Probleme bei Langzeitantibiotikatherapie

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Probleme bei Langzeitantibiotikatherapie
15. Berner Infektiologie Symposium
6 – Dezember – 2012
Parham Sendi
Fremdkörper-assoziierte Infektionen
Therapiedauer
kurativ
suppressiv
unsicher/uneinig
6 Wochen
bis
6 Monate
≥ 1 Jahr
bis
lebenslang
Fremdkörper-assoziierte Infektionen
Therapiedauer
kurativ
suppressiv
stationär
6 Wochen
bis
6 Monate
ambulant
≥ 1 Jahr
bis
lebenslang
Wie häufig sind unerwünschte Nebenwirkungen ?
Studie aus Genf über Langzeitantibiotika
Iten A, et al. ICAAC 2012, K-2075
393 Episoden
mediane Therapiedauer 8 Wochen (range 4 – 12 Wochen)
Nebenwirkungen:
115 Episoden (29%)
Häufigste Nebenwirkungen:
Diarrhö, Nausea, Unverträglichkeit
Cholestase, Hautausschlag
Pilzinfektionen
Probleme bei Langzeitantibiotikatherapie
ist ein relevantes
und
wahrscheinlich in der Praxis zunehmendes Thema
basic principles
Hausarzt
Patient
mit
antibiotischer
Therapie
Spezialist
Infektiologie
wichtigste Konzepte und Medikamente
Zeitpunkt des Problems
Einteilung und Analyse des Problems
Resistenzentwicklung
Bakterien respektive Therapienotwendigkeit
Zeitpunkt des Problems
100%
50%
Infektmanifestation
Zeit
Bakterien respektive Therapienotwendigkeit
Zeitpunkt des Problems – kuratives Konzept
100%
Effektive notwendige Therapiedauer oft unbekannt
Oft empirisch festgelegte Therapiedauer
Zeitpunkt des Problems
in Korrelation zur
totalen Therapiedauer
50%
?
Infektmanifestation
Zeit
Bakterien respektive Therapienotwendigkeit
Zeitpunkt des Problems – suppressives Konzept
Reevaluation eines kurativen Konzeptes
100%
Komorbidität
Lebenserwartung
Zeitpunkt des Problems
in Korrelation zur
totalen Therapiedauer
und
in Korrelation zur
Lebensqualität/-dauer
50%
Effektiv notwendige Therapiedauer unbekannt
?
Infektmanifestation
Zeit
wichtigste Konzepte und Medikamente
Zeitpunkt des Problems
Einteilung und Analyse des Problems
Resistenzentwicklung
Einteilung der Probleme
Probleme bei Langzeitantibiotikatherapie
2
1
„unkontrollierter“
Infekt
3
4
Interaktionen
und
indirekte
Nebenwirkungen
Zweit-Infektionen
anderer
Lokalisation
direkte
Nebenwirkungen
A
B
leicht
schwer
Einteilung der Probleme
Probleme bei Langzeitantibiotikatherapie
1
„unkontrollierter“
Infekt
Klinische Kontrolle
Labor oft nicht hilfreich
time is cure
Bakterien respektive Therapienotwendigkeit
unkontrollierte Infektion
Unabhängig vom Zeitpunkt des Problems
100%
Hausarzt
Patient
mit
antibiotischer
Therapie
50%
Infektiologie
Spezialist
so rasch wie möglich zuweisen!
Infektmanifestation
Zeit
Einteilung der Probleme
Probleme bei Langzeitantibiotikatherapie
2
direkte
Nebenwirkungen
A
B
leicht
schwer
„Leichte“ Nebenwirkungen
„dünner Stuhl“, Nausea, Unverträglichkeit
1. Ist es ‚managebar‘ ?
2. Wann in Korrelation zur totalen Therapiedauer ?
Ad 1) Ist es ‚managebar‘ ?
• Einnahme der Antibiotika verschieben
• Einnahme an Mahlzeit anpassen
• Antibiotikadosis anpassen/reduzieren
Beispiel Rifampicin
1 x 900mg oder 2 x 450mg oder 1 x 600mg oder 2 x 300mg
Hausarzt
Infektiologie
Patient
„Leichte“ Nebenwirkungen
Bakterien respektive Therapienotwendigkeit
Ad 2) Wann in Korrelation zur totalen Therapiedauer ?
Hausarzt
100%
Patient
?
?
Spezialist
Infektiologie
50%
Infektmanifestation
Zeit
Oft empirisch festgelegte Therapiedauer
Einteilung der Probleme
Probleme bei Langzeitantibiotikatherapie
2
direkte
Nebenwirkungen
A
B
leicht
schwer
„Schwere“ Nebenwirkungen – Beispiel 1
88-jähriger Mann, polymorbid,
Hüft-Protheseninfekt links mit koag.-negative Staphylokokken
→ Suppressionstherapie mit Bactrim forte 3 x 1 Tbl. p.o./d
10 Tage nach Entlassung,
Blutbildkontrolle beim Hausarzt: Agranulozytose
Bactrim forte gestoppt, keine Antibiotika für 7 Tage
Tag 7: neutrophile Granulozyten 0.8 G/L
Fortführung der antibiotischen Suppressionstherapie mit
Doxycyclin 2 x 100 mg p.o./d
„Schwere“ Nebenwirkungen – Beispiel 2
74-jährige Frau, bekannte mittelschwere Aortenstenose
Aortenklappen-Endokarditis mit S.aureus
→ i.v. Therapie mit Flucloxacillin 6 x 2 gr/d
Klinisch günstiger Verlauf,
Tag 21, nosokomialer Harnwegsinfekt mit E.coli
Ciproxin 2 x 500mg p.o. für 7 Tage
Tag 7 Ciproxin/Tag 28 Floxapen:
rötliche, nicht-wegdrückbare Papeln
Leukozytoklastische Vaskulitis
oder
Hypersensitivitätsvaskulitis
„Schwere“ Nebenwirkungen – Beispiel 2
Leukozytoklastische Vaskulitis
oder
Hypersensitivitätsvaskulitis
S.aureus ?
Floxapen ?
Ciproxin ?
Fortführung der antibiotischen mit Floxapen
Ciproxin stopp
Regredienz der Effloreszenz nach 9 Tagen
Bakterien respektive Therapienotwendigkeit
„Schwere“ Nebenwirkungen
Stopp des ursächlichen Antibiotikums
unabhängig vom Zeitpunkt des Problems
100%
Hausarzt
…aber…
Patient
50%
Spezialist
Infektiologie
Dynamik des Infektes ohne Antibiotika
Infektmanifestation
Zeit
Einteilung der Probleme
Probleme bei Langzeitantibiotikatherapie
3
Interaktionen
und
indirekte
Nebenwirkungen
Hausarzt
Patient
Spezialist
Infektiologie
Interaktionen – Beispiel 1
79 Jahre, Mann, Lungenembolie → Marcumar
4 Monate später, S.aureus Bakteriämie, Spondylodiszitis L3/4
Debridement, Spondylodese L2-5, Ciproxin + Rifampicin
1 Monat nach Entlassung, erneute Lungenembolie
INR nicht therapeutisch
Rifampicin Cytochrom-P450 Induktor [CYP1A2, 2C9, 2C19, 3A4]
Marcumar Dosis ↑ (2- bis 3-fach, selten 5- bis 6-fach)
engmaschige INR Kontrolle,
innerhalb der ersten 2 Wochen
nach Beginn und nach Stopp.
Romankiewicz JA, Ehrman M. Ann Intern Med. 1975; 82(2):224-5.
Interaktionen – Beispiel 2
Einteilung der Probleme
Probleme bei Langzeitantibiotikatherapie
4
Zweit-Infektionen
anderer
Lokalisation
Candida Infektionen
Clostridien
Infektionen
Candida Infektionen
Prädisposition durch
Langzeitantibiotika
Pilzinfektionen bei Langzeitantibiotika <5% (häufiger bei i.v. als p.o.)
häufiger oberflächliche/mukosale als invasive Infektionen.
rezidivierende Pilzinfektionen bei Langzeitantibiotika (geschätzt) <1%
Blander JM, et al. Nat Rev Immunol. 2012;12(3):215-25., Pulcini C, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2008) 27:1227–1232
Candida Infektionen – Behandlung
Wie behandeln ? – Diskussionspunkt – Vorschlag:
Lokalisation
1.
Wahl
Alternative oder 1. Rezidiv
oropharyngeal lokale Therapie
Bsp. Nystatin, Amphotericin B
Fluconazol 1 x 200mg p.o.
oropharyngeal
(2. Rezidiv)
Fluconazol 1 x 100mg p.o.
für 7 – 14 Tage
ösophageal
Fluconazol 1 x 100mg p.o.
für 7 – 14 Tage
Fluconazol 1 x 100mg p.o.
für 14 – 21 Tage
vulvovaginal
lokale Therapie
Fluconazol 1x 150mg p.o.
Bsp. Clotrimazol Vaginal Tabl.
CAVE Interaktionen
Fluconazol
orale Antidiabetika↑
Phenytoin↓
Cyclosporin↓
Clostridien Infektionen – Risiken
Alle Antibiotika können zu
einer Clostridien Infektion führen.
Clindamycin,
Ampicillin/Amoxicillin
2. - und 3. Generation-Cephalosporine
Trimethoprim-Sulfmethoxazol
Tetrazykline
Chinolone
Makrolide
Aminoglykoside
Giulieri S, et al. Schweiz Med Forum 2005;5:409–413
Clostridien Infektionen – Klinische Manifestation / Epidemiologie
Asymptomatische Kolonisation
Leichte- mittelschwere Diarrhoe ohne systemische Symptome
(Pseudmomebranöse) Kolitis: schwere Diarrhö, syst. Symptome
Toxisches Megakolon, Kolonperforation
Bei Langzeitantibiotika: Häufigkeit ca. 3 – 5%
(non CD Diarrhö 10%-20%)
Patienten mit Rifampicin p.o wenigier C.difficile Infektionen
Standardtherapie (14 Tage): Metronidazol 3 x 500 mg p.o.
Alternative: Vancomycin 4 x 125 mg p.o.
Stopp Antibiotika sehr wichtiger Faktor der Therapie.
Modena S, J Clin Gastroenterol. 2006; 40:49-54. Landelle C et al. ICAAC 2012, K-929
„Leichte“ Nebenwirkungen
Bakterien respektive Therapienotwendigkeit
Ad 2) Wann in Korrelation zur totalen Therapiedauer ?
Hausarzt
100%
Patient
?
?
Spezialist
Infektiologie
50%
Infektmanifestation
Zeit
Oft empirisch festgelegte Therapiedauer
wichtigste Konzepte und Medikamente
Zeitpunkt des Problems
Einteilung und Analyse des Problems
Resistenzentwicklung
Resistenzentwicklung
EVIDENCE aus klinischen Studien
(vorher versus nachher) – schwach!
Azithromycin
und
Staphylococcus aureus
bis zu 100% !!
EVIDENCE aus in vitro, Tiermodellen, rationale Erklärung
Pediatr Infect Dis J 2007; 26: 8–12.
Resistenzentwicklung
Jernberg C, et al. Microbiology 2010, 156, 3216–3223
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