klinik und poliklinik für innere medizin i

KLINIK UND POLIKLINIK FÜR INNERE MEDIZIN I
Gebiet: Infektiologie/
Tropenmedizin
Malaria
Ausrichtung: diagnostisch /
therapeutisch
Version:
Gültig ab:
Revision:
Verfasser:
Geprüft:
Genehmigt:
2.0 (4 Seiten)
28.10.2011
01.11.2013
Uhe/GB/SB
GB
BS (2.0)
Symptome:
 Kopf-, Glieder-, Rückenschmerzen
 Fieberhafte Durchfälle
 Fieber alle 48 Stunden: Malaria tertiana (Plasmodium vivax, ovale)
 Fieber alle 72 Stunden: Malaria quartana (Plasmodium malariae)
 Irreguläres Fieber: Malaria tropica (Plasmodium falciparum)
 Fieber nach SOA-Reise: Primaten Malaria durch Pl. knowlesi möglich (hohe Letalität)
 Cave: zu Beginn evtl. noch kein typisches Fiebermuster (bis zur Synchronisation der
Plasmodien)
Cave: häufigste Fehldiagnosen: akute respiratorische Infektion, grippaler Infekt, fieberhafte
Reisediarrhoe
Wichtige Anamnesefragen:
 Reiseregion
 Prophylaxe (welche? Compliance?)
 Begleiterkrankungen
 Medikation
 Allergien
 Schwangerschaft
 Familienanamnese bezüglich plötzlichem Herztod
Diagnostik:
 Dicker Tropfen, Blutausstrich, MalaQuick (EDTA, in die Mikrobiologie schicken), PCR zur
Plasmodiendifferenzierung möglich
 Kein Blut aus zentralem Zugang verwenden (Plasmodien am besten in Kapillaren zu finden)
 Bei negativem Testergebnis: Wiederholung alle 6 Stunden (nicht auf Fieberanstieg warten)
 Labor: Leukozyten niedrig bis normal, keine Eosinophilie, Thrombopenie, CRP und LDH
erhöht, Blutzucker (erniedrigt), Transaminasen und indirektes Bilirubin erhöht
Immer aktuelle Information im Internet einholen:
 www.dtg.mwn.de (Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit)
 www.fitfortravel.de (allgemeine Länderhinweise)
 www.awmf-online.de (Leitlinien der DTG)
Differenzierung Malaria tropica:
Kompliziert = Intensivstationspflicht
Bewusstseinstrübung, Krampfanfall
Respiratorische Insuffizienz,
unregelmäßige Atmung
Hypoglykämie (< 40 mg/dl)
Schocksymptome
Spontanblutungen
mehr als – 8 mmol/l
Azidose (BE 8 mmol/l)
Hyperkaliämie (> 5.5 mmol/l)
Schwere Anämie (Hb < 8 g/dl)
Niereninsuffizienz (Ausscheidung
< 400 ml/24 h, Krea > 2.5 mg/dl oder
rasch ansteigend)
Transaminasenerhöhung (> 3fach)
Ikterus (Bilirubin > 3 mg/dl)
Hyperparasitämie (> 5% der
Erythrozyten parasitiert oder
>100.000 Plasmodien/μl))
Hämoglobinurie
Thrombozytopenie
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Unkompliziert:
Keines dieser Symptome
Malaria quartana?
nein
ja
zumeist ambulant möglich
Malaria tertiana?
nein
ja
Chloroquin p.o.
zumeist ambulant möglich
Malaria tropica?/ selten: M. knowlesi
Plasmodium vivax
aus SOAsien/Pazifik?
ja
Mefloquin +
Primaquin
Immer stationär
Kompliziert?
nein
Chloroquin +
Primaquin
nein
ja
Intensivstation
Normalstation
Chinin i.v. +
Doxycyclin bzw.
Clindamycin oder
Artesunate i.v. +
Doxycyclin
Aus Grenzgebieten
Thailands zu
Myanmar/
Kambodscha?
ja
Atovaquon +
Proguanil oder
Artemeter +
Lumefantrin
nein
Mefloquin oder
Atovaquon +
Proguanil oder
Artemeter +
Lumefantrin
C
Chloroquin (Resochin®)
Therapiebeginn:
6 Stunden nach Therapiebeginn:
24 Stunden nach Therapiebeginn:
48 Stunden nach Therapiebeginn:
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10 mg Chloroquin / kg KG (entspr. bei ca. 70 kg: 4 Tabletten)
5 mg Chloroquin / kg KG (2 Tabletten)
5 mg Chloroquin / kg KG (2 Tabletten)
5 mg Chloroquin / kg KG (2 Tabletten)
Eine Tablette Resochin® enthält 155 mg Chloroquin-Base (entspricht bei ca. 70 kg: 4
Tabletten)
Nebenwirkungen: meist gering, evtl. Übelkeit und Erbrechen, sehr selten neuropsychiatrische
Symptome oder zerebelläre Dysfunktion
Kontraindikationen: Psoriasis, Porphyrie
möglich in der Schwangerschaft
i.v. Gabe verfügbar
-2-
Primaquin:
30 mg Base (0.5 mg / kg KG) einmal täglich über insgesamt 14 Tage  2 Tbl-0-0
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
Bei Malaria tertiana, um evtl. vorhandene Hypnozoiten in der Leber abzutöten und so Rezidive
zu verhindern, nach Beendigung der Chloroquin-Therapie
Nebenwirkungen: Übelkeit und Erbrechen, hämolytische Anämie bei Glucose-6-PhosphatDehydrogenase-Mangel, Einnahme immer mit dem Essen
Kontraindikationen: Schwangerschaft, Kinder < 1 Jahr G6PD-Mangel (vorher stets zu
überprüfen!) = rel. K I (je nach Schweregrad)
Mefloquin (Lariam®)
Therapiebeginn:
750 mg Mefloquin
6 Stunden nach Therapiebeginn: 500 mg Mefloquin
12 Stunden nach Therapiebeginn: 250 mg Mefloquin
(12-Stunden-Dosis nur bei Körpergewicht > 60 kg)
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(3 Tbl.)
(2 Tbl.)
(1 Tbl.)
Eine Tablette Lariam® enthält 250 mg Mefloquin
Nebenwirkungen: häufig Erbrechen, selten bradykarde Herzrhythmusstörungen
(Überwachung bei gleichzeitiger Gabe von Betablockern, Ca-Antagonisten, Antiarrhythmika,
Digitalis oder Antidepressiva), selten zentralnervöse Nebenwirkungen
(Koordinationsstörungen, Gleichgewichtsstörungen, Tremor, Verwirrtheit, Psychosen,
Krämpfe); Interaktionen mit Antidiabetika und Antikoagulanzien möglich
Kontraindikationen: Krampfanfälle oder psychische Störungen in der Anamnese
Atovaquon/Proguanil (Malarone®)
Atovaquon
1000 mg/d
einmal täglich über 3 Tage
400 mg/d
einmal täglich über 3 Tage
> 4-0-0
+ Proguanil
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Eine Tablette Malarone® enthält 250 Atovaquon und 100 mg Proguanil
Nebenwirkungen: Bauchschmerzen, Diarrhoe, Husten, Übelkeit und Erbrechen, manchmal
reversible Transaminasenanstiege
Kontraindikationen: Kreatinin-Clearance < 30 ml/min
Artemether/Lumefantrin (Riamet®)
Therapiebeginn:
80 mg/480 mg Artemether/Lumefantrin
Nach 8 Stunden:
80 mg/480 mg Artemether/Lumefantrin
Tag 2:
2 x 80 mg/480 mg Artemether/Lumefantrin
Tag 3:
2 x 80 mg/480 mg Artemether/Lumefantrin
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Eine Tablette Riamet® enthält 20 mg Artemether und 120 mg Lumefantrin
Einnahme mit einer fettreichen Mahlzeit
Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Schwindel, Schlafstörungen, Palpitationen, abdominelle
Schmerzen
Kontraindikationen: Herzkrankheit, Verlängerung der QTc-Zeit, plötzlicher Herztod in der
Familienanamnese, Einnahme von Substanzen, die zu einer Verlängerung der QTc-Zeit
führen oder die das Cytochrom CYP2D6 hemmen (Erythromycin, Ketoconazol, Itraconazol,
Cimetidin, Protease-Inhibitoren etc.)
Chinin + Doxycyclin bzw. Chinin + Clindamycin:
Über 7 – 10 Tage:
Über 7 Tage:
3 x 10 mg Chinin / kg KG / d
3 mg Doxycyclin / kg KG / d
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Beginn mit einer loading dose Chinin: 20 mg / kg KG über 4 Stunden, dann 10 mg / kg KG alle
8 Stunden (nach Mefloquin- oder Chiningabe während der vorausgehenden 24 Stunden keine
loading dose) Chinin in 5 % Glucose verabreichen
Nach drei Tagen weiterhin Zeichen eines Multiorganversagens: Dosisreduktion um 30 – 50%
Bei Nierenversagen (Kreatinin-Clearance < 10 ml/min) und bei Dialyse: loading dose geben,
dann Reduktion der Erhaltungsdosis um 30 – 50%
Bei Dialyse und schwerer hepatischer Dysfunktion: Reduktion um 30 %
Bei Anstieg der QTc-Zeit um > 25% oder auf > 500 ms: Dosisreduktion um 50%
Bei Besserung des Zustandes: Umsetzen von i.v. auf oral möglich (gleiche Dosierung)
Bei schweren Leberfunktionsstörungen ist Doxycyclin kontraindiziert
Alternativ zu Doxycyclin auch Clindamycin möglich
Nebenwirkungen (Chinin): hyperinsulinämische Hypoglykämie, Tinnitus, Hör- und
Sehstörungen, Übelkeit, Lebertoxizität, Herzrhythmusstörungen, selten Coombs-positive
Hämolyse, Thrombopenie, Vaskulitis, granulomatöse Hepatitis, Lungenödem
Bei Schwangeren/Kindern Doxycyclin durch Clindamycin ersetzen (Dosis: initial 10 mg/kg,
danach 5 mg/kg alle 8 Std.)
Kein Heparin, kein ASS, keine Steroide
Cave: Handelsname des in der Notaufnahme vorrätigen Chinins: Quinimax
© Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I des Universitätsklinikums Regensburg, 28.10.2011
Verfasser
E-mail:
[email protected]
Hausfunk:
1510
Literatur
AWMF Leitlinien:
Diagnostik und Therapie der Malaria (Leitlinien der Deutschen
Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit) von
08/2011
Empfehlungen ohne Gewähr, Verantwortung liegt bei behandelnder Ärztin/Arzt!
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