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19 Ekzeme
Tab. 19-8 Basistherapie bei Kindern mit atopischem Ekzem in Abhängigkeit von Ekzemstadium und Alter
Alter
Akut-exsudatives Stadium
Subakutes Stadium
Chronisches Stadium
Allgemein
(altersunabhängig)
Schwarztee-Umschläge für
24−36 Stunden, anschließend
Beginn mit F/F
hydrophile Creme
씮 Lipolotion
Cremesalbe 씮 Salbe
1. und 2. Lebensjahr
ab Tag 3: + Triclosan 1−1,5 %
oder KV 0,1−0,3 %
Moisturizer: Glycerol 10 %,
Polidocanol 5 %
Moisturizer: Glycerol 10 %
Vorschulalter
ab Tag 3: + Triclosan 1,5−2,0 %
oder KV 0,1−0,3 %
Moisturizer: Glycerol 10 %
Moisturizer: Harnstoff 3−5 %
Ab 6 Jahren
ab Tag 3: + Triclosan 2 % oder
KV 0,1−0,3 %
Moisturizer: Glycerol 10 %
± Harnstoff 3−5 %
Moisturizer: Glycerol 10 %
± Harnstoff 5−10 %
Hauterkrankungen bei Kindern und Jugendlichen
F/F = »fett-feuchte« Behandlung; KV = wässrige Kristallviolett-Lösung (Methylrosanilin [NRF 11.69])
b
a
Abb. 19-15 Ekzemstadien.
a Akut exsudativ.
b Subakut.
c Chronisch.
c
Atopisches Ekzem
Die akute Ekzemphase (Abb. 19-15a) ist durch ausgedehnte Rötung und starken Juckreiz gekennzeichnet;
insbesondere im Säuglings- und Kleinkindesalter besteht häufig (vorzugsweise im Gesicht) eine starke Exsudation. Primäres Ziel der Behandlung ist es in dieser
Phase, die Haut zu kühlen und bei starker Exsudation
auszutrocknen. Nach der alten dermatologischen Maxime »feucht auf feucht, trocken auf trocken« werden bei
deutlicher Exsudation initial (für 12−24 Stunden)
feuchte, kühlende Umschläge (Aufguss von unparfümiertem schwarzem oder grünem Tee) aufgelegt. Die
Umschläge müssen in dieser Zeit dauernd feucht gehalten werden und dürfen nicht austrocknen. Der Tee
wirkt adstringierend, antibakteriell und juckreizstillend.
Anschließend kann meist auf eine Öl-in-Wasser-Zubereitung (Lotio oder Creme) übergegangen werden, um
Austrocknung und Irritation der Haut zu vermeiden.
Bei akut exazerbierten Ekzemen ohne Exsudation hat
sich das »fett-feuchte« Behandlungskonzept bewährt
(Tab. 19-9). Diese Behandlung ist allerdings nicht geeignet bei florider bakterieller oder viraler Superinfektion, bei großflächigen Erosionen oder bei fieberhaften
Infektionen.
Da eine bakterielle Superinfektion häufig zur akuten
Exazerbation des Ekzems beiträgt, ist oftmals auch
eine systemische antibiotische Behandlung indiziert
(Tab. 19-13).
In der subakuten Ekzemphase (Abb. 19-15b) mit abklingender Exsudation, aber noch deutlichem Erythem
und Juckreiz erfolgt ein langsamer Übergang von der
überwiegend auf wässriger Grundlage erfolgten Behandlung zu stärker rückfettenden Externa. In dieser
Übergangsphase werden vorzugsweise Cremes oder Lipolotionen, bei weiter rückläufigem Entzündungszustand auch Cremesalben verwendet. Die topische Glucocorticoid-Therapie wird für sieben bis zehn Tage 1-mal
täglich (Immunmodulatoren: 14 Tage 2-mal/Tag) durchgeführt und dann ausgeschlichen (씮 unten) oder
durch andere antiinflammatorische Externa ersetzt.
In der chronischen Ekzemphase (Abb. 19-15c), bei der
Lichenifikation und Sebostase im Vordergrund stehen,
muss durch intensive, rückfettende Hautpflege der
Hauttrockenheit entgegengewirkt werden. Dabei gelten
die in Tabelle 19-10 aufgeführten Grundsätze.
Altersadaptierte Hautpflege
Die Haut des Säuglings und des jungen Kleinkindes ist
besonders leicht irritierbar. Harnstoffzubereitungen
führen bei ihnen häufig zu Brennen und Missempfindungen (»stinging effect«) und sollten daher in diesem
Alter nicht angewendet werden. Als Moisturizer sollte
stattdessen Glycerol verwendet werden. Ältere Kinder
vertragen Harnstoffzubereitungen hingegen – außer
im Gesichtsbereich und in Phasen der akuten Exazerbation – gut.
Tab. 19-9 »Fett-feuchte« Behandlung des exazerbierten atopischen Ekzems
mit Trikotschlauchverbänden
쐌 Die Schlauchverbände bestehen aus feuchtigkeitsresorbierenden,
elastischen, aber rutschfesten Viskosematerialien und stehen in
5 Größen zur Verfügung, um Extremitäten und Rumpf aller Altersgruppen abdecken zu können. Die Verbände sind auswaschbar und
können daher wiederverwendet werden. Produkte: Coverflex®
(Fa. Hartmann, Heidenheim), Tubifast® (Fa. Schumacher, Krefeld).
Im akuten und subakuten Stadium empfiehlt es sich, die Anwendung
2- bis 3-mal täglich durchzuführen, und zwar 1-mal täglich mit und
1- bis 2-mal täglich ohne Glucocorticoid.
쐌 1. Schritt: Abmessen und Zuschnitt der Verbände (Extremitäten,
Rumpf)
쐌 2. Schritt: Direkt auf die Haut wird eine Creme aufgetragen. Als
Glucocorticoid sollte für diese semiokklusive Behandlung verwendet
werden:
– bei Säuglingen: Hydrocortisonacetat 0,5 (−1,0) %
– bei Kleinkindern: Hydrocortisonacetat 1,0 (−2,0) %
– bei älteren Kindern: Methylprednicarbat (Dermatop® [50−100 %])
쐌 3. Schritt: Über die eingecremte Region wird der zurechtgeschnittene
Schlauchverband gestülpt, der zuvor in lauwarmes Wasser eingelegt
und dann ausgewrungen wurde, bis nur noch eine geringe Restfeuchte enthalten ist.
쐌 4. Schritt: Als äußere Schicht dient ein weiterer, trockener Schlauchverband.
쐌 Die Einwirkungszeit beträgt 6−8 Stunden, danach muss die Creme neu
aufgetragen und der feuchte Verband erneuert werden. Um eine Auskühlung des Kindes zu verhindern, sollte der Raum zugfrei und nicht
zu kühl sein. Bei Säuglingen sollte die Anwendung nicht am gesamten
Körper, sondern wechselnd an Extremitäten und Stamm erfolgen.
쐌 Die Anwendungsdauer im Akutstadium beträgt 3-mal 24 Stunden
»rund um die Uhr«, anschließend noch 3−5 Nächte.
Diese Technik kann auch zur Unterbindung von Juckreizattacken angewendet werden. Statt des Glucocorticoids wird dann z. B. Basiscreme
DAC mit 5 % Polidocanol verwendet. Die Behandlung kann auch – allerdings weniger effektiv – mit je einer trockenen und einer feuchten Lage
eines T-Shirts oder Schlafanzugs durchgeführt werden.
Tab. 19-10 Grundsätze der Hautpflege bei Kindern mit atopischem Ekzem
쐌 stadiengerechte Pflegegrundlage, altersgerechte Zusätze (씮 Tab. 19-8)
쐌 Die Anwendung muss für das Kind angenehm sein. Sie sollte insbesondere bei kleineren Kindern als »Streichelmassage« und in einer
Atmosphäre der entspannten Zuwendung erfolgen. Keineswegs darf
das Eincremen als lästige Pflichtübung oder gar als Strafe empfunden
werden.
쐌 Anwendung mindestens 2-mal täglich; in einzelnen Bereichen,
z.B. Handgelenke oder Gesicht, kann auch eine häufigere Anwendung notwendig sein.
쐌 insbesondere nach dem Baden Einfetten des gesamten Integuments
쐌 Badehäufigkeit: im akuten Stadium täglich, im chronischen Stadium
1-mal pro Woche. Ölbäder können die genannten Pflegemaßnahmen
ergänzen, nicht jedoch ersetzen. Man unterscheidet spreitende Ölbäder (z.B. Balmandol®, Kneipp Nachtkerzen-Ölbad®), bei denen sich
ein Lipidfilm auf der Wasseroberfläche bildet, von Emulsionsölbädern
(z.B. Balneum Hermal®), bei denen sich das Lipid tropfenförmig im
Wasser verteilt.
Hauterkrankungen bei Kindern und Jugendlichen
Stadienabhängige Hautpflege
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19 Ekzeme
Tab. 19-13 Antimikrobielle Therapie bei Kindern mit atopischem Ekzem
Therapie-Form
Säuglinge
Kleinkinder
Ältere Kinder
Lokaltherapie
쐌 Triclosan 1 %
쐌 Methylrosanilin 0,1−0,3 %
(NRF 11.69)
쐌 Triclosan 2 %
쐌 Methylrosanilin 0,1−0,3 %
(NRF 11.69)
쐌 Chlorhexidin 1 %
쐌 Eosin-Lösung 0,5 %
쐌 Octenidin 0,1 %
쐌 Triclosan 2−3 %
쐌 Methylrosanilin 0,1−0,3 %
(NRF 11.69)
쐌 Chlorhexidin 1 %
쐌 Eosin-Lösung 0,5 %
쐌 Fuchsin-Lösung 0,5 %
쐌 Octenidin 0,1 %
Systemtherapie
Cefalosporine der 1. Generation (Cefadroxil, Cefalexin, Cefaclor) oder Amoxicillin/Clavulansäure,
Amoxicillin /Sulbactam
Alternativen bei A -Lactam-Allergie: Clindamycin, Fusidinsäure, Erythromycin
Eine Übersicht über geeignete Antiseptika und Antibiotika gibt Tabelle 19-13.
Vorgehen bei häufig rezidivierenden
bakteriellen Superinfektionen
Hauterkrankungen bei Kindern und Jugendlichen
Bei Kindern mit häufig (mehr als 3-mal pro Jahr) rezidivierenden eitrigen kutanen Infektionen, die jeweils
eine antibiotische Behandlung erfordern, ist eine Rezidivprophylaxe indiziert. Zuvor sollte eine Keimtypisierung erfolgen, um ggf. intrafamiliäre Keimüberträger
zu identifizieren und mitzubehandeln.
Maßnahmen:
쐌 Keimtypisierung (Patient und/oder Kontaktpersonen) 씮 Identifizierung und ggf. Mitbehandlung möglicher Keimträger und/oder Überträger
쐌 Verminderung der Keimbesiedlung durch:
– regelmäßige Bäder mit KaliumpermanganatLösung (1 : 8 000−10 000, 2-mal pro Woche)
– regelmäßige Hautpflege mit Triclosan-haltigen Externa (씮 unten)
– antiinflammatorische Behandlung
Bei Kindern mit häufig rezidivierenden bakteriellen
Infektionen empfehlen sich zur Rezidivprophylaxe
Triclosan-haltige Hautpflege-Präparate. Hierzu ist die
so genannte hydrophobe Triclosan-haltige Creme 2 %
(NRF 11.122) ideal:
Rp. Triclosan
Lipophile Cremegrundlage
(NRF 11.104)
2,0
ad
100,0
Diese Rezeptur ist mit Kaliumsorbat konserviert. Unter dem Namen »Hydrophobe Triclosancreme 2 %®«
ist diese Rezeptur auch als Fertigprodukt (Fa. Infectopharm) erhältlich. Bei Bedarf kann ein Lipid (z. B.
Nachtkerzensamenöl 10−15 %), bei älteren Kindern
Harnstoff (3−5 %) hinzugefügt werden.
Die hier verwendete lipophile Cremegrundlage ist zur
Hautpflege ideal, sodass die betroffenen Kinder in der
Regel während der Anwendung keine weitere Pflege-
creme benötigen. Die Anwendung sollte mindestens 2mal täglich am gesamten Körper erfolgen; in der Regel
wird die Rezidivprophylaxe über mindestens sechs
Monate fortgeführt. Für das akute Stadium einer Infektion ist allerdings eines der in Tabelle 19-13 genannten Externa vorzuziehen. Eine gleichwertige Alternative
stellt die folgende Rezeptur dar:
Rp. Glycerol (85 %)
Nachtkerzensamenöl
Triclosan
Eucerinum® Wasser-in-ÖlGrundlage
10,0
15,0
2,0
ad
100,0
Bei Bedarf kann bei älteren Kindern noch Harnstoff
(3−5 %) hinzugefügt werden.
Antiinflammatorische Therapie
Neben der rückfettenden Hautpflege stellt die Bekämpfung der kutanen Entzündungsreaktion die Grundlage
der Therapie des AE dar. Die antientzündliche Behandlung greift an folgenden Orten an:
쐌 T-Lymphozyten: Hemmung ihrer Aktivierung und
Proliferation
쐌 epidermale Langerhans-Zellen: Hemmung ihrer
Einwanderung bzw. Förderung ihrer Auswanderung
aus der Epidermis
쐌 Mastzellen: Hemmung der Degranulation
Zur antientzündlichen Lokaltherapie stehen prinzipiell
folgende Wirkstoffgruppen zur Verfügung:
쐌 Teere und Teer-Derivate (Ammoniumbituminosulfonat)
쐌 Gerbstoffe
쐌 Bufexamac
쐌 topische Glucocorticoide
쐌 topische Immunmodulatoren
Teere und Teer-Derivate
Steinkohlenteer (Pix lithanthracis), Holzteere (z. B. Pix
betulina) und Liquor carbonis detergens (ein Teer-Sa-
Atopisches Ekzem
Rp. Leukichthol (5 %)
Basiscreme DAC
ad
5,0
100,0
Die antiinflammatorische Wirkung der Bituminosulfonate wie auch der Teere beruht auf einer Hemmung
des Enzyms 5-Lipoxygenase, wodurch die Synthese des
Entzündungsmediators Leukotrien B4 (LTB4) unterdrückt wird. Ferner weisen Bituminosulfonate eine antiseborrhoische und eine leichte antimikrobielle Wirkung auf. Ihre Wirkpotenz liegt unterhalb derjenigen
eines Glucocorticoids der Klasse I. Bituminosulfonate
sind daher insbesondere zur Nachbehandlung von Exazerbationen des AE oder bei subakuten Ekzem-Formen indiziert. Sie sollten 2-mal täglich angewendet
werden. Gegen eine längere – ggf. mehrmonatige – Anwendung bestehen keine Bedenken.
Gerbstoffe
Man unterscheidet pflanzliche und synthetische Gerbstoffe. Zu den pflanzlichen Gerbstoffen zählen Extrakte
aus Eichenrinde oder Hamamelis sowie Tannine. Tamole gehören zu den synthetischen Gerbstoffen. Sie
entsprechen chemisch einem niedrigmolekularen Kondensationsprodukt von Phenolsulfonsäure und Phenolharnstoff. In vitro fanden sich hemmende Effekte
auf den Arachidonsäurestoffwechsel und die Mastzellchymase. Die antientzündliche Wirkung von Tanninen
und Hamamelis ist in vivo derjenigen von Hydrocortison eindeutig unterlegen. Die Gerbstoffe besitzen
darüber hinaus auch eine adstringierende und antibakterielle Wirkung, die z. B. zur Prophylaxe von bakteriellen Superinfektionen bei Varizellen genutzt werden kann.
Bufexamac
Bufexamac ist in mehr als 20 Zubereitungen in
Deutschland erhältlich. Als steroidfreier Wirkstoff erfreut sich die Substanz insbesondere bei Kinderärzten
besonderer Wertschätzung. Sein Wirkungsmechanismus beruht in vitro auf einer Hemmung der Leukotriensynthese in der Haut. Seine Wirkstärke wird allerdings übereinstimmend als gering, das heißt deutlich
unterhalb derjenigen eines Klasse-I-Glucocorticoids,
eingeschätzt. Zudem findet sich die Substanz als potentes Kontaktallergen unter den »Top 10« der Kontaktallergen-»Hitliste«. Aufgrund seiner äußerst geringen
Wirkpotenz ist es für die Behandlung des AE zumindest entbehrlich.
Topische Glucocorticoide
Topische Glucocorticoide werden seit mehr als 50 Jahren in der Lokaltherapie von Hautkrankheiten eingesetzt. Ihre antiinflammatorische Wirkung beruht auf
der verminderten Synthese proinflammatorischer Mediatoren (Prostaglandin-Derivate, Zytokine). Die Hautatrophie, Hauptnebenwirkung bei längerer topischer
Anwendung, beruht andererseits auf der reversiblen
Suppression der Kollagensynthese.
Nebenwirkungen: Die wichtigsten Nebenwirkungen topischer Glucocorticoide sind:
1. Hautatrophie
2. Teleangiektasien, Rubeosis, Purpura
3. Striae distensae
4. periorale (rosazeaartige) Dermatitis
5. Pigmentverschiebungen
6. Nebennierenrinden-Suppression (ggf. bis zur
Entwicklung eines Cushing-Syndroms)
Die Gefahr der transkutanen Resorption ist bei Säuglingen und Kleinkindern wegen ihrer im Vergleich zu
Erwachsenen 2- bis 3-mal größeren Körperoberfläche
– bezogen auf das Körpergewicht – besonders groß.
Die transkutane Resorption von Wirkstoffen erfolgt zu
einem großen Teil über die Talgdrüsen; sie wird ferner
durch Okklusion begünstigt. Daher spielt bei der topischen Glucocorticoid-Therapie auch die Lokalisation
der Anwendung eine Rolle (Tab. 19-14).
!
Cave: Glucocorticoide sollten in intertriginösen
Arealen (Windelbereich!) nicht und im Bereich
von Gesicht und Kopfhaut nur maximal fünf bis sieben Tage angewendet werden.
Hauterkrankungen bei Kindern und Jugendlichen
ponin-Gemisch) werden seit rund 100 Jahren in der
Dermatologie verwendet. Als Naturprodukte enthalten
Teere eine Vielzahl polyaromatischer Kohlenwasserstoffverbindungen, die als potenzielle Karzinogene gelten. Teerverbindungen unterliegen daher seit einigen
Jahren in Deutschland der Rezeptpflicht. Trotz langjährigen therapeutischen Einsatzes gibt es allerdings
bisher keine Hinweise darauf, dass diese theoretische
Erwägung eine praktische Relevanz besäße. Nach
gründlicher Prüfung hat die als kritisch bekannte amerikanische Arzneimittelzulassungsbehörde (»Food and
Drug Administration« [FDA]) Steinkohlenteer jedoch
als »sicher und effektiv« eingestuft (Gloor et al. 2000).
Weitere Nachteile der Teerverbindungen sind die Verfärbung von Haut und Kleidung sowie die Phototoxizität. Aufgrund dieser Nachteile und der verbliebenen
Restzweifel an der Unbedenklichkeit dieser Substanzgruppe bevorzugen wir im Kindesalter die von den
Teeren abzugrenzenden Bituminosulfonate.
Bituminosulfonate stellen Destillate aus Schieferöl dar,
die mit konzentrierter Schwefelsäure sulfoniert und
anschließend entweder mit Natronlauge (Natriumbituminosulfonat) oder Ammoniak (Ammoniumbituminosulfonat) neutralisiert werden. Sie unterscheiden
sich von den Teeren durch ihre Wasserlöslichkeit, ihren
hohen Schwefelgehalt und durch die nahezu vollständige Abwesenheit potenziell karzinogener Polyaromate
sowie durch die fehlende Phototoxizität. Das helle Ammoniumbituminosulfonat (Leukichthol) führt zu keiner Verfärbung von Haut oder Kleidung.
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