Epilepsie

Epilepsie
Klinik
Physiologie
EEG
Grand mal – Anfall
(generalisiert tonisch-klonisch)
Vorboten: Unruhe, Verstimmung, Reizbarkeit,
Konzentrationsstörungen
Aura:
Anfall
Wärmegefühl
Geruchs- oder Geschmacksempfindung
Geräuschempfindung
Gefühl der Fremdheit
(Dauer: wenige Sek.)
Grand mal-Anfall
Grand mal-Anfall
Grand mal – Anfall
Verlust des Bewußtseins
Tonischer Krampf (bis 30 s)
Zuckungen (30 s bis 2 Minuten)
Muskelerschlaffung bei tiefer
Bewußtlosigkeit (2 Minuten)
Nachschlaf (mehrere Stunden)
Im Anfall: Atemstillstand (Zyanose)
EEG im Grand mal-Anfall
Tonische Phase
Klonische Phase
EEG im Grand mal-Anfall
Klonische Phase
postictal
Jackson – Anfälle
Fokale Anfälle bei erhaltenem
Bewußtsein (10 s bis Minuten)
• Motorisch:
Zuckungen (entsprechend der Topographie des motorischen Kortex)
• Sensibel: Parästhesien
Schmerzen...
• Motorisch-Sensibel
Homunculus
Absence (Petit Mal-Anfall)
Absence (Petit mal)
Plötzliche Bewußtseinsstörung
Aufhören der Tätigkeit
(Dauer 20 bis 30 Sekunden)
Erinnerungslücke für die Zeit des
Anfalls
EEG-Ableitung in der Absence
Spike - and Wave- Entladungen
Psychomotorische
Anfälle
Bewußtseinsstörung mit
Schluck-, Schmatz-, Leckbewegungen
Erinnerungslücke für den
Anfall
Status epilepticus
Wenn Anfälle im Abstand von
< 30 Minuten auftreten
Komplikationen:
Azidose von Gehirn und Körper
Anschwellung des Gehirns
Anstieg der Körpertemperatur
Status epilepticus ist ein Notfall!
Einteilung der Anfälle
nach folgenden Kriterien
- Klinisches Bild
- EEG während des Anfalls
und im Intervall
Fokale Anfälle
●
●
●
Einfach-fokale Anfälle (Bewusstsein nicht gestört) mit
motorischen oder somatosensorischen oder autonomen
oder psychischen Störungen
Komplex-fokale Anfälle (mit Störungen des Bewusstseins), z.B. bei Epilepsie des Temporallappens oder des
Frontallappens
Fokale Anfälle, die sekundär generalisieren
Generalisierte Anfälle
●
●
●
●
Absencen
Myoklonische Anfälle (inklusiv Impulsiv-Petit-Mal)
Astatische Anfälle (myoklonisch-astatisch bei initialen
Muskelzuckungen)
Tonisch-klonische Anfälle (Grand mal)
Häufigkeit der Epilepsie:
1 % der Bevölkerung leiden an
aktiver Epilepsie
3 – 6 % der Bevölkerung
haben einmal im Leben einen
epileptischen Anfall
(Gelegenheitsanfall)
Inzidenz epileptischer Anfälle
Häufigkeit der Epilepsie
Prävalenz: 7-8 pro 1000 Einwohner
1/3 der Epilepsien beginnt nach dem 60.
Lebensjahr
Ursachen der Epilepsien
Idiopathische Anfälle (50 %)
Symptomatische Anfälle
Kryptogene Anfälle
Idiopathisch:
keine strukturell fassbare Gehirnerkrankung,
genetische Ursachen (Kindes- und Jugendalter)
Nur wenige monogen bedingt, meist weniger
schwerwiegende genetische Defekte, die nur
gemeinsam zur Epilepsie führen.
Symptomatisch:
Folge von Gehirnerkrankungen (frühkindliche Hirnschäden, Hirnverletzungen, Glianarben, Hirntumoren,
Intoxikationen und Enzephalitiden)
Metabolische Ursachen: Anoxie, starke Hypoglykämie,
Urämie.
Kryptogen:
strukturelle Ursache, die sich jedoch (bisher) dem
Nachweis entzieht.
Erbliche Komponente?
Falls ein Elternteil epilepsiekrank ist, beträgt
das Risiko für das Kind 6 %
(6 x höher als bei gesunden Eltern)
Falls beide Eltern epilepsiekrank sind:
Risiko 12 x höher
Trotz erblicher Komponente kommt es aber
nur in der Minderzahl zu epileptischen
Anfällen
Diagnostik bei Epilepsie
-
Neurologische Untersuchung
Elektroenzephalogramm
Computertomographie
Kernspintomographie
Normale Auslösung
von Aktionspotentialen
Paroxysmale
Depolarisation
Ionenverschiebungen im Anfall
Epileptische Aktivität
Epileptischer Fokus und Hemmung im
Umfeld des Herdes
Laterale Hemmung von Pyramidenzellen im
Umkreis einer abnorm erregten Pyramidenzelle
Die Hemmung wird vor allem durch Korbzellen
(GABAerge Interneurone) vermittelt
Feldpotentiale (im EEG)
bei epileptischer Aktivität
Gleichzeitig Aktivität von
Nervenzellen (PDS)
Negative Feldpotentiale hoher
Amplitude
Fokale Krampfaktivität:
fokale Feldpotentiale
Fokaler Anfall der Hirnrinde mit Ausbreitung
Entstehung eines primär generalisierten Anfalls
mit tonisch-klonischer Muskelaktivität
1)
2)
Triggerung einer lokalen kortikalen
Erregungssteigerung durch „Afferenzen“
Ausbreitung über das gesamte Gehirn mit
Aktivierung der Formatio reticularis
Einfluss des kortikalen Aktivitätszustandes auf epileptische Erregungssteigerungen
Epileptische Erregungssteigerungen können
erzeugt werden
-
durch sensorische Afferenzen
(z.B. Lichtreize)
-
durch Veränderungen der Vigilanz
(im Schlaf können Weckreaktionen
epileptische Erregungssteigerungen
provozieren)
Absence: generalisierter Anfall ohne
motorische Aktivität
Primär generalisierte Anfälle
Grand mal
Mit motorischer
Aktivität
Absence
Ohne motorische
Aktivität
Spike-Wave-Muster bei epileptischen Anfällen
Der oberflächliche
epileptische Fokus
erzeugt die Spikes
in der Region des
Herdes.
Die Waves entstehen
durch nachfolgende
Hemmungsvorgänge.
Spike-Wave-Muster bei epileptischen Anfällen
Bei tiefem Herd (b) ist eventuell nur die Wave als
Ausdruck von Hemmungsvorgängen zu sehen
Entstehung eines primär generalisierten Anfalls
in Form einer Absence
1)
2)
Triggerung einer lokalen kortikalen
Erregungssteigerung durch „Afferenzen“
Ausbreitung über das gesamte Gehirn, aber
kaum Übertragung in die Formatio reticularis
Zelluläre Vorgänge
Grundlage einer epileptischen Aktivität ist die erhöhte
Erregbarkeit von Neuronen
Ursachen für erhöhte Erregbarkeit im ZNS
• Veränderungen intrinsischer Membraneigenschaften
von Neuronen
• Veränderungen der synaptischen Übertragung
• Veränderungen im neuronalen Netzwerk
• Veränderungen der Regulation des extrazellulären
Milieus
Zelluläre Mechanismen
Aktivierung: AMPA-Rezeptoren,
NMDA-Rezeptoren, Calciumionen
Hemmung: GABA, Kaliumionen
Zelluläre Mechanismen im Anfall
Glutamat
Angriffspunkte:
Ionotrope Glutamatrezeptoren
N-Methyl-D-Aspartat(NMDA-) Rezeptoren
non-NMDA-Rezeptoren
Metabotrope Glutamatrezeptoren
GABA:
Gamma-Amino-Buttersäure
Hemmender Transmitter
Im ganzen ZNS vorhanden
GABAA-Rezeptor:
Ionotroper Rezeptor, der für Cl- Ionen permeabel ist
GABAB-Rezeptor:
Metabotroper Rezeptor, der über
Second messenger einen K+-Kanal
aktiviert
GABAA-Rezeptor:
GABAA-Rezeptoren werden durch
Barbiturate und Benzodiazepine
aktiviert
Beendigung der Anfälle
Erregung und Hemmung von
Neuronen
Exzitatorisches
Neuron
Glutamat
NMDARezeptor
GABAA-Rezeptor
CalciumKanal (T)
GABA
Inhibitorisches
Interneuron
Spannungsabhängiger
Natriumkanal
Ziele der Epilepsietherapie
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Optimale Anfallskontrolle Anfallsfreiheit
Gute Verträglichkeit der Medikamente
Vermeidung chronischer
Nebenwirkungen
Einfache Handhabung der Medikation
Günstige Beeinflussung der
Begleiterkrankungen
Berücksichtigung von Besonderheiten
(Alter …)
Therapie der Epilepsie
Therapierbarkeit der Epilepsie
65 %:
Anfallsfreiheit durch antikonvulsive
Therapie
35 %
schwer behandelbar oder therapieresistent
Gründe für eine unbefriedigende
Anfallskontrolle
►
schwer behandelbare Epilepsie
►
Patient leidet auch an psychogenen Anfällen
►
falsche Klassifikation des Anfallsleidens
►
unzureichende Dosierung der Medikamente
►
Fehler bei Kombination von Antiepileptika
►
mangelnde Compliance
Epilepsiechirurgie
Sichere und effektive Behandlungsmethode für
selektierte Patienten mit therapieresistenten
fokalen Epilepsien
Vagusnerv-Stimulation
Palliatives Verfahren für Patienten, die für
einen epilepsiechirurgischen Eingriff nicht
geeignet sind bzw. bei denen eine Operation
keinen Erfolg hatte