Depression 2013 – ein Update (Steigerwald)
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Depression 2013 – ein Update Current congress Laif® 900 in der Depressionsbehandlung darmstadtium April 2013 Seite 2 • R egulatorischer Prozess auf zellulärer Ebene sichtbar gemacht 3 • Ü berzeugend im klinischen Direktvergleich … ESAKontrollzentrum Fotos: U. Mathias 3x, ESA/J. Mai •W enig Nebenwirkungen trotz starker Wirkung •… und was nutzt dem Alltagspatienten? •Z wei Fragen an Prof. Dr. Ulrich Trenckmann 4 • M it Einmaldosierung auf der sicheren Seite darmstadtium Mathildenhöhe •H ohe Akzeptanz erleichtert Patientenführung • Feste Größe in der antidepressiven Erstlinientherapie Experten-Round-Table Therapietreue – ein schlagendes Argument für Johanniskraut „Lässt sich Non-Compliance außer Kraft setzen?“ war die Kardinal­ frage eines Round Table, bei dem sich Experten aus dem niedergelassenen und klinischen Bereich über ihre Erfahrungen aus der Versorgung depressiver Patienten austauschten. Übereinkunft bestand darin, dass der Aspekt der gegenüber synthetischen Antidepressiva klar besseren Verträglichkeit von Johanniskraut-Präparaten auch das Patientenprofil berührt, weil Nebenwirkungen elementarer Grund und hauptsächliche Erklärung dafür sind, dass die Medikation in der Initialphase der antidepressiven Therapie abgesetzt wird. „Nahezu 40 % der Patienten im am- Schub gegeben. Niederberger: „Wir bulanten Setting nehmen ihr Medi- können also die Non-Compliance in kament in den ersten Wochen nicht der Initialphase der Behandlung mehr zuverlässig ein oder setzen es nahezu außer Kraft setzen – das ganz ab, sind also non-compli- muss man ganz klar als tatsächliant“, verdeutlichte Dr. Maximilian chen Vorteil des pflanzlichen AntiNiederberger, München – und bot depressivums herausstellen.“ gleichzeitig eine Lösung des Prob- Generell bezieht sich die genannte lems an: „Für mich ist das natürlich Non-Compliance-Rate von 40 % auf ein schlagendes Argument für die den signifikanten Anteil der Therapie mit Patienten, die hochdosiertem „Wir können die Non-Compliance ihre Medikation Johanniskraut, in der Initialphase nahezu außer in den ersten Kraft setzen – das muss man ganz bei der ich die 4–6 Wochen entklar als Vorteil des pflanzlichen Qualität eines Antidepressivums herausstellen.“ weder absetzen Medikamentes (Dr. M. Niederberger) (totale Non-comnutzen kann, pliant-Patienten) dessen Nebenwirkungslast prak- oder unzuverlässig, das heißt nur tisch auf Placebo-Niveau ist.“ Die sporadisch, einnehmen (par­ tielle Verschreibungspflicht hat nach sei- Non-compliant-Patienten). Näher ner Ansicht hier noch mal einen betrachtet sieht Prof. Hans-Peter Prof. Dr. Diethard Müller Dr. Maximilian Niederberger Prof. Dr. Hans-Peter Volz Prof. Dr. Ulrich Trenckmann Volz, Werneck, sogar 3 Zeitpunkte in der Sequenz von primär nicht Non-compliant-Patienten, die während der Behandlung herausfallen oder sie nicht erfolgreich abschließen: Erstens, wenn sie initial – in den ersten 1–2 Wochen – ausschließlich Nebenwirkungen verspüren, somatische Probleme, was bei synthetischen Antidepressiva in aller Regel der Fall ist, zweitens, Vorteil, dass die Therapie fortgesetzt wenn sie nach 3–4 Wochen keine wird“, unterstrich Trenckmann. antidepressive Wirkung erfahren. Bei dieser Nichtakzeptanz beziehungsweise manUnd dann gibt gelnden Theraes drittens die „Hier schneidet man mit Laif® 900 Gruppe der Pa- auf jeden Fall besser ab, weil dieses pietreue scheint es sich um ein tienten, denen initiale nebenwirkungs­bedingte spezifisches Proes nach 4–6 Absetzen kein Thema sein dürfte.“ blem depressiver Wochen besser (Prof. Dr. U. Trenckmann) Patienten zu hangeht, sodass sie die Medikation absetzen und einen deln. Prof. Diethard Müller, Ilmenau, ist es – zumindest in diesem AusRückfall erleiden. maß – weder bei Dia­betikern noch Schlagendes Argument bei Hypertonikern (beispielsweise) für Johanniskraut bekannt, was für ihn den Schluss „Hier schneidet man mit Laif® 900 zulässt, „dass die Aufklärung über auf jeden Fall besser ab, weil dieses Depressionen und psychische Erinitiale nebenwirkungsbedingte Ab- krankungen in der Gesellschaft setzen kein Thema sein dürfte – noch nicht an dem Punkt angelangt selbst im Vergleich mit den sogar ist, der erstrebenswert wäre.“ noch relativ gut verträglichen SSRI“, war sich Prof. Ulrich Trenckmann, Hemer, sicher. Insbesondere bei ei- Experten des Round Table ner Langzeitbehandlung ist es äu- Prof. Dr. Diethard Müller, Facharzt für ßerst schwierig, dem Patienten zu Neurologie und Psychiatrie, Ilmenau vermitteln, dass er weiterhin seine Dr. Maximilian Niederberger, Facharzt für Neurologie und Psychiatrie, München Medikation nehmen muss, obwohl er schon wieder arbeiten und seinen Prof. Dr. Ulrich Trenckmann, Ärztlicher Direktor der LWL-Klinik Hemer Alltag leben kann. „­ Treten dann noch Prof. Dr. Hans-Peter Volz, Ärztlicher Nebenwirkungen auf, so geht er dem Direktor d. Krankenhauses f. Psychiatrie, Arzt von der Fahne. Und da hat man Psychotherapie und Psychosomatische natürlich mit Laif® 900 den großen Medizin Schloss Werneck Current congress | Highlights Regulatorischer Prozess auf zellulärer Ebene sichtbar gemacht Neues Wirkprinzip für Laif® 900 entschlüsselt Nicht wenige Medikamente helfen, ohne dass man genau weiß, warum. Ihr Wirkprinzip ist bis heute nicht eindeutig geklärt. Eine neue Methode kann hier Abhilfe schaffen: Mit der Fluoreszenz-KorrelationsSpektroskopie gelang es erstmals, einem völlig neuen Prinzip des komplexen Wirkmechanismus von Johanniskraut auf die Spur zu kommen. In einzigartigen Untersuchun- Ansprechbarkeit der Zelle reduziert gen an lebenden Zellen konnte war. Mit diesem Prozess kommt gezeigt werden, dass Hyperforin es demzufolge zu einer effektiven und ­Hyperosid Absenkung der direkt an der „Für uns war das schon eine kleine bei depressiven P o s t s y n a p s e Sensation …“ Patienten zum angreifen und (Prof. Dr. H. Häberlein) Teil stark erhöhdort zu einer ten Rezeptoreneffektiven Downregulation des dichte auf ein dem Gesunden entβ1-adrenergen Rezeptors führen – sprechendes Normalniveau. ohne dass es einer präsynaptischen Reizung und der anschließenden Rezeptor-Downregulation Wiederaufnahmehemmung von ohne präsynaptischen zuvor freigesetzten Signalmole- Stimulus külen bedarf. „Für uns war das Dieser Mechanismus – Downreguschon eine kleine Sensation, dass lation ohne zwingende Beteiligung die ­Johanniskraut-Inhaltsstoffe – der Präsynapse – war bislang für Joim Gegensatz zu modernen syn- hanniskraut unbekannt. „Aber nach thetischen Antidepressiva – diese dem, was wir gemessen haben, war ganzen präsynaptischen Me- das ein sehr deutlicher Effekt“, so chanismen nicht benötigen, um Häberlein. „Es handelt sich also um eine Rezeptor-Downregulation zu eine hochspezifische Wirkqualität, fil erreicht werden kann. Denn: vermitteln“, unterstreicht Prof. die den bisher für Johanniskraut Das präsynaptische Geschehen, Hanns Häberlein vom Institut für bekannten Wirkmechanismus in das bei den modernen syntheBio­chemie und Molekularbiologie einem wichtigen Punkt ergänzt.“ tischen Anti­ depressiva für die des Universitätsklinikums Bonn Voraus­setzung für dieses komplexe Rezeptor-Downregulation zwindie besondere Relevanz des neuen Zusammenspiel ist eine dem heuti- gend erforderlich ist, initiiert Wirkprinzips, das er an C6-Glio- gen Standard entsprechende hohe nicht nur Wirkung – es führt blastomzellen (einem anerkann- Dosierung des auch zu einem „Es handelt sich um eine ten Zellmodell für postsynap­tische JohanniskrautGroßteil der Ne­hochspezifische Wirkqualität, die Extraktes, damit den Wirkmechanismus von Effekte) sichtbar machte. benwirkungen. Bestandteil der Untersuchungen laut Häberlein Johanniskraut in einem wichtigen Grund ist, dass waren 2 wirksamkeitsbestimmende sichergestellt ist, Punkt ergänzt.“ die über den Johanniskraut-Inhaltsstoffe: Nach- dass die für die (Prof. Dr. H. Häberlein) Stimulus in erdem der in der Biomembran posi- Rezeptor-Downhöhter Konzentionierte Rezeptor mit einem grün regulation erforderliche Informa- tration ausgesandten Signalmofluoreszierenden Protein markiert tion in ausreichendem Maße in die leküle ihre Aktivität nicht allein worden war, wurden die lebenden Zelle gelangt. auf die neuronalen Synapsen im Zellen sowohl mit Hyperforin als Entscheidender und nicht zu- Gehirn beschränken, sondern sie auch mit Hyperosid inkubiert, ohne letzt praxisrelevanter Vorteil die- interagieren gleichzeitig mit aldirekten postsynaptischen len auf anderen Organen befindeinen Reiz zu setzen. Nach mehrtä- ses ­ giger Gabe war die grüne Farbe von Ansatzes ist, dass das Auftre- lichen Rezeptoren. der Biomembran in das Zellinnere ten unerwünschter Arzneimittelgewandert – ein deutlicher Indika- wirkungen in erheblichem Maße Literatur tor dafür, dass der Rezeptor inter- reduziert und damit ein deutlich Prenner L, Sieben A, Zeller K et al. nalisiert und damit die adrenerge überlegenes Verträglichkeitspro- Biochemistry 2007; 46: 5106–5113 Quelle: Steigerwald 2 Mehr zu den Vorgängen an der neuronalen Synapse können Sie unter www.laif900.de abrufen, wo der regulatorische Prozess dar­ gestellt (3D-Animation) und ein Blick in das Forschungslabor von Prof. Häberlein (mit Kommentierung) gewährt wird. Impressum Redaktionsleitung Stephanie Schikora (V.i.S.d.P.) Tel. 0711/8931-440 Redaktion Simone Müller Tel. 0711/8931-416 Autorin: Marianne E. Tippmann, Ober-Mörlen (Die Autorin ist freie Journalistin.) Herstellung & Layout Christine List Verantwortlich für den Anzeigenteil Thieme.media Pharmedia Anzeigen- und Verlagsservice GmbH Wenig Nebenwirkungen trotz starker Wirkung Direkter postsynaptischer Ansatz achgefragt bei Prof. Dr. Hanns Häberlein, Institut für Biochemie und Molekularbiologie, N Universitätsklinikum Bonn ? Warum bezeichnen Sie die Downregulation der β1-adrenergen Rezeptoren als neuen Wirk­ ansatz für den JohanniskrautExtrakt? Häberlein: Sowohl Johanniskraut als auch synthetische Antidepressiva hemmen die Wiederaufnahme von Neurotransmittern in die präsynaptische Nervenzelle; die Botenstoffe verbleiben im synaptischen Spalt, die erhöhte Neurotransmitter-Konzentration wiederum veranlasst das postsynaptische Neuron, die Rezeptorendichte auf der Biomembran herunterzuregeln. Wichtig für das Verständnis ist jetzt, dass diese Downregulation bei den modernen synthetischen Antidepressiva erst dann eintreten kann, wenn zuvor das präsynaptische Neuron gereizt wurde. Johanniskraut dagegen kommt ohne diesen Stimulus aus, das heißt, die postsynaptische Reduktion der Rezeptorendichte läuft ohne Umweg über die Präsynapse ab. Und das ist der entscheidende Punkt – die zweite Wirkqualität für den Hypericum-Extrakt. ? Welche Vorteile verbinden sich mit dieser zweiten Wirkqualität? Häberlein: Außer der starken Wirkung zum Beispiel die Verträglichkeit – ein nicht unerheb­licher Vorteil, wie ich meine. Das präsynaptische Geschehen macht ja einen Großteil der für die ­synthetischen Antidepressiva gelisteten Nebenwirkungen aus. Grund ist, dass die nach Wiederaufnahmehemmung in erhöhter Konzentration vorliegenden Signalmoleküle ihre Aktivität natürlich nicht allein auf die neuronalen Synapsen im Gehirn beschränken, sondern sie interagieren mit allen auf anderen ­Organen befindlichen Rezeptoren. Und dieser Einfluss auf den ge- samten Organismus ist mit dem Auftreten der bekannten Nebenwirkungen verbunden. Dass Johanniskraut-Präparate dieses Nebenwirkungspotenzial kaum aufweisen, mag zum einen daran liegen, dass eine bestimmte Signalstärke im prä­ synaptischen Aktionsmechanismus nicht überschritten wird. Wenn aber, wie hinlänglich belegt, ein Hypericum-Extrakt im klinischen Vergleich mit dem SSRI Citalopram therapeutisch äquivalent und gleichzeitig deutlich besser verträglich ist, dann muss es noch eine andere Qualität geben, die zu Conny Winter (Anzeigenleitung) Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart oder Postfach 30 08 80, 70448 Stuttgart Tel. 0711/8931-509 Fax. 0711/8931-563 [email protected] Zurzeit gilt Anzeigenpreisliste Nr. 11, gültig seit 1.10.2012 Druck Grafisches Centrum Cuno, Calbe Verlag Karl Demeter Verlag im Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart Sonderausgabe mit freundlicher Unterstützung der Steigerwald Arzneimittelwerk GmbH, Darmstadt dieser Gesamtwirkung beiträgt. Und da ist dieser jetzt entschlüsselte Direkt­angriff an der Post­ synapse sehr plausibel. ? Dieser komplexe Prozess, der sich bis zur Downregulation der β1-adrenergen Rezeptoren abspielt, ist sicher ein zeitaufwendiges Geschehen. Wie lange kann es dauern, bis eine Besserung des depressiven Zustandes eintritt? Häberlein: Der Wirkungseintritt ist individuell verschieden – es kann durchaus 2–3 Wochen dauern, bis der Effekt voll zum Tragen kommt. Wobei das im Übrigen auch für synthetische Antidepressiva gilt, die ebenfalls eine Anflutung benötigen. Wichtig ist also, dem Patienten eine anderslautende Erwartungshaltung zu nehmen, indem man ihm erklärt, dass es eine gewisse Zeit braucht, bis die Wirkung spürbar wird. Current congress | Highlights 3 Überzeugend im klinischen Direktvergleich … Von der Wirkung zur Wirksamkeit Als erstes und nach wie vor einziges Johanniskraut-Präparat hat sich Laif® 900 dem Direktvergleich mit der Leitsubstanz Citalopram gestellt. In einer randomisierten, doppelblinden sowie placebo- und verumkontrollierten Multizenterstudie an 388 Patienten mit mittelschwerer Depression erwies sich der 900 mg-Extrakt (STW3-VI) in der täglichen Einmaldosierung als genauso stark wirksam wie Citalopram (20 mg/Tag) – bei deutlich besserer Verträglichkeit! Bei nahezu identischen Ausgangswerten von 21,9 (Laif® 900), 21,8 (Citalopram) und 22,0 (Placebo) verringerte sich der HAMDScore nach 6 Wochen signifikant bei beiden Verum-Gruppen auf 10,3 Punkte, während Placebo mit einer Reduktion auf 13,0 Punkte ­ einen deutlich weniger ausge­ prägten Effekt zeigte. Im Ergebnis war Laif® 900 demzufolge in seiner therapeutischen Effizienz gleichwertig mit Citalo­ pram (p < 0,0001) und signifikant überlegen gegenüber Placebo (p < 0,0001). Der Anteil der Therapieresponder lag bei Studienende mit 54,2 % (Laif® 900) beziehungsweise 55,9 % (Citalo­pram) auf gleichem Niveau – und mit deutlichem Abstand über dem der Placebo-Gruppe (39,2 %). Im Verträglichkeitsprofil zeigte sich der Hypericum-Extrakt dem chemischen Standard statistisch signifikant überlegen: Insgesamt traten in der STW3-VI-Gruppe mit 17,2 % ungleich weniger un­ erwünschte Arzneimittelwirkungen auf als im Citalopram-Arm (53,2 %). Nach 6 Wochen bewerteten alle Patienten der HypericumGruppe die Verträglichkeit ihrer Medikation als sehr gut bis gut, während 11,0 % der Citalo­ pramPatienten eine nur mäßige oder gar schlechte Verträglichkeit angaben. Fazit für die Praxis Trotz seiner starken Wirkung ist Laif® 900 dem chemischen Stan- Abb. Unerwünschte Ereignisse mit Kausalzusammenhang. (modifiziert nach Gastpar M et al., 2006) dard in der Verträglichkeit deutlich überlegen und kann damit in der Behandlung mittelgradiger depressiver Episoden entscheidend zu einer – für die Therapiesicher- heit unverzichtbaren – guten Pa­ tientencompliance beitragen. Literatur Gastpar M, Singer A, Zeller K. Pharmacopsychiatry 2006; 39: 66–75 … und was nutzt dem Alltagspatienten? Kurzübersicht: Versorgungsforschungsstudie Laif® 900 versus SSRI. Versorgungsforschung bei mittelschwerer Depression Design nicht interventionelle, prospektive Beobachtungsstudie Ärzte 77 niedergelassene API (78 %) und Neurologen/Psychiater (22 %) Patienten gesamt: 669 ambulant behandelte Patienten, 514 Patienten (ITT-Population; Wirksamkeitsanalyse) Therapiedauer 6 Monate (4 Visiten) Studienziel Vergleich der Alltagswirksamkeit von Laif® 900 und SSRI Diagnose mittelschwere Depression Parameter Wirksamkeit (QIDS), Verträglichkeit und Compliance (jeweils in Arzt- und Patientenbeurteilung), Lebensqualität (SF-36) im Patientenurteil, direkte und indirekte Kosten (Kosten-Nutzwert-Analyse, Kosten-Effektivitätsanalyse) Medikation Medikation (Laif® 900 oder SSRI) sowie Dosierung gemäß Entscheidung und Verordnung des behandelnden Arztes [SSRI-Verordnungen = 65 % Citalopram] Wenngleich klinische Studien unverzichtbarer Standard für den Nachweis von Wirksamkeit und Unbedenklichkeit eines Arzneimittels bleiben, stellt die auf die alltägliche Behandlungs­ situation abzielende Versorgungsforschung eine ergänzende Notwendigkeit dar. Als Vorreiter im Bereich mittelschwere Depression hat der hochdosierte Hypericum-Extrakt STW3-VI (Laif® 900) nach dem klinischen Direktvergleich mit Citalopram nun auch im Versorgungsalltag seine Vergleichbarkeit zu SSRI unter Beweis gestellt. Depressive Symptomatik (QIDS-C) 20 Laif® 900 SSRI 15 Standardabweichung 10 5 Baseline 1 Monat 3 Monate 6 Monate Abb. 1 W irksamkeit von Laif® 900 im Arzturteil. (modifiziert nach Kresimon J et al., 2012) 60 Klinische Studien mit ihren zumeist hochselektierten Patienten laufen unter „Idealbedingungen“ ab, die keinen uneingeschränkten Transfer auf die Versorgungsrealität erlauben. Notwendige Ergänzung sind demzufolge Versorgungsforschungsstudien, die auch ältere sowie komorbide Patienten mit entsprechenden Begleit­medikationen abbilden. Das hochdosierte Johanniskraut-Präparat Laif® 900 nimmt hier eine Vorreiterrolle ein: In der ersten prospektiv angelegten Versorgungsforschungsstudie zur mittelschweren Depression in Deutschland ließen sich die Ergebnisse eines klinischen Direkt­vergleichs mit Citalopram in allen abgefragten Parametern eindrucksvoll bestätigen. Ein wesentliches Ziel der in 77 Prüfzentren (API, Neurologen und Psychiater) über 6 Monate durchgeführten Versorgungsforschungs­ studie bestand in der Dokumentation und Darstellung der Langzeitwirksamkeit des 900 mg-Extraktes im Vergleich zu selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern unter Alltagsbedingungen. Für die Wirksamkeitsanalyse (effective­ness) standen 514 Patienten (ITT-Population) im Alter von 18–88 Jahren zur Verfügung, für die gemäß ICD-10 vor allem die Diagnoseschlüssel F32.1 Ergebnisse Wirksamkeit Nicht-Unterlegenheit von Laif® 900 im Vergleich zu SSRI Verträglichkeit Signifikante Überlegenheit von Laif® 900 versus SSRI Compliance Signifikante Überlegenheit von Laif® 900 versus SSRI Wirtschaftlichkeit Überlegene Kosten-Nutzen-Relation und Kosten-EffektivitätsAnalyse von Laif® 900 versus SSRI QIDS = Quick Inventory of Depressive Symptomatology; ITT = intention to treat und F33.1 (60 %) beziehungsweise F32.9 und F33.9 kodiert wurden. Die Dokumentation erfolgte mittels QIDS-Punkteskala (Quick Inventory of Depressive Symptomatology) zu Therapiebeginn sowie nach 3–4, 12 und 24 Wochen. Bei Studien­ende wurde die Wirksamkeit der jeweiligen Medikation von den Ärzten bei 86,1 % (STW3-VI) beziehungsweise 87,9 % (SSRI) der Patienten als sehr gut oder gut beurteilt, was eine Nicht-Unterlegenheit des Hypericum-Extraktes auch unter Alltagsbedingungen bedeutet. Im Verträglichkeitsprofil konnte Laif® 900 erwartungsgemäß punkten: Zu 94,6 % (Patientenurteil) beziehungsweise 97,0 % (Arzturteil) als sehr gut oder gut bewertet, schnitt der 900 mgExtrakt deutlich besser ab als die SSRI (82,1 % bzw. 86,4 %), was eine signifikante Überlegenheit darstellt. Auch in der Pa­tientencompliance lag das Johanniskraut-Präparat im Arzt­ urteil (sehr gut bzw. gut) mit 94,3 % vs. 85,6 % am Ende ganz klar vorn. Im Gesamtergebnis lässt sich für den 900 mg-Extrakt auch im Praxis­ alltag eine äquipotente Wirksamkeit bei signifikant besserer Verträglichkeit und Compliance im Vergleich zur Gruppe der SSRI belegen. Literatur Kresimon J, Kiencke P, Viehmann K et al. Gesund ökon Qual manag 2012;17:198–06 Laif® 900 Patientenurteil „sehr gut“ (%) SSRI 50 Zwei Fragen an Prof. Dr. Ulrich Trenckmann 40 30 Ärztlicher Direktor der LWL-Klinik Hemer, Hans-Prinzhorn-Klinik 20 10 1 Monat Abb. 2 V erträglichkeit von Laif® 900 im Patientenurteil. (modifiziert nach Kresimon J et al., 2012) 6 Monate ? Stichwort adäquate Effektivität von Laif® 900 und Citalo­pram: Ist das beim Arzt angekommen? Trenckmann: Sicherlich zur Kenntnis genommen, aber noch nicht von allen als Tatsache akzeptiert. Offenbar werden pflanzliche Antidepressiva von so manchen Ärzten immer noch anders wahrgenommen als synthetische, die sie als stärker einschätzen – das größere Kaliber eben. Das trifft im Vergleich zu SSRI schlichtweg nicht zu. ? Was würden Sie Ihren Kollegen an die Hand geben wollen? Trenckmann: Den Nachweis seiner Effektivität hat Laif® 900 sowohl im klinischen Direktvergleich mit Citalopram als auch in einer Versorgungsforschungsstudie gegenüber weiteren SSRI ­erbracht. Aus meiner Erfahrung kann ich diese Äqui­ potenz nur bestätigen: Ich setze das pflanzliche Antidepressivum ständig ein, und wenn ich da­rüber nachdenke, kenne ich keinen Pa­ tienten, der es wegen Nebenwirkungen abgesetzt hat. Current congress | Highlights Mit Einmaldosierung auf der sicheren Seite eine Hilfe, aber sie sind auch nicht ohne. Es gibt immer Haupt- und Nebenwirkungen, und hier liege ich mit dem pflanzlichen Antidepressivum Laif® 900 eben meistens gut. Da passiert es mir am wenigsschen – wie eine „Schallplatte mit ten, dass irgendwelche BegleitSprung“. „Zur Depression gehören erscheinungen den ersten Anlauf nun mal nicht Hoffnung und scheitern lassen und ich den zwei­Zuversicht, sondern sie ist ein Ge- ten oder dritten brauche.“ mütszustand der inneren Leere, Bei einer wachsenden Zahl depresdes Pessimissiver Patienten mus und der „Ich habe keinen Patienten vor führt die skep­ Schwarzmale- Augen, der Laif® 900 abgesetzt hat.“ tische Grund­ rei.“ Nicht we- (Prof. Dr. U. Trenckmann) haltung dazu, nige Patienten dass jedwede verweigern sich zudem der Ein- medikamentöse Behandlung erst sicht, depressiv zu sein – die mal kategorisch abgelehnt wird, Krankheit ist zu negativ besetzt, um sie zu akzeptieren. Diese geballte Skepsis überträgt sich letztlich auch auf die medikamentöse Behandlung: „Ein depressiv Erkrankter, der exogene wie endogene Negativsignale doppelt und dreifach erlebt, neigt dazu, auch Nebenwirkungen durch die schwarze Brille zu sehen und zu dramatisieren“, so Trenckmann. Patientenorientierte Therapie bei mittelschwerer Depression Depressive Menschen sind nicht auf einen charakteristischen Patiententypus reduzierbar: Bei kaum einer anderen Erkrankung bestehen so viele Schattierungen wie bei der Depression, keine wird als so abstrakt empfunden. Entsprechend schwierig kann sich die medikamentöse Behandlung gestalten. Nicht wenige Patienten klagen über Nebenwirkungen, befürchten Medikamentenabhängigkeit und Persönlichkeitsveränderungen, haben Angst, sich durch Tabletten­ einnahme als seelisch krank zu outen. Schon bei mittelgradigen depressi- stellen, sind Stimmungsdefizite, ven Episoden sind dies Schlüssel- Antriebsschwäche und Schlafloparameter, die nicht allein über sigkeit; zusätzlich schildern sie die Compliance der Patienten diffuse Beschwerden wie: Ich bin ­e n t s c h e i d e n , matt, fühle mich sondern auch „Wer depressive Patienten betreut, schlaff, das Denweiß, wie hilfreich es ist, nicht den Behandler ken dauert ein ständig über Nebenwirkungen vor Konfliktsitu- diskutieren zu müssen.“ bisschen länger, ationen in sei- (Prof. Dr. U. Trenckmann) es braucht, bis ner therapeutiich in die Gänge schen Strategie stellen können. komme… „Die seelischen Batterien Wie hier ein hochdosiertes Johan- sind erschöpft, der Motor stottert niskraut-Präparat zur Problemlö- nur noch“, versinnbildlicht Trencksung beitragen kann, berichtet mann diesen Zustand. Er könnte Prof. Ulrich Trenckmann, Hemer, sich vorstellen, dass die Depression aus seiner Erfahrung. so etwas wie eine Notbremse ist, „Depression ist eine Art Leben un- wenn der Stresspegel die kritische ter dem Grauschleier, und es dauert Grenze überschritten hat. zuweilen ziemlich lange, bis es der Betroffene für sich wahrnimmt“, Mit Johanniskraut beschreibt Trenckmann diesen Hürden überwinden … schleichenden, oft über Minimal- Als große Herausforderung für den veränderungen fortschreitenden behandelnden Arzt bezeichnet Prozess. Psychische Symp­tome, die Trenckmann das ständige Grübeln die Patienten selbst an sich fest- und Zweifeln depressiver Men- „Mit Laif® 900 kann man kaum was falsch machen …“ Wenn unerwünschte Arzneimittelwirkungen schon vor der Hauptwirkung eintreten, wie bei den synthetischen Antidepressiva häufig der Fall, kündigen nicht wenige Patienten ihren Willen zur Zusammenarbeit auf, O-Ton: „Ich habe das Zeug weggelassen.“ Trenckmann: „Medikamente sind Hohe Akzeptanz erleichtert Patientenführung Obwohl sich Depressionen in aller Regel medikamentös gut behandeln lassen, bestehen nach wie vor erhebliche Versorgungslücken, deren Gründe vielschichtig sind: So erschweren die häufig unspezifischen Beschwerden, hinter denen sich eine Depression verbirgt, die Diag­nostik; zum anderen sind die selbst unter den modernen synthetischen Anti­ depressiva befürchteten Begleiteffekte häufiger Anlass für einen nur zögerlichen oder auch tendenziell niedrig dosierten Einsatz. Dem steht gegenüber, dass eine Depression angesichts ihres chro- nischen und oft rezidivierenden Verlaufes meist einer längerfristigen Medikation bedarf, die der Patient schon per se nur mit Mühe akzeptiert. Nebenwirkungen führen konsequenterweise fast immer zu einer schlechten Compliance und bergen damit – gerade bei längerfristiger Behandlung – die Gefahr von Therapie­ abbrüchen. Eine antidepressive Therapie ist demzufolge am Erfolg versprechendsten, wenn sie gut verträglich und einfach anzuwenden ist. Laif® 900 leistet hier in gleich mehrfacher Hinsicht einen wert- vollen Beitrag: Trotz seiner starken Wirkung ist es bemerkenswert nebenwirkungsarm, sodass es über eine hohe Akzeptanz bei den Patienten verfügt. Ein weiterer Vorteil liegt zudem in der Einmalgabe, die von entscheidender Bedeutung für die Therapietreue und damit für eine dauerhaft gute Patientenführung ist. Dem behandelnden Arzt wird also mit einem starken, gut verträglichen Johanniskraut-Präparat wie Laif® 900 die Therapiesicherheit gegeben, die er für eine erfolgreiche Behandlung der Depression so dringend benötigt. Laif® 900 gegebene Einmaldosierung. „Es spart einfach Zeit und Nerven. Wenn ich die individuell erforderlichen Dosissteigerungsschritte bei synthetischen Antidepressiva aufschreiben muss, weil der Patient sie sonst vergisst, nimmt mich das insgesamt schon eine ganze Weile in Anspruch. Aber 1 × 1 Tablette, ohne Aufdosierung, ohne Schemata – das kann sich auch der Kränkste merken.“ Vor allem für die Patienten, die ihre gewohnten Strukturen beibehalten wollen, stellt die morgendliche Gabe der gesamten Tagesdosis einen wesentlichen Vorteil dar: Weder müssen sie ihre Tab­letten am Arbeitsplatz nehmen, Foto: A. Deppert Abb. „Waldspirale“: Kein Fenster dieses Darmstädter Gebäudes von Friedensreich Hundertwasser gleicht dem anderen – ähnlich einer Depression mit ihren vielen Gesichtern. ­ enor: Ich will es aus eigener Kraft wovor nicht wenige zurückschreT schaffen. Ein gewichtiger Grund cken, noch brauchen sie sich den liegt sicherlich in der nach wie vor restlichen Tag um ihre Medikation weit verbreiteten zu kümmern. Befürchtung, dass „1 × 1 Tablette, ohne Aufdosierung, Fakten, die nadas eigene Denken ohne Schemata – das kann sich türlich auch und Fühlen, per- auch der kränkste Patient merken.“ für die Thera(Prof. Dr. U. Trenckmann) sönliche Verhaltensweisen und Charakterzüge durch Psychopharmaka beeinflusst werden – eine diffuse Angst, die Unbehagen bereitet. „Meist bekomme ich dann den Fuß in die Tür, wenn ich den Patien­ ten einen ersten Therapieversuch mit hochdosiertem Johanniskraut vorschlage“, so Trenckmanns Erfahrung. 1 × 1 – eine Rechnung, die aufgeht Als weiteren, für den Behandlungsalltag sehr wichtigen Pluspunkt sieht Trenckmann zudem die mit pietreue eine gewichtige Rolle spielen. Trenckmann: „Auch Primärärzten ist ja mehr als bewusst, wie schwer es ist, depressive Patienten compliant zu halten. Therapieadhärenz ist demnach eine unabdingbare Voraussetzung für eine Langzeitbehandlung, die bei der Depression mindestens ein Jahr umfassen sollte, um Rezidive zu vermeiden. Und es liegt auf der Hand, dass ich hier mit dem nebenwirkungs­armen, in der Dosierung stets gleichbleibenden 900 mg-Extrakt wesentlich bessere Karten habe.“ Feste Größe in der antidepressiven Erstlinientherapie Laif® 900: verordnungs- und GKV-erstattungsfähig Bei der mittelschweren Depression sind standardisierte hochdosierte Johanniskraut-Extrakte genauso effektiv wie chemisch definierte Antidepressiva – eine klare Aussage, die nicht allein durch Vergleichsstudien bestätigt wurde, sondern auch in einer aktuellen CochraneMetaanalyse. Mit dieser Positivbewertung verknüpft sind die Verschreibungspflicht und nicht zuletzt die Bewertung als leitlinienkonformes Antidepressivum. Verordnungssicherheit durch Verschreibungspflicht Seit dem 1. April 2009 sind Johanniskraut-Präparate in der Indikation mittelschwere Depression gemäß § 48 AMG der Verschreibungspflicht unterstellt. Diese Regelung erfolgte nicht aus Sicherheitsaspekten, sondern allein aus indikationsbezogenen Erwägun- gen: Der Auffassung folgend, dass mittelgradige depressive Episoden sowohl einer präzisen Diagnosestellung als auch der klaren Therapieentscheidung und deren fortlaufender Überwachung bedürfen, will der Gesetzgeber damit eine ärztliche Betreuung der Patienten von Anbeginn der Erkrankung sicherstellen. Klare Leitlinienempfehlung für Erstlinientherapie In der aktuellen S3-Leitlinie zur unipolaren Depression, ein Kon- sensuspapier aller hier wesentlichen Fachgremien, wird der Einsatz klinisch geprüfter Johanniskraut-Präparate zur Erstbehand- Zur Verschreibungspflicht von Johanniskraut-Präparaten • Nach dem Arzneimittelrecht ist die Verschreibungspflicht an das Produkt gebunden. Laif® 900 darf deshalb bei leichten und mittelgradigen depressiven Episoden (gemäß ICD-10) nur auf ärztliches Rezept abgegeben werden. • Nach § 31 Abs. 1 SGB V haben gesetzlich Versicherte Anspruch auf eine Versorgung mit Arznei- mitteln innerhalb der jeweils für sie zugelassenen Anwendungsgebiete. • Laif® 900 ist zur Behandlung leichter und mittelschwerer depressiver Episoden zugelassen (Zul.Nr. 52912.00.00) und demzufolge in diesem Indika­ tionsbereich bei Patienten ab 18 Jahren verordnungs- und GKV-erstattungsfähig. lung leichter und mittelgradiger depressiver Episoden als leitlinienkonform empfohlen. S3-Leitlinien stellen die höchste Qualitätsstufe systematischer Entwicklungsmethodik und Evidenzbewertung dar. Die Aufnahme von Hypericum-Extrakten in die aktuellen Empfehlungen zur Behandlung der unipolaren Depression reflektiert somit die anerkannt starke Wirksamkeit sowie gute Verträglichkeit von standardisierten Johanniskraut-Präparaten wie Laif® 900. Literatur www.versorgungsleitlinie.de 9503 4
