser Übersicht sprengen. Es wird daher im Folgenden auf einige der wichtigsten Anwendungen eingegangen. Eine Übersicht findet sich in . Tab. 3. Blutung und Blutungsprävention Zerebrale Aneurysmen Neben der neurochirurgischen Behandlung durch offene Operation hat sich die endovaskuläre Therapie fest etabliert. Die aktuelle Studienlage unterstützt die Überlegenheit der endovaskulären Behandlungsstrategie sowohl bei symptomatischen als auch bei asymptomatischen zerebralen Aneurysmen [33, 59]. Es besteht ein breiter Konsens, dass die endovaskuläre Behandlung insbesondere von Aneurysmen des vertebrobasilären Stromgebiets und im Generellen von asymptomatischen Aneurysmen dem Clipping vorzuziehen ist (. Abb. 12). Die Aneurysmaembolisation basiert auf dem Einbringen von 7 Platinspiralen über geeignete Mikrokatheter. Bei der Wahl des Mikrokatheters ist neben der Kompatibilität mit den benutzten Coils auch die persönliche Erfahrung des interventionell tätigen Neuroradiologen maßgeblich. 7 Vorkonfigurierte Mikrokatheter können im Einzelfall hilfreich sein, da die vorgegebene Form stabiler beibehalten wird, während manuell über Dampf konfigurierte Katheter weniger stabil sind. Typischerweise werden Mikrokatheter mit 2 distalen Markierungen eingesetzt. Einerseits lassen sich dadurch Manipulationen am Katheter besser kontrollieren, andererseits sind einige Coil-Ablösesysteme auf diese Marker kalibriert. In der Regel können nicht alle theoretisch verfügbaren Coils unterschiedlicher Anbieter und verschiedener Ausführungen auf Lager gehalten werden, sodass eine lokale Vorauswahl oder Festlegung auf ausgewählte Anbieter nötig ist. Die Auswahl der geeigneten Coil rich- Die endovaskuläre Behandlungsstrategie ist der neurochirurgischen bei zerebralen Aneurysmen überlegen 7 Platinspiralen 7 Vorkonfigurierte Mikrokatheter Der Radiologe 1 · 2008 | 85 Abb. 12 9 44-jährige Patientin mit 2 inzidenziellen zerebralen Aneurysmen, a initiale Angiographie, gelapptes 4-mm-Aneurysma der A. communicans anterior und 6mm-Aneurysma der A.-carotis-T-Gabel, b,c vollständige Embolisation beider Aneurysmen mit bioaktiven Coils (Matrix®, Boston Scientific) Abb. 13 8 19-jährige Patientin mit symptomatischer arteriovenöser Malformation links parietal (a), präoperative Embolisation (Onyx®, EV3) in 4 Terminen mit signifikanter Reduktion des Shunts (b,c), anschließende vollständige operative Entfernung der AVM Abb. 14 9 Blutung aus einem Sigmadivertikel, a angiographischer Blutungsnachweis (Kreis) bei DSA der A. mesenterica inferior, b erfolgreiche Embolisation mit Ethibloc® Abb. 15 9 Aneurysma spurium einer Milzsegmentarterie im Sinne einer Gefäßarrosion bei chronischer Pankreatitis,a CT-Angiographie, Gefäßleck (Pfeil) mit Aneurysma spurium, b DSA nach Embolisation der Segmentarterie mit Mikro-Coils 86 | Der Radiologe 1 · 2008 CME Abb. 16 8 Aneurysma spurium der A. mesenterica superior nach Verschlucken eines spitzen Gegenstands, massive gastrointestinale Blutung, a selektive DSA, b Sondierung des Gefäßlecks, c sukzessive Auffüllung des falschen Aneurysmas mit Coils, d Abschlusskontrolle nach „Packing“ des Aneurysmas und konsekutiver Thrombose des Aneurysmalumens tet sich daher auch nach den Gegebenheiten des jeweiligen Zentrums. Besondere Beachtung verdienen die erste und die letzte im Aneurysma entwickelte Coil. Üblicherweise wird versucht, die Aneurysmamorphologie nachzumodellieren, wobei die Abdeckung der Aneurysmabasis entscheidend für den Therapieerfolg ist. Unter Umständen kann es sinnvoll sein, sukzessive einzelne Kompartimente komplex konfigurierter Aneurysmen zu füllen. Mit der letzten Coil gilt es zu entscheiden, ob das „packing“ des Aneurysmas ausreichend ist. Gerade bei großen Aneurysmen kann diese Festlegung schwierig sein. Unzureichend gepackte Aneurysmen neigen infolge der Kompaktierung der Coils zur Rekanalisierung. Unvollständig gecoilte Aneurysmen tragen meist ein anhaltend erhöhtes Rezidivblutungsrisiko. Zu berücksichtigen ist, dass Coil-Materialien mit bioaktiver oder Polymerbeschichtung andere Packungsgrade erreichen. Die Kombination verschiedener Coils innerhalb eines Aneurysmas stellt nach bisherigen Erfahrungen kein Problem dar. Für die Behandlung 7breitbasiger Aneurysmen stehen verschiedene Techniken zur Verfügung. Zum einen gibt es komplex konfigurierte Coils, mit denen eine ausreichende Definition der Aneurysmabasis gelingt. Andererseits stehen die Ballonremodellingtechnik und das stentunterstützte Coiling zur Verfügung. In Ausnahmefällen werden Flüssigembolisate oder gecoverte Stents eingesetzt. Nicht zuletzt kann der Verschluss des Trägergefäßes eine sinnvolle Therapieoption darstellen. Die Abdeckung der Aneurysmabasis ist für den Therapieerfolg entscheidend Innerhalb eines Aneurysmas können verschiedene Coils kombiniert werden 7Breitbasige Aneurysmen Zerebrale und spinale arteriovenöse Malformationen Die interventionelle Behandlung von arteriovenösen Malformationen des Gehirns und des Spinalkanals setzt eine präzise Analyse der Gefäßanatomie und das Verständnis der Hämodynamik voraus [5]. Ein interdisziplinärer Therapieansatz mit Einbindung von Strahlentherapie, Neurochirurgie und Neuroradiologie ist Grundlage einer erfolgreichen Therapie. Wird die Entscheidung zur Intervention getroffen, muss das Ziel der Embolisation a priori definiert werden. Eine 7mehrzeitige Therapiestrategie ist die Regel. Das Auftreten von so genannten flussassoziierten Aneurysmen oder intranidalen Pseudoaneurysmen ist häufig und beeinflusst die Therapiestrategie maßgeblich. Zur Anwendung kommen flussgesteuerte oder hochflexible Mikrokatheter bis zu einem minimalen Außendurchmesser von 1,3 F. Geeignete Mikrodrähte bis minimal 0,008 Inch sind verfügbar. Flüssigembolisate haben sich weitestgehend durchgesetzt (.Abb. 13), in geeigneten Fällen können Partikel zur Anwendung kommen. Erfahrungen im periinterventionellen Management der Patienten sind für eine geringe Komplikationsrate unumgänglich. 7Mehrzeitige Therapiestrategie Das Auftreten von so genannten flussassoziierten Aneurysmen oder intranidalen Pseudoaneurysmen ist häufig Der Radiologe 1 · 2008 | 87 Abb. 17 8 Blutung aus einem Seitast der A. hepatica media nach stumpfem Bauchtrauma (Pferdetritt), a im CT ausgedehntes Hämatom im Lobus quadratus, Kontrastierung des intrahepatischen Aneurysma spurium, b Angiographie der A. hepatica, Darstellung des Gefäßlecks (Pfeil), c nach Embolisation (Stern: Gefäßstumpf des mit Ethibloc® verschlossenen Seitasts) Abb. 18 8 Messerstichverletzung der rechten Niere, a falsches Aneurysma einer Interlobararterie (Pfeil), b schrittweise Sondierung mit Mikrokatheter (Pfeil Katheterspitze), c Ergebnis nach Embolisation mit Ethibloc® 7D urale arteriovenöse Malformation Karotis-Sinus-cavernosus-Fisteln können über einen transvenösen oder transarteriellen Zugang a ngegangen werden Die 7duralen arteriovenösen Malformationen sind eine eigenständige Gruppe von vaskulären Fehlbildungen. Der Nachweis einer kortikalen venösen Dränage weist auf ein erhöhtes Blutungsrisiko hin und ist meist mit neurologischen Symptomen vergesellschaftet. Die transarterielle Embolisation der Fistel kann eine Reduktion des Shuntvolumens erreichen, ist aber in aller Regel nicht kurativ. Eine definitive Versorgung der Fistel kann oft erst auf transvenösem Weg erreicht werden. Häufig werden hierzu Coils eingebracht, mit denen die an der Fistel beteiligte venöse Dränage verschlossen wird [32]. Dabei muss streng darauf geachtet werden, dass die physiologische venöse Dränage erhalten bleibt. Die Karotis-Sinus-cavernosus-Fistel ist ein meist erworbener Shunt aus der A. carotis interna in den Sinus cavernosus. Es gibt auch hier verschiedene Therapiestrategien über einen transvenösen oder transarteriellen Zugang. Neben Coils werden in geeigneten Fällen auch ablösbare Ballons angewendet. Blutungen an Körperstamm und den Extremitäten Zur Therapie von Blutungen und von zu Blutungen neigenden Pathologien außerhalb der Neuroindikationen werden ähnliche Techniken eingesetzt. Meist kann jedoch hier aufgrund der geringeren Interventionsrisiken auf die komplexen und sehr teuren Materialien wie elektrolytisch ablösbare Coils verzichtet werden. Je nach Situation kann mit einfachen „push-coils“ oder Flüssigembolisaten er- 88 | Der Radiologe 1 · 2008 CME Abb. 19 9 Ausgedehnte Ösophagusvarizenblutung bei Leberzirrhose, a vor TIPSS-Anlage, dilatierte V. coronaria ventriculi, b nach TIPSS-Anlage (Pfeile) und Embolisation (Stern) der V. coronaria ventriculi mit Zyanoacrylat Abb. 20 9 Versorgung einer iatrogenen Perforation der proximalen A. iliaca externa links mittels Stent-Graft, a Kontrastmittelaustritt ins Retroperitoneum nach akzidenteller Perforation (Pfeil) mittels Führungsdraht und Diagnostikkatheter, b Verschluss des Lecks nach Implantation eines Stentgrafts folgreich gearbeitet werden, ggf. kommen mechanisch ablösbare Coils, der Amplatzer® Vascular Plug oder Stentgrafts zum Einsatz. Embolisationen kommen insbesondere dann bei Blutungen in Betracht, wenn Gefäßdurchmesser, Gefäßverlauf oder Kollateralen die Platzierung eines Stentgrafts nicht zulassen. Beispiele für den Einsatz verschließender Verfahren in dieser Indikationsgruppe sind: Fgastrointestinale Blutung bei extragastralem Ulkus, Entzündung, Tumor oder Angiodysplasie Ftraumatisch bedingtes arterielles Aneurysma spurium (z. B. intrahepatisch, intrarenal, mesenterial, peripher); in diese Gruppe fallen auch zahlreiche iatrogene Gefäßverletzungen (z. B. nach Gefäßpunktion, perkutaner Biopsie, PTCD, Operation) Fatherosklerotische Aneurysmen, z. B. der A. iliaca interna Farterielle Gefäßarrosion bei Pankreatitis (meist A. lienalis) FTumorblutung (z. B. fortgeschrittene Stadien bei Nierentumoren oder gynäkologischen Tumoren) Embolisationen 7gastrointestinaler Blutungen mit Coils oder Flüssigembolisaten sind bei korrekter Indikationsstellung in meist über 80% erfolgreich (.Abb. 14), die Rate großer Komplikationen wie v. a. Darmischämien liegt bei deutlich unter 5% [18, 22, 43]. Gefäßarrosionen der A. lienalis oder der pankreatikoduodenalen Arterienarkaden sind ebenfalls durch Embolisationstherapien beherrschbar [49, 56] (.Abb. 15). 7Traumatische Pseudoaneurysmen im Gastrointestinaltrakt oder in parenchymatösen Organen werden entweder über ein „packing“ mit Coils (.Abb. 16) oder durch gezielten Gefäßverschluss therapiert, wenn aus diesem keine negativen Folgen zu erwarten sind (.Abb. 17, 18) [4]. Bei akuter Ösophagusvarizenblutung kann es beim Versagen endoskopischer Techniken erforderlich sein, notfallmäßig einen TIPSS anzulegen und synchron die wesentlichen, die Varizen speisenden Venen zu embolisieren (.Abb. 19). 7Gastrointestinale Blutung 7Traumatisches Pseudoaneurysma Der Radiologe 1 · 2008 | 89 Abb. 21 8 Aneurysma spurium der A. femoralis superficialis nach zu weit distaler Punktion im Rahmen einer Herzkatheteruntersuchung, a vor Thrombininjektion, b sonographische Dokumentation der korrekten Position der Feinnadel (Pfeile) im Pseudoaneurysma, c 30 s nach Injektion von 100 IE Thrombin vollständiger Verschluss des falschen Aneurysmas Abb. 22 9 Glomus-jugulare-Tumor, Gefäßversorgung aus der A. occipitalis, a vor Embolisation, stark hypervaskularisierter Tumor der Schädelbasis, gestrichelte Linie vorgesehener Verlauf des Mikrokatheters, b nach erfolgreicher Embolisation mit PVA-Partikeln (250–350 µm), intraoperativ komplett durchblutungsfreier Tumor Abb. 23 9 Multifokales hepatozelluläres Karzinom des rechten Leberlappens, a selektive DSA der A. hepatica dextra vor Embolisation, Kontrastierung mehrerer arteriell hypervaskularisierter Läsionen im rechten Leberlappen, b Angiographie nach Chemoembolisation mit Epirubicin und Lipiodol® Verletzungen großer Arterien können mit Stentgrafts verschlossen werden (.Abb. 20). Das postpunktionelle Aneurysma spurium (meist der A. femoralis) [46] kann entweder mittels farbduplexsonographisch oder manuell gezielter Kompressionstherapie [35] oder einer lokalen Thrombininjektion [20, 28] behandelt werden. Letztere bietet den Vorteil, sehr rasch (z. T. Sekunden nach der Injektion) und schmerzarm zu einem zuverlässigen Ergebnis zu führen [26] (.Abb. 21), während die 90 | Der Radiologe 1 · 2008 CME Kompressionstherapie deutlich belastender ist und länger dauert (Kompressionszeiten in der Regel 15 bis über 60 min). Thrombininjektionen beim postpunktionellen Femoralisaneurysma sind in über 95% erfolgreich, Komplikationen werden meist als Einzelfallbeschreibungen berichtet [54]. Mit anderen Verfahren unstillbare Tumorblutungen sind oft eine Indikation zur Embolisation, entweder als palliativer Eingriff oder zur Verbesserung der klinischen Ausgangssituation vor operativer Therapie. Beispiele für Indikationen sind blutende Nierentumoren [30, 44], Blutungen aus Tumoren im HNO-Bereich oder bei fortgeschrittenen gynäkologischen Malignomen [25, 61, 62]. 7 Viszerale Aneurysmen aus unterschiedlicher Ursache (atherosklerotisch, entzündlich, postinfektiös, bei Gefäßarrosion) sind mit endovaskulären, verschließenden Verfahren gut behandelbar (. Abb. 16). Embolisation und seltener Stentgrafttherapie stellen bei fehlender Operabilität oder erhöhtem Operationsrisiko eine sehr gute Alternative zur chirurgischen Behandlung dar [9, 31, 34, 38, 45, 50]. Der Erfolg wird mit über 90% angegeben, in maximal 4–7% kommt es zu schwereren Komplikationen. Mit anderen Verfahren unstillbare ­Tumorblutungen sind eine häufige Indikation zur Embolisation 7 Viszerales Aneurysma Tumorembolisation Ihr Indikationsspektrum ist breit gefächert. Auf die Behandlung einer massiven Tumorblutung (diffus oder bei Arrosion eines großen Gefäßes) wurde bereits eingegangen. Bei stark hypervaskularisierten malignen wie auch benignen Tumoren kann es sinnvoll sein, durch eine präoperative Embolisation die Tumorperfusion praktisch zu unterbinden [1, 37, 48]. Hierdurch können der intraoperative Blutverlust reduziert sowie die lokale Operabilität verbessert werden. Insbesondere bei schwierigem chirurgischem Zugang zum Tumor kann eine präoperative Embolisation die unbedingte Voraussetzung für ein effizientes chirurgisches Vorgehen sein, etwa beim Glomus-jugulare-Tumor (. Abb. 22) oder bei spinalkanalnahen, hypervaskularisierten Knochenmetastasen. Im neuroradiologischen Bereich sind typische Indikationen für die meist präoperative Tumorembolisation Meningeome, Hämangioperizytome oder Hämangioblastome. Für die Meningeomembolisation gibt es hinsichtlich der Materialwahl keine einheitliche Empfehlung. Üblicherweise wird mit Partikeln embolisiert. Deren Größe wird von der Selektivität der Sondierung und der vaskulären Zielregion bestimmt. Mit kleinen Partikeln lässt sich eine Einschwemmung derselben in kleinste intratumorale Gefäße erreichen. Sie tragen allerdings das Risiko von unerwünschten 7 Nekrosen. Zudem variiert die Penetration in das vaskuläre Tumorbett zwischen den verschiedenen Produkten. Üblicherweise kommen Partikel über 150 µm zur Anwendung. Ziel muss die vollständige Devaskularisation des Tumors sein, da andernfalls die gewünschte Reduktion des perioperativen Blutverlusts nicht zum Tragen kommt. 7 Palliative Ansätze bei der Embolisation von nicht chirurgisch kurablen Tumoren haben verschiedene Ziele. Zum einen lassen sich bei guter Indikationsstellung durch die interventionelle Therapie bei bestimmten Tumoren (z. B. hepatozelluläres Karzinom) [7, 15, 23, 24, 29, 53] (. Abb. 23) 7 Lebenszeitverlängerungen erreichen. Hierfür werden entweder die fixe Kombination aus Embolisation und lokaler Chemotherapie (Chemoembolisation) oder die Kombination aus Chemoembolisation und lokal-ablativen Verfahren [63] eingesetzt. Weitere palliative Indikationen sind beispielsweise die Beherrschung eines Hormonexzesses bei Lebermetastasen hormonaktiver Tumoren [27]. Ob durch die Anwendung radioaktiver Partikel [11, 12, 39, 40, 41] ein der Chemoembolisation überlegener Effekt erreichbar ist und ob dieser den hohen logistischen Aufwand rechtfertigt, ist Gegenstand intensiver Untersuchungen. Ein interessanter Ansatz in der Resektionschirurgie maligner Lebertumoren stellt die präoperative Embolisation von Pfortaderästen dar. Durch die beabsichtigte Minderperfusion der später zu resezierenden Leberabschnitte kann eine Hypertrophie der später verbleibenden Lebersegmente induziert werden [51]. Zunehmende Verbreitung findet in den letzten Jahren die Embolisation von Leiomyomen des Uterus als Alternative zu operativen Verfahren [10, 19]. Ziel der Embolisation, die mit Partikeln wie v. a. Mikrosphären in einer Größe über 500 µm erfolgen sollte, ist es, die Myome durch die Ischämie signifikant zu verkleinern (. Abb. 24). Hierdurch ist in den meisten Fällen eine vollständige oder überwiegende Reduktion von Beschwerden zu erreichen, die sich entweder in verstärkten bzw. verlängerten Blutungen, Dysmenorrhö oder lokalen Kompressionsbeschwerden äußern [36, 58]. Bei stark hypervaskularisierten malignen sowie benignen Tumoren kann eine präoperative Embolisation sinnvoll sein Typische Indikationen für die Tumor­embolisation sind Meningeome, Hämangioperizytome oder Hämangio­blastome 7 Nekrose 7 Palliativer Ansatz 7 Lebenszeitverlängerung Die Embolisation von Leiomyomen des Uterus wird in den letzten Jahren zunehmend als Alternative zu operativen Verfahren eingesetzt Der Radiologe 1 · 2008 | 91 Abb. 24 8 Uterusmyomembolisation, a sagittale MRT (T2-TSE) vor Embolisation, b Übersichts-DSA, Darstellung der hypervaskularisierten Myomanteile (Pfeile), c selektive DSA über die linke A. uterina vor Embolisation, d selektive DSA über die linke A. uterina nach Embolisation, angiographisches Bild des „entlaubten Baums“, e sagittale MRT (T2TSE) 9 Monate nach bilateraler Embolisation, erhebliche Schrumpfung des großen Myoms, Patientin beschwerdefrei Sonstige Gefäßfehlbildungen Ziele der Behandlung von Gefäßfehlbildungen sowie vaskulärer „Fehlbildungstumoren“ (z. B. Hämangiome) können sein: Fdie Blutungsprävention oder -behandlung, Fdie Reduktion einer lokalen Raumforderung, Fdie Reduktion des Risikos paradoxer bzw. septischer Embolien oder Fdie Behandlung eines hohen Shuntvolumens. Bei extrakraniellen vaskulären Malformationen und Hämangiomen, pulmonalen, renalen oder arteriovenösen Fisteln ist der Einsatz embolisierender Verfahren sinnvoll­ 92 | Der Radiologe 1 · 2008 Extrakranielle vaskuläre Malformationen und Hämangiome [55, 57] sowie pulmonale [8, 47, 60] (. Abb. 25) oder renale [16] arteriovenöse Fisteln sind Beispiele in dieser sehr heterogenen Indikationsgruppe, bei denen der Einsatz embolisierender Verfahren sinnvoll ist. Gerade die vaskulären Fehlbildungen erfordern oft einen mehrzeitigen und multidisziplinären Therapieansatz. Eine Sonderform der Embolisation „angeborener“ Fistelverbindungen stellt die Therapie verbliebener Seitäste von In-situ-V.-saphena-Bypässen dar [21]. Bei der männlichen Varikozele wird durch Sklerosierung oder Embolisation der V. testicularis der Reflux über eine insuffiziente Mündungsklappe in den Plexus pampiniformis unterbunden mit dem Ziel der Verbesserung der Spermiogenese (. Abb. 26) [6]. CME Abb. 25 8 Pulmonale arteriovenöse Fistel rechts, a Multislice-CT, MIP, subpleurale Lage der AV-Fistel (F), Identifikation von Zu- und Abstromgefäß, b DSA vor Embolisation, c,d Freisetzung des Amplatzer® Vascular Plug (c Plug noch im Führungskatheter; d Plug freigesetzt, noch nicht vom Trägerdraht abgelöst), e DSA nach Embolisation, f CT 2 Monate nach Embolisation, korrekte Position des Plugs im Feeder, deutliche Schrumpfung der Fistel, Verschluss des Feeders (nicht abgebildet: keine Dichtesteigerung in der Fistel nach Kontrastmittelgabe) Abb. 26 8 Varikozelensklerosierung links, a Phlebographie aus der V. renalis links mit Darstellung der Mündungsklappeninsuffizienz der V. testicularis mit retrogradem Fluss; b Testikularisphlebographie im pelvinen Anteil; c manuelle Kompression des Leistenkanals durch den Patienten zur Verhinderung eines zu weit peripheren Abstroms der Sklerosierungssubstanz (Polidocanol); d beginnende Thrombenbildung 20 min nach Sklerosierung Der Radiologe 1 · 2008 | 93 Abb. 27 9 Endoleck Typ 2a nach endovaskulärer Stentgrafttherapie eines Bauchaortenaneurysmas, a CT mit Darstellung der Leckage (Pfeil), b DSA vor Embolisation, Auffüllung des Endolecks (Kreis) über die retrograd perfundierte A. colica sinistra (langer Pfeil) und den Hauptstamm der A. mesenterica inferior (kurzer Pfeil), c DSA nach Embolisation des Abgangs der A. mesenterica inferior mit MikroCoils, Zugang über die Riolan-Anastomose, d CT nach Embolisation, verschlossenes Endoleck Embolisation im Rahmen der Stentgrafttherapie 7A ortenaneurysma Bei einem Typ-2-Endoleck nach Stentgrafttherapie kann eine Embolisation v. a. mit Spiralen indiziert sein Bei Vorbereitungs- und Korrekturmaßnahmen bei der abdominellen Stentgrafttherapie von 7Aortenaneurysmen spielen Embolisationen eine wichtige Rolle. Vor einer Stentgraftimplantation kann es zur Prophylaxe eines Endolecks erforderlich sein, den Hauptstamm einer A. iliaca interna zu verschließen (z. B. mit Amplatzer® Vascular Plug oder Spiralen), wenn der Abgang vom Graft überdeckt werden soll [14]. Die routinemäßige präinterventionelle Embolisation des Hauptstamms der A. mesenterica inferior oder von Lumbalarterien hat sich bisher aufgrund unzureichender Evidenz eines eventuellen Nutzens nicht etablieren können. Tritt nach einer Stentgrafttherapie ein Typ-2-Endoleck auf (Reperfusion des Aneurysmasacks über Lumbalarterien oder die A. mesenterica inferior), kann bei Größenzunahme des Aneurysmadurchmessers oder längerer Persistenz des Endolecks eine Embolisation v. a. mit Spiralen erforderlich sein [3, 13] (.Abb. 27). Korrespondenzadresse PD Dr. P. Landwehr Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Gefäßzentrum Hannover, Diakoniekrankenhaus Henriettenstiftung, Akademisches Lehrkrankenhaus der Medizinischen Hochschule Hannover Marienstrasse 72–90, 30171 Hannover [email protected] 94 | Der Radiologe 1 · 2008 CME Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur (Auswahl 2. Barth KH (2006) In: Baum S, Pentecost MJ (eds) Abram’s angiography – interventional radiology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, pp 1–18 3. Baum RA, Stavropoulos SW, Fairman RM et al. (2003) Endoleaks after endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. J Vasc Interv Radiol 14: 1111–1117 5. Berenstein A, Lasjaunias P, Choi IS (1993) Endovascular treatment of arteriovenous malformations of the brain. In: Valavanis A (ed) Interventional neuroradiology. Springer, Berlin Heidelberg New York 6. Cornud F, Belin X, Amar E et al. 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Bei der Verwendung von Zyanoacrylaten kann zur besseren Steuerung der Polymerisation der Substanz ein öliges Röntgenkontrastmittel beigemischt werden. Eine Embolisation sollte grundsätzlich mit Hilfe von Mikrokathetern durchgeführt werden. Partikuläre Embolisate sind in Größen von etwa 50 µm bis über 1 mm verfügbar. Bei der Verwendung von Spiralen kommt der Verschluss z. B. des Aneurysmas u. a. auch durch die Induktion einer lokalen Thrombose zustande. Welche der folgenden Grundsubstanzen gehört nicht zu den Flüssigembolisaten? Zyanoacrylat. Polyvinylalkohol (PVA). Ethylenvinylalkoholkopolymer. Maiszein. Öliges Röntgenkontrastmittel. Welches sind die wichtigsten Coils bei der Versorgung von zerebralen arteriellen Aneurysmen? Nur die erste Coil. Alle Coils. Nur die vorletzte Coil. Nur die letzte Coil. Die erste und die letzte Coil. Zerebrale arteriovenöse Malformationen werden wie folgt versorgt: Das neurochirurgische Vorgehen ist die Methode der Wahl. Die Strahlentherapie ist die Methode der Wahl. „Watchful waiting“ ist die beste Methode. Endovaskuläre Techniken sind allen anderen Möglichkeiten immer vorzuziehen. Eine gut abgestimmte Kombination aus endovaskulärer Therapie, Strahlentherapie, Neurochirurgie und ggf. auch Verlaufsbeobachtung gewährleistet die besten klinische Ergebnisse. Hinweis für Leser aus Österreich Gemäß dem Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) der Österreichischen Ärztekammer werden die auf CME.springer.de erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als fachspezifische Fortbildung anerkannt. Welche Aussage zur Embolisation von Tumoren ist richtig? Bei der Uterusmyomembolisation ist das Ziel die vollständige Rückbildung der Myome. Tumoren im Neurobereich können durch die Embolisation meist definitiv behandelt werden. Eine Kopplung von Embolisationspartikeln und Chemotherapeutika (Chemoembolisation) ist bei allen Tumorembolisationen anzustreben, die Wahl des Chemotherapeutikums wird durch die Tumorentität bestimmt. Ölige Röntgenkontrastmittel eignen sich als Trägersubstanzen für Chemotherapeutika bei der Chemoembolisation der Leber. Tumorblutungen eignen sich meist nicht für eine Embolisationstherapie. Welche Aussagen zur Embolisation zur Therapie und Prophylaxe von Blutungen sind richtig? I. Gefäßarrosionen der A. lienalis bei Pankreatitis stellen eine gute Indikation zur Embolisation dar. II. Die häufigste Indikation für eine Blutungsembolisation im Gastrointestinaltrakt ist die Ulkusblutung im Magen. III.Bei der Coil-Embolisation sollten wenn möglich auch am Körperstamm elektrolytisch ablösbare Spiralen verwendet werden. IV.Viszerale arterielle Aneurysmen und Pseudoaneurysmen können eine gute Indikation zur Embolisation darstellen. V. Femorale postpunktionelle Pseudoaneurysmen werden am besten mittels Coil-Embolisation behandelt. Nur Aussagen I, II und IV sind richtig. Nur Aussagen I, IV und V sind richtig. Nur Aussagen II, III und IV sind richtig. Nur Aussagen I und IV sind richtig. Alle Aussagen sind richtig. Welche der nachfolgenden Ansätze stellen keine Indikation zur perkutanen Behandlung vaskulärer Malformationen dar? Blutungsprävention. Reduktion einer lokalen Raumforderung. Embolieprävention. Entartungsprävention. Hämodynamische Entlastung. Welche Aussage zu Embolisationen im Zusammenhang mit der endovaskulären Versorgung von Aortenaneurysmen ist richtig? I. Vor einer Stentgrafttherapie eines abdominellen Aortenaneurysmas sollte – sofern technisch möglich – immer ­eine Embolisation beider Aa. Iliacae internae zur Vermeidung eines späteren Endolecks erfolgen. D Mitmachen, weiterbilden und CME-Punkte sichern durch die Beantwortung der Fragen im Internet unter CME.springer.de 96 | Der Radiologe 1 · 2008 CME II. Bei einem Endoleck Typ 2 besteht eine Indikation zur Embolisation insbesondere bei einer Zunahme der Aneurysmagröße. III. Beim Typ-2-Endoleck besteht typischerweise ein umschriebener inkompletter Kontakt der Stentprothese mit der Aortenwand, sodass an dieser Stelle das Leck mittels Embolisation geschlossen werden kann. IV.Endolecks vom Typ 2 lassen sich am besten mit mittelgro­ßen Partikeln (etwa 350–500 µm) verschließen. Alle Aussagen sind falsch. Nur Aussage II ist richtig. Nur Aussagen I und III sind richtig. Nur Aussagen II, III und IV sind richtig. Alle Aussagen sind richtig. as Hauptsymptom eines D Postembolisationssyndroms ist die interventionsbedingte Sepsis. Eine postinterventionelle Antibiotikagabe ist nicht regelhaft erforderlich. Diese Fortbildungseinheit ist 12 Monate auf CME.springer.de verfügbar. Den genauen Einsendeschluss erfahren Sie unter CME.springer.de Welche Aussage über die Begleitmaßnahmen im Rahmen von Embolisationen ist falsch? Ein Harnblasenkatheter sollte insbesondere bei komplizierteren Maßnahmen sowie Embolisationen im Beckenbereich großzügig indiziert werden. Neuroradiologische Embolisationen sollten in der Regel in Allgemeinanästhesie durchgeführt werden. Bei Tumorembolisationen muss mit interventionsbedingten Schmerzen gerechnet werden. Der Radiologe 1 · 2008 | 97 Service Termine Februar 2008 Bad Wiessee 03.-08.02.2008 Ultraschalldiagnostik am Bewegungssystem nach DEGUM, DGOOC, KBV u. ADO Themen: Grund- und Aufbaukurs Bewegungsapparat (interventionell Säuglingshüfte im Grundkurs) Auskunft: Frau Andrea Habermann, Hamburg-Münchner Arbeitskreis für Sonografie (ehemals „HaMAs), Maurepasstr. 95, 24558 Henstedt-Ulzburg, Fon: 04193/959966, Fax: 04193/959885, [email protected], www.gelenkdiagnose.de Heidelberg 08.-14.02.2008 Ultraschall-Aufbaukurs Abdomen nach Richtlinien der KBV und DEGUM Themen: B-Bild und Dopplersonographie im Kontext von Klinik und von anderen diagnostischen Methoden Auskunft: Frau Angela Celso, Deutsches Krebsforschungszentrum, Im Neuenheimer Feld 280, 69120 Heidelberg, Fon: 06221 422608, Fax: 06221 422462, [email protected], http://www.dkfz.de/de/veranstaltungen/kategorie.php?id=2 Wernigerode 15.-17.02.2008 Doppler-Duplexsonographie peripherer Gefäße – Aufbaukurs Auskunft: Herr Dr. Tom Schilling, VASOSONO – Fortbildungszentrum für vasculäre Ultraschalldiagnostik, Ilsenburger Str. 15, 38855 Wernigerode, Fon: 03943 /61-1595, Fax: 03943 / 61-1596, [email protected], www.vasosono.de München 16.-17.02.2008 Münchner Sonografiekurse der Gelenke und Weichteile Grundkurs 2008 Themen: Verletzungen, Erkrankungen und Instabilitäten der großen und kleinen Gelenke Auskunft: Herr Dr. med. Hartmut Gaulrapp, Orthopädie und Physikalische Medizin, Leopoldstr. 25 25, 80802 München, Fon: 089/200009422, Fax: 089/200009444, [email protected], sonokurs-muenchen.de D Berlin 20.-23.02.2008 28. Deutscher Krebskongress 2008 Wissen teilen, Chancen nutzen Themen: Prostatatumoren, Mammatumoren, Lungentumoren, Hauttumoren, Gynäkologische Tumoren, Translationale Forschung, Organ-/Tumorzentren, Gesundheitspolitik, Hämatoonkologie, Kinderonkologie uvm. Auskunft: Kongress- und Kulturmanagement GmbH, PF 3664, 99407 Weimar, Fon: +49 (03643) 2468-0, Fax: +49 (03643) 2468-31, [email protected], www.krebskongress2008.de Berlin 21.-23.02.2008 Funktionelle und Praktische Neuroanatomie für Neurologen, Neurochirurgen, Neuroradiologen und Psychiater Themen: Rückenmark, Hirnstamm, Großhirnrinde, Limbisches System, Motorik Auskunft: Herr Prof. Dr. Rüdiger W. Veh, Charité, Philippstraße 12, 10115 Berlin, Fon: 030/450528062, Fax: 030/450528912, [email protected], www.charite.de/anatomie Frankfurt am Main 21.-24.02.2008 9. Basiskurs Neuroradiologie Anatomische und pathologische Grundlagen des Neurokraniums, der Orbita und des Gesichtsschädels Auskunft: Frau Dr. Wiebke Kurre, Universitätsklinik Frankfurt, Schleusenweg 2-16, 60528 Frankfurt, Fon: 069-6301-5462, [email protected] März 2008 Stuttgart 07.-08.03.2008 MRT der Oberen Extremität Auskunft: Herr Dr .med. Frieder Mauch Sportklinik Stuttgart, Taubenheimstrasse 8, 70372 Stuttgart Fon: 0711 5535/111 Fax: 0711-5535/188 E-Mail: [email protected] Wien 07.-11.03.2008 ECR 2008 European Congress of Radiology Auskunft: ESR - European Society of Radiology, Neutorgasse 9, 1010 Vienna, Fon: +43 (0)1/533-40640, www.myESR.org Möchten Sie eine Veranstaltung ankündigen? Bitte tragen Sie Ihre Termine auf der Kongress-Seite von www.DerRadiologe.de ein. Wir freuen uns auf Ihre Veranstaltungshinweise! Erlangen 15.-16.03.2008 A- und B-Scan-Sonographie der Kopf-Hals-Region – Aufbaukurs Auskunft: Herr Prof. Dr. J. Zenk, Universitäts-HNO-Klinik, Waldstraße 1, 91054 Erlangen, Fon: 09131/853-3631, Fax: 09131/853-6857, [email protected] Wernigerode 28.-29.03.2008 Dopplersonographie intracranieller Gefäße– Aufbaukurs Auskunft: Herr Dr. med. Tom Schilling, VASOSONO - Fortbildungszentrum für vasculäre Ultraschalldiagnostik, Ilsenburger Str. 15, 38855 Wernigerode, Fon: 03943 /61-1595, Fax: 03943 / 61-1596, [email protected], www.vasosono.de Wernigerode 29.-30.03.2008 Doppler-Duplexsonographie retrop., abdom. und mediastin. Gefäße – Aufbaukurs Auskunft: Herr Dr. med. Tom Schilling, VASOSONO - Fortbildungszentrum für vasculäre Ultraschalldiagnostik, Ilsenburger Str. 15, 38855 Wernigerode, Fon: 03943 /61-1595, Fax: 03943 / 61-1596, [email protected], www.vasosono.de April 2008 München 07.-10.04.2008 5. Interdisziplinäre UltraschallKurswoche Abdomen, Retroperitoneum und Small Parts Auskunft: Interdisziplinäres Ultraschall-Zentrum, Ludwig Maximilians Universität München, Campus-Großhadern, Marchioninistr. 15, 81377 München, Fon: 089 / 7095 3620, Fax: 089 / 7095 8832, [email protected]. de, www.sono2008.org Magdeburg 10.-12.04.2008 52. Wissenschaftliche Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Klinische Neurophysiologie und Funktionelle Bildgebung mit Richard-Jung-Kolleg Weitere Termine finden Sie im Internet unter www.DerRadiologe.de 98 | Der Radiologe 1 · 2008 Themen: Multimodale Bildgebung in der Neurologie, Psychiatrie und Neurochirurgie Auskunft: Herr Justus Appelt, Conventus Congressmanagement & MArketing GmbH, Markt 8, 07743 Jena, Fon: 03641 353 32 25, Fax: 03641 353 32 71, justus.appelt@@conventus.de, www.conventus.de/dgkn2008 Erlangen 11.-13.04.2008 13. Internationaler Fortbildungskurs Moderne Mammadiagnostik Standards, Trends, Perspektiven Auskunft: comed GmbH, Rolandstr. 63, 50677 Köln, Fon: 02 21 / 80 11 00-0, Fax: 02 21 / 80 11 00 29, [email protected], www.comed-kongresse.de München 19.-20.04.2008 Münchner Sonokurse der Gelenke und Weichteile 2008 – Aufbaukurs Themen: Verletzungen, Erkrankungen und Instabilitäten der großen und kleinen Gelenke Auskunft: Herr Dr. med. Hartmut Gaulrapp, Orthopädie und Physikalische Medizin, Leopoldstr 25, 80802 München, Fon: 089/20000-9422, Fax: 089/20000-9444, [email protected], www.sonokurs-muenchen.de Berlin 30.04.-03.05.2008 89. Deutscher Röntgenkongress 5. Gemeinsamer DeutschÖsterreichischer Röntgenkongress Auskunft: Deutsche Röntgengesellschaft e.V., [email protected], www.roentgenkongress.de Mai 2008 Hannover 16.-17.05.2008 Sonographie der Bewegungsorgane Aufbaukurs Auskunft: Frau Margot Kaiser, Orthopädische Klinik der Med. Hochschule, Anna-von-Borries-Str. 3, 30625 Hannover, Fon: 0511-53 54 340, Fax: 0511-53 54 682, [email protected], www.orthopaedie-mhh.de
