Kompressionsworkshop Nottwil
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Angiologische Diagnostik und invasive Therapiemöglichkeiten beim Ulcus Cruris Dr. Ernst Groechenig Chefarzt Angiologie Kantonsspital Aarau ! www.gefaessmedizin.ch Ulcus Cruris •1% der erwachsenen Bevölkerung •3.6% der über 65 Jährigen •Kosten in GB: 400 Mio Pfund pro Jahr ! •Ursache in 90%: venös, arteriell, neuropathisch Nick J. M. London, Richard Donnely: Ulcerated lower limb, BMJ 2000, 320, 1589 - 1591 Ulcus Cruris durchschnittliche Heilungszeit 6 -­‐ 12 Monate 70% Rezidiv innerhalb von 5 Jahren 2 Millionen Arbeitstage/a 3 Milliarden Dollar pro Jahr Browse N. L, Burnand K. G.: The cause of venous ulceration. Lancet 1982; 2: 243 - 245 Ruckley C. V.: Socioeconomic impact of chronic venous insufficiency and leg ulcers. Angiology 1997; 48: 67 - 69 Van den Oever R. H. B., Debbaut B., Simon I.: Socio-economic impact of chronic venous insufficiency: an underestimated public health problem. Int Angiol 1998; 17: 161 - 167 venöses Ulcus: Definition vollständiger Hautdefekt meist in der Knöchelregion keine Spontanheilung verursacht durch eine chronisch venöse Insuffizienz Eklof B., Rutherord R. B., Bergan J. J. et al.: Revision of the CEAO classification for chronic venous disorders: consensus statement. J Vasc Surg 2004; 40: 1248 - 1252 Mikrozirkulationsstörung 70% der Durchblutung: Haut ! 30% der Durchblutung: Knochen, Muskeln, Sehnen, Nerven…. Bei der Ulkusheilung dreifach gesteigerter Blutbedarf! Vier Ursachen für das Ulcus Cruris ! 1.Venös 2. Arteriell 3. Neuropathisch 4. selten Ulcus Cruris Nicht venös Unterschenkel Knöchel Fuss Nick J. M. London, Richard Donnely: Ulcerated lower limb, BMJ 2000, 320, 1589 - 1591 venös Ulcus Cruris Venös Oberhalb Malleolus medialis Oberhalb malleolus lateralis Arteriell Über Zehengelenken Schienbein Über Malleoli Ferse Neuropathisch Innenseite 1. Metatarsal köpfchen Über Zehengelenken Unter Metatarsalköpfchen Über Malleolus Ferse Chronisch venöse Insuffizienz: Epidemiologie Bonner Venenstudie 2003 •Varikose ohne CVI – Zeichen • 12.4% der Männer • 15.8% der Frauen •Venöse Oedeme bei • 11.6% der Männer • 14.9% der Frauen •Fortgeschrittene CVI • 3.8% der Männer • 3.4% der Frauen Rabe E, et al.: Bonner Venenstudie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie zur Frage der Häufigkeit und Ausprägung von chronischen Venenkrankheiten in der städtischen und ländlichen Wohnbevölkerung. Phlebologie 2003; 32: 1-14 Stadieneinteilung nach Widmer Stadium I: Oedem, subfasziale Stauung Stadium II: Induration, Dermatosklerose, Hyperpigmentation, Ekzem, Atrophie blanche Stadium III: Ulkus oder Ulkusnarbe CEAP -­‐ Klassifikation CEAP – Klassifikation: Clinic C0 Keine sichtbaren oder palpablen Zeichen einer Veneninsuffizienz C1 Besenreiser, retikuläre Varizen, Corona phlebectatica C2 Varizen C3 Oedeme oder Hautveränderungen C4 Hautveränderungen (Pigmentation, Stauungsekzeme, Dermatoliposklerose, Hypodermitis) C5 Hautveränderung oder Ulcusnarbe C6 Florides Ulcus Cruris S = Symptomatisch A = Asymptomatisch C EAP – Klassifikation: Etiology EC Kongential EP Primär ES Sekundär (postthrombotisch) EN No venous cause CE AP – Klassifikation: Anatomy AS Superfizielle, oberflächliche Venen Ap Perforantes Ad Deep Veins An No venous cause CEA P – Klassifikation: Pathopysiology Pr Reflux Po Obstruktion Pr,o Reflux und Obstruktion Pn No venous cause identified Das Jahr 2004 George W. Bush Präsident der USA Gerhard Schröder tritt zurück Griechenland wird Fussball-EM Raumsonde Spirit landet auf dem Mars Leitlinien Ziele der Diagnostik bei der Varicosis Kenntnis morphologischer Veränderungen und subtile Kenntnis funktioneller Störungen ! ! ! ! ! ! ! Erarbeitung eines stadiengerechten Therapiekonzeptes Phlebologie 2004; 33: 211-21 Leitlinien: Ziele der Diagnostik bei der Varicosis } Klassifizierung der medizinischen Relevanz ! } Aufdeckung und Klassifizierung der hämodynamischen Störungen ! } Unterscheidung der primären von der sekundären Varikose ! } Aufdeckung und Klassifizierung der Beteiligung des tiefen Venensystems Phlebologie 2004; 33: 211-21 Leitlinien 2011 1. Klinische Untersuchung 2. Duplexsonographie 3. Plethysmographie 4. bildgebende Verfahren 5. Laboruntersuchungen 6. Klassifikation 7. Qualitätskontrolle 8. Medikamentöse Therapie 9. Kompressionstherapie 10.offene Chirurgie 11. endovenöse Thermoablation 12.Sklerotherapie 13. Perforansvenen 14. Pelvine Varikositas Gloviczki P. et al: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum, J Vasc Surg 2011; 53: 2S - 48S Diagnostik der Varicosis Bildgebende Verfahren Funktionelle Untersuchungsverfahren ! •Lichtreflexionsrheographie •digitale Photoplethysmographie ! ! ! • Phlebodynamometrie ! + ! •! Duplexsonographie !!! !! • Phlebographie ! • MR-Angiographie der Venen Moderne Diagnostik: funktionelle Untersuchungsverfahren Lichtreflexionsrheographie funktionelle Untersuchungsverfahren Lichtreflexionsrheographie Duplexsonographie Duplexsonographie • Tiefes Venensystem: • Oberflächliche Venen Perforansvenen • endoluminale Verfahren Wirksamkeit von EVLA vs. Chirurgie Kosmetischer Outcome nach 2-Jahren: EVLA signifikant besser Arbeitsausfall: EVLA 10.4 Tage vs. 11.8 Tage Chirurgie (P= 0.02) Funktioneller Outcome: Homburg Varicose Severity score Rass K. RELACS Trial. Arch Dermatol 2012;148:49-58 gefaessmedizin.ch Guidelines für die Behandlung von CVI – Endovenöse Thermoablation Recommendation Grade Level of Evidence „Endovenous thermal ablations (laser and radiofrequency ablations) are safe and effective, and we recommend them for treatment of saphenous incompetence“ I B „Because of reduced convalescence and less pain and morbidity, we recommend endovenous thermal ablation of the incompetent saphenous vein over open surgery“ I B Gloviczki P. J Vasc Surg. 2011;53:2S-48S gefaessmedizin.ch US gesteuerte Schaumverödung Nicht sichtbare tiefer gelegene Krampadern mit hoher Präzision und Sicherheit anstechen und veröden gefaessmedizin.ch Tessari-/DSS Methode • • • • • 2 Spritzen (3ml oder 5ml) über 3-Weghahn verbunden Filter zwischen den beiden Spritzen (Luer-Lock) Eine Spritze mit Polidocanol, andere mit Gas (CO2, Luft) POL : Gas = 1 : 4 Schaum 2 Minuten stabil Smith CP. Phlebology. 2009;24 SUPPL 1:62–72 gefaessmedizin.ch Wirkmechanismus Varize v v v v v Injektion: Endothelläsion, Vasospasmus, Thrombusbildung Nach 24 Std.: Anhaftender Thrombus Am 18. Tag: Einwandern von Fibrozyten Am 28. Tag: Begin der Organisation und Abbau des Thrombus 2-4 Monate: Endgültige Obliteration gefaessmedizin.ch Luft oder CO2 für Schaum Prospektive Studie von 179 Patienten C2,SEPASPR ---- Nebenwirkungen nach 24 h ---- ! CO2 Air P-Value Visus Probleme Thorak. Druckgefühl Trockener Husten Schwindel 3.1% 3.1% 1.6% 3.1% 8.2% 18% 16% 12% 0.15 <0.02 <0.02 <0.02 Alle Nebenwirkungen 11% 39% <0.001 Morrison N et al. J Vasc Surg 2008;47:830-6 gefaessmedizin.ch Ulkus cruris venosum mit ausgeprägter Varikositas beidseits C6EPAS,PPR Literaturverweis……aaa www.gefaessmedizin.ch US gesteuerte Schaumsklerosierung gefaessmedizin.ch 3 Monate später gefaessmedizin.ch ...ein bisschen Licht, ...ein bisschen Schaum à Resultat ...ein bisschen Kompression... Arterielles Ulcus Prävalenz der PAVK Total asymptomatisch symptomatisch Altersgruppen Ursachen der arteriellen Durchblutungsstörung 90% Atherosklerose < 10% sonstige Ursachen • Entzündliche Gefäßerkrankungen • Kompressionssyndrome Stadieneinteilung nach Fontaine Symptome n Belastungsabhängige Schmerzen ! ! n n Kältegefühl Ruheschmerz Diagnose Inspektion Pulse ? Hauttemperatur ? Ankle-BrachialIndex =ABI Systolischer Blutdruck am Arm Systolischer Blutdruck am Knöchel ABI = Syst. Knöcheldruck Syst. Armdruck Normalwert ABI:≥ 0.9 •Bei Diabetikern häufig pseudo – normal! •Zehenarteriendruckmessung Duplexsonographie Invasive Diagnostik Intraarterielle Angiographie Neuropathisches Ulcus Anamnese Diabetes mellitus Alkohol, Medikamente, Karzinom ………….. Neuropathisches Ulkus Ähnlich wie beim Dekubitus Druck über lange Zeit Lokale Durchblutungsstörung Infektion Angiopathie Neuropathie Trauma Infektion n n n Erhöhtes Bakterienwachstum an Stellen mit erhöhtem Druck Gefässabnormitäten Cave: extrem rasche Ausbreitung Diabetes und Makroangiopathie Beschleunigung der Atherosklerose • • • • Hyperlipidämie Hypertonie Hyperinsulinämie, Insulinresistenz Verminderte Insulinsensitivität Veränderte Gerinnung • Erhöhte Konzentration an Plasminogen Aktivator Inhibitor • Endothel – Dysfunktion mit verminderter Bildung von Prostaglandin I2 und verminderte NO – Aktivität Der diabetische Fuss .... Der diabetische Fuß schweigt Diabetes und pAVK •Haemodynamisch signifikante Stenosen bei > 50% •Normal palpable Pulse •Normaler ABI Therapie Basistherapie: gezielte Druckentlastung durch Immobilisation, Entlastungsschuhwerk, individuell angefertigte Einlagen... Lokalbehandlung: Wundreinigung, Entfernung von Hyperkeratosen, Antimykotika, .... Verbesserung der Durchblutung: Wiederherstellung der Gefäßstrombahn durch interventionell -­‐ angiologische (PTA, PTRA, lokale Lyse, Thrombektomie.....) oder gefäßchirurgische Verfahren, Prostanoide, Antibiotika: Ampicillin -­‐ Sulbactam, Cefazolin, Clindamycin, Fluoroquinolone Revaskularisation
