SAL Hyperthyreose Christ
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Uebersicht - Diagnose und Differentialdiagnose - Ursachen & Abklärungen - Therapie Mirjam Christ-Crain, Endokrinologie [email protected] - Subklinische Hyperthyreose Hyperthyreose: Diagnose Laborkonstellation Hyperthyreose Hypothyreose << Euthyreose subklinische Hypothyreose >> Hyperthyreose • TSH ↓ • Bestätigung: fT4, (f)T3 ↑ subklinische Hyperthyreose T3 fT4 Normbereich • DD: - Medikation: ↓TSH - Euthyroid Sick Syndrom / Non-Thyroidal Illness TSH EuthyroidSick Sick Syndrom Euthyroid Syndrome Uebersicht Schwere Krankheit TSH - Diagnose und Differentialdiagnose fT4 - Ursachen & Abklärungen Normalbereich - Therapie T3 - Subklinische Hyperthyreose DD: Hyperthyreose → T3 bestimmen Schweregrad der Krankheit Erholungsphase 1 Hyperthyreose: Ursachen M. Basedow (Graves‘ Disease) • M. Basedow • Autonomie – toxisches Adenom – multifokale Autonomie • Thyreoiditis – postpartum, sporadisch, De Quervain • Medikamente – Amiodarone, Lithium, Interferon-α • F>M, peak 20-40 J • autoimmun (TRAK +) • Assoziation mit anderen Autoimmun-Erkr. • oft diffuse Struma • Ophalmopathie (~40%) • Schwangerschaft, ↑HCG • Factitia • TSH-produzierendes Hypophysenadenom M. Basedow: Abklärung Autonomie: Abklärung Klassisch: Hyperthyreose + palpabler SD-Knoten TRAK → falls positiv: keine Bildgebung nötig Szintigraphie: heisse(r) Knoten, ↓Uptake in Restschilddrüse Toxisches Adenom Multifokale Autonomie Sonographie: diffus ↑; Durchblutung ↑, keine Knoten Szintigraphie: diffus erhöhter Uptake Schilddrüsen-Funktion bei Thyreoiditis (Postpartum T., Silent T., De Quervain T.) Thyreoiditis Synonyme TPO-Ak SD-Fkt Prognose Autoimmun-Thyreoiditis Hashimoto Chronische lymphozytäre T. ++ ↓ persist. hypothyreot "Silent Thyreoiditis", sporadisch Subakute lymphozytäre T. + ↑/↓ 20 % persist. hypothyreot Postpartum Thyreoiditis Subakute lymphozytäre T. + ↑/↓ nach 1 J. 80% euthyreot nach 7 J. 50% hypothyreot De Quervain Thyreoiditis Subakute granulomat. T. - ↑/↓ nach 6-12 Mten 95% euthyreot Infektiöse Thyreoiditis Bakterielle T. - ↔ Hyperthyreose - i.d.R. mild - Destruktion der SD, Hormonfreisetzung - Radiojod-uptake ↓ Euthyreose DD bei Hyperthyreose Hypothyreose 1-2 Monate 6-12 Monate 2 De Quervain Thyreoiditis: Abklärung Amiodaron-induzierte Hyperthyreose Klinische Diagnose: Szhafte Schilddrüse, T↑ Ausstrahlung in Ohr u. Kiefer Labor: BSG ↑, CRP ↑ Typ 1: vorbestehend Struma / latenter Basedow Amiodaron (=Jodbelastung) → Substrat f. Exazerbation → Synthese T4/T3↑ Szintigraphie: <1-3% Uptake „Schneesturm“ Uebersicht Typ 2: Destruktive Thyreoiditis direkter toxischer Effekt von Amiodaron Unterscheidung meist schwierig! Therapie der Hyperthyreose M.Basedow - Diagnose und Differentialdiagnose - Ursachen & Abklärungen - Therapie Symptomatisch Medikamentös Radiojod B-Blockade zB Propanolol (Inderal) 40mg bis max. 360mg/d Hemmung der SD Hormonsynthese mit Thionamiden J131 Chirurgie Thyreoidektomie - Subklinische Hyperthyreose 3 Optionen Medikamentöse Therapie Medikamentöse Therapie In Europa in meisten Fällen Firstline Therapie Carbimazole (Neo-Mercazole®) od. PTU (Propycil®) – Hemmen Hormonsynthese – Neomercazole: Mittel der Wahl – PTU: kürzere HWZ, Mittel der Wahl bei Schwangerschaftswunsch oder NW (ausser Agranulozytose) bei Neomercazole – NW (dosisabhängig!): Exanthem (5%), Nausea, Arthralgien, Agranulozytose (0.5%) Initialdosis (Neomercazole): 15-20mg/d bei leichter 45mg/d bei schwerer HT Dauer: i.a. 18 Monate,1.Kontrolle n. 4-6 Wk mit Dosisreduktion Erhaltungsdosis 2.5-10mg, nach Absetzen 30-50% Rezidiv Bei Fieber oder Halsschmerzen → notfallmässig Blutbild bestimmen 3 Chirurgie-Thyreoidektomie Radiojod-Therapie • Sofortige Wirkung • Einlagern von radioaktivem Jod (131I) in der Schilddrüse, Gewebedestruktion • ca. 3d stationärer Aufenthalt • Wirkung verzögert, ca 8-12 Wo • NW: kurzzeitig Verschl. Hyperthyreose (thyroid storm), langfristig Hypothyreose • Mögliche Aggravation der Ophthalmopathie bei M. Basedow, prophylaktisch Steroide • KI: SS, Stillen Kortikosteroide? • bei grosser Schilddrüse, V.a. Malignität • NW (1-2%): Läsion N.laryngeus, Hypoparathyreoidismus • meist postoperative Hypothyreose Kortikosteroide bei M.Basedow ? - 191 Patienten mit M.Basedow → 6 Monate Neomercazole (NM) → dann: NM allein vs NM+Steroide für 3 Monate → 9 Monate NM - Primärer Endpunkt: Rezidivrate - Rezdivirate n. 2 Jahren: NM 49% vs. NM+Steroide: 7% NM+Steroide NM allein - Dexamethason 5mg (1ml) in jeden SD-Lappen → 2x/wk im 1.Monat → 1x/wk im 2. Monat → 1x alle 2 Wochen im 3.Monat Xiao-Ming et al., JCEM 2009 Therapie der Hyperthyreose Medikamentös Radiojod B-Blockade zB Propanolol (Inderal) 40mg bis max. 360mg/d Hemmung der SD Hormonsynthese mit Thionamiden J131 i.a. nur bis def. Sanierung Therapie der Hyperthyreose Thyreoiditis Autonomie Symptomatisch Xiao-Ming et al., JCEM 2009 Chirurgie Thyreoidektomie Def. Sanierung anstreben Symptomatisch Medikamentös Radiojod B-Blockade zB Propanolol (Inderal) 40mg bis max. 360mg/d Hemmung der SD Hormonsynthese mit Thionamiden J131 Chirurgie Thyreoidektomie Bei de Quervain Thyreoiditis: zusätzlich NSAR, selten Steroide 4 Therapie der Amiodaron-induzierten Hyperthyreose Pragmatischer Approach: NM 40mg/d & Prednison 0.5mg/kg KG → Reevaluation nach 2 Wochen: Schnelles Ansprechen (T3↓ >50%): → eher Typ 2: Stop NM Langsames Ansprechen: → eher Typ 1: Stop Steroide Uebersicht - Diagnose und Differentialdiagnose - Ursachen & Abklärungen - Therapie - Subklinische Hyperthyreose Vanderpump M., Nat Rev Endocrinol 2009 Inzidenz von VHF in Abhängigkeit zur TSH-Konzentration Subklinische Hyperthyreose: Spontanverlauf RR 3.1 Euthyreose 40-60% 1-5% / J • • • • Kohortenstudie n=2007, >60J. initial Sinusrhythmus Follow-up 10 J. Hyperthyreose T3 fT4 Normbereich TSH Kumulative Inzidenz von VHF in Abhängigkeit zur TSH Konzentration. Personen >60j. mit TSH <0.1 ohne vorbestehendes VHF ⇒ Risiko 3x↑ in den nächsten 10 Jahren ein VHF zu entwickeln subklinische Hyperthyreose Sawin, CT, Geller, A, Wolf, PA, et al, N Engl J Med 1994; 331:1249 Algorithmus für subklinische Hyperthyreose - DD TSH↓: Euthyroid sick syndrom, Medikamente Repeat TSH and FT4 TSH < 0.1mU/L Determine Aetiology (Szinti, TRAK) Treatment recommended esp. if heart Disease, VHF Osteoporosis, Symptoms, Age >60 Alternatively: Monitor 3-12mtl Zusammenfassung - Diagnose: TSH↓, fT4&T3↑ TSH<0.45mU/L - Aetiologie: TSH 0.1-0.45mU/L Heart Disease, esp. VHF Osteoporosis, Age >60? No Monitor 3-12mtl Yes Determine Aetiology, Consider Treatment M.Basedow (TRAK) Autonomie (Szinti) Thyreoiditis (Klinik, evtl Szinti) Medikamentös (Amiodaron) - Therapie: symptomatische Therapie & M.Basedow: NM 18Mt, 15-45mg/d, Erh.dosis 2.5-5mg/d Radiojodtherapie; OP Autonomie: def. Sanierung mit Radiojod, OP Thyreoiditis: Symptomatisch; NSAR bei de Quervain - Subklinische Hyperthyreose: Spontanverlauf: ca. 50% Euthyreose, ca. 5% Hyperthyreose Therapie bei TSH <0.1 mU/L Surks M et al., JAMA 2004 5 Vielen Dank DD TSH Suppression: Medikamente für die Aufmerksamkeit Hyperthyreose: Ursachen • M. Basedow • Autonomie – toxisches Adenom – multifokale Autonomie • Thyreoiditis – postpartum, sporadisch, De Quervain • Medikamente DeGroot Endocrinology, 4th edition 2001 Subklinische Hyperthyreose – Untersuchungen mit Jodhaltigem Kontrastmittel Falls TSH supprimiert: prophylaktisch bei Applikation von Rx-Kontrastmittel: VOR Jodapplikation: Neomercazole 20mg (2-10h vor Jodapplikation), NACH Jodapplikation: 20mg/d für 7 Tage – Amiodarone, Lithium, Interferon-α • Schwangerschaft, ↑HCG • Factitia • TSH-produzierendes Hypophysenadenom 6
