Krebs und Sexualität

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swiss tumor
institute
02.12.2008
1
OnkoZentrum Zürich
swiss tumor institute
Krebs und Sexualität
Ein Tabuthema ?
Dr.med Urs Breitenstein
OnkoZentrum Zürich
8036 Zürich
Sexualprobleme des Krebspatienten
Erfahrungen aus dem onkologischen Praxisalltag
•
Sexuelle Störungen werden kaum erwähnt und besprochen
•
Partnerschaftliche Sexualprobleme werden verschwiegen oder
als belanglos eingestuft (vor allem Frauen, ältere Menschen)
•
Sexualkonflikte sind häufig (Partnerschaftskrisen, Scheidungen
nach Krebsdiagnosen)
•
Sexuelle Störungen sind häufig !
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Häufigkeit der sexuellen Funktionstörung
bei Krebserkrankten
40 – 100 %
Derogatis et el: An approach to evaluation of sexual problems in the cancer patient. CA 1981; 31: 46 - 50
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Häufigste Sexualstörung
bei Krebskranken
Häufigste Störung beim
Mann:
erektile Dysfunktion
Frau:
Libidoverlust
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Seelische Folgen der Krebsdiagnose
Seelische Störungen
• Angst
• Depression
• Emotioneller Schmerz
• Zerstörung des körperlichen und seelischen
Selbstvertrauens
Diese Folgen der Krebsdiagnose wirken hemmend auf die Sexualität
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Störung der Sexualität bei Krebs
Körperliche Störungen
•
Tumore in einem Sexualorgan
•
Operative Veränderungen der primären und sekundären
Geschlechtsorgane
•
Nebenwirkungen von Therapien wie Erschöpfung, Schmerzen,
Schleimhautveränderungen
•
hormonelle Veränderungen durch Medikamenten
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Störung der weiblichen Sexualität
bei Krebserkrankung
Seelische Störungen
• Unsicherheit / Selbstwertgefühlsstörung
• Schamgefühle
• unberechtigte Angst den Partner anzustecken
• Verlust der körperlichen Integrität
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Störung der weiblichen Sexualität
bei Krebserkrankung
Seelische
Störungen
Unsicherheit / Selbstwertgefühlsstörung
• Schamgefühle
Unsicherheit / Selbstwertgefühlsstörung
• Verlust
Schamgefühle
der körperlichen Integrität
(negatives Körperbild)
• unberechtigte Angst den Partner anzustecken
• Verlust der körperlichen Integrität
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Störung der weiblichen Sexualität
bei Krebserkrankung
Körperliche Störungen:
•
Negatives Körperbild bei Tumoren der
• primären Geschlechtsorgane
• Brust
• Operative Narben
•
Unfruchtbarkeit / Libidoverlust durch Operation, Radiotherapie und
medikamentöse Therapie
•
Nebenwirkungen von Therapien wie Erschöpfung, Schmerzen, empfindliche
Haut und Schleimhäute
•
Hormonstörungen als Folge der Operation und medikamentösen Therapie
(antihormonelle Behandlung)
•
Folgen der Radiotherapie
• Schleimhautatrophie im Genitalbereich (Perkutane Bestrahlung oder
Brachytherapie/Afterloading)
• Hautveränderungen nach Radiotherapie der Brüste
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• Lymphödeme
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Operation - Narben
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Störung der männlichen Sexualität bei Krebs
Seelische Ursachen:
• Unsicherheit, Selbstwertgefühlsstörung
• Schamgefühle
• unberechtigte Angst, die Partnerin anzustecken
• negatives Körperbild
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Störung der männlichen Sexualität bei Krebs
Seelische Ursachen:
Übersetzung:
• Unsicherheit,
Selbstwertgefühlsstörung
Unsicherheit
Erektion
• Schamgefühle
Kann ich meinen
Mann „stehen“ ?
Vermindertes
Selbstwertgefühl
• unberechtigte Angst, die Partnerin anzustecken
Leistungsdruck !
• negatives Körperbild
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Störung der männlichen Sexualität
bei Krebs
Körperliche Störungen:
•
Negatives Körperbild bei Tumoren der
• primären Geschlechtsorgane
• Operative Narben
•
Impotenz
•
Unfruchtbarkeit
•
Nebenwirkungen von Therapien wie Erschöpfung, Schmerzen
•
Erektionsstörungen als Folge der Operation, der Radiotherapie und
medikamentösen Therapie (antihormonelle Behandlung)
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Störung der männlichen Sexualität
bei Krebserkrankung
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Anatomie der
Geschlechtsorgane
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Weibliches Genitale
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Weibliches Genitale
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Bedeutung der weiblichen Sexualhormone
Östrogene
•
(Follikelhormon)
Natürliche Östrogene (steroidale Hormone)
Estradiol
Estron
Estriol
•
Produktion in den Eierstöcken (Follikel, Gelbkörper), nach der Menopause im
Fettgewebe (Aromatase)
•
phasenweise Produktion im weiblichen Zyklus (Hirnanhangsdrüse, FSH)
•
Funktion:
Reifung einer befruchtungsfähigen Eizelle
Durchblutung der Gebärmutterschleimhaut
Feuchtigkeit und Dehnbarkeit der Scheide
Antimikrobielles Scheidenklima (Scheiden pH)
sekundäre Effekte auf Knochen, Haut, Haare
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Bedeutung der weiblichen Sexualhormone
Gestagen
•
(Gelbkörperhormon)
Natürliche Gestagene (Progestagene, steroidale Hormone)
Pregnandiol
Progesteron
Pregnenolon
•
Produktion in den Eierstöcken (Gelbkörper)
•
phasenweise Produktion im weiblichen Zyklus (Hirnanhangsdrüse, FSH)
•
Funktion:
Vorbereitung der Gebärmutterschleimhaut zur Nidation
Unterdrückung der Reifung weiterer Eizellen
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Bedeutung der männlichen
Sexualhormone bei der Frau
Androgene
•
(männliche Sexualhormone)
Natürliche Androgene (steroidale Hormone)
Androstendion
Testosteron
•
Produktion in den Eierstöcken und Nebennieren
•
Umstandlung der Andogene in Östogene (Aromatase, Fettgewebe)
•
Funktion:
Sexualtrieb (auch nach der Menopause)
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Männliches Genitale
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Männliches Genitale
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Störung der
körperlichen Integrität
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Störungen der Sexualität bei Krebserkrankung
Urostoma
(künstlicher Urinausgang)
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Störungen der Sexualität bei Krebserkrankung
Colostoma
(künstlicher Dickdarmausgang)
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Störungen der Sexualität bei Krebserkrankung
Tracheostoma
(künstlicher Luftröhrenausgang)
Störungen der Sexualität bei Krebserkrankung
PEG
(perkutane endoskopische Gastrostomie)
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Brustkrebs
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Brustkrebs
• Mit 10 -12 % der weiblichen Bevölkerung ist der
Brustkrebs der häufigste Tumor der Frauen
• Der Brustkrebs tritt im Alter ab 30 Jahren auf
• Eine brusterhaltende Operation ist in 70-80% der Fälle
möglich
• 60 – 70 % der Frauen werden durch Operation,
Radiotherapie und Medikamente geheilt
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Brustchirurgie
Lumpektomie
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Brustchirurgie
Segmentale Mastektomie
Skin sparing Mastektomie
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Brustchirurgie
Radikale Mastektomie
Modifizierte
radikale Mastektomie
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Brustchirurgie
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Brustaufbauchirurgie
Latissimus dorsi Lappenplastik
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Brustaufbauchirurgie
TRAM- Flap
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Brustaufbauchirurgie
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Beispiel Brustkrebs
Beispiel:
brusterhaltende Operation und Bestrahlungstherapie
wegen Mammakarzinom
• 38 % der sexuell aktiven Frauen lehnen ihre behandelte Brust ab !
• 20 % der Frauen meinen, dass ihrer Partner die Brust ablehnt !
• 48 % klagen über Missempfindungen in der Brust bei
sexueller Aktivität !
• 90 % der Frauen sind mit dem kosmetischen Resultat der
Behandlung unzufrieden!
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Sexualhormonsteuerung
Oestrogen
Progesteron
Hypophyse
LHRH
(Hypothalamus)
Gonadotropine
(FSH + LH)
Ovar
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Prä- /postmenopausale Östrogenproduktion
LHRHAnalogum
Gonadotrophine
(FSH + LH)
Oestrogene
Ovarien
Tamoxifen
Hypophyse
LHRH
(Hypothalamus)
ACTH
ACTH = Adrenocorticotrophic Hormon
FSH = Follikel-stimulierendes Hormon
LH = Luteinisierendes Hormon
LHRH = LH-releasing Hormon
Nebennieren
Androgene
Oestrogene
Anastrozole
Periphere
Konversion
(Aromatase Enzym)
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Antiöstrogene
OH
OH
Oestradiol
Fulvestrant
(‘Faslodex’)
7
HO
O
Tamoxifen
(CH2)9SO(CH2)3CF2CF3
HO
NMe2
Raloxifene O
O
N
HO
S
OH
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Tamoxifen
CH3
NCH2CH2O
CH3
C




2
H
5
Nichtsteroidales Antiöstrogen
Orale Einnahme
Oestrogenantagonist / partieller Agonist
gut tolerierbar
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Tamoxifen als adjuvante Therpie beim Brustkrebs
Erstrückfälle
100
80
% Rückfallsfreiheit
Tamoxifen (5 Jahre)
87.4
90
74.9
70
75.6
64.3
Node -
Placebo
79.2
Node -
Tamoxifen (5 Jahre)
Placebo
Node +
60
59.7
58.3
50
40
Node +
44.5
30
Absolute Rückfallreduktion
20
Node - : 14.9% SD 1.4: 2P<0.00001
Node + : 15.2% SD 2.5: 2P<0.00001
10
Jahre
0
0
5
10
Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group, The Lancet, 1998, 351, 1451,
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Brustkrebs
5-jährige adjuvante Tamoxifen-Therapie
Kontralateraler Brustkrebs
2818 Frauen
Prävention
13,388 Frauen
0
1
2
3
4
0
5
Jahre
1
2
3
4
5
6
Jahre
DCIS
1804 Frauen
Placebo
Tamoxifen
0
1
2
3
4
5
Jahre
Adjuvant, nodal positiv
2210 Frauen
Adjuvant, nodal negativ
5217 Frauen
0
1
2
3
Jahre
4
5
6
0
1
2
3
Jahre
4
5
6
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Änderung des Östrogen-Plasmaspiegels
durch medikamentöse Senkung
Ovarektomie
GHRH
Prämenopausal
1000
1./2. Gen.
Aromatasehemmer
3. Gen.
Aromatasehemmer
Postmenopausal
100
10
1
Plasma Östradiol Spiegel (pmol/L)
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Wirkmechanismus von LHRH
•
Vorübergehender Anstieg von LH
während der ersten 2 Tage nach der
ersten Applikation von Goserelin,
gefolgt von einem stetigen Abfall
•
Vollständige Suppression ab dem
8.Tag
•
Östrogenwerte ab dem 21. Tag auf
postmenopausalem Niveau
•
Goserelin bewirkt eine
medikamentöse Kastration
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Aromatasehemmer
Nicht-steroidaler Inhibitoren
Androgen
O
H
N
O
O
C2H5
O
Aminoglutethimide
NC
N
N
NH2
N
N
N
Androstendion
N
Steroidaler Inhibitor
Exemestane
Letrozole
CN
NC
CN
H3C CH H C CH3
3
3
Anastrozole
O
O
CH2
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Wirkmechanismus der Aromatasehemmer
E
Androgene
Leber
Fett
Muskeln
Brustumorzellen
Östrogene
(E)
E
E
Tumorwachstum
Östrogenrezeptoren
Aromatasehemmer
Selektive Hemmung der Aromatase supprimiert die Bildung von Östrogenen und
hemmt dadurch den stimulatorischen Effekt der Östrogene auf das Tumorwachstum.
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Prostatakrebs
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Prostatakrebs -Therapien
Operation
erektile Dysfunktion
konventionelle radikale Prostatektomie
Nerve sparing Prostatektomie
Da Vinci Operation
85 %
32 %
10 %
Radiotherapie
perkutane Radiotherapie
Brachytherapie
10 – 30 %
Hormontherapie
Hodenentfernung (Orchiektomie)
100 %
LHRH-Analogum
100 %
Antiandrogene
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Prostatakrebs
radikale Prostatektomie
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Prostatakrebs
Das Problem des neurovaskulären Bündels zur Erhaltung der
Erektionsfähigkeit
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Prostatakrebs – Da Vinci-OP
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Prostatakrebs – Da Vinci-OP
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Prostatakrebs - Brachytherapie
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Die Sexualprobleme des
Prostatakarzinom-Patienten
• Erektionsstörung
(bei erhaltener Orgasmusfähigkeit)
• Urininkontinenz
• Impotenz durch Testosteronentzug
(Hodenentfernung / LHRH-Präparate)
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Walter Raaflaub, ein von seinen
Patienten als Arzt und Mensch
geschätzter Allgemeinmediziner,
erkrankt 2002 an Prostatakrebs.
Eine radikale Operation bringt
zwar den gewünschten Erfolg - der
Krebs scheint besiegt -, doch der
Eingriff führt zu Impotenz.
Der Arzt, der zum Patienten wird,
hat daraufhin das bisher einzige
persönliche Buch mit fachlichem
Hintergrund zum Thema Impotenz
geschrieben. Dabei ist es ihm
gelungen, viele unserer Probleme
auf eine menschliche und oft auch
witzige Art zu relativieren.
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Vulvakarzinom
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Vulvakarzion
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Vulvakarzion
• Tumorerkrankung der älteren Frau, meist > 60 jährig
• häufig Krebsvorstufen
(intraepitheliale Neoplasie, Morbus Paget)
• Therapie: Operation: partielle oder radikale Vulvektomie
(Clitoris, Labien)
Radiotherapie / kombinierte RT-/Chemotherapie
• Folgen der Therapie:
Introitusveränderung / Schrumpfung / Striktur
Radiogene Schleimhautatrophie /Dyspareunie
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Sekundäres Lymphödem der Genitalregion/Beine
Vulvektomie
Partielle Vulvektomie
Radikale Vulvektomie
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Hodenkrebs
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Hodenkrebs
• Seltene Tumorerkrankung (Seminome, Nicht-Seminome)
• Häufig sehr junge Patienten, gelegentlich beidseite
Erkrankung
• Sehr Chemotherapie-sensibel, Seminom auch sehr
radiosensibel
• Sehr hohe Heilungschancen durch die Behandlung auch
in fortgeschrittenen Stadien
• Fertilitätsproblem / Spermien-Kryoasservation
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Hodenkrebs - Therapie
Operation
retroperitoneale Lymphknotenausräumung
Kastration bei beidseitiger Hodentumor
Chemotherapie
Fertilitätsstörung
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Hormonersatztherapie
Hormonersatztherapie
Testosteron
• Tabletten
• Injektionen
• Hautgel
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Hodenprothesen
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Gebärmutterkrebs
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Zervixkarzinom
Operation
Radiotherapie / kombinierte
Radio-/Chhmotherapie
Folgen:
Dyspareunie
(Schmerz beim Geschlechtsverkehr)
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Gebärmutterkrebs
Operation
Radiotherapie
Folgen:
Dyspareunie
(Schmerz beim Geschlechtsverkehr)
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Perkutane Radiotherapie
OnkoZentrum Zürich
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Perkutane Radiotherapie
OnkoZentrum Zürich
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Brachytherapie / Afterloading
des Gebärmutterkrebses
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Brachytherapie / Afterloading
des Gebärmutterkrebses
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Brachytherapie / Afterloading
des Gebärmutterkrebses
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Peniskarzinom
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Peniskrebs
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Peniskrebs
Operation
Penisamputation / Rekonstruktion
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Peniskrebs
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Blasenkrebs
Operation
transurethrale Resektion (TUR-B)
radikale Zystektomie
- erektile Störung beim Mann
- Vaginale Problem bei der Frau
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Rektumkarzinom
Operation
Rektumresektion
• erektile Störung, retrograde
Ejakulation beim Mann
• Vaginale Probleme bei der Frau
Stomaversorgung
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Sexualstörungen
bei Krebserkrankung
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Krebs und Sexualität
Patient
Schweigen !
Häufig traut sich der Patient nicht, gegenüber seinem Partner die
Sexualstörung anzusprechen. Mit seinem Schweigen hilft er, das
Thema zu tabuisieren.
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Krebs und Sexualität
Partner
Ambivalenz
Primär steht das Problem im Hintergrund (Verlustängste)
Sekundär gewinnt das Thema an starker Bedeutung
(Beeinträchtigung einer gesunden, aktiven Sexualität
durch einen kranken Partner)
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Krebs und Sexualität
Arzt
Es gibt wichtigeres !
Der Arzt wartet, bis der Patient das Thema eröffnet.
Falls er nicht auf eigene Initiative seine sexuellen Probleme
besprechen will, wird das Thema entweder tabuisiert oder
als nicht existent gewertet.
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Krebs
individuelles
Sexualverhalten
Krankheit
Sexualität
Libidoverlust
Potenzstörung
Psyche
Therapie
Alter
Partner
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Körperliche Ursachen der Sexualstörung
bei Krebskranken
•
Allgemeinzustandsverschlechterung (durch Krankheit und/oder Therapie)
•
Tumorbefall des Nervensystem (Hirntumore, Querschnittslähmung bei Befall des
Rückenmarkes)
•
Krebs- oder behandlungsbedingte anatomische Schädigung primärer oder
sekundärer Geschlechtsorgane (Hoden, Scheide, Brüste)
•
Krebs- oder behandlungsbedingte Schädigungen von Sexualfunktionen
(Scheidenfeuchtigkeit, Sexualtrieb)
•
Körperliche Veränderung, welche die Sexualität negativ beeinflussen
(z.B. Colostoma, Urostoma, Gliedmassamputation)
•
Schmerzen nach operativen Eingriffen
•
Sekundäre Fertilitätsstörung (Azospermie, weibliche Infertilität)
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Psychosoziale Ursachen der Sexualstörung
bei Krebskranken
•
Konfrontation mit der Krebsdiagnose (Störung des Selbsterleben, des
Selbstwertgefühls)
•
Beeinträchtigung der eigenen Attraktivitsempfindens (Scham, Ekel)
•
Krankheits- oder behandlungsbedingte depressive Verstimmungen
•
Fehlvorstellungen / Unwissen („Krebs als ansteckende Erkrankung“)
•
Sexuelle Versagensängste / Erwartungshaltungen
•
Krankheitsbedingte Krisen wegen vorbestehenden latenten
Partnerschaftskonflikten
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Stigmatisierung durch Krebs
Stigmatisierung durch
• Haarverlust
• Gewichtsabnahme (Kachexie)
• reduzierter Allgemeinzustand
• Organentfernung , z.B. Brust
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Störung der sexuellen Interaktion
•
Sexuelle Annäherung
•
Sexuelle Stimulation
•
Koitus (Geschlechtsverkehr)
•
Orgasmus
•
Fehlvorstellungen / Unwissen („Krebs als ansteckende Erkrankung“)
•
Sexuelle Versagensängste / Erwartungshaltungen
•
Krankheitsbedingte Krisen wegen vorbestehenden latenten
Partnerschaftskonflikten
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Störungen der Sexualität
bei Krebserkrankung
Müdigkeit (Fatigue)
Ursachen:
• durch Krankheit (Auszehrung/Kachexie)
• durch medikamentöse Nebenwirkungen der Krebstherapie
• Blutarmut (Anämie)
Behandlung:
• Vermeidung überflüssiger Medikamente
• Auftransfusion
• Erythropoietin-Präparate unter Chemotherapie
Ratschläge:
• Offene Kommunikation mit dem Partner (Energie- und Lustlosigkeit)
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Störungen der Sexualität
bei Krebserkrankung
Schmerzen
Ursachen:
• durch Krebswachstum bedingte Schmerzen (Primärtumor, Metastasen)
• Operativ bedingte Schmerzen (Narben)
• durch medikamentöse Nebenwirkungen der Krebstherapie
Behandlung:
• Vermeidung überflüssiger Medikamente
• Auftransfusion
• Erythropoietin-Präparate unter Chemotherapie
Ratschläge:
• Offene Kommunikation mit dem Partner (Energie- und Lustlosigkeit)
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Störungen der weiblichen Sexualität
bei Krebserkrankung
Genitale Schmerzen
Ursachen:
• Operative Narben, Scheidenverkürzungen nach Vaginal- oder Gebärbutteroperationen
• narbige Schrumpfung des Genitale nach Bestrahlungstherapien
• durch medikamentöse Nebenwirkungen (Krebstherapie, Antihormontherapie)
• Infekte (Harnwegsinfekte, Vaginalinfekte)
• Vaginismus (Scheidenverkrampfung)
Behandlung:
• Dilatation durch mechanische Hilfsmittel
• Wasserlösliche Gel zur Vaginalbefeuchtung
Ratschläge:
• Offene Kommunikation mit dem Partner (schmerzhafter Geschlechtsverkehr)
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Störungen der Sexualität
bei Krebserkrankung
Störung der körperlichen Integrität (Versehrung)
Ursachen:
• Brustentfernung
• Extremitätenentfernung (Weichteil- oder Knochensarkome)
• durch medikamentöse Nebenwirkungen (Hautreaktionen, metabolische Störungen)
• Künstliche Körperausgänge (Stomas: Colostoma, Urostoma, PEG-Sonden, Tracheostomie)
• Narben
• Funktionelle Störungen
Behandlung:
• Prothesenersatz (Brust, Gliedmassen)
• Stomaoptimierung
Ratschläge:
• Beratung ( Kleider, Orthopädische Sanität, Breast Care Nurse, Stomaberatung,
Fachgeschäfte)
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Ist die Sexualität des Krebspatienten
ein Tabu-Thema ?
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Definition
•
Ein "Tabu" ist ein außerordentlich starkes Verbot oder ein Bann,
welche durch die Gesellschaft definiert wird
•
Tabus können sich beziehen auf Wörter, Gegenstände und
Menschen mit ihren Handlungen und Konflikten.
•
insbesondere richten sich Tabus auf Menschen, die unerwünscht
sind und die in einer Gruppe, Kultur oder Gesellschaft gemieden
werden.
Tabu
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Ein Tabu wird durch die Gesellschaft definiert
Definition
•
Ein "Tabu" ist ein außerordentlich starkes Verbot oder ein Bann,
welche durch die Gesellschaft definiert wird
•
Tabus können sich beziehen auf Wörter, Gegenstände und
Menschen mit ihren Handlungen und Konflikten.
•
insbesondere richten sich Tabus auf Menschen, die unerwünscht
sind und die in einer Gruppe, Kultur oder Gesellschaft gemieden
werden.
Gesellschaft
Tabu
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Tabu- Shifting
Gesellschaft
Tabu
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oder
ist die Sexualität ein Tabu-Thema ?
oder
ist die Krebserkrankung ein Tabu-Thema ?
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Sexualisierung der Gesellschaft
Definition
ständig wachsende Präsenz von
Sexualität in der Öffentlichkeit, in
der gesellschaftlichen Wahrnehmung
und im Bewusstsein der Menschen.
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Medialisierung der Sexualisierung
• mediale Verbreitung von
Schönheitsstandards
• Idealisierung von Attraktivität
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Sexualisierung des Mannes
Der Mann als Lustobjekt
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Schönheitsnormen
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Tabu - Brüche
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Tabu-Themen
• Sexualität von Behinderten
• Sexualität im Alter
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Sex Bomb
Sex Bomb Sex Bomb you‘re a Sex
Bomb
You can give it to me when I need to
come along
Sex Bomb Sex Bomb you‘re my Sex
Bomb
and Baby you can turn me on
Sexualisierung des Alters
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Tabu
Krebs und Alter
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Krebs - Altersverteilung
Männer
Frauen
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Krebs - Altersverteilung
Libido
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Folgende Faktoren sind nicht nur an die Krankheit
sondern auch an ans Alter gebunden
• Libido (Geschlechtstrieb)
• Diskussionsfähigkeit zwischen den Partner
über heikle Themen, z.B. Sexualität
• Anpassung des Sexuallebens auf äussere
störende Faktoren
• Entwicklung neuer sexueller Lebensinhalte
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Sexualität bei Erkrankung
Sexualleben
Liebe
Erotik
Sex
Reproduktion
Anpassung
Entwicklung
Liebe
Zuneigung
Vertrauen
Freundschaft
Intimität
Zärtlichkeit
angepasste Form des
Sexuallebens
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Enttabuisierung durch Thematisierung
• Partner
• Arzt
• Psychologen
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Eine erfüllte Sexualität im Alter oder bei Erkrankung
bringt unvergessliche Lebensqualität !
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