Neonatologische Aspekte bei Mehrlingen

Neonatologische Aspekte bei
Mehrlingen
PD Florian Guthmann
Zwillinge
Häufigkeit mit erheblicher Variabilität in
verschiedenen Ethnien pro 1000 Geburten
Europa 10 – 14 /1000
Japan 4,3 – 7 /1000
Nigeria 54 /1000
Eineiige Zwillingsschwangerschaften sind
weltweit gleichförmig mit 3,5 bis 5 /1000
Zahl der Geburten von Müttern älter als 39 Jahre
unterschieden nach Jahrgang und Art der Schwangerschaft
Einlinge
Zwillinge
Drillinge
nach: Ventura SJ et al, National Vital Statistics Report 2000;28:1-100
Zwillingsschwangerschaften sind
Risiko-Schwangerschaften
Erhöhte mütterliche Morbidität
Hypertension (2,5 fach), ca 12,5 %
Anämie (2,4 fach), etwa 3,9 bis 14,6 %
Erhöhte Sectiorate
Zwillingsschwangerschaften sind
Risiko-Schwangerschaften
Absterben eines Embryos oder Feten
(2,5 gegenüber 0,8 %)
Intrauterine Wachstumsretardierung
Diskordantes Wachstum
Fetofetales Transfusionssyndrom
Vorzeitige Wehen
Frühgeburtlichkeit (53 gegenüber 19 %)
Vorzeitige Plazentalösung
Erhöhte Morbidität und Mortalität
Zwillingsschwangerschaften sind
Risiko-Schwangerschaften
60 Kinder aus monochorialen Schwangerschaften
14 FFTS
6 IUGR
4 Hirnblutung (alle ohne FFTS)
2 PVL
4 BPD (3 bei FFTS)
6 ROP (alle ohne FFTS)
11 Herzfehler (5 bei FFTS)
1 Trachealstenose
1 Zwillingspaar Arthrogryposis multiplex
8 mit anderen Pathologien
Gestationsalter 30 ± 5,5 Wochen
46,7 % Frühgeburten <32 Wochen
Mortalität 23,3 % (8 pränatal (FFTS), 6 postnatal (5 FFTS, 1 Frühgeburtlichkeit)
M. Nelle et al., Bern, 2007
Fetofetale Transfusion
Fetofetales Transfusionssyndrom
E. Kattner
Feto-fetales Transfusionssyndrom
Steckbrief:
arterio-venöse Anastomose zwischen
monochorialen Zwillingen
Häufigkeit: ca. 1/1000 Schwangerschaften
früher: Hb-Differenz > 5 g/dl
früher: Gewichtsdifferenz > 20 %
Donor: Oligohydramnion, Hypovolämie, Anämie
Akzeptor: Polyhydramnion, Plethora
Letalität: 60-100 % bei Diagnose vor 20 SSW
Feto-fetales
Transfusionssyndrom
Erythroblastosis
fetalis
nichtHydrops fetalis
immunologisch
immunologisch
Transfusion (Aderlass) Austauschtransfusion
Hydrops fetalis
Praenatale Diagnostik:
Hydrothorax
Hydrops fetalis
Praenatale Diagnostik:
Skalpoedem
Hydrops fetalis
Pathologie 20 SSW:
Hydrops fetalis
postnatal
Ödem
Hydrothorax
Hepatomegalie
Hydrops fetalis
Erstversorgung
Vorbereitung:
• Zeitpunkt der Entbindung besprechen
• Team (z.B. Hebamme, ITS-Schwester, 2 Neonatologen)
• Aufgabenverteilung
• Erykonzentrat bestellen (0 rh neg.)
• ITS informieren
Hydrops fetalis
Erstversorgung
Maßnahmen vor Entbindung:
Reaplatz einsatzbereit
(Blutaustausch)/Transfusion vorbereitet
Punktionsbesteck (Thorax und Abdomen)
Nabelgefäßkatheter-Set
Blutröhrchen zur Sofortdiagnostik
Hydrops fetalis
Ursachen:
Herzinsuffizienz
Anämie
Herzminutenvolumen
Infektion
chronische intrauterine Hypoxie
Hypoproteinämie
Ödeme
Hydrops fetalis
Erstversorgung
Therapieziel:
Hypoxie
Lungenödem
Höhlenerguß
Zwerchfellatmung
Anämie
Beatmung
zentrale Atemlähmung
Furosemid
gestörter Gasaustausch
Punktion
behinderte
Transfusion
Herzinsuffizienz
Zwillingsschwangerschaften sind
Risiko-Schwangerschaften
Absterben eines Embryos oder Feten
(2,5 gegenüber 0,8 %)
Intrauterine Wachstumsretardierung
Diskordantes Wachstum
Fetofetales Transfusionssyndrom
Vorzeitige Wehen
Frühgeburtlichkeit (53 gegenüber 19 %)
Vorzeitige Plazentalösung
Erhöhte Morbidität und Mortalität
Probleme vorhersehen
Information durch Geburtshilfe?
Hilfe holen (2 x Arzt, 2 x Pflege)
Ausrüstung kontrollieren
Notfallkonserve 0 rh neg.
(im Zweifel anwärmen und aufziehen)
Nabelgefäßkatheter vorbereiten
Intubation vorbereiten
Notfallmedikamente
Aufgaben verteilen, Ruhe bewahren
Blutungsanämien in der Perinatalperiode
Fetale Transfusionssyndrome
Fetomaternal
Fetofetal (bei monozygoten Zwillingen)
Fetoplazentar (z. B. durch Lagerung
des Neugeborenen oberhalb der
Mutter vor dem Abnabeln)
De Wikkellkinderen (1617)
Problem
Wir können nur bei einem Teil der Fälle mit
einer Information durch die Geburtshilfe
rechnen
Dadurch kann sich die Vorbereitungszeit
erheblich verkürzen
Die Diagnose muss schnell gestellt werden
Klinik des hämorrhagischen Schocks
Weiße Asphyxie
zunächst
- unregelmäßige, oberflächliche Atmung
- Tachykardie oder Bradykardie
- schwache Pulse
- verlängerte Rekapillarisierungszeit
bei Verschlechterung
- Schnappatmung
- fehlende Pulse
- RR-Abfall ab 20-25 % Blutverlust
Dringende Diagnostik
Immer:
Hämatokrit, Hämoglobinkonzentration (venös o. arteriell)
Blutgruppe, Kreuzprobe, Stoffwechseltest, BGA
Bei unklarer Ursache:
Retikulozyten, Normoblasten
Ein normaler
Hämatokrit und eine normale
Leukozyten,
Thrombozyten
Hämoglobinkonzentration
bei Geburt schließen
Gerinnungsstatus
Suche
nach
inneren
Blutungen (Schädelunddaraus
Abdomeneinen
akuten
Blutverlust
und eine
sonographie)
resultierende Hypovolämie nicht aus.
.
Diagnostik nach Stabilisierung
Sonografie Schädel / Abdomen: Blutung?
Röntgenthorax:
Tubus und NVK-Lage?
Blutgasanalyse:
adäquate Beatmung?
Echokardiografie:
Kontraktilität?
Pulmonale
Hypertension?
Volumenmangel?
Neurologischer Status/aEEG
Kühlung/Antikonvulsiva?
Thompson-Score:
Kühlung/Antikonvulsiva?
Suche nach fetalen Erythrozyten im mütterlichen Blut
(Kleihauer-Test / Durchflusszytometrie)
Zusammenfassung
Der hämorrhagische Schock
- ist oft nicht absehbar (Symptome u. Ursachen kennen)
- muss schnell therapiert werden (Hilfe holen)
- braucht schnell Volumen über sicheren Zugang (NVK)
- wird darüber hinaus symptomatisch behandelt
Die Datenlage zur optimalen Therapie ist sehr spärlich.
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