Leitlinie Thoraxschmerz
Werbung
Leitlinie Thoraxschmerzen Liane Kändler (Wittenberg) Marc Schlez (Neustadt an der Weinstraße) Jochen Weil (Hamburg) Leitlinie Thoraxschmerzen Warum dieses Thema ? • Häufige Beschwerden beim Kinderarzt, beim Kinderkardiologen und in der Rettungsstelle: Thoraxschmerzen bei 6 - 8% der gesunden Kinder (3-17 Jahre) innerhalb der letzten 3 Monate Du Y, Eur J Pain 2011;15:649-57 KiGGS-Studie • In der überwältigenden Mehrzahl der Fälle: keine kardiale und überhaupt keine organische Ursache Cardiac reason = “Needles in Hay” Kane DA Congenit Heart Dis 2010: 366-373 Leitlinie Thoraxschmerzen Ätiologie 10-15 kardiale > 30 nicht kardiale Differentialdiagnosen Myokarditis Pneumonie, Bronchitis, Pleuritis Perikarditis Aortendissektion Akute myokardiale Ischämie anomale Koronararterien - Bland-White-Garland-Syndrom - größere Fisteln - intramuraler Verlauf (innerhalb der Aortenwand) - Ursprung aus dem gegenüberliegenden Sinus - und interarterieller Verlauf Koronarspasmus Kawasaki-Syndrom Takotsubo-Kardiomyopathie Tracheitis, Tuberkulose, Asthma, Pneumothorax Coxackie Virus Type B Infektion Akutes Thoraxsyndrome bei Sichelzell-Erkrankung Vitamin D - Mangel Costochondritis Slipping rib - Syndrome Tietze - Syndrome Gastrointestinal: Reflux, Oesophagitis, Ulcus, Fremdkörper, Pankreatitis, Tumor Herpes zoster, traumatisch , Muskelkrämpfe Tumoren Drogen (Cokain, Cannabis, Opiate, Aamphetamine, Energy-Drinks) Medikamente (Triptane, Methylphenidat) Leitlinie Thoraxschmerz Daniel Kahnemann: Nobelpreis Wirtschaft 2002 “Schnelles Denken, langsames Denken” 2011, Farrar, Straus and Giroux, New York System 1: automatisch und schnell = intuitives Denken System 2 : anstrengende mentale Aktivitäten z.B. Komplexe Berechnungen ______________________________________ Kapitel 3: ... Das ausgelastete und erschöpfte System 2 Kaptiel 7: Eine Maschine für voreilige Schlußfolgerungen “What you see is all there is” Kapitel 20: Die Illusion der Gültigkeit Daniel Kahnemann = Eugene Higgings Professor of Psychology Eemeritus at Princeton University and Professor of Psychology and Public Affairs Emeritus at Princeton´s Woodrow Wilson School of Public and Internationsl Affairs. Leitlinie Thoraxschmerzen Ätiologie 10-15 kardiale und > 30 nicht kardiale Differentialdiagnosen Entscheidend: Anamnese und klinischer Eindruck Leitlinie Thoraxschmerzen Anamnese: “Red flags“ • • • • • Synkope (Benommenheit) Palpitationen Dauer kürzer als 48 Stunden oder 2-7 Tage Thoraxschmerzen unter Belastung (evtl.) Vorangehende fieberhafte Erkrankung • positive Familienanamnese Leitlinie Thoraxschmerzen Anamnese • Beginn der Schmerzen – < 48 Stunden, akut und anhaltend akute Herzerkrankung möglich – 2-7 Tage Herzerkrankung möglich • Intensität der Schmerzen - hoch bei Koronarischämie, Aortendissektion, Pneumothorax Peri-, manchmal bei Myokarditis • Lokalisation - oft diffus bei kardialer Ätiologie Leitlinie Thoraxschmerzen Anamnese • Ausstrahlung - Koronarischämie - Aortendissektion • Schmerzen unter Belastung - möglich bei Koronaranomalien, muss aber nicht… - schmerzhaftes Schreien und Kaltschweißigkeit bei Säuglingen mit Bland-White-Garland-Syndrom - die meisten Kinder mit Thoraxschmerz unter Belastung sind herzgesund Leitlinie Thoraxschmerzen Anamnese • nächtliches Erwachen unspezifisch • atemabhängig Pneumonie, muskuloskelettal • Dyspnoe organische Ursache wahrscheinlich • Synkope (Benommenheit) kardiale Ursache wahrscheinlich • Palpitationen kardiale Erkrankung möglich: Rhythmusstörungen: primär oder symptomatisch bei Myokarditis, Infarkt, Transplantatabstoßung Leitlinie Thoraxschmerzen Anamnese • Zusätzliche Beinschmerzen Vitamin D -Mangel Lungenembolie • Hyperventilation Angststörungen (erhöhte Angstsensitivität, evtl. Depressionen) Leitlinie Thoraxschmerzen Anamnese • Vorangehende fieberhafte Erkrankung Peri-/Myoarditis Kawasaki-Syndrom • Zugrundeliegende Herzerkrankung Herz-OP Bindegewebeserkrankungen (Marfan-Syndrom) hypertrophe Kardiomyopathie • Familienamnese Marfan-Syndrom, HOCM, plötzliche unerwartete Todesfälle < 40 Jahren bis 3 Generationen zurück Leitlinie Thoraxschmerz Klinisches Bild • • • • • Blass? Sieht krank aus ? Kaltschweißig ? Dyspnoisch ? Reduzierter AZ ? • unbekanntes Herzgeräusch • pathologischer pulmonaler Auskultationsbefund Notfall !! Abklären! Leitlinie Thoraxschmerz Leitlinie Thoraxschmerz Perikarditis (oft Perimyokarditis) und Myokarditis • • • • • variables klinisches Bild: asymptomatisch bis zur fulminanten Herzinsuffizienz und plötzlichem Tod Thoraxschmerz häufig bei Perikarditis Thoraxschmerz selten bei jüngeren Kindern mit Myokarditis May LJ, Cardiol in the young; 2011 Myokarditis kann akute Koronarischämie imitieren Kern J, J Pediatr; 2009, n= 7 4 9/12 Jahre altes Mädchen nach Mykoplasmenpneumonie Leitlinie Thoraxschmerz Clinical symptoms and signs for the diagnosis of Mycoplasma pneumoniae in children and adolescents with community-acquired pneumonia (Wang et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 10: CD009175) • • • • Medline-Recherche 1950 – 2012 8299 Artikel 7 Studien in 2 Studien verdoppelte das Auftreten von Thoraxschmerzen die Wahrscheinlichkeit von M. pneumoniae Mycoplasma pneumoniae kann auch Myocarditis verursachen Leitlinie Thoraxschmerz Akute myokardiale Ischämie Kawasaki-Syndrom Normale RCA and LCA Diskrete Dilatation der RCA und LCA bei einem Kind mit nachgewiesenem Kawasaki-Sndrom Leitlinie Thoraxschmerz Akute myokardiale Ischämie • Kawasaki-Syndrom Multiple fusiforme Aneurysmata in der linken Koronararterie „Echocardiography in Pediatric Heart Disease“ A.R. Snider, 1997 Thrombus in einem riesigen Aneurysma der RCA Echocrdiography in Pediatric and Congenital Heart Disase, W.W.Lai, Wiley-Blackwell 2009. page 643 Leitlinie Thoraxschmerz Koronaranomalien (insbesondere bei Ursprung aus dem gegenüberliegenden Sinus) AoV PV Paolo Angelini: Konzeptuelles Diagramm mit den wahrscheinlichsten Verläufen bei Fehlursprung der RCA, LAD und LCX aus dem gegenüberliegenden Sinus. Circulation 2007;115:1296-1305 Ein Beispiel: Anomaler Ursprung der LCA aus dem rechten aortalen Sinus Roberts WC , Shirani J, Am J Cardiol 70: 120, 1992 Leitlinie Thoraxschmerz Koronaranomalien Bildgebung: echokardiographisch schwierig, ggf. MRT Koronare MRT-Angio mit „Soap-Bubble reconstruction“ Anomale linke Koronararterie mit Ursprung aus dem gegenüberliegenden Sinus - mit interarteriellem Verlauf Paolo Angelini: „HEMODINAMIADELSUR“, aktualisiert 12.08.2014 Leitlinie Thoraxschmerz Koronaranomalien: Intramuraler Verlauf Intramuraler (aortaler) Ursprung der rechten Koronararterie (RCA) mit Ursprung oberhalb des linken Sinus von Valsalva Koronare MR-Angio mit „Soap-Bubble reconstruction“ Intravasaler Ultraschall: Die intramurale proximale LCA ist schwer stenotisch (A) im Vergleich zur extramuralen distalen LCA (B). Multidetector CT (MDCT): anomalous origin of the RCA from the left sinus Paolo Angelini: Newer concepts for imaging anomalous aortic origin of the coronary arteries in adults „HEMODINAMIADELSUR“, aktualisiert am 12.08.2014 Leitlinie Thoraxschmerz Koronaranomalien: B l a n d – W h i t e – G a r l a n d – Syndrom: Ursprung der linken Koronararterie (LCA) aus der Pulmonalarterie nur eine Koronararterie entspringt aus der Aorta 3 Wochen altes Neugeborenes mit komplexem Fehlbildungssyndrom Leitlinie Thoraxschmerz Koronarspasmen • Lane JR. 2007: Myocardial infarction in Healthy Adolescents – – – – – • n = 9 (8 Knaben) über einen Zeitraum von 11 Jahren (Akron children´s hospital Ohio) Drogenscreening negativ, außer n=1 durch Methylphenidat keine Koronaranomalie (alle selektiven Koronarangiographien waren normal) Alle Patienten sprachen gut auf Nitroglycerin-Therapie an LL-Empfehlung: sublingual 0,4 mg Nitroglycerin (= 1 Hub) sublingual bei Jugendlichen mit stabilem Blutdruck Getriggert durch Drogen und Medikamente: – – – – Cocain synthetische Cannabinoide (6,9% von 305 Adoleszenten mit Thoraxschmerz in der Vergiftungszentrale Austin Texas, Forrester M., Pediatr Emerg Care, 2012;28(10):985-9) Amphetamine (4/8 Adoleszenten mit Vasospasmus, Thoraxschmerz und Troponinanstieg standen unter Stimulantien bei ADS, Schwartz M. 2012) (Triptane bei Migraine als potentielle Ursache erfragen) Leitlinie Thoraxschmerz Tacotsubo-Kardiomyopathie = Stress-Kardiomyopathie Tacotsubo Hernandez L.E.: Cardiology in the Young (2014), 24, 580–592 normal Quelle: Wikipedia Leitlinie Thoraxschmerz Tacotsubo-Kardiomyopathie = Stress-Kardiomyopathie Hernandez L.E.: Cardiology in the Young (2014), 24, 580–592: ”ST-Hebungen bei etwas mehr als der Hälfte der Patienten” Leitlinie Thoraxschmerz Aortendissektion • Fikar C. et al. 2009: – n = 45/12.142 (=0,37%) Fälle von Aortendissektion bei Personen <= 21 Jahren im Register des Staates New York State in 10 Jahren – 37/45 (82%) männlich – 6/45 (13%) verstorben – 19/45 (42%) Trauma – 11/45 (24%) MarfanSyndrom – 10/45 (22%) ohne erkennbaren Risikofaktor Norbert Tadeusz, Strohpyramide, Öl/Leinwand, 1987 Leitlinie Thoraxschmerz AortenDissektion • • Circulation December 2005 vol. 112 no. 24 3802-3813 Figure 1. The most common classification systems of thoracic aortic dissection: Stanford and DeBakey. Reproduced with permission from Reference 54, Copyright 2003, American Heart Association. All rights reserved. Guideline Chest Pain Ätiologie 10-15 kardiale > 30 nicht kardiale Differentialdiagnosen Myokarditis Perikarditis Aortendissektion Akute myokardiale Ischämie Koronaranomalien - Bland-White-Garland Syndrom - größere Fisteln - intramuraler Verlauf (innerhalb der Aortenwand) - Ursprung aus dem gegenüberliegenden Sinus and - a interarterieller Verlauf Koronarspasmen Kawasaki syndrome Takotsubo cardiomyopathy www.kinderkardiologie.org Pneumonie, Bronchitis, Pleuritis Tracheitis, Tuberkulose, Asthma, Pneumothorax Coxackie B Infektion Akutes Thoraxsyndrom bei Sichelzellkrankheit Vitamin D - Mangel Costochondritis Slipping rib-Syndrom Tietze-syndrome Gastrointestinal: Reflux, Oesophagitis, Ulkus, Fremdkörper, Pankreatitis, Tumor Herpes zoster, Prellung/Verletzung, Muskelkater Tumoren Drogen (Cocain, Cannabis, Opiate, Amphetamine, Energy drinks) Medikamente (Triptane, Methylphenidat) Leitlinie Thoraxschmerz Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !
