RisikoabschätzungInfusionstherapie_ intensivmedizinischerPatienten
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Hygiene - Pflege - Industrie: ein innovativer Dialog Infusionstherapie im Intensivbereich und in der Onkologie Hygienische Risikoabschätzung bei der Infusionstherapie intensivmedizinischer Patienten Steffen Engelhart Institut für Hygiene und Öffentliche Gesundheit der Universität Bonn Fallbericht • 66jährige Frau, Z.n. Cervix-Ca, kurativ abgeschlossen (3 J. zuvor) • homöopathische Vitamin-C-Infusion bei Naturheilpraktiker • unmittelbar nach Infusion Nackenschmerz, Erbrechen, Fieber >> symptomatische Therapie • am nächsten Tag KH-Aufnahme mit Schock, Meningismus, Bewußtseinsverlust • Protrahierter septischer Schock, DIC, SIRS, Hypothyreose, Anasarka, reaktive Depression, Nervenschädigung (lagerungsbedingt) u.a. • > 1 Monat Beatmung, nach >2 Monaten Verlegung in Reha-Einrichtung • direkte Krankenhaus-Kosten > 40 000 € Case: Serratia liquefaciens-Sepsis Teilschritt: Analyse von Handlungsabläufen PFGE - Vergleich von vier Serratia liquefaciens Stämmen 1 2 3 4S [kb] 800 457 365 275 225 90 Spur Orig.-Nr. 1 360 00-00527 2 368 00-00528 3 550 00-00529 4 551 00-00530 S RKI-Nr. Standard S. Typhimurium LT2 Epidemiologische Bedeutung nosokomialer Infektionen Erst danach: • HIV- Infektionen • Pneumokokken-Infektionen • Influenza • Tuberkulose • Chlamydien- und Campylobacter-Infektionen Bedeutung Katheterassoziierter Infektionen - Dauerhafter Zugang zum venösen Gefäßsystem -bei etwa der Hälfte aller Krankenhauspatienten -bei jedem Intensivpatienten - Komplikationen: -Partikelkontamination - lokale Infektion (Phlebitis) - infusions-assoziierte Septikämie Bedeutung Katheterassoziierter Infektionen auf Intensivstationen in Europa Tacconelli et al. JHI 2009 Letalität nosokomialer Infektionen (NI) auf deutschen Intensivstationen • Nur 5-10% aller Patienten werden auf Intensivstation behandelt, aber 25% aller NI und die meisten Ausbrüche treten dort auf! • 10,9% der ITS-Patienten verstarben mit einer primären Sepsis • 8,8% der ITS-Patienten verstarben mit einer nosokomialen Pneumonie • 6,5 Mio. Patiententage mit > 3.500 Todesfällen durch nosokomiale Pneumonie oder katheterassoziierter Sepsis Gastmeier et al, AIN 2005 Infektionsarten bei NI-Ausbrüchen (n = 1022; Zeitraum 1966-2002, weltweit) Art der Infektion Sepsis/BSI Gastrointestinal Pneumonie Harnwege Wundinfektion Unterer Atemtrakt ZNS Haut Anzahl 378 291 234 139 127 101 78 68 % 37,0 28.5 22,9 13,6 12,4 9,9 7,6 6,6 Gastmeier et al. ICHE 2005 Inzidenzdichten der ZVK-assoziierten Sepsis (ITS-KISS 2005-2009) Intensivstation ZVKAnwendungssraten ZVK-assoz. Infektionsrate MW [25.-75. Perzentil] 1 MW [25.-75. Perzentil]2 Alle 68 [49-82] 1,26 [0,00-1,72] Interdisziplinär 69 [54-83] 1,36 [0,29-2,08] Internistisch 61 [44-75] 1,33 [0,30-1,70] Chirurgisch 81 [72-91] 1,32 [0,18-1,95] Neurochirurgisch 73 [66-83] 1,90 [0,54-3,23] Pädiatrisch 50 [43-62] 1,75 [0,00-3,21] Neurologisch 74 [58-86] 1,26 [0,36-1,88] Kardiochirurgisch 96 [94-100] 1 ZVK-Anwendungen/100 Patiententage Infektionen/1000 Device-Tage 2 1,40 [0,42-1,46] Kritische Kontrollpunkte Lemmen DMW 2009; 134: 2064–2068 häufigste Erreger der ZVK-assoziierten Sepsis (ITS-KISS 2005-2009) Mikroorganismen Anteil Koagulase-negative Staphylokokken 32,1% S. aureus (alle) 14,5% S. aureus (methicillin-resistent=MRSA) 5,8% Enterococcus spp. 12,9% Klebsiella spp. 5,2% E. coli 4,7% C. albicans 4,3% P. aeruginosa 4,2% Enterobacter spp. 4,2% Durchschnittliche Keimzahlen der Körperflora Residente Flora: Mikroorganismen, die sich auf der Haut des Trägers vermehren und ständig dort leben, v. a. • Staphylokokken ( S. aureus, KNS), Mikrokokken, Corynebakt., Propionibakt. u.a. • in einigen Regionen (Feuchtareale) Streptokokken, E. coli, Enterobacter sp., Klebsiellen, Pseudomonaden u.a. Biofilm auf einer Katheteroberfläche (24h nach Anlage) Biofilm bestehend aus Zellen, Bakterien und extrazellulärer Matrix (Geffers 2004) I. Allgemeine Risiken Risikofaktoren für Kathetersepsis bei ZVK (nach Safdar et al. 2002) Häufigkeit der Kathetersepsis nach Kathetertypen (nach Crnich und Maki 2002) Niedrigeres Risiko arterieller Katheter? Gowardman et al. JHI 2010 Risikominderung durch antimikrobielle Katheter? Meta-Analyse Wang et al. JHI 2010 Outcome Katheterkolonisation Risikominderung durch antimikrobielle Katheter? Meta-Analyse Wang et al. JHI 2010 Outcome Katheter-assoziierte Infektion/Sepsis II. Risiken bei Katheter-Anlage Risikofaktoren für Kathetersepsis bei ZVK (nach Safdar et al. 2002) Der Nutzen maximaler Asepsis bei der Einlage von zentralen Venenkathetern ist hinreichend bewiesen! Dies beinhaltet: Sterile Kittel Sterile Handschuhe Breite sterile Abdeckung Einhaltung der EWZ des Desinfektionsmittels Hu et al. 2004, Raad et al. 1994 III. Risiken beim Katheter-Handling Compliance mit der Händehygiene Autor Jahr Bereich Preston 1981 Albert Larson Donowitz Graham Dubbert Pettinger Larson Doebbeling Zimakoff Pittet 1981 1983 1987 1990 1990 1991 1992 1992 1995 1999 Allgemein IPS IPS gesamt Päd. IPS IPS IPS Chirurg. IPS Neonat. IPS IPS IPS Allgemein IPS Mittlere Compliance (%) 16 30 28-41 45 30 32 81 51 29 40 40 48 36 Händehygiene - häufige Benetzungslücken „sichere“ Handschuhe Fabrikneuer Vinylhandschuh, unsteril, Spitze d. Zeigefingers Fabrikneuer Latexhandschuh, unsteril, Handinnenfläche Europäische Norm EN 455: Bis zu 1,5 % der fabrikneuem OP-Handschuhe dürfen defekt sein Risikofaktoren für Kathetersepsis bei ZVK (nach Safdar et al. 2002) IV. Risiken bei Umgang mit Infusionslösungen Kontaminierte Infusate und Flush-Lösungen Vonberg & Gastmeier JHI 2007; 65, 15-23 • http://outbreak-database.charite.de/ • 128 Ausbrüche durch kontaminierte Parenteralia; 2250 Patienten (im Mittel 17,6 pro Ausbruch) • 946 Patienten mit Sepsis • 30 Ausbrüche durch kontaminierte Heparin/NaCL 0,9% Spüllösung (451 Patienten) • Letalität 4,3% V. Präventive Ansätze Multimodulare Interventionsprogramme („Preventive bundle approach“) Jeffries et al. ICHE 2009 Epub 10.1086/598341 [doi] • Beobachtungsstudie in 26 Kinderkliniken mit Intensivstation • Implementierung von Präventionsprotokollen zur Katheteranlage, zur Katheterpflege und zur möglichst frühzeitigen Entfernung • Reduktion der medianen BSI-Rate von 6.3 auf 4.3 pro 1000 Kathetertage • 65% aller teilnehmenden PICUs dokumentierten eine Abnahme der Inzidenzdichte • Verhinderung von 69 BSIs mit einer kalkulierten Kostenersparnis von $2.9 Millionen US Dollar*. • Der Effekt konnte nicht nur erhalten, sondern noch ausgebaut werden (198 verhinderten BSI in 12 Monaten) Multimodulare Interventionsprogramme Pronovost et al. NEJM 2006 • Multizentrische Studie mit 103 ITS • Bündel mit 5 Interventionen (evidenzbasierte CDC-Empfehlungen) – – – – – Händedesinfektion bei Anlage „full barrier precautions“ bei Anlage Hautdesinfektion bei Anlage Vermeidung des femoralen Zugangs Strenge Indikationsstellung bzw.Entfernung unnötiger Katheter • Senkung der BSI-Rate um 66% (von 7,7 auf 1,4/1000 Kathetertage) Multimodulare Interventionsprogramme Multimodulare Interventionsprogramme Nachhaltigkeit multimodularer Interventionsprogramme Pronovost et al. BMC 2010 Ansatzpunkte für die Prävention im Überblick Pflege/Medizin Industrie • Strenge Indikation • Aseptische Anlage • Aseptisches Handling von Katheter und Konnektionsstelle • Asepsis bei der Zubereitung von Parenteralia ⇒ multimodulare Interventionsprogramme • Unterstützung der Compliance durch nutzerfreundliche Lösungen • Optimierung kontaminationshemmender Produkte • Finanzierung von Studien zur klinischen Evaluation der Produkte
