Leitlinie Thoraxschmerz

Leitlinie Thoraxschmerzen
Liane Kändler (Wittenberg)
Marc Schlez (Neustadt an der Weinstraße)
Jochen Weil (Hamburg)
Leitlinie Thoraxschmerzen
Warum dieses Thema ?
• Häufige Beschwerden beim Kinderarzt, beim
Kinderkardiologen und in der Rettungsstelle: Thoraxschmerzen bei
6 - 8% der gesunden Kinder (3-17 Jahre) innerhalb
der letzten 3 Monate
Du Y, Eur J Pain 2011;15:649-57
KiGGS-Studie
• In der überwältigenden
Mehrzahl der Fälle:
keine kardiale und überhaupt
keine organische Ursache
Cardiac reason = “Needles in Hay”
Kane DA Congenit Heart Dis 2010:
366-373
Leitlinie Thoraxschmerzen
Ätiologie
10-15 kardiale
> 30 nicht kardiale Differentialdiagnosen
Myokarditis
Pneumonie, Bronchitis, Pleuritis
Perikarditis
Aortendissektion
Akute myokardiale Ischämie
anomale Koronararterien
- Bland-White-Garland-Syndrom
- größere Fisteln
- intramuraler Verlauf (innerhalb der Aortenwand)
- Ursprung aus dem gegenüberliegenden Sinus
- und interarterieller Verlauf
Koronarspasmus
Kawasaki-Syndrom
Takotsubo-Kardiomyopathie
Tracheitis, Tuberkulose, Asthma,
Pneumothorax
Coxackie Virus Type B Infektion
Akutes Thoraxsyndrome bei Sichelzell-Erkrankung
Vitamin D - Mangel
Costochondritis
Slipping rib - Syndrome
Tietze - Syndrome
Gastrointestinal: Reflux, Oesophagitis, Ulcus,
Fremdkörper, Pankreatitis, Tumor
Herpes zoster, traumatisch , Muskelkrämpfe
Tumoren
Drogen (Cokain, Cannabis, Opiate, Aamphetamine,
Energy-Drinks)
Medikamente (Triptane, Methylphenidat)
Leitlinie Thoraxschmerz
Daniel Kahnemann: Nobelpreis Wirtschaft 2002
“Schnelles Denken, langsames Denken”
2011, Farrar, Straus
and Giroux, New York
System 1: automatisch und schnell
= intuitives Denken
System 2 : anstrengende mentale Aktivitäten
z.B. Komplexe Berechnungen
______________________________________
Kapitel 3: ... Das ausgelastete und erschöpfte
System 2
Kaptiel 7:
Eine Maschine für voreilige
Schlußfolgerungen
“What you see is all there is”
Kapitel 20: Die Illusion der Gültigkeit
Daniel Kahnemann =
Eugene Higgings Professor
of Psychology Eemeritus at
Princeton University and
Professor of Psychology and
Public Affairs Emeritus at
Princeton´s Woodrow Wilson
School of Public and Internationsl
Affairs.
Leitlinie Thoraxschmerzen
Ätiologie
10-15 kardiale und
> 30 nicht kardiale Differentialdiagnosen
Entscheidend:
Anamnese und klinischer
Eindruck
Leitlinie Thoraxschmerzen
Anamnese: “Red flags“
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•
Synkope (Benommenheit)
Palpitationen
Dauer kürzer als 48 Stunden oder 2-7 Tage
Thoraxschmerzen unter Belastung (evtl.)
Vorangehende fieberhafte Erkrankung
• positive Familienanamnese
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Anamnese
• Beginn der Schmerzen
– < 48 Stunden, akut und anhaltend akute Herzerkrankung
möglich
– 2-7 Tage
Herzerkrankung möglich
• Intensität der Schmerzen
- hoch bei Koronarischämie,
Aortendissektion, Pneumothorax
Peri-, manchmal bei Myokarditis
• Lokalisation
- oft diffus bei kardialer
Ätiologie
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Anamnese
• Ausstrahlung
- Koronarischämie
- Aortendissektion
• Schmerzen unter Belastung - möglich bei Koronaranomalien,
muss aber nicht…
- schmerzhaftes Schreien und
Kaltschweißigkeit bei Säuglingen
mit Bland-White-Garland-Syndrom
- die meisten Kinder mit Thoraxschmerz
unter Belastung sind herzgesund
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Anamnese
• nächtliches Erwachen
unspezifisch
• atemabhängig
Pneumonie, muskuloskelettal
• Dyspnoe
organische Ursache wahrscheinlich
• Synkope (Benommenheit)
kardiale Ursache wahrscheinlich
• Palpitationen
kardiale Erkrankung möglich:
Rhythmusstörungen: primär oder
symptomatisch bei Myokarditis,
Infarkt, Transplantatabstoßung
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Anamnese
• Zusätzliche Beinschmerzen Vitamin D -Mangel
Lungenembolie
• Hyperventilation
Angststörungen
(erhöhte Angstsensitivität,
evtl. Depressionen)
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Anamnese
• Vorangehende fieberhafte
Erkrankung
Peri-/Myoarditis
Kawasaki-Syndrom
• Zugrundeliegende
Herzerkrankung
Herz-OP
Bindegewebeserkrankungen
(Marfan-Syndrom)
hypertrophe Kardiomyopathie
• Familienamnese
Marfan-Syndrom, HOCM,
plötzliche unerwartete Todesfälle < 40 Jahren
bis 3 Generationen zurück
Leitlinie Thoraxschmerz
Klinisches Bild
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Blass?
Sieht krank aus ?
Kaltschweißig ?
Dyspnoisch ?
Reduzierter AZ ?
•
unbekanntes Herzgeräusch
•
pathologischer pulmonaler
Auskultationsbefund
Notfall !!
Abklären!
Leitlinie Thoraxschmerz
Leitlinie Thoraxschmerz
Perikarditis (oft Perimyokarditis) und Myokarditis
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variables klinisches Bild:
asymptomatisch bis zur fulminanten Herzinsuffizienz und plötzlichem Tod
Thoraxschmerz häufig bei Perikarditis
Thoraxschmerz selten bei jüngeren Kindern mit Myokarditis May LJ, Cardiol in the young; 2011
Myokarditis kann akute Koronarischämie imitieren Kern J, J Pediatr; 2009, n= 7
4 9/12 Jahre altes Mädchen nach Mykoplasmenpneumonie
Leitlinie Thoraxschmerz
Clinical symptoms and signs for the diagnosis of Mycoplasma
pneumoniae in children and adolescents with community-acquired
pneumonia (Wang et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 10: CD009175)
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Medline-Recherche 1950 – 2012
8299 Artikel
7 Studien
in 2 Studien verdoppelte das Auftreten von Thoraxschmerzen die
Wahrscheinlichkeit von M. pneumoniae
Mycoplasma
pneumoniae
kann auch
Myocarditis
verursachen
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Akute myokardiale Ischämie
Kawasaki-Syndrom
Normale RCA and LCA
Diskrete Dilatation der RCA
und LCA bei einem Kind mit
nachgewiesenem Kawasaki-Sndrom
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Akute myokardiale Ischämie
•
Kawasaki-Syndrom
Multiple fusiforme
Aneurysmata in der linken
Koronararterie
„Echocardiography in
Pediatric Heart Disease“
A.R. Snider, 1997
Thrombus
in einem riesigen
Aneurysma der RCA
Echocrdiography in Pediatric and
Congenital Heart Disase, W.W.Lai,
Wiley-Blackwell 2009. page 643
Leitlinie Thoraxschmerz
Koronaranomalien (insbesondere bei Ursprung aus
dem gegenüberliegenden Sinus)
AoV
PV
Paolo Angelini: Konzeptuelles Diagramm mit den
wahrscheinlichsten Verläufen bei Fehlursprung
der RCA, LAD und LCX aus dem gegenüberliegenden Sinus.
Circulation 2007;115:1296-1305
Ein Beispiel:
Anomaler Ursprung der LCA aus dem
rechten aortalen Sinus
Roberts WC , Shirani J, Am J Cardiol 70: 120, 1992
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Koronaranomalien
Bildgebung: echokardiographisch schwierig, ggf. MRT
Koronare MRT-Angio mit
„Soap-Bubble reconstruction“
Anomale linke Koronararterie mit Ursprung aus
dem gegenüberliegenden Sinus - mit interarteriellem Verlauf
Paolo Angelini: „HEMODINAMIADELSUR“, aktualisiert 12.08.2014
Leitlinie Thoraxschmerz
Koronaranomalien: Intramuraler Verlauf
Intramuraler (aortaler) Ursprung der
rechten Koronararterie
(RCA) mit Ursprung oberhalb
des linken Sinus von Valsalva
Koronare MR-Angio mit „Soap-Bubble
reconstruction“
Intravasaler Ultraschall:
Die intramurale proximale LCA ist schwer stenotisch (A)
im Vergleich zur extramuralen distalen LCA (B).
Multidetector CT (MDCT):
anomalous origin of the RCA from the
left sinus
Paolo Angelini: Newer concepts for imaging anomalous aortic origin of the coronary arteries in adults
„HEMODINAMIADELSUR“, aktualisiert am 12.08.2014
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Koronaranomalien: B l a n d – W h i t e – G a r l a n d –
Syndrom: Ursprung der linken Koronararterie (LCA) aus der
Pulmonalarterie
nur eine Koronararterie entspringt aus der Aorta
3 Wochen altes Neugeborenes mit komplexem Fehlbildungssyndrom
Leitlinie Thoraxschmerz
Koronarspasmen
•
Lane JR. 2007: Myocardial infarction in Healthy Adolescents
–
–
–
–
–
•
n = 9 (8 Knaben) über einen Zeitraum von 11 Jahren (Akron children´s hospital Ohio)
Drogenscreening negativ, außer n=1 durch Methylphenidat
keine Koronaranomalie (alle selektiven Koronarangiographien waren normal)
Alle Patienten sprachen gut auf Nitroglycerin-Therapie an
LL-Empfehlung: sublingual 0,4 mg Nitroglycerin (= 1 Hub) sublingual
bei Jugendlichen mit stabilem Blutdruck
Getriggert durch Drogen und Medikamente:
–
–
–
–
Cocain
synthetische Cannabinoide (6,9% von 305 Adoleszenten mit Thoraxschmerz in der
Vergiftungszentrale Austin Texas, Forrester M., Pediatr Emerg Care, 2012;28(10):985-9)
Amphetamine (4/8 Adoleszenten mit Vasospasmus, Thoraxschmerz und
Troponinanstieg standen unter Stimulantien bei ADS, Schwartz M. 2012)
(Triptane bei Migraine als potentielle Ursache erfragen)
Leitlinie Thoraxschmerz
Tacotsubo-Kardiomyopathie
= Stress-Kardiomyopathie
Tacotsubo
Hernandez L.E.: Cardiology
in the Young (2014), 24, 580–592
normal
Quelle: Wikipedia
Leitlinie Thoraxschmerz
Tacotsubo-Kardiomyopathie = Stress-Kardiomyopathie
Hernandez L.E.: Cardiology in the Young (2014), 24, 580–592:
”ST-Hebungen bei etwas mehr als
der Hälfte der Patienten”
Leitlinie Thoraxschmerz
Aortendissektion
• Fikar C. et al. 2009:
– n = 45/12.142 (=0,37%) Fälle von Aortendissektion bei Personen
<= 21 Jahren im Register des Staates New York State in 10 Jahren
– 37/45 (82%) männlich
– 6/45 (13%) verstorben
– 19/45 (42%) Trauma
– 11/45 (24%) MarfanSyndrom
– 10/45 (22%) ohne erkennbaren
Risikofaktor
Norbert Tadeusz, Strohpyramide, Öl/Leinwand, 1987
Leitlinie Thoraxschmerz
AortenDissektion
•
•
Circulation December
2005 vol. 112 no. 24
3802-3813
Figure 1. The most
common classification
systems of thoracic aortic
dissection: Stanford and
DeBakey. Reproduced
with permission from
Reference 54, Copyright
2003, American Heart
Association. All rights
reserved.
Guideline Chest Pain
Ätiologie
10-15 kardiale
> 30 nicht kardiale Differentialdiagnosen
Myokarditis
Perikarditis
Aortendissektion
Akute myokardiale Ischämie
Koronaranomalien
- Bland-White-Garland Syndrom
- größere Fisteln
- intramuraler Verlauf (innerhalb der Aortenwand)
- Ursprung aus dem gegenüberliegenden Sinus and
- a interarterieller Verlauf
Koronarspasmen
Kawasaki syndrome
Takotsubo cardiomyopathy
www.kinderkardiologie.org
Pneumonie, Bronchitis, Pleuritis
Tracheitis, Tuberkulose, Asthma,
Pneumothorax
Coxackie B Infektion
Akutes Thoraxsyndrom bei Sichelzellkrankheit
Vitamin D - Mangel
Costochondritis
Slipping rib-Syndrom
Tietze-syndrome
Gastrointestinal: Reflux, Oesophagitis, Ulkus,
Fremdkörper, Pankreatitis, Tumor
Herpes zoster, Prellung/Verletzung, Muskelkater
Tumoren
Drogen (Cocain, Cannabis, Opiate, Amphetamine,
Energy drinks)
Medikamente (Triptane, Methylphenidat)
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