Epilepsie
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Epilepsie Klinik Physiologie EEG Grand mal – Anfall (generalisiert tonisch-klonisch) Vorboten: Unruhe, Verstimmung, Reizbarkeit, Konzentrationsstörungen Aura: Anfall Wärmegefühl Geruchs- oder Geschmacksempfindung Geräuschempfindung Gefühl der Fremdheit (Dauer: wenige Sek.) Grand mal-Anfall Grand mal-Anfall Grand mal – Anfall Verlust des Bewußtseins Tonischer Krampf (bis 30 s) Zuckungen (30 s bis 2 Minuten) Muskelerschlaffung bei tiefer Bewußtlosigkeit (2 Minuten) Nachschlaf (mehrere Stunden) Im Anfall: Atemstillstand (Zyanose) EEG im Grand mal-Anfall Tonische Phase Klonische Phase EEG im Grand mal-Anfall Klonische Phase postictal Jackson – Anfälle Fokale Anfälle bei erhaltenem Bewußtsein (10 s bis Minuten) • Motorisch: Zuckungen (entsprechend der Topographie des motorischen Kortex) • Sensibel: Parästhesien Schmerzen... • Motorisch-Sensibel Homunculus Absence (Petit Mal-Anfall) Absence (Petit mal) Plötzliche Bewußtseinsstörung Aufhören der Tätigkeit (Dauer 20 bis 30 Sekunden) Erinnerungslücke für die Zeit des Anfalls EEG-Ableitung in der Absence Spike - and Wave- Entladungen Psychomotorische Anfälle Bewußtseinsstörung mit Schluck-, Schmatz-, Leckbewegungen Erinnerungslücke für den Anfall Status epilepticus Wenn Anfälle im Abstand von < 30 Minuten auftreten Komplikationen: Azidose von Gehirn und Körper Anschwellung des Gehirns Anstieg der Körpertemperatur Status epilepticus ist ein Notfall! Einteilung der Anfälle nach folgenden Kriterien - Klinisches Bild - EEG während des Anfalls und im Intervall Fokale Anfälle ● ● ● Einfach-fokale Anfälle (Bewusstsein nicht gestört) mit motorischen oder somatosensorischen oder autonomen oder psychischen Störungen Komplex-fokale Anfälle (mit Störungen des Bewusstseins), z.B. bei Epilepsie des Temporallappens oder des Frontallappens Fokale Anfälle, die sekundär generalisieren Generalisierte Anfälle ● ● ● ● Absencen Myoklonische Anfälle (inklusiv Impulsiv-Petit-Mal) Astatische Anfälle (myoklonisch-astatisch bei initialen Muskelzuckungen) Tonisch-klonische Anfälle (Grand mal) Häufigkeit der Epilepsie: 1 % der Bevölkerung leiden an aktiver Epilepsie 3 – 6 % der Bevölkerung haben einmal im Leben einen epileptischen Anfall (Gelegenheitsanfall) Inzidenz epileptischer Anfälle Häufigkeit der Epilepsie Prävalenz: 7-8 pro 1000 Einwohner 1/3 der Epilepsien beginnt nach dem 60. Lebensjahr Ursachen der Epilepsien Idiopathische Anfälle (50 %) Symptomatische Anfälle Kryptogene Anfälle Idiopathisch: keine strukturell fassbare Gehirnerkrankung, genetische Ursachen (Kindes- und Jugendalter) Nur wenige monogen bedingt, meist weniger schwerwiegende genetische Defekte, die nur gemeinsam zur Epilepsie führen. Symptomatisch: Folge von Gehirnerkrankungen (frühkindliche Hirnschäden, Hirnverletzungen, Glianarben, Hirntumoren, Intoxikationen und Enzephalitiden) Metabolische Ursachen: Anoxie, starke Hypoglykämie, Urämie. Kryptogen: strukturelle Ursache, die sich jedoch (bisher) dem Nachweis entzieht. Erbliche Komponente? Falls ein Elternteil epilepsiekrank ist, beträgt das Risiko für das Kind 6 % (6 x höher als bei gesunden Eltern) Falls beide Eltern epilepsiekrank sind: Risiko 12 x höher Trotz erblicher Komponente kommt es aber nur in der Minderzahl zu epileptischen Anfällen Diagnostik bei Epilepsie - Neurologische Untersuchung Elektroenzephalogramm Computertomographie Kernspintomographie Normale Auslösung von Aktionspotentialen Paroxysmale Depolarisation Ionenverschiebungen im Anfall Epileptische Aktivität Epileptischer Fokus und Hemmung im Umfeld des Herdes Laterale Hemmung von Pyramidenzellen im Umkreis einer abnorm erregten Pyramidenzelle Die Hemmung wird vor allem durch Korbzellen (GABAerge Interneurone) vermittelt Feldpotentiale (im EEG) bei epileptischer Aktivität Gleichzeitig Aktivität von Nervenzellen (PDS) Negative Feldpotentiale hoher Amplitude Fokale Krampfaktivität: fokale Feldpotentiale Fokaler Anfall der Hirnrinde mit Ausbreitung Entstehung eines primär generalisierten Anfalls mit tonisch-klonischer Muskelaktivität 1) 2) Triggerung einer lokalen kortikalen Erregungssteigerung durch „Afferenzen“ Ausbreitung über das gesamte Gehirn mit Aktivierung der Formatio reticularis Einfluss des kortikalen Aktivitätszustandes auf epileptische Erregungssteigerungen Epileptische Erregungssteigerungen können erzeugt werden - durch sensorische Afferenzen (z.B. Lichtreize) - durch Veränderungen der Vigilanz (im Schlaf können Weckreaktionen epileptische Erregungssteigerungen provozieren) Absence: generalisierter Anfall ohne motorische Aktivität Primär generalisierte Anfälle Grand mal Mit motorischer Aktivität Absence Ohne motorische Aktivität Spike-Wave-Muster bei epileptischen Anfällen Der oberflächliche epileptische Fokus erzeugt die Spikes in der Region des Herdes. Die Waves entstehen durch nachfolgende Hemmungsvorgänge. Spike-Wave-Muster bei epileptischen Anfällen Bei tiefem Herd (b) ist eventuell nur die Wave als Ausdruck von Hemmungsvorgängen zu sehen Entstehung eines primär generalisierten Anfalls in Form einer Absence 1) 2) Triggerung einer lokalen kortikalen Erregungssteigerung durch „Afferenzen“ Ausbreitung über das gesamte Gehirn, aber kaum Übertragung in die Formatio reticularis Zelluläre Vorgänge Grundlage einer epileptischen Aktivität ist die erhöhte Erregbarkeit von Neuronen Ursachen für erhöhte Erregbarkeit im ZNS • Veränderungen intrinsischer Membraneigenschaften von Neuronen • Veränderungen der synaptischen Übertragung • Veränderungen im neuronalen Netzwerk • Veränderungen der Regulation des extrazellulären Milieus Zelluläre Mechanismen Aktivierung: AMPA-Rezeptoren, NMDA-Rezeptoren, Calciumionen Hemmung: GABA, Kaliumionen Zelluläre Mechanismen im Anfall Glutamat Angriffspunkte: Ionotrope Glutamatrezeptoren N-Methyl-D-Aspartat(NMDA-) Rezeptoren non-NMDA-Rezeptoren Metabotrope Glutamatrezeptoren GABA: Gamma-Amino-Buttersäure Hemmender Transmitter Im ganzen ZNS vorhanden GABAA-Rezeptor: Ionotroper Rezeptor, der für Cl- Ionen permeabel ist GABAB-Rezeptor: Metabotroper Rezeptor, der über Second messenger einen K+-Kanal aktiviert GABAA-Rezeptor: GABAA-Rezeptoren werden durch Barbiturate und Benzodiazepine aktiviert Beendigung der Anfälle Erregung und Hemmung von Neuronen Exzitatorisches Neuron Glutamat NMDARezeptor GABAA-Rezeptor CalciumKanal (T) GABA Inhibitorisches Interneuron Spannungsabhängiger Natriumkanal Ziele der Epilepsietherapie ► ► ► ► ► ► Optimale Anfallskontrolle Anfallsfreiheit Gute Verträglichkeit der Medikamente Vermeidung chronischer Nebenwirkungen Einfache Handhabung der Medikation Günstige Beeinflussung der Begleiterkrankungen Berücksichtigung von Besonderheiten (Alter …) Therapie der Epilepsie Therapierbarkeit der Epilepsie 65 %: Anfallsfreiheit durch antikonvulsive Therapie 35 % schwer behandelbar oder therapieresistent Gründe für eine unbefriedigende Anfallskontrolle ► schwer behandelbare Epilepsie ► Patient leidet auch an psychogenen Anfällen ► falsche Klassifikation des Anfallsleidens ► unzureichende Dosierung der Medikamente ► Fehler bei Kombination von Antiepileptika ► mangelnde Compliance Epilepsiechirurgie Sichere und effektive Behandlungsmethode für selektierte Patienten mit therapieresistenten fokalen Epilepsien Vagusnerv-Stimulation Palliatives Verfahren für Patienten, die für einen epilepsiechirurgischen Eingriff nicht geeignet sind bzw. bei denen eine Operation keinen Erfolg hatte
