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Oesophaguskarzinom Diagnostik und aktuelle Ärzteinformation Nr. 11 Therapie 1 Einleitung Einleitung Diagnostik Diagnostik Neoadjuvante Neoadjuvante Therapie Therapie Operation Operation Die Die Inzidenz Inzidenz des des OesophagusOesophaguskarzinoms karzinoms ist ist zunehmend. zunehmend. Das Das klassische klassische Leitsymptom Leitsymptom des des Oesophaguskarzinoms Oesophaguskarzinoms ist ist die die Dysphagie. Dysphagie. Risikofaktoren Risikofaktoren sind sind beim beim Plattenepithelkarzinom Plattenepithelkarzinom AlkoholAlkohol- und und Nikotinabusus Nikotinabusus und und beim beim Adenokarzinom Adenokarzinom eine eine langjährige langjährige RefluxkrankRefluxkrankheit heit mit mit Barrett-Oesophagus. Barrett-Oesophagus. Die Die Behandlung Behandlung des des OesophaOesophaguskarzinoms guskarzinoms ist ist eine eine interinterdisziplinäre disziplinäre Aufgabe. Aufgabe. Vor Vor Behandlungsbeginn Behandlungsbeginn werden werden alle alle Patienten Patienten an an der der TumorTumorfallbesprechung fallbesprechung(Tumorboard) (Tumorboard) diskutiert diskutiert und und der der TherapieTherapieplan plan festgelegt. festgelegt. Patienten Patienten mit mit fortgeschrittenem fortgeschrittenem TumorTumorstadium stadium ohne ohne Fernmetastasen Fernmetastasen werden werden mit mit einem einem multimomultimodalen dalen Therapiekonzept Therapiekonzept bebehandelt: handelt: Zunächst Zunächst erfolgt erfolgt eine eine neoadjuvante neoadjuvante Chemotherapie Chemotherapie oder oder kombinierte kombinierte ChemoChemoRadiotherapie. Radiotherapie. Dadurch Dadurch kann kann in in vielen vielen Fällen Fällen eine eine TumorTumorverkleinerung verkleinerung (down-staging) (down-staging) und und eine eine verbesserte verbesserte ResekResektabilität tabilität erreicht erreicht werden. werden. Mit Mit einer einer Risikoanalyse Risikoanalyse wird wird präoperativ präoperativ die die Operabilität Operabilität beurteilt. beurteilt. Die Die Operation Operation besteht besteht in in den den meisten meisten Fällen Fällen in in einer einer abdomino-thorakalen abdomino-thorakalen Oesophago-Gastrektomie Oesophago-Gastrektomie unter unter Rekonstruktion Rekonstruktion mit mit dem dem distalen distalen Magen Magen und und intraintrathorakaler thorakaler Anastomose. Anastomose. Das Das Operationsrisiko Operationsrisiko konnte konnte in in den den vergangenen vergangenen Jahren Jahren stark stark reduziert reduziert werden. werden. Die Die Abklärung Abklärung einer einer DysDysphagie phagie erfolgt erfolgt zunächst zunächst durch durch eine eine Panendoskopie Panendoskopie mit mit Biopsie Biopsie des des Tumors. Tumors. Die Die weitere weitere Diagnostik Diagnostik besteht besteht in in einer einer CT-Untersuchung CT-Untersuchung von von Thorax Thorax und und Abdomen Abdomen und und einer einer PET-Untersuchung, PET-Untersuchung, bevorzugt bevorzugt in in Form Form der derPETPET-CT. CT. Zusätzlich Zusätzlich wird wird eine eine endoendoluminale luminale Sonographie Sonographie durchdurchgeführt, geführt, um um eine eine möglichst möglichst genaue genaue Bestimmung Bestimmung des des TuTumorstadiums morstadiums und und des des LymphLymphknotenstatus knotenstatus zu zu erreichen. erreichen. Hat Hat der der Tumor Tumor Bezug Bezug zum zum Tracheobronchialsystem Tracheobronchialsystem oder oder ist ist er er oral oral der derTrachealbifurkaTrachealbifurkation tion gelegen, gelegen, erfolgt erfolgt eine eine Bronchoskopie. Bronchoskopie. Beim Beim AdenoAdenokarzinom karzinom des des distalen distalen Oesophagus Oesophagus und und der der Kardia Kardia wird wird eine eine Laparoskopie Laparoskopie durchdurchgeführt geführt mit mit der der Frage Frage nach nach Peritonealkarzinose. Peritonealkarzinose. Zur Zur Beurteilung Beurteilung des des OperaOperationsrisikos tionsrisikos wird wird eine eine LungenLungenfunktionsprüfung, funktionsprüfung, eine eine kardiologische kardiologische Untersuchung Untersuchung und und ein ein anästhesiologisches anästhesiologisches Konsilium Konsilium durchgeführt. durchgeführt. Nach Nach Durchführung Durchführung der der diagnosdiagnostischen tischen Untersuchung Untersuchung erfolgt erfolgt die die Besprechung Besprechung der der Situation Situation amTumorboard amTumorboard und und anschliesanschliessend send der der Entscheid Entscheid für für eine eine von von vier vierTherapieoptionen: Therapieoptionen: Eine Eineneoadjuvante neoadjuvanteTherapie Therapieist ist indiziert indiziertim imTumorstadium TumorstadiumuT3 uT3 und und//oder oderLymphknotenmetastaLymphknotenmetastasen sen(uN+). (uN+).Tumoren Tumorendes desStadiums Stadiums uT1 uT1und unduT2 uT2ohne ohneerkennbare erkennbare Lymphknotenmetastasen Lymphknotenmetastasenwerden werden in inder derRegel Regelprimär primäroperiert. operiert. Beim BeimPlattenepithelkarzinom Plattenepithelkarzinomund und beim beimAdenokarzinom Adenokarzinomdes desOesoOesophagus phagusund undder derproximalen proximalen Kardia Kardiabesteht bestehtdie dieneoadjuvante neoadjuvante Therapie Therapiein ineiner einerkombinierten kombinierten Radio-Chemotherapie. Radio-Chemotherapie.Gemäss Gemäss dem demTherapieschema Therapieschemader derSAKK SAKK werden werdenzwei zweiDurchgänge Durchgängemit mit Taxotere Taxotere(Docetaxel) (Docetaxel)und und Cisplatin Cisplatinappliziert, appliziert,dann dannfolgt folgt eine eineStrahlentherapie Strahlentherapievon von45 45Gy Gy über über43 43Tage Tagemit mitgleichzeitig gleichzeitig wöchentlich wöchentlichniedrig niedrigdosiertem dosiertem Taxotere Taxotereund undCisplatin. Cisplatin. Beim BeimAdenokarzinom Adenokarzinomder dermittlemittleren renund unddistalen distalenKardia Kardiaerfolgt erfolgt wie wiebeim beimMagenkarzinom Magenkarzinomeine eine neoadjuvante neoadjuvanteTherapie Therapiemit mit alleiniger alleinigerChemotherapie. Chemotherapie.Diese Diese besteht bestehtin inEpirubicin, Epirubicin,Cisplatin Cisplatin (oder (oderOxaliplatin) Oxaliplatin)und und5-FU 5-FU(oder (oder Xeloda) Xeloda)in in33Zyklen. Zyklen. Nach Nachder derneoadjuvanten neoadjuvantenTheraTherapie pieerfolgt erfolgtein einRe-staging Re-stagingmittels mittels PET-CT PET-CTund undendoluminaler endoluminalerSonoSonographie. graphie.Die DieOperation Operationwird wird33––55 Wochen Wochennach nachEnde, Ende,bzw. bzw.33––44 Monate Monatenach nachBeginn Beginnder derneoadneoadjuvanten juvantenTherapie Therapiegeplant. geplant. Als AlsStandardeingriff Standardeingriffwird wirdeine eine abdomino-thorakale abdomino-thorakaleOesophagoOesophagoGastrektomie Gastrektomiedurchgeführt durchgeführt (so (sogenannte genannteOperation Operationnach nachIvorIvorLewis). Lewis).Dies Diesbedeutet bedeutetin ineinem einem ersten erstenSchritt Schritteine einemediane medianeOberOberbauch-Laparotomie bauch-Laparotomiezur zurResektion Resektion des desproximalen proximalenMagens Magensund und Tubulierung Tubulierungdes desdistalen distalenMagens Magens zum zumMagenhochzug. Magenhochzug.Zusammen Zusammen mit mitdem demproximalen proximalenMagen Magen erfolgt erfolgteine einesuprapankreatische suprapankreatische Lymphadenektomie Lymphadenektomiemit mitzentraler zentraler Ligatur Ligaturder derA. A.gastrica gastricasinistra. sinistra. In Ineinem einemzweiten zweitenSchritt Schritterfolgt erfolgt eine eineThorakotomie Thorakotomierechts rechtszur zur Oesophagus-Resektion Oesophagus-Resektion«en-bloc» «en-bloc» mit mitdem demperioesophagealen perioesophagealenmemediastinalen diastinalenLymphknoten Lymphknoten(2-Feld(2-FeldLymphadenektomie). Lymphadenektomie).Nach NachHochHochzug zugdes desMagenschlauches Magenschlauchesin inden den Thorax Thoraxwird wirdhochthorakal hochthorakal eine eineAnastomose Anastomosezwischen zwischenOesoOesophagus phagusund undMagen Magenhergestellt. hergestellt. Bei BeiTumoren, Tumoren,die dieoberhalb oberhalbder der Trachealbifurkation Trachealbifurkationliegen, liegen,ist ist gelegentlich gelegentlicheine eineAnastomose Anastomoseim im Halsbereich Halsbereichnotwendig. notwendig.Beim Beim distalen distalenKardiakarzinom Kardiakarzinomkann kann manchmal manchmaleine eineTumorresektion Tumorresektion allein alleinvon vonabdominal abdominaldurchgedurchgeführt führtwerden. werden.Es Eserfolgt erfolgtdann dann eine einetranshiatal transhiatalerweiterte erweiterteGastGastrektomie rektomiemit mitResektion Resektiondes des distalen distalenOesophagus Oesophagusund undRekonRekonstruktion struktionmit miteiner einerDünndarmDünndarmschlinge. schlinge.Ziel Zielder derOperation Operation ist isteine einekurative kurativeResektion Resektion(R0(R0Resektion). Resektion).Dies Dieswird wirdintraopeintraoperativ rativmittels mittelsSchnellschnittunterSchnellschnittuntersuchung suchungder derResektionsränder Resektionsränder 1. 1. primäre primäre Operation Operation 2. 2. neoadjuvante neoadjuvante Therapie Therapie und und anschliessende anschliessende Operation Operation 3. 3. palliative palliative Radiotherapie Radiotherapie// Chemotherapie Chemotherapie 4. 4. palliative palliative endoskopische endoskopische Massnahme Massnahme überprüft. Die Operation erfolgt immer in kombinierter Allgemeinnarkose und Periduralanästhesie, welche postoperativ für eine Woche belassen wird. Dies erlaubt trotz des grossen Eingriffs die Extubation unmittelbar postoperativ und die rasche postoperative Mobilisation bei weitgehender Schmerzfreiheit. Resektionsausmass der OesophagoGastrektomie und Bildung eines Magenschlauches. Rekonstruktion durch Magenhochzug und hochthorakale Anastomose zwischen Oesophagus und Magenschlauch mit Klammernahtgerät. Prognose Palliative Radiotherapie / Chemotherapie Palliative endoskopische Massnahmen Die Prognose ist abhängig vom Tumorstadium, insbesondere vom Lymphknotenbefall. Bei Patienten, die auf eine neoadjuvante Therapie ansprechen, kann eine Verbesserung der Prognose erreicht werden. Die 5-Jahres-Überlebensraten nach Operation eines Oesophaguskarzinoms liegen bei 20 bis 40 %. Eine Oesophagektomie ist nur indiziert, wenn chirurgisch die Chance besteht, den Tumor komplett entfernen zu können. Wenn dies aufgrund der diagnostischen Untersuchungen nicht möglich ist, bzw. auch nach neoadjuvanter Therapie nicht erreicht werden konnte, muss eine palliative Therapiemassnahme geplant werden. Häufigste palliative Therapie ist die Radiotherapie, bzw. die kombinierte Chemo- und Radiotherapie. In vielen Fällen kann damit eine passagere Tumorrückbildung und Besserung der Dysphagie erreicht werden. Die kombinierte Radio- und Chemotherapie ist wirksamer als die alleinige Radiotherapie. Es können Überlebensraten von 20 bis 30 % nach 2 Jahren erreicht werden. Karzinome des cervicalen Oesophagus sind selten geeignet für eine operative Resektion. Bei dieser Tumorlokalisation ist die kombinierte Radio- und Chemotherapie die Behandlung der Wahl. Bei hochgradiger Tumorstenose und schwerer Dysphagie kann durch Einlage eines Stents eine rasche Palliation erreicht werden. Diese palliative Massnahme hat sich durch die Entwicklung von neuen, selbst expandierenden Stents erheblich vereinfacht. Diese Stents können ohne aggressive Dilatation in die Tumorstenose eingeführt werden und eröffnen nach deren Freisetzung, dank der selbstexpandierenden Kraft des Maschendrahtes, das Lumen allmählich. Andere palliative endoskopische Massnahmen sind die Dilatation einer Tumorstenose und die Laser-Ablation eines stenosierenden Tumors. Palliative endoskopische Massnahmen können auch bei einem Tumorrezidiv nach früherer Oesophagusresektion in Frage kommen. Tumorstenose vor und nach Implantation eines selbstexpandierenden Stents.
