Kompressionsworkshop Nottwil

Werbung
Angiologische Diagnostik und
invasive Therapiemöglichkeiten
beim Ulcus Cruris
Dr. Ernst Groechenig
Chefarzt Angiologie
Kantonsspital Aarau
!
www.gefaessmedizin.ch
Ulcus Cruris
•1% der erwachsenen Bevölkerung •3.6% der über 65 Jährigen •Kosten in GB: 400 Mio Pfund pro Jahr !
•Ursache in 90%: venös, arteriell, neuropathisch
Nick J. M. London, Richard Donnely: Ulcerated lower limb, BMJ 2000, 320, 1589 - 1591
Ulcus Cruris
durchschnittliche Heilungszeit 6 -­‐ 12 Monate 70% Rezidiv innerhalb von 5 Jahren 2 Millionen Arbeitstage/a 3 Milliarden Dollar pro Jahr
Browse N. L, Burnand K. G.: The cause of venous ulceration. Lancet 1982; 2: 243 - 245
Ruckley C. V.: Socioeconomic impact of chronic venous insufficiency and leg ulcers. Angiology 1997; 48: 67 - 69
Van den Oever R. H. B., Debbaut B., Simon I.: Socio-economic impact of chronic venous insufficiency: an underestimated public health problem. Int Angiol
1998; 17: 161 - 167
venöses Ulcus: Definition
vollständiger Hautdefekt meist in der Knöchelregion keine Spontanheilung verursacht durch eine chronisch venöse Insuffizienz
Eklof B., Rutherord R. B., Bergan J. J. et al.: Revision of the CEAO classification for chronic venous disorders: consensus statement. J Vasc Surg 2004; 40: 1248 - 1252
Mikrozirkulationsstörung
70% der Durchblutung: Haut !
30% der Durchblutung: Knochen, Muskeln, Sehnen, Nerven….
Bei der Ulkusheilung dreifach gesteigerter
Blutbedarf!
Vier Ursachen für das Ulcus Cruris !
1.Venös 2. Arteriell 3. Neuropathisch 4. selten
Ulcus Cruris
Nicht venös
Unterschenkel
Knöchel
Fuss
Nick J. M. London, Richard Donnely: Ulcerated lower limb, BMJ 2000, 320, 1589 - 1591
venös
Ulcus Cruris
Venös
Oberhalb Malleolus medialis
Oberhalb malleolus
lateralis
Arteriell
Über Zehengelenken
Schienbein
Über Malleoli
Ferse
Neuropathisch
Innenseite 1.
Metatarsal
köpfchen
Über Zehengelenken
Unter Metatarsalköpfchen
Über
Malleolus
Ferse
Chronisch venöse Insuffizienz: Epidemiologie
Bonner Venenstudie 2003 •Varikose ohne CVI – Zeichen • 12.4% der Männer • 15.8% der Frauen •Venöse Oedeme bei • 11.6% der Männer • 14.9% der Frauen •Fortgeschrittene CVI • 3.8% der Männer • 3.4% der Frauen
Rabe E, et al.: Bonner Venenstudie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie zur Frage der Häufigkeit und Ausprägung von chronischen Venenkrankheiten
in der städtischen und ländlichen Wohnbevölkerung. Phlebologie 2003; 32: 1-14
Stadieneinteilung nach Widmer
Stadium I: Oedem,
subfasziale Stauung
Stadium II: Induration,
Dermatosklerose,
Hyperpigmentation,
Ekzem, Atrophie blanche
Stadium III: Ulkus oder
Ulkusnarbe
CEAP -­‐ Klassifikation
CEAP – Klassifikation: Clinic C0
Keine sichtbaren oder palpablen Zeichen einer
Veneninsuffizienz
C1
Besenreiser, retikuläre Varizen, Corona phlebectatica
C2
Varizen
C3
Oedeme oder Hautveränderungen
C4
Hautveränderungen (Pigmentation, Stauungsekzeme,
Dermatoliposklerose, Hypodermitis)
C5
Hautveränderung oder Ulcusnarbe
C6
Florides Ulcus Cruris
S = Symptomatisch
A = Asymptomatisch
C
EAP – Klassifikation: Etiology EC
Kongential
EP
Primär
ES
Sekundär (postthrombotisch)
EN
No venous cause
CE
AP – Klassifikation: Anatomy
AS
Superfizielle, oberflächliche
Venen
Ap
Perforantes
Ad
Deep Veins
An
No venous cause
CEA
P – Klassifikation: Pathopysiology
Pr
Reflux
Po
Obstruktion
Pr,o
Reflux und Obstruktion
Pn
No venous cause identified
Das Jahr 2004
George W. Bush Präsident der USA
Gerhard Schröder tritt zurück
Griechenland wird Fussball-EM
Raumsonde Spirit landet auf dem Mars
Leitlinien Ziele der Diagnostik bei der Varicosis
Kenntnis morphologischer Veränderungen und
subtile Kenntnis funktioneller Störungen
!
!
!
!
!
!
!
Erarbeitung eines stadiengerechten Therapiekonzeptes
Phlebologie 2004; 33: 211-21
Leitlinien: Ziele der Diagnostik bei der Varicosis
} Klassifizierung
der medizinischen Relevanz !
}
Aufdeckung und Klassifizierung der hämodynamischen
Störungen
!
} Unterscheidung
der primären von der sekundären
Varikose
!
}
Aufdeckung und Klassifizierung der Beteiligung des
tiefen Venensystems
Phlebologie 2004; 33: 211-21
Leitlinien 2011
1. Klinische Untersuchung
2. Duplexsonographie
3. Plethysmographie
4. bildgebende Verfahren
5. Laboruntersuchungen
6. Klassifikation
7. Qualitätskontrolle
8. Medikamentöse Therapie
9. Kompressionstherapie
10.offene Chirurgie
11. endovenöse Thermoablation
12.Sklerotherapie
13. Perforansvenen
14. Pelvine Varikositas
Gloviczki P. et al: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum, J Vasc Surg 2011; 53: 2S - 48S
Diagnostik der Varicosis
Bildgebende Verfahren
Funktionelle
Untersuchungsverfahren
!
•Lichtreflexionsrheographie
•digitale Photoplethysmographie
!
!
!
• Phlebodynamometrie
!
+
!
•! Duplexsonographie
!!!
!!
• Phlebographie
!
• MR-Angiographie der Venen
Moderne Diagnostik:
funktionelle Untersuchungsverfahren
Lichtreflexionsrheographie
funktionelle Untersuchungsverfahren
Lichtreflexionsrheographie
Duplexsonographie
Duplexsonographie
• Tiefes Venensystem:
• Oberflächliche Venen
Perforansvenen
•
endoluminale Verfahren
Wirksamkeit von EVLA vs. Chirurgie
Kosmetischer Outcome nach 2-Jahren:
EVLA signifikant besser
Arbeitsausfall:
EVLA 10.4 Tage vs. 11.8 Tage Chirurgie (P= 0.02)
Funktioneller Outcome:
Homburg Varicose Severity
score
Rass K. RELACS Trial. Arch Dermatol 2012;148:49-58
gefaessmedizin.ch
Guidelines für die Behandlung von CVI
– Endovenöse Thermoablation
Recommendation
Grade
Level of Evidence
„Endovenous thermal ablations (laser and
radiofrequency ablations) are safe and effective,
and we recommend them for treatment of
saphenous incompetence“
I
B
„Because of reduced convalescence and less pain
and morbidity, we recommend endovenous
thermal ablation of the incompetent saphenous
vein over open surgery“
I
B
Gloviczki P. J Vasc Surg. 2011;53:2S-48S
gefaessmedizin.ch
US gesteuerte Schaumverödung
Nicht sichtbare tiefer
gelegene Krampadern mit
hoher Präzision und
Sicherheit anstechen und
veröden
gefaessmedizin.ch
Tessari-/DSS Methode
•
•
•
•
•
2 Spritzen (3ml oder 5ml) über 3-Weghahn verbunden
Filter zwischen den beiden Spritzen (Luer-Lock)
Eine Spritze mit Polidocanol, andere mit Gas (CO2, Luft)
POL : Gas = 1 : 4
Schaum 2 Minuten stabil
Smith CP. Phlebology. 2009;24 SUPPL 1:62–72
gefaessmedizin.ch
Wirkmechanismus
Varize
v
v
v
v
v
Injektion: Endothelläsion,
Vasospasmus, Thrombusbildung
Nach 24 Std.: Anhaftender
Thrombus
Am 18. Tag: Einwandern von
Fibrozyten
Am 28. Tag: Begin der Organisation
und Abbau des Thrombus
2-4 Monate: Endgültige Obliteration
gefaessmedizin.ch
Luft oder CO2 für Schaum
Prospektive Studie von 179 Patienten C2,SEPASPR
---- Nebenwirkungen nach 24 h ----
!
CO2
Air
P-Value
Visus Probleme
Thorak. Druckgefühl
Trockener Husten
Schwindel
3.1%
3.1%
1.6%
3.1%
8.2%
18%
16%
12%
0.15
<0.02
<0.02
<0.02
Alle Nebenwirkungen
11%
39%
<0.001
Morrison N et al. J Vasc Surg 2008;47:830-6
gefaessmedizin.ch
Ulkus cruris venosum mit ausgeprägter
Varikositas beidseits C6EPAS,PPR
Literaturverweis……aaa
www.gefaessmedizin.ch
US gesteuerte Schaumsklerosierung
gefaessmedizin.ch
3 Monate später
gefaessmedizin.ch
...ein bisschen Licht,
...ein bisschen Schaum
à Resultat
...ein bisschen Kompression...
Arterielles Ulcus
Prävalenz der PAVK
Total
asymptomatisch
symptomatisch
Altersgruppen
Ursachen der arteriellen Durchblutungsstörung
90% Atherosklerose < 10% sonstige Ursachen •
Entzündliche Gefäßerkrankungen •
Kompressionssyndrome
Stadieneinteilung nach Fontaine
Symptome
n
Belastungsabhängige Schmerzen
!
!
n
n
Kältegefühl
Ruheschmerz
Diagnose
Inspektion
Pulse ?
Hauttemperatur ?
Ankle-BrachialIndex =ABI
Systolischer Blutdruck am
Arm
Systolischer Blutdruck
am Knöchel
ABI =
Syst. Knöcheldruck
Syst. Armdruck
Normalwert
ABI:≥ 0.9
•Bei Diabetikern häufig pseudo – normal!
•Zehenarteriendruckmessung
Duplexsonographie
Invasive Diagnostik
Intraarterielle Angiographie
Neuropathisches Ulcus
Anamnese
Diabetes mellitus Alkohol, Medikamente, Karzinom …………..
Neuropathisches Ulkus
Ähnlich wie beim Dekubitus
Druck über lange Zeit
Lokale Durchblutungsstörung
Infektion
Angiopathie
Neuropathie
Trauma
Infektion
n
n
n
Erhöhtes Bakterienwachstum an
Stellen mit erhöhtem Druck
Gefässabnormitäten
Cave: extrem rasche Ausbreitung
Diabetes und Makroangiopathie
Beschleunigung der Atherosklerose •
•
•
•
Hyperlipidämie Hypertonie Hyperinsulinämie, Insulinresistenz Verminderte Insulinsensitivität Veränderte Gerinnung • Erhöhte Konzentration an Plasminogen Aktivator Inhibitor • Endothel – Dysfunktion mit verminderter Bildung von Prostaglandin I2 und verminderte NO – Aktivität
Der diabetische Fuss
.... Der diabetische
Fuß schweigt
Diabetes und pAVK
•Haemodynamisch signifikante Stenosen bei > 50% •Normal palpable Pulse •Normaler ABI
Therapie
Basistherapie: gezielte Druckentlastung durch Immobilisation, Entlastungsschuhwerk, individuell angefertigte Einlagen... Lokalbehandlung: Wundreinigung, Entfernung von Hyperkeratosen, Antimykotika, .... Verbesserung der Durchblutung: Wiederherstellung der Gefäßstrombahn durch interventionell -­‐ angiologische (PTA, PTRA, lokale Lyse, Thrombektomie.....) oder gefäßchirurgische Verfahren, Prostanoide, Antibiotika: Ampicillin -­‐ Sulbactam, Cefazolin, Clindamycin, Fluoroquinolone
Revaskularisation
Herunterladen
Explore flashcards