klinik und poliklinik für innere medizin i

KLINIK UND POLIKLINIK FÜR INNERE MEDIZIN I
Abklärung zufällig aufgefallener
Schilddrüsenknoten
Gebiet: Endokrinologie
Ausrichtung: diagnostisch
Version:
Gültig ab:
Revision:
Verfasser:
Geprüft:
Genehmigt:
1.0 (3 Seiten)
15.06.2006
01.07.2007
UW
CBO
JS
Allgemeines
Ursache zufällig aufgefallener Schilddrüsenknoten (solide, zystisch oder gemischt solide-zystisch):
• Adenom
• hyperplastischer Schilddrüsenknoten
• Schilddrüsenzyste
• Thyreoiditis de Quervain
Schilddrüsenkarzinom (differenziert [papillär, follikulär], medullär, anaplastisch)
Epidemiologie: Prävalenz 20-30% der Erwachsenen in Dtl., davon 0,1-5% maligne
Klinik:
• Druckschmerz
• Palpabler Knoten
• Zufallsbefund (Sonographie, CT, NMR)
Klinisch-anamnestische Befunde mit Relevanz bzgl. des Malignitätsverdachts:
a) hoch verdächtig
- Pos. Familienanamnese für medulläres SD-CA oder MEN
- schnelles Knotenwachstum, harte Knotenkonsistenz, Fixation im Umgebungsgewebe
- Recurrensparese
- regionale Lymphadenopathie, Fernmetastasen
b) mäßig verdächtig
- Alter < 20 oder > 70 Jahre
- männliches Geschlecht
- Kopf-Halsbestrahlung in der Vorgeschichte
- Knotengröße > 4cm, partiell zystische Struktur
- Kompressionssymptome (Dysphagie, Heiserkeit, Husten, Dyspnoe)
Technische Untersuchungen:
Diagnostik
Labor:
TSH-Bestimmung
a) TSH pathologisch: Wiederholung der TSH-Bestimmung
-> TSH erneut pathologisch: fT3 und fT4
b) TSH im Normbereich (oder szintigraphisch kalter Knoten s.u.): Calcitonin i. S.
(Empfehlung der Sektion Schilddrüse der DGE, international bislang nur empfohlen bei pos.
Familienanamnese)
-> Calcitonin > 10pg/ml: Pentagastrintest (Endokrinologie)
Bildgebung:
1. SD-Sonographie (7,5 MHz) (Knoten ab ca. 3mm darstellbar)
2. SD-Szintigraphie (ggfls. Suppressionszintigraphie, vgl. SOP latente Hyperthyreose)
(-> funktionelle Aktivität) bei jeder TSH ↓ oder sonographisch nachweisbarem Knoten
≥ 1cm (Knoten in > 80% hypofunktionell in Nicht-Jodmangelgebieten, in
Jodmangelgebieten ev. etwas weniger) (international z.T. deutlich enger gefasste
Indikationsstellung)
Feinnadelaspirationszytologie (FNAC):
• alle (!) Knoten ≥ 1cm außer szintigraphisch hyperfunktionelle
• mind. 2 Punktionen pro Knoten
• Punktion auch vor geplanter OP (-> Planung der Art der SD-OP)
Cave: Ergebnis stark abhängig von Erfahrung des Untersuchers und des Pathologen
Zu erwartendes Ergebnis: 64 % benigne, 11% suspekt, 4% maligne, 21% nicht diagnostisch
verwertbar
Sensitivität bzgl. Dignität 65-98%, Spezifität 72-100%
Fehlerquellen: inadäquates Punktionsmaterial, Autoimmunthyreoiditis
Häufige Probleme:
1. multinodöse Struma (ca. 4mal häufiger als uninodöse)
- nicht mehr als 2 Knoten punktieren
- Auswahl für Punktion:
• Szintigraphisch hypofunktionelle Knoten
• sonographisch echoarme Knoten
• Knoten mit sonographisch unscharfer Begrenzung
Konsequenzen:
1. Operation (minimal invasiv, Hemithyreoidektomie oder subtotale Thyreoidektomie) bei
• klinischem Verdacht auf Malignität (Kriterien hierfür s.o.)
• suspektem, malignem oder wiederholt nicht verwertbarem zytologischen Befund
• follikulärer Neoplasie und szintigraphisch hypofunktionellem Knoten
• SD-Autonomie (junge Pat., SD-Volumen > 60ml)
• großer euthyreoter Struma
2. Radioiodtherapie bei szintigraphisch signifikanter Autonomie ohne hypofunktionelle Knoten
(Definition der Signifikanz bislang allerdings nicht geklärt!)
3. Medikamentöse Therapie euthyreoter SD-Knoten: bislang keine Evidenz für Jodid, L-Thyroxin oder
Kombination
Verlaufskontrollen: Klinik, TSH, SD-Sonographie nach 6 Monaten, dann alle 1-2 Jahre
(sonographische Volumenänderung erst ab Differenz um 50% zur Voruntersuchung relevant)
© Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I des Universitätsklinikums Regensburg, 30.05.2006
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E-mail:
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Hausfunk:
1513
Literatur
AWMF Leitlinien:
www.thyroid.org/professionals/publications/guidelines.html
www.aace.com/clin/guidelines/thyroid nodules.pdf
Internationale Leitlinien:
keine Leitlinien vorhanden
Aktuelle Übersichtsartikel:
Paschke R, Reiners C, Führer D, Schmid KW, Dralle H, Brabant G.
Empfehlungen und offene Fragen in der Diagnostik und Therapie von
Schilddrüsenknoten. Stellungnahme der Sektion Schilddrüse der Deutschen
Gesellschaft für Endokrinologie. Deutsch Med Wochenschr 2005; 130:
1831-1836.
Tönjes A, Paschke R. Diagnostik und Therapie des Schilddrüsenknotens.
Internist 2005; 46: 565-574.
Hegedüs L. Clinical practice. The thyroid nodule. N Engl J Med 2004; 351:
1764-1771.