Differentialdiagnose des Hydrops fetalis A. Geipel Abteilung für Geburtshilfe und Pränatale Medizin Universitätsklinikum Bonn Hydrops - Definition Inzidenz ca 1:2000 bis 4000 Geburten Flüssigkeitsansammlung in mindestens zwei betroffenen Kompartimenten ! • Pleuraerguss • Aszites • Perikarderguss (> 2mm) • generalisiertes Hautödem (> 5mm) • Polyhydramnion (> 8cm) • Hydrops placentae (> 5cm) Hydrops fetalis - relevante Pathomechanismen • primäres, myokardiales Herzversagen • High cardiac output failure (sek. Herzinsuffizienz) • Myokarditis verursacht myokardiale Dysfunktion, selten auch Tachyarrhythmie • Hepatitis verursacht Hypoproteinämie • Hypoxie-induzierter Endothelschaden → erhöhte Kapillarpermeabilität • Störung des Lymphabflusses • Obstruktion des venösen Rückflusses Primäre und sekundäre Herzinsuffizienz bei Hydrops fetalis High cardiac output verminderter O2-Gehalt: Anämie, Hypoxämie Shuntverbindungen: AVMalformationen Low cardiac output Füllung reduziert: Auswurf reduziert: - reduzierte ventrikuläre Compliance - Perikarderguss - Tachyarrhythmie - Myocarditis - Klappendysfunktion Herzfrequenz reduziert - AV-Block Hydrops – relevante Ursachen (51 Publikationen, 5437 Fälle) % 17,8 21,7 7,2 10,4 5,6 6 13,4 6,7 5,7 cardiovaskulär hämatologisch chromosomal syndromal lymphatisch metabolisch Infektionen thorakal monochorial verschiedenes idiopathisch 4,4 Bellini et al. Am J Genet 2009 Diagnostisches Vorgehen bei Hydrops fetalis • Hydrops = perinataler Notfall! umgehende Abklärung! • Anamnese: vorausgehende Schwangerschaften • maternal: Blutgruppe/ Antikörpersuchtest/ Infektionsdiagnostik • Sonographie: Hinweiszeichen auf Fehlbildungen/ Aneuploidie/ Rhythmusstörungen/ Anämie • ggf. invasive Pränataldiagnostik: Karyotypisierung, Infektionsdiagnostik, fetale Blutuntersuchung Sonographische Zeichen einer fetalen Anämie • Kardiomegalie, ggf. Trikuspidalklappenregurgitation • vergrößerte Leber und/ oder Milz • bei Hb < 5g/dl (Hk < 15%) Zeichen des fetalen Hydrops • Plazentomegalie • vermehrte Fruchtwassermenge • Dopplersonographie: erhöhte V max in der A. cerebri media Thorakale und abdominale Fehlbildungen Lungenfehlbildungen und Hydrops • selten • zystisch adenomatoide Malformation der Lunge (CCAM) • makrozystische Form führt häufiger zum Hydrops als mikrozystische • Sequestration • Prognose ohne Hydrops im Allgemeinen günstig, häufig spontane Regression Outcome nach thorakoamnialer Shunteinlage bei fetalem Hydrothorax •ohne assoziierten Hydrops Studie Rustico et al.2007 (Review aus 59 Publikationen) Yinon et al. 2010 Gesamt Fälle, n= 33 GA (SSW) 26 (16-35) TOP/ IUD NND 3 (9%) 3 (9%) lebend 27 (82%) 29 62 28 (18-37) 16-37 4 (14%) 7 (11%) 21 (72%) 48 (78%) 4 (14%) 7 (11%) •mit assoziiertem Hydrops Studie Picone et al. 2004 Rustico et al.2007 (Review aus 59 Publikationen) Yinon et al. 2010 Gesamt Fälle, n= 54 125 GA (SSW) 30 (19-36) 26 (16-35) TOP/ IUD NND 16 (30%) 7 (13%) 24(19%) 24 (19%) lebend 31 (57%) 77 (62%) 59 238 28 (18-37) 16-37 10 (17%) 50 (21%) 31 (53%) 139 (58%) 18 (30%) 49 (21%) Outcome pränatal diagnostizierter Fälle mit zystisch adenomatoider Malformation GA bei Diagnose (SSW) Regression pränatal (n=, %) GA bei Überleben Entbindung (n=, %) Expektatives Vorgehen ohne Hydrops, n=645 16-40 169/ 535 (29.5%) 26-42 627 (97,2%) 347/ 553 (62,7%) Pränatale Therapie* bei Hydrops, n=85 6 (15,4%) 21-40 51 (60,0%) 18-31 *Thorakozentese n=12, thorako-amnialer Shunt n=43, EXIT n=3, fetale Lobektomie n=22, Laser n=5 OP postnatal (n=, %) Outcome pränatal diagnostizierter Fälle mit Sequestration GA bei Diagnose Regression pränatal (n=, %) GA bei Entbindung (n=, %) Überleben OP/ Sequestrektomie (n=, % Expektatives Vorgehen, n=95 18-36 38 (40%) 30-42 91 (95,8%) 53 (58,2%) Pränatale Therapie* bei Pleuraerguss/ Hydrops, n=39 19-36 6 (15,4%) 22-40 37 (94,9%) 26/ 36 (72,2%) *Thorakozentese +/- thorakoamnialer Shunt (n=24), Laserkoagulation (n=10), Sklerosierung (n=4), fetale Lobektomie (n=1) Kardiale Ursachen des Hydrops fetalis Herzfehler und Hydrops • Ebstein Anomalie • Aortenstenose mit restriktivem Foramen ovale • Absent Pulmonary Valve Syndrom Arrhythmien Tachykard •SVT •Vorhofflattern Bradykard •Kompletter AV Block AV-Shunts sekundäre Herzinsuffizienz • Chorangiom • Aneurisma der Vena Galenii • Hämangiom • Steißbeinteratom Hydrops bei Chromosomenanomalien • NIHF im I. Trimenon in bis zu 50% mit Aneuploidie assoziiert • häufig Turner Syndrom (Trisomie 21, Trisomie 18) • frühes II. Trimenon: ca. 20% Aneuploidien, bei Kombination Hydrops + Hygroma colli ca. 50% • Prognose ungünstig Beke A et al. Fetal Diagn Ther 2009, Has R Clin Exp Obstet Gynecol 2001 Fetale Infektion – sonographische Leitsymptome • Ventrikulomegalie/ Hydrocephalus/ Mikrocephalie/ intrakranielle Verkalkungen • Erhöhte Vmax in der A. cerebri media (Anämie!) • Wachstumsretardierung (normale uterine Doppler?) • Oligohydramnie • Kardiomegalie/ Perikarderguss (Anämie, Myokarditis) • Echogener Darm • Verkalkungen hepatisch/ perihepatisch • Hepatosplenomegalie • Gelenkkontrakturen • Hydrops fetalis T Toxoplasmose O Ringelröteln, Windpocken, Coxsackie, Syphilis Masern, Mumps, Hepatitis, HIV Borreliose, Listeriose, Gonorrhö R Röteln C Cytomegalie H Herpes simplex PV B19 I. und II. Trimenon (prospektive Studie) SSW maternale Infektion n= IUFT n= Hydrops n= 0-8 9-12 13-16 17-20 Alle 116 141 165 157 20 (17.2%) 14 (9.9%) 21 (12.7%) 9 (5.7%) 11% 1 (0.9%) 3 (2.1%) 12 (7.3%) 11 (7.0%) 4,6% Enders et al. Prenat. Diagn.2004 CMV- sonographische Hinweiszeichen • • • • • • • • • Wachstumsrestriktion Oligohydramnie verdickte Plazenta Mikrozephalie Ventrikulomegalie (Hydrozephalus) intrazerabrale Verkalkungen echogener Darm/ perihepatische Verkalkungen (myokardiale Dysfunktion, Hydrops) (milde Anämie, Hydrops) → Symptome häufig erst im späten II. oder III. Trimenon → normaler Ultraschall schließt fetale Infektion nicht aus (ca. 15-20% mit Symptomen bei Geburt)! Monochoriale Plazentation Pathomechanismus des FFTS Akzeptor Volumen ++ Diurese ++ kardiale Belastung Aktivierung natriuretrisches Peptid Donor meist normales Wachstum Diurese – Volumen -- Aktivierung ReninAngiotensin System • Leitsymptom: diskordante Fruchtwassermenge • TOPS: Twin Oligohydramnie Polyhydramnie Sequenz Schweregrade des TTTS • Grad I : - Polyhydramnion (Pocket > 8 10cm) - Oligohydramnie (Pocket < 2cm) - Harnblase des Donors noch gefüllt • Grad II: - kollabierte Harnblase des Donors • Grad III: - AEDF oder REDF der A. umbilicalis des Donors oder - reverse Flow im D. venosus oder pulsatiler Fluß in der V. umbilicalis beim Akzeptor • Grad IV: - Hydrops des Akzeptors • Grad V: - IUFT eines oder beider Feten Ouintero et al. 1999 Parasitärer Zwilling (Akardius – TRAP-Sequenz) • direkte arterioarterielle und venovenöse Anastomosen zwischen den Feten • ca. 1% der monochorialen Schwangerschaften