- Claraspital

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Oesophaguskarzinom
Diagnostik
und aktuelle
Ärzteinformation
Nr. 11
Therapie
1
Einleitung
Einleitung
Diagnostik
Diagnostik
Neoadjuvante
Neoadjuvante
Therapie
Therapie
Operation
Operation
Die
Die Inzidenz
Inzidenz des
des OesophagusOesophaguskarzinoms
karzinoms ist
ist zunehmend.
zunehmend. Das
Das
klassische
klassische Leitsymptom
Leitsymptom des
des
Oesophaguskarzinoms
Oesophaguskarzinoms ist
ist die
die
Dysphagie.
Dysphagie. Risikofaktoren
Risikofaktoren sind
sind
beim
beim Plattenepithelkarzinom
Plattenepithelkarzinom
AlkoholAlkohol- und
und Nikotinabusus
Nikotinabusus
und
und beim
beim Adenokarzinom
Adenokarzinom
eine
eine langjährige
langjährige RefluxkrankRefluxkrankheit
heit mit
mit Barrett-Oesophagus.
Barrett-Oesophagus.
Die
Die Behandlung
Behandlung des
des OesophaOesophaguskarzinoms
guskarzinoms ist
ist eine
eine interinterdisziplinäre
disziplinäre Aufgabe.
Aufgabe. Vor
Vor
Behandlungsbeginn
Behandlungsbeginn werden
werden
alle
alle Patienten
Patienten an
an der
der TumorTumorfallbesprechung
fallbesprechung(Tumorboard)
(Tumorboard)
diskutiert
diskutiert und
und der
der TherapieTherapieplan
plan festgelegt.
festgelegt. Patienten
Patienten mit
mit
fortgeschrittenem
fortgeschrittenem TumorTumorstadium
stadium ohne
ohne Fernmetastasen
Fernmetastasen
werden
werden mit
mit einem
einem multimomultimodalen
dalen Therapiekonzept
Therapiekonzept bebehandelt:
handelt: Zunächst
Zunächst erfolgt
erfolgt eine
eine
neoadjuvante
neoadjuvante Chemotherapie
Chemotherapie
oder
oder kombinierte
kombinierte ChemoChemoRadiotherapie.
Radiotherapie. Dadurch
Dadurch kann
kann
in
in vielen
vielen Fällen
Fällen eine
eine TumorTumorverkleinerung
verkleinerung (down-staging)
(down-staging)
und
und eine
eine verbesserte
verbesserte ResekResektabilität
tabilität erreicht
erreicht werden.
werden.
Mit
Mit einer
einer Risikoanalyse
Risikoanalyse wird
wird
präoperativ
präoperativ die
die Operabilität
Operabilität
beurteilt.
beurteilt. Die
Die Operation
Operation
besteht
besteht in
in den
den meisten
meisten Fällen
Fällen
in
in einer
einer abdomino-thorakalen
abdomino-thorakalen
Oesophago-Gastrektomie
Oesophago-Gastrektomie
unter
unter Rekonstruktion
Rekonstruktion mit
mit dem
dem
distalen
distalen Magen
Magen und
und intraintrathorakaler
thorakaler Anastomose.
Anastomose. Das
Das
Operationsrisiko
Operationsrisiko konnte
konnte in
in
den
den vergangenen
vergangenen Jahren
Jahren stark
stark
reduziert
reduziert werden.
werden.
Die
Die Abklärung
Abklärung einer
einer DysDysphagie
phagie erfolgt
erfolgt zunächst
zunächst durch
durch
eine
eine Panendoskopie
Panendoskopie mit
mit
Biopsie
Biopsie des
des Tumors.
Tumors.
Die
Die weitere
weitere Diagnostik
Diagnostik besteht
besteht
in
in einer
einer CT-Untersuchung
CT-Untersuchung von
von
Thorax
Thorax und
und Abdomen
Abdomen und
und
einer
einer PET-Untersuchung,
PET-Untersuchung,
bevorzugt
bevorzugt in
in Form
Form der
derPETPET-CT.
CT.
Zusätzlich
Zusätzlich wird
wird eine
eine endoendoluminale
luminale Sonographie
Sonographie durchdurchgeführt,
geführt, um
um eine
eine möglichst
möglichst
genaue
genaue Bestimmung
Bestimmung des
des TuTumorstadiums
morstadiums und
und des
des LymphLymphknotenstatus
knotenstatus zu
zu erreichen.
erreichen.
Hat
Hat der
der Tumor
Tumor Bezug
Bezug zum
zum
Tracheobronchialsystem
Tracheobronchialsystem oder
oder
ist
ist er
er oral
oral der
derTrachealbifurkaTrachealbifurkation
tion gelegen,
gelegen, erfolgt
erfolgt eine
eine
Bronchoskopie.
Bronchoskopie. Beim
Beim AdenoAdenokarzinom
karzinom des
des distalen
distalen
Oesophagus
Oesophagus und
und der
der Kardia
Kardia
wird
wird eine
eine Laparoskopie
Laparoskopie durchdurchgeführt
geführt mit
mit der
der Frage
Frage nach
nach
Peritonealkarzinose.
Peritonealkarzinose.
Zur
Zur Beurteilung
Beurteilung des
des OperaOperationsrisikos
tionsrisikos wird
wird eine
eine LungenLungenfunktionsprüfung,
funktionsprüfung, eine
eine
kardiologische
kardiologische Untersuchung
Untersuchung
und
und ein
ein anästhesiologisches
anästhesiologisches
Konsilium
Konsilium durchgeführt.
durchgeführt. Nach
Nach
Durchführung
Durchführung der
der diagnosdiagnostischen
tischen Untersuchung
Untersuchung erfolgt
erfolgt
die
die Besprechung
Besprechung der
der Situation
Situation
amTumorboard
amTumorboard und
und anschliesanschliessend
send der
der Entscheid
Entscheid für
für eine
eine
von
von vier
vierTherapieoptionen:
Therapieoptionen:
Eine
Eineneoadjuvante
neoadjuvanteTherapie
Therapieist
ist
indiziert
indiziertim
imTumorstadium
TumorstadiumuT3
uT3
und
und//oder
oderLymphknotenmetastaLymphknotenmetastasen
sen(uN+).
(uN+).Tumoren
Tumorendes
desStadiums
Stadiums
uT1
uT1und
unduT2
uT2ohne
ohneerkennbare
erkennbare
Lymphknotenmetastasen
Lymphknotenmetastasenwerden
werden
in
inder
derRegel
Regelprimär
primäroperiert.
operiert.
Beim
BeimPlattenepithelkarzinom
Plattenepithelkarzinomund
und
beim
beimAdenokarzinom
Adenokarzinomdes
desOesoOesophagus
phagusund
undder
derproximalen
proximalen
Kardia
Kardiabesteht
bestehtdie
dieneoadjuvante
neoadjuvante
Therapie
Therapiein
ineiner
einerkombinierten
kombinierten
Radio-Chemotherapie.
Radio-Chemotherapie.Gemäss
Gemäss
dem
demTherapieschema
Therapieschemader
derSAKK
SAKK
werden
werdenzwei
zweiDurchgänge
Durchgängemit
mit
Taxotere
Taxotere(Docetaxel)
(Docetaxel)und
und
Cisplatin
Cisplatinappliziert,
appliziert,dann
dannfolgt
folgt
eine
eineStrahlentherapie
Strahlentherapievon
von45
45Gy
Gy
über
über43
43Tage
Tagemit
mitgleichzeitig
gleichzeitig
wöchentlich
wöchentlichniedrig
niedrigdosiertem
dosiertem
Taxotere
Taxotereund
undCisplatin.
Cisplatin.
Beim
BeimAdenokarzinom
Adenokarzinomder
dermittlemittleren
renund
unddistalen
distalenKardia
Kardiaerfolgt
erfolgt
wie
wiebeim
beimMagenkarzinom
Magenkarzinomeine
eine
neoadjuvante
neoadjuvanteTherapie
Therapiemit
mit
alleiniger
alleinigerChemotherapie.
Chemotherapie.Diese
Diese
besteht
bestehtin
inEpirubicin,
Epirubicin,Cisplatin
Cisplatin
(oder
(oderOxaliplatin)
Oxaliplatin)und
und5-FU
5-FU(oder
(oder
Xeloda)
Xeloda)in
in33Zyklen.
Zyklen.
Nach
Nachder
derneoadjuvanten
neoadjuvantenTheraTherapie
pieerfolgt
erfolgtein
einRe-staging
Re-stagingmittels
mittels
PET-CT
PET-CTund
undendoluminaler
endoluminalerSonoSonographie.
graphie.Die
DieOperation
Operationwird
wird33––55
Wochen
Wochennach
nachEnde,
Ende,bzw.
bzw.33––44
Monate
Monatenach
nachBeginn
Beginnder
derneoadneoadjuvanten
juvantenTherapie
Therapiegeplant.
geplant.
Als
AlsStandardeingriff
Standardeingriffwird
wirdeine
eine
abdomino-thorakale
abdomino-thorakaleOesophagoOesophagoGastrektomie
Gastrektomiedurchgeführt
durchgeführt
(so
(sogenannte
genannteOperation
Operationnach
nachIvorIvorLewis).
Lewis).Dies
Diesbedeutet
bedeutetin
ineinem
einem
ersten
erstenSchritt
Schritteine
einemediane
medianeOberOberbauch-Laparotomie
bauch-Laparotomiezur
zurResektion
Resektion
des
desproximalen
proximalenMagens
Magensund
und
Tubulierung
Tubulierungdes
desdistalen
distalenMagens
Magens
zum
zumMagenhochzug.
Magenhochzug.Zusammen
Zusammen
mit
mitdem
demproximalen
proximalenMagen
Magen
erfolgt
erfolgteine
einesuprapankreatische
suprapankreatische
Lymphadenektomie
Lymphadenektomiemit
mitzentraler
zentraler
Ligatur
Ligaturder
derA.
A.gastrica
gastricasinistra.
sinistra.
In
Ineinem
einemzweiten
zweitenSchritt
Schritterfolgt
erfolgt
eine
eineThorakotomie
Thorakotomierechts
rechtszur
zur
Oesophagus-Resektion
Oesophagus-Resektion«en-bloc»
«en-bloc»
mit
mitdem
demperioesophagealen
perioesophagealenmemediastinalen
diastinalenLymphknoten
Lymphknoten(2-Feld(2-FeldLymphadenektomie).
Lymphadenektomie).Nach
NachHochHochzug
zugdes
desMagenschlauches
Magenschlauchesin
inden
den
Thorax
Thoraxwird
wirdhochthorakal
hochthorakal
eine
eineAnastomose
Anastomosezwischen
zwischenOesoOesophagus
phagusund
undMagen
Magenhergestellt.
hergestellt.
Bei
BeiTumoren,
Tumoren,die
dieoberhalb
oberhalbder
der
Trachealbifurkation
Trachealbifurkationliegen,
liegen,ist
ist
gelegentlich
gelegentlicheine
eineAnastomose
Anastomoseim
im
Halsbereich
Halsbereichnotwendig.
notwendig.Beim
Beim
distalen
distalenKardiakarzinom
Kardiakarzinomkann
kann
manchmal
manchmaleine
eineTumorresektion
Tumorresektion
allein
alleinvon
vonabdominal
abdominaldurchgedurchgeführt
führtwerden.
werden.Es
Eserfolgt
erfolgtdann
dann
eine
einetranshiatal
transhiatalerweiterte
erweiterteGastGastrektomie
rektomiemit
mitResektion
Resektiondes
des
distalen
distalenOesophagus
Oesophagusund
undRekonRekonstruktion
struktionmit
miteiner
einerDünndarmDünndarmschlinge.
schlinge.Ziel
Zielder
derOperation
Operation
ist
isteine
einekurative
kurativeResektion
Resektion(R0(R0Resektion).
Resektion).Dies
Dieswird
wirdintraopeintraoperativ
rativmittels
mittelsSchnellschnittunterSchnellschnittuntersuchung
suchungder
derResektionsränder
Resektionsränder
1.
1. primäre
primäre Operation
Operation
2.
2. neoadjuvante
neoadjuvante Therapie
Therapie und
und
anschliessende
anschliessende Operation
Operation
3.
3. palliative
palliative Radiotherapie
Radiotherapie//
Chemotherapie
Chemotherapie
4.
4. palliative
palliative endoskopische
endoskopische
Massnahme
Massnahme
überprüft. Die Operation erfolgt
immer in kombinierter Allgemeinnarkose und Periduralanästhesie,
welche postoperativ für eine
Woche belassen wird. Dies erlaubt
trotz des grossen Eingriffs die
Extubation unmittelbar postoperativ und die rasche postoperative
Mobilisation bei weitgehender
Schmerzfreiheit.
Resektionsausmass
der OesophagoGastrektomie und
Bildung eines
Magenschlauches.
Rekonstruktion
durch Magenhochzug
und hochthorakale
Anastomose zwischen
Oesophagus und
Magenschlauch mit
Klammernahtgerät.
Prognose
Palliative Radiotherapie /
Chemotherapie
Palliative endoskopische
Massnahmen
Die Prognose ist abhängig
vom Tumorstadium, insbesondere vom Lymphknotenbefall.
Bei Patienten, die auf eine neoadjuvante Therapie ansprechen,
kann eine Verbesserung der
Prognose erreicht werden. Die
5-Jahres-Überlebensraten nach
Operation eines Oesophaguskarzinoms liegen bei 20 bis 40 %.
Eine Oesophagektomie ist nur
indiziert, wenn chirurgisch die
Chance besteht, den Tumor
komplett entfernen zu können.
Wenn dies aufgrund der
diagnostischen Untersuchungen
nicht möglich ist, bzw. auch
nach neoadjuvanter Therapie
nicht erreicht werden konnte,
muss eine palliative Therapiemassnahme geplant werden.
Häufigste palliative Therapie ist
die Radiotherapie, bzw. die
kombinierte Chemo- und Radiotherapie. In vielen Fällen kann
damit eine passagere Tumorrückbildung und Besserung der
Dysphagie erreicht werden.
Die kombinierte Radio- und
Chemotherapie ist wirksamer als
die alleinige Radiotherapie.
Es können Überlebensraten von
20 bis 30 % nach 2 Jahren erreicht werden.
Karzinome des cervicalen Oesophagus sind selten geeignet für
eine operative Resektion.
Bei dieser Tumorlokalisation ist
die kombinierte Radio- und
Chemotherapie die Behandlung
der Wahl.
Bei hochgradiger Tumorstenose
und schwerer Dysphagie kann
durch Einlage eines Stents eine
rasche Palliation erreicht werden.
Diese palliative Massnahme
hat sich durch die Entwicklung
von neuen, selbst expandierenden
Stents erheblich vereinfacht.
Diese Stents können ohne aggressive Dilatation in die Tumorstenose eingeführt werden und
eröffnen nach deren Freisetzung,
dank der selbstexpandierenden
Kraft des Maschendrahtes, das
Lumen allmählich.
Andere palliative endoskopische
Massnahmen sind die Dilatation
einer Tumorstenose und die
Laser-Ablation eines stenosierenden Tumors. Palliative endoskopische Massnahmen können auch
bei einem Tumorrezidiv nach
früherer Oesophagusresektion in
Frage kommen.
Tumorstenose vor und nach
Implantation eines
selbstexpandierenden Stents.
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