Master Thesis - ANNETTE PFLEIDERER
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Donau Universität Krems Zentrum für chinesische Medizin und Komplementärmedizin Lehrstuhl Frau Prof.Dr. Andrea Dungl-Zauner Einfluss einer osteopathischen Technik am Ganglion pterygopalatinum auf die maximale Mundöffnung von Patienten mit funktioneller Einschränkung der Mundöffnung Master Thesis zur Erlangung des akademischen Grades Master of Science in Osteopathie niedergelegt an der Wiener Schule für Osteopathie von Annette Pfleiderer-Baier Vaihingen, 1. Dezember 2012 Betreut von Mag.a Ariane Rauch Statistik von Dr. Gebhard Woisetschläger Eidesstattliche Erklärung Hiermit versichere ich, die vorgelegte Masterthese selbstständig verfasst zu haben. Alle Stellen, die wörtlich oder sinngemäß aus veröffentlichen oder nicht veröffentlichten Arbeiten anderer übernommen wurden, wurden als solche gekennzeichnet. Sämtliche Quellen und Hilfsmittel, die ich für die Arbeit genützt habe, sind angegeben. Die Arbeit hat mit gleichem Inhalt weder im In- noch im Ausland noch keiner anderen Prüfungsbehörde vorgelegen. Diese Arbeit stimmt mit der von den Gutachtern beurteilten Arbeit überein. Vaihingen, 1. Dezember 2012 ___________________________ Annette Pfleiderer-Baier I Abstract Deutsch Ziel: Ziel der Studie war, den Einfluss einer osteopathischen Technik am Ganglion pterygopalatinum auf die maximale Mundöffnung von Patienten mit funktioneller Einschränkung der Mundöffnung zu untersuchen. Studiendesign: Die Studie wurde als Pilotstudie mit Kontrollgruppe (Placebo) durchgeführt. Am ersten Untersuchungstag erfolgte in der Osteopathie-Gruppe nach Messung der maximalen Mundöffnung eine Intervention am Ganglion pterygopalatinum, die Placebo-Gruppe bekam eine Magnetfeldanwendung mittels ausgeschaltetem Magnetfeldkissen. Direkt danach erfolgte die zweite Messreihe. Nach fünf Minuten - die Probanden kauten dabei beidseitig Gummibären im Stehen und Gehen - wurde die Messung wiederholt. Nach 2-3 Wochen erfolgte am zweiten Untersuchungstag derselbe Mess- und Behandlungsablauf. 28 ProbandInnen, 20 Frauen und 8 Männer, mit einer Altersspanne von 25 bis 60 nahmen an dieser Studie teil. Die Randomisierung ergab eine gleichmässige Verteilung von 14 ProbandInnen (10 Frauen und 4 Männer) auf die Osteopathie-Gruppe mit einem mittleren Alter von 43,6 Jahren und entsprechend 14 ProbandInnen (10 Frauen und 4 Männer) auf die Kontrollgruppe (PlaceboMagnetfeldanwendung) mit einem mittleren Alter von 50,4 Jahren. Messparameter war die Mundöffnung in Millimetern gemessen. Ergebnisse: Obwohl sich auch in der Placebo-Gruppe von Beginn bis Ende des gesamten Untersuchungszeitraumes eine Zunahme des mittleren Inzisalkantenabstandes zeigte, war die Zunahme des Wertes in der Osteopathiegruppe signifikant höher ( W=159,5, p=0,005). Die mittlere Steigerung betrug nach Anwendung der osteopathischen Technik M=4,43; SD=3,36mm, während die Zunahme in der Placebo-Gruppe mit M=1,36; SD=1,47mm geringer war. Dies bedeutet, dass eine intraorale Intervention am Ganglion pterygopalatinum einen Einfluss auf die maximale Mundöffnung im Sinne einer Vergrößerung des Inzisalkantenabstandes ausübt. Schlüsselwörter: Mundöffnung, Ganglion pterygopalatinum, Schneidezahnkantenabstand, CMD II Abstract English Objective: The aim of the study was to examine the influence of an osteopathic technique to the pterygopalatine ganglion on the maximum opening of the mouth of patients who have a functional restriction of their mouth opening. Study design: The study was carried out as pilot study with a control group (placebo). On the first examination day the maximum opening of the mouth was measured and the osteopathy group received one intervention to the pterygopalatine ganglion while the placebo group received a sham magnetic field treatment with the magnetic field pillow switched off. Immediately after the interventions a second measurement was carried out. After five minutes, during which the test persons were chewing gummy bears while standing and walking, the measurement was repeated. After 2-3 weeks a second examination day was scheduled with the same measurements and intervention procedures. 28 test persons, 20 female and 8 male, aged between 25 and 60 years participated in the study. The randomization resulted in an even distribution of 14 test persons(10 female and 4 male) in the osteopathy group with the mean age of 43.6 years and 14 test persons (10 female and 4 male) in the control group (sham magnetic field treatment) with the mean age of 50.4 years. The measurement parameter was the opening of the patients’ mouth measured in millimeters. Results: Even though the control group also showed an increase of the mean inter-incisor distance from the beginning to the end of the examination period, the increase in the osteopathy group was significantly higher (W=159.5, p=0.005). The mean increase after the osteopathic technique was M=4.43; SD=3.36mm, while the increase in the placebo group was smaller with a mean value of M=1.36; SD=1.47mm. This means that an intraoral intervention at the pterygopalatine ganglion has an influence on the maximum mouth opening in terms of an increase of the inter-incisor distance. Key words: mouth opening, pterygopalatine ganglion, inter-incisor distance, CMD III Inhaltsverzeichnis 1 EINLEITUNG .................................................................................... 1 1.1 1.2 1.3 Einführung in die Thematik ......................................................................... 1 Ziel der Arbeit ............................................................................................... 3 Recherche ..................................................................................................... 4 2 GRUNDLAGEN ................................................................................. 5 2.1 2.1.1 2.1.1.1 2.1.1.2 2.1.1.3 2.1.1.4 2.1.1.5 2.1.1.6 2.1.1.7 2.1.1.8 2.1.2 2.1.2.1 2.1.2.2 2.1.2.3 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6 Anatomie ....................................................................................................... 5 Kiefergelenk ................................................................................................... 5 Knöcherne Strukturen .................................................................................... 6 Gelenkkapsel ................................................................................................. 6 Discus articularis ............................................................................................ 7 Bilaminäre Zone ............................................................................................. 7 Ligamente ...................................................................................................... 8 Muskulatur ..................................................................................................... 8 Innervation ..................................................................................................... 9 Gefäße ........................................................................................................... 9 Ganglion pterygopalatinum............................................................................. 9 Lage ............................................................................................................. 10 Innervation ................................................................................................... 10 Funktion ....................................................................................................... 11 Mundöffnung .............................................................................................. 12 Definition ...................................................................................................... 12 Funktionell eingeschränkte Mundöffnung ..................................................... 13 Bedeutung der Mundöffnung im Alltag.......................................................... 16 Bedeutung der Mundöffnung für eine Zahnbehandlung ................................ 16 Ganglion pterygopalatinum und Mundöffnung .............................................. 17 Therapien bei eingeschränkter Mundöffnung................................................ 17 3 OSTEOPATHIE ............................................................................... 18 3.1 3.2 Aktueller Stand der Forschung ................................................................. 18 Osteopathische Behandlungstechnik am Ganglion pterygopalatinum .. 20 4 METHODOLOGIE ............................................................................ 23 4.1 4.2 4.3 4.3.1 4.3.2 4.4 4.4.1 4.4.1.1 4.4.1.2 Studiendesign ............................................................................................ 23 Forschungsfrage ........................................................................................ 23 Hypothesen................................................................................................. 23 Nullhypothese .............................................................................................. 23 Alternativhypothese ...................................................................................... 23 Studienablauf ............................................................................................. 24 ProbandInnenauswahl und Gruppenzuteilung .............................................. 24 Einschlusskriterien ....................................................................................... 25 Ausschlusskriterien ...................................................................................... 25 IV 4.4.2 4.4.2.1 4.4.2.2 4.4.3 4.4.3.1 4.4.3.2 4.4.4 4.4.5 4.5 4.5.1 4.5.2 4.5.3 4.5.3.1 4.5.3.2 4.5.3.3 4.5.3.4 4.5.3.5 4.5.4 4.5.4.1 4.5.4.2 Durchführung der CMD-Meter-Messungen vor den Behandlungen (Grundlinienmessung) .................................................................................. 26 Messinstrument ............................................................................................ 26 Messablauf ................................................................................................... 27 Behandlungstechniken in der Osteopathie- und Placebo-Gruppe................. 27 Osteopathie-Gruppe ..................................................................................... 28 Placebo-Gruppe ........................................................................................... 28 Durchführung der weiteren CMD-Meter-Messungen .................................... 28 Vorgehensweise am zweiten Untersuchungstag .......................................... 29 Datenauswertung und -analyse ................................................................. 29 Datenverarbeitung und -kontrolle ................................................................. 29 Voraussetzungsprüfungen............................................................................ 29 Datenanalyse ............................................................................................... 30 Untersuchung des Einflusses der Messungen auf den Schneidezahnkantenabstand (ohne Intervention) ......................................... 30 Untersuchung der Vergleichbarkeit des Ausgangszustandes der beiden Gruppen ....................................................................................................... 31 Untersuchung des Effekts der osteopathischen Intervention und der Placebobehandlung auf den Schneidezahnkantenabstand sowie des Unterschiedes der Effekte beider Techniken ................................................ 32 Power-Analyse ............................................................................................. 33 Darstellung der Ergebnisse .......................................................................... 33 Stichprobencharakteristika ........................................................................... 34 Demografische Daten................................................................................... 34 Der Ausgangszustand hinsichtlich der abhängigen Variablen in den beiden Gruppen ........................................................................................... 35 5 ERGEBNISSE ................................................................................. 38 5.1 5.1.1 5.3.1 5.3.2 5.4 Veränderung des Schneidezahnkantenabstandes .................................. 38 Änderung des mittleren Schneidezahnkantenabstandes im Laufe des gesamten Untersuchungszeitraums ............................................................. 39 Direkte Auswirkungen der Interventionen auf den Schneidezahnkantenabstand ....................................................................... 41 Untersuchungstag 1 ..................................................................................... 42 Untersuchungstag 2 ..................................................................................... 44 Die Nachhaltigkeit der Techniken ............................................................. 46 Veränderung des Schneidezahnkantenabstands nach Vertikal- und Kaubewegung des Kiefers......................................................................... 48 Untersuchungstag 1 ..................................................................................... 49 Untersuchungstag 2 ..................................................................................... 51 Zusammenfassung der Ergebnisse .......................................................... 53 6 DISKUSSION.................................................................................. 56 6.1 6.2 Ergebnisse .................................................................................................. 56 Aufbau und Ablauf der Studie ................................................................... 57 5.1.2 5.1.2.1 5.1.2.2 5.2 5.3 V 7 KONKLUSION ................................................................................ 60 Literaturverzeichnis ..................................................................................................... 61 Abbildungsverzeichnis ................................................................................................ 66 Tabellenverzeichnis .................................................................................................... 67 Anhang ....................................................................................................................... 69 1. Arztanschreiben ...................................................................................................... 69 2. Informationsblatt über die Studie............................................................................. 70 3. Einverständniserklärung.......................................................................................... 71 5. Vortest .................................................................................................................... 74 6. Messreihen ............................................................................................................. 79 Abstract English .......................................................................................................... 91 Introduction to the topic............................................................................................... 92 Objective of the study ................................................................................................. 94 Definition of mouth opening ........................................................................................ 95 Functionally limited mouth opening ............................................................................. 95 Pterygopalatine ganglion and mouth opening ............................................................. 96 Therapy for limited mouth opening .............................................................................. 96 Osteopathy - Status quo of research........................................................................... 96 Study design ............................................................................................................... 99 Research question ...................................................................................................... 99 Null hypothesis ........................................................................................................... 99 Alternative hypothesis ............................................................................................... 100 Study procedure ....................................................................................................... 100 Recruitment of test persons and attribution to the groups ......................................... 100 Inclusion criteria ........................................................................................................ 101 Exclusion criteria....................................................................................................... 101 Measuring instrument ............................................................................................... 102 Measuring procedure ................................................................................................ 102 Treatment techniques in the osteopathy and the placebo groups ............................. 103 Osteopathy group ..................................................................................................... 103 Placebo group........................................................................................................... 103 Execution of further CMD-meter measurements ....................................................... 103 Procedure on the second examination day ............................................................... 104 Results ..................................................................................................................... 104 Changes of the inter-incisor distance ........................................................................ 104 Discussion ................................................................................................................ 107 Results ..................................................................................................................... 107 Study design and procedure ..................................................................................... 109 Conclusion ................................................................................................................ 111 VI Einleitung 1 1.1 Einleitung Einführung in die Thematik Seit einigen Jahren nimmt das Thema Kiefergelenk und damit verbundene Beschwerden in der zahnärztlichen Fachliteratur immer größeren Raum ein (Kares, 2009). Nach Ahlers und Jakstat (2011) ist wohl keine Gruppe von Erkrankungen so wenig untersucht und daher noch nebulös wie Kiefergelenkserkrankungen. Ein Grund dafür könnte darin liegen, dass die betroffenen Strukturen hinter der Gelenkkapsel liegen und somit schwer zugänglich und auf Röntgenaufnahmen zumeist verdeckt sind. Verspannungen in der Kaumuskulatur und damit Schmerzen im Kiefergelenk und/oder eine Einschränkung der Mundöffnung sind häufig damit verbunden (Schmitter et al., 2006). Das stomatognathe System ist eine anatomische und physiologische Einheit aller Strukturen, die am Kauvorgang, an der Artikulation und an vielfältigen psychomotorischen Funktionen beteiligt sind (Roemmelt, 2008). Diese Strukturen sind das Kiefergelenk und die Kaumuskulatur mit Ligamenten, Nerven und Gefässen. Die wesentlichen Funktionen beinhalten Lautbildung und Sprechen, Gesichtsmimik, Nahrungsaufnahme, Atmung, Körperhaltung und Stressmanagement (Amigues, 2005). Das Kiefergelenk ist ein sehr komplexes Gelenk. Es arbeitet täglich unzählige Male beim Öffnen und Schließen des Mundes zum Sprechen, Abbeißen, Kauen und Schlucken. Eine funktionierende, nicht eingeschränkte Mundöffnung ist Grundlage für die verbale Kommunikation, hat also eine erhebliche soziale Bedeutung. Medizinisch gesehen ist sie ein wichtiger Bestandteil der Zahnpflege, Mundhygiene und zahnärztlichen Versorgung. Hanson et al. (1993) vermessen die Distanz zwischen den Schneidekanten der oberen und unteren Frontzähne in Millimetern (SDK); dies ergibt die maximale aktive Mundöffnung. Der Durchschnittswert der maximalen Mundöffnung liegt bei Hanson et al. (1993) bei 45-55 mm, Cox und Walker(1997) geben als mittleren Wert 47,1mm an. Yao und Lin (2009) fanden bei taiwanesischen Chinesen Werte von durchschnittlich 49 mm, Gallagher et al. (2004) bei einer irischen Population 41-44 mm. Die Durchschnittswerte differieren in den Studien abhängig vor allem von Geschlecht, Größe und Alter der Probanden. 1 Einleitung Eine eingeschränkte Mundöffnung ist bei einer Schneidekantendistanz (SKD) deutlich unterhalb der angeführten Bewegungsausmaße vorhanden. Bumann und Lotzmann (2000) und Mansouri (2005) legten den Grenzwert der maximalen aktiven Mundöffnung bei 40mm fest, Werte unterhalb zeigen eine eingeschränkte Mundöffnung an. Diese kann zu vielen Beeinträchtigungen führen. Fußnegger (1998) beschreibt, dass eine geringe Mundöffnung das Essen größerer oder harter Lebensmittel erschwert. Für den Patienten ist bei der Frage nach der Mundöffnung in erster Linie interessant, ob die Nahrungsaufnahme einschränkt ist (Seeher, 2008). Eine verminderte Mundöffnung kann bedeuten, dass die Betroffenen zum Beispiel nicht von einem Apfel abbeißen können, bringt also eine eingeschränkte Aufnahme bestimmter der Nahrungsmittel mit sich (Mansouri, 2005). ist. Wechselwirkungen mit anderen Strukturen, zum Beispiel begleitende Schmerzen im Kaumuskelbereich und der Halswirbelsäule, können ebenfalls auftreten (Klemm, 2005), die häufig Schmerzen bei und nach länger andauernder zahnärztlicher Versorgung (Dittrich, 2009) nach sich ziehen. Möckel und Mitha (2006) beschreiben, dass bei Kopfschmerzen, deren Ursache im Kiefergelenk liegt, die akuten Symptome in der Regel Schmerz und Unbehagen im Bereich des Kiefergelenks (ein- oder beidseitig) sind. Einige Patienten klagen dabei auch über ein Klicken mit und ohne Schmerz beim Öffnen des Mundes. Das Kiefergelenk spielt eine wichtige Rolle im harmonischen Zusammenspiel des Craniums. Auftretende Spannungen in der Kaumuskulatur können neben anderen Auslösern auch durch Bissunregelmässigkeiten verursacht werden. Kiefergelenks- und Bißstörungen können vielfältige Ursachen haben. Aus osteopathischer Sicht werden bei Liem (1998) unter anderem folgende mögliche Ursachen angeführt: Veränderungen an der Schädelbasis (Symphysis sphenobasilaris, SSB) durch Geburtstraumata und Unfälle (mit der Folge asymmetrischer Kieferstellungen), Störungen des Schläfenbeines (Os temporale) und der beeinflussenden Muskulatur, zahnchirurgische Eingriffe oder psychische Anspannungen mit Hypertonus der Kaumuskulatur. Zunehmend klagen Menschen über Probleme mit dem Bewegungsapparat, leiden unter Rückenschmerzen, Kopfschmerzen und im Speziellen unter Kiefergelenksproblemen, häufig in Zusammenhang mit Stress (Wühr, 2004). Daher bezeichnet Ludwig 2 Einleitung (2011) diese als Stressableitungsorgane. Patienten mit Kiefergelenksproblemen leiden häufig unter psychoemotionalen Symptomen wie Angst, Stress, Depressionen und körperlichen Beschwerden. Diese Störungen können zu einer sozialen Isolation führen, zur Unfähigkeit, an sozialen Aktivitäten, Schule oder bildung teilzunehmen, sogar zur Arbeitsunfähigkeit (Kares et al., 2001). Psychoemotionaler Stress kann zu Bruxismus (Zähneknirschen) führen. Laut Wühr (2004) kann dieses Pressen eine Schädigung der Zahnhartsubstanz und des Zahnhalteapparates zur Folge haben, Kaumuskelverspannungen, systemische Beschwerden und Kiefergelenksschäden nach sich ziehen. Seit mehr als zehn Jahren behandelt die Autorin in engem interdisziplinärem Kontakt mit ZahnärztInnen und KieferorthopädInnen PatientInnen mit Kiefergelenksbeschwerden und damit verbundener Mundöffnungseinschränkung. Nach abgeschlossener Ausbildung in Manueller Therapie 1986 kam durch die Osteopathie-Ausbildung ein erweiterter Ansatz in der Behandlung der Mundöffnungseinschränkung unter Einbeziehung des Gesichtsschädels dazu. Dabei führt nach eigener Praxiserfahrung eine Technik am Ganglion pterygopalatinum (Liem, 2000) zu einer deutlichen Entspannung der Muskulatur, die an der Mundöffnung beteiligt ist und trägt damit zu einer Bewegungserweiterung und Verbesserung der eingeschränkten Mundöffnung bei. Auch Landeweer (2005) und Johnson (2011) bringen in Unterrichtseinheiten diese Technik erfolgreich zur Anwendung. Deshalb soll in dieser Arbeit die Auswirkung dieser intraoralen Technik in Bezug auf die eingeschränkte Mundöffnung untersucht werden. 1.2 Ziel der Arbeit In der vorliegenden Arbeit wird der Effekt einer osteopathischen Technik am Ganglion pterygopalatinum in Bezug auf die funktionelle Einschränkung der Mundöffnung im Vergleich mit einer Placebo-Gruppe untersucht. Green et al. (1999) fanden in einem Systematischen Review über die Evidenz der Craniosakral-Therapie eine geringgradige Erfolgsrate. Es wurden sieben Datenbanken durchsucht und insgesamt 35 Studien analysiert. Dabei gab es keine Einschränkung auf eine bestimmte osteopathische Technik oder ein Krankheitsbild bei den Probanden. Alle Studien mit Interventionen an Schä- 3 Einleitung delsuturen wurden einbezogen, ebenso alle, die sich auf das craniosakrale System bezogen. In der Diskussion kam klar zum Ausdruck, dass es bisher keinen Wirksamkeitsnachweis für die Craniosakraltherapie gibt. Die angewandte osteopathische Technik am Ganglion pterygopalatinum ist eine Technik im Rahmen der Craniosakraltherapie. Ziel der Arbeit ist es, die Wirksamkeit dieser osteopathischen Technik zu untersuchen. 1.3 Recherche Die Suche nach relevanter Literatur wurde in den Datenbanken von Pubmed/Medline, SciVerse, Cochrane Library, MEDPILOT, PEDro, Osteopathic Research Web, zudem in Springer Medizin, Subito, Journal oft he American Osteopathic Association und Oxford Journals unter den Suchbegriffen „Mund“ / „mouth“, „Mundöffnung“ / „mouth opening“, „Kiefer“ / „jaw“, „Kiefergelenk“ / „TMD“, „CMD“, „ganglion pterygopalatinum“, „ganglion sphenopalatinum “ einzeln und in unterschiedlichen Kombinationen durchgeführt. Die Suche erfolgte im Zeitraum von Februar 2010 bis Mai 1012, die verwendeten Publikationen datieren von 1991 bis 2012. 4 Grundlagen 2 Grundlagen 2.1 2.1.1 Anatomie Kiefergelenk Das Kiefergelenk setzt sich aus der Gelenkpfanne (Os temporale), dem Gelenkkopf (Os mandibulare), der Gelenkkapsel, dem Discus, der bilaminären Zone und den Gelenkbändern zusammen. Die Kapsel bildet mit dem Discus articularis das discokapsuläre System, verstärkt durch das Ligamentum laterale (Benner, 1993). Es ist ein Gleit-Scharnier-Gelenk. Über die Zahnreihen berühren sich die Kiefer indirekt. In der Gelenkkapsel sitzen zahlreiche Propriorezeptoren, die die Wahrnehmung und Kontrolle der Unterkieferposition ermöglichen (Dittrich, 2009). Auch in der bilaminären Zone und im Ligamentum laterale finden sich viele Propriorezeptoren. Die Innervation des Kiefergelenks erfolgt hauptsächlich über den Nervus trigeminus, welcher die meisten synaptischen Verbindungen mit anderen Körpernerven besitzt (Upledger, 1987). An Kiefergelenksbewegungen sind beteiligt − die knöchernen Anteile des Kiefergelenks − die Gelenkkapsel − der Discus articulairs − die Ligamente − die Muskulatur: Kaumuskulatur, supra- und infrahyoidale Muskulatur, mimische Muskulatur − neurale Strukturen − vaskuläre Strukturen − die Zähne − der Augenbereich, Supra- und infraorbitale Region − die Halswirbelsäule − Hals- und Nackenmuskulatur. 5 Grundlagen 2.1.1.1 Knöcherne Strukturen Die knöchernen Anteile des Kiefergelenks sind − die Fossa mandibularis des Os temporale, nach ventral in das Tuberculum articulare übergehend − das Caput mandibulae des Processus condylaris des aufsteigenden Astes des UnterkiefersKnochenverbindungen des Os temporale bestehen zum − Os sphenoidale − Os zygomaticum − Os parietale − Os occipitale − Os mandibulare. Knochenverbindungen des Os mandibulare bestehen zum Os temporale. 2.1.1.2 Gelenkkapsel Die Gelenkkapsel umschließt das Kiefergelenk. Zusammen mit dem Discus articularis unterteilt sie das Kiefergelenk in eine obere und untere Kammer. Sie bildet damit das discokapsuläre System und wird lateral durch das Ligamentum laterale verstärkt (Benner, 1993) Die Gelenkkapsel ist an der Schädelbasis und am Unterkiefer im Bereich des Caput mandibulae befestigt. Hier geht die Kapsel medial und lateral in derbes Bindegewebe über. Von ventral her tritt der obere Bauch des Musculus pterygoideus lateralis in die Gelenkkapsel ein, ebenso inserieren Faserbündel des unteren Kopfes sowie Faserbündel des Musculus masseter im discokapsulären System. (Stelzenmüller und Wiesner, 2004) Die sehr weite Gelenkkapsel kann auf keinen Fall als Halteelement für den Unterkiefer gesehen werden. Sie hat jedoch propriozeptive Funktionen während der Kieferbewegungen und kann organisch, traumatisch oder dysfunktionell belastet werden. Innerviert wird die Kapsel durch verschiedene Äste des Nervus trigeminus. 6 Grundlagen 2.1.1.3 Discus articularis Der Discus articularis besteht aus Faserknorpelgewebe. Unterteilt wird er in Pars anterior, medialis und posterior. Er teilt das Gelenk in zwei Abteilungen. Durch seine Bikonkavität kompensiert er die Inkongruenz zwischen dem Condylus und der temporalen Gelenkfläche und verbessert die Druckverteilung im Gelenk. Er fungiert als bewegliche Fossa für das Kieferköpfchen (Reusch und Landeweer, 2001) und stellt für diese Struktur eine transportable Pfanne bereit (Platzer, 2005). Durch den Discus wird der Gelenkraum in einen oberen (hier findet die Gleitbewegung statt) und einen unteren Bereich (hier findet die kombinierte Roll-Gleitbewegung statt) geteilt. Ventral ist der Discus mit M. pterygoideus lateralis und der Gelenkkapsel fest verbunden. Nach ventral und dorsal ist der Discus durch Bänder mit der Gelenkkapsel verbunden. Die dorsalen Bänder ergeben die bilaminäre Zone Sie bilden die dorsale Anheftung des Discus articularis an die Schädelbasis und den Unterkiefer. Bei der Mundöffnung und schließung gleitet der Discus langsamer als der Condylus, um Form und Funktion zu synchronisieren (Liem, 2000). 2.1.1.4 Bilaminäre Zone Die bilaminäre Zone besteht aus dem Stratum superius (elastische Fasern) und dem Stratum inferius (kollagene Fasern). Zwischen Stratum superius / inferius auf der einen und dorsaler Gelenkkapsel auf der anderen Seite ist das Genu vasculosum eingelagert. Dieser Bereich ist zweischichtig (bilaminär) aufgebaut (Landeweer, 2005). Sie liegt retrodiscal, ist stark vaskularisiert und sorgt für die Stabilisierung und Rückführung des Discus bei Mundöffnungs- und schließbewegungen (Bumann und Lotzmann, 2000). Die bilaminäre Zone kann als „innere Fasern“ der Gelenkkapsel betrachtet werden. 7 Grundlagen 2.1.1.5 Ligamente Als Führungsbänder wirken − das Ligamentum laterale. Es verläuft vom Processus zygomaticus zum Collum mandibulae, inseriert am Collum mandibulae und ist dorsal fest mit der Gelenkkapsel verwachsen. Es verstärkt die Kiefergelenkskapsel. − die Ligamenta collaterale laterale und mediale. Sie ziehen vom Discus zum Condylus / Processus condylaris, kontrollieren und stützen die Kieferbewegung. − das Ligamentum sphenomandibulare. Es verläuft von der Spina ossis sphenoidalis zur medialen Seite des Ramus mandibulae. Hier befindet sich auch die Eintrittsstelle des Nervus mandibularis in den Unterkiefer. Bbei maximaler Mundöffnung steht diese Struktur unter Spannung. Bei zahnchirurgischen Eingriffen kann es einseitig überdehnt werden (Liem, 2000). Es steht nicht in unmittelbarem Zusammenhang mit der Kapsel, ebenso wie − das Ligamentum stylomandibulare. Es erstreckt sich zwischen Processus styloideus des Os temporale und Angulus mandibulae, hemmt die Protrusion und verstärkt die Faszie des Musculus masseter. Bei Mundöffnungsbewegungen erschlafft es. 2.1.1.6 Muskulatur Aus der großen Zahl der Kiefergelenksmuskeln werden hier die an der Mundöffnung beteiligten Muskeln aufgeführt. Zu den Mundöffnern, auch Abduktoren (Dittrich, 2009), gehören − der Musculus pterygoideus lateralis. Er entspringt an der Unterseite des Os sphenoidale und inseriert an der Gelenkkapsel und am Discus. Vor allem der untere Muskelbauch zieht den Unterkiefer nach vorn und koordiniert die Mundöffnung (Bartrow, 2011). Innerviert wird er durch den Nervus pterygoideus lateralis, einen Ast des Nervus mandibularis, der wiederum ein Ast des Nervus trigeminus ist. − der Musculus digastricus. Er hebt das Os hyoideum. Innerviert werden seine Anteile über den Nervus facialis und den Nervus mandibularis (Nervus trigeminus). − der Musculus mylohyoideus. Er hebt den Mundboden; innerviert wird er ebenfalls durch den Nervus mandibularis /Nervus trigeminus). 8 Grundlagen − der Musculus geniohyoideus. Er stabilisiert das Os hyoideum und wirkt als Mundöffner. Seine Innervation kommt vom Nervus hypoglossus. 2.1.1.7 Innervation Vor allem der Nervus auriculotemporalis aus dem Nervus mandibularis, dem unteren Ast des Nervus trigeminus, ist für die Innervation des Kiefergelenks verantwortlich. Ebenso sind der Nervus massetericus und der Nervus temporalis profundus als Äste des Nervus mandibularis beteiligt. Vom Nervus facialis führt ein Ast in das Kiefergelenk, ebenso wie vom Nervus hypoglossus. Der Discus articularis ist in seinen nicht belasteten Außenrändern gut innerviert (Landeweer, 2005). Die hintere Gelenkkapsel und die hintere bilaminäre Zone weisen eine starke Gefäß- und Nervenversorgung auf und sind daher sehr schmerzempfindlich (Liem, 2000). 2.1.1.8 Gefäße Die Gefäßversorgung des Kiefergelenks kommt vor allem aus Ästen der Arteria maxillaris, selbst ein Ast der Arteria carotis externa. Auch ein Ast der Arteria facialis ist beteiligt. 2.1.2 Ganglion pterygopalatinum „In der Osteopathie sind die kleinen Dinge von großer Bedeutung.“ (Sutherland, 1873-1954) Das etwa 4 mm große Ganglion pterygopalatinum, vor allem im angloamerikanischen Raum auch als Ganglion sphenopalatinum bezeichnet, ist ein parasympathisches Ganglion. Hier findet die Umschaltung parasympathischer Fasern für die Tränen-, Nasen-, Gaumen- und Rachendrüsen sowie für die Gefäße des Gesichts und Gehirns statt. Auch sensible und orthosympathische Fasern ziehen - allerdings ohne Synapsen - durch das Ganglion oder an ihm vorbei. Es ist das größte der vier peripheren cranialen parasympathischen Ganglien; die anderen stellen das Ganglion ciliare, das Ganglion oticum und das Ganglion submandibulare dar (Lormann, 2009, Frey 2009). 9 Grundlagen 2.1.2.1 Lage Das Ganglion pterygopalatinum liegt in der Fossa pterygopalatina, im posterioren Kompartiment an der medialen Wand, nahe dem Foramen shpenopalatinum. Es liegt am Os palatinum vor dem Processus pterygoideus des Os sphenoidale. Die Begrenzung nach ventral wird vom Tuber maxillae des Oberkieferknochens, nach posterior vom Processus pterygoideus des Os spheniodale, nach cranial von der Unterfläche der Ala major und dem Corpus ossis spheniodalis und nach caudal vom Canalis palatinus major gebildet ( Liem 2000). Von lateral gesehen liegt es etwas unterhalb ventral des Arcus zygomaticus. Nach außen hin wird es durch eine größere Membran und Bindegewebe mit einer Stärke von 1-5 Millimetern bedeckt. Es steht in enger räumlicher Beziehung mit folgenden Strukturen (Frey, 2009): − Foramen sphenopalatinum (medial) − Canalis pterygoideus (dorsal) − Foramen rotundum (dorsal-cranial) − Arteria maxillaris (cranial) − Nervus maxillaris (ventral). 2.1.2.2 Innervation Durch das Ganglion pterygopalatinum ziehen sensible, sympathische und parasympathische Fasern aus dem Nervus ophthalmicus, dem Nervus lacrimalis und Ästen des Nervus trigeminus, vor allem des Nervus mandibularis und hier speziell des Nervus pterygoideus lateralis und medialis. Lediglich die parasympathischen Fasern werden im Ganglion verschaltet. Für die sensiblen und sympathischen Fasern stellt das Ganglion eher eine Durchgangsstation dar (Lormann, 2009, Sturm, 2009). Die parasympathischen Fasern stammen aus dem Nucleus salvatorius superius, dem Ursprungskern des Nervus facialis. Sensible Fasern aus dem Nervus maxillaris (zweiter Ast des Nervus trigeminus) kommen über die Rami ganglionares zum Ganglion. Sie leiten die Afferenzen aus der Nasen-, Gaumen- und Rachenschleimhaut unverschaltet durch das Ganglion. 10 Grundlagen Der Nucleus spinalis nervi trigemini reicht bis zum dritten Cervikalsegment. Alle nozizeptiven Afferenzen aus Mund-Rachenraum, Gesicht, Augen und Meningen werden über die sensiblen Äste zum Nucleus spinalis nervi trigemini geleitet. Dort sind sie über Interneurone mit allen anderen Kernen der ersten drei Cervikalsegmente verschaltet (Richter, 2011) Die sympathischen Fasern sind postganglionär und stammen aus dem Ganglion cervikale superius. Sie gelangen über den Plexus caroticus internus, den Nervus petrosus profundus und den Nervus canalis pterygoidei zum Ganglion und ziehen unverschaltet zur Tränendrüse. 2.1.2.3 Funktion Das Ganglion pterygopalatinum versorgt sensibel die Nasenschleimhaut, den Sinus maxillaris, den Sinus sphenoidalis und den hinteren Abschnitt des Sinus ethmoidalis, einen Teil der Zungenmandeln und den weichen Gaumen. Über die parasympathischen Fasern werden die Drüsen der Nase und des Gaumens innerviert und die Tränendrüse des Auges gesteuert (Lormann, 2009, Klumpp,2009). Aufgrund der vielfachen Verschaltung von Nerven, die im Bereich des Gesichtsschädels und der Augen eine Rolle spielen, können bei einer Dysfunktion am Ganglion pterygopalatinum verschiedene Symptome auftreten (Liem, 2000, Lormann 2009): − Störung der Tränensekretion − Schmerzen in der Schläfen- und Ohrengegend − Schmerzhaftigkeit des gesamten Gesichtsschädels − Trigeminusneuralgie − trockene, gereizte Schleimhäute im Bereich von Rachen, Nase und Gaumen − Rhinitis Sinusitis − akute Migräne − Clusterkopfschmerzen − Dysfunktionen des Os temporale und des Os ethmoidale − Dysfunktionen der oberen Halswirbelsäule 11 Grundlagen − unklare Schmerzen im Versorgungsgebiet des Nervus maxillaris (Nase, Kieferhöhle, harter Gaumen, Oberkiefer). 2.2 2.2.1 Mundöffnung Definition Die Mundöffnung beschreibt den Abstand der Inzisalkante zwischen dem oberen mittleren Schneidezahn, der am meisten nach vertikal orientiert ist und der Schneidekante des unteren Antagonisten plus vertikaler Überbiss an dieser Stelle. Cleland (2007), Stelzenmüller und Wiesner (2004) sowie Hanson et al.(1993) messen die Distanz zwischen den Schneidekanten der oberen und unteren Frontzähne in Millimetern, dies ergibt die maximale aktive Mundöffnung (MAM). Auch Fukui et al. (2002) geben die Messung des Abstandes zwischen oberen und unteren Schneidezähnen als Standard an. Sie betrachten die Mundöffnung als einen der wichtigen Parameter zur Beurteilung der Funktion des Kiefergelenks und der Kaumuskulatur. Die Bewegung erfolgt in der Sagittalebene und um eine horizontale Achse. Türp und Randelzhofer (2000) kritisierten die Ungenauigkeiten bei der Verwendung der Begriffe Mundöffnung und Kieferöffnung durch verschiedene Autoren. Dass der Mund auch bei geschlossenem Kiefer geöffnet werden kann, indem die Lippen geöffnet werden, die Zähne jedoch in Okklusion bleiben, ist unbestritten. Durch die vom Kiefer unabhängige Beweglichkeit der Lippen kann die Mundöffnung größer oder kleiner als die gleichzeitig bestehende Kieferöffnung sein. In der zahnmedizinischen Literatur hat sich der Begriff der Mundöffnung durchgesetzt, daher findet er auch hier in dieser Arbeit Verwendung. Gallagher et al. (2004) fanden in einer Studie an 1513 erwachsenen Iren eine durchschnittliche MAM bei Männern von 43 mm und bei Frauen von 41 mm. Die Testpersonen waren zwischen 16 und 99 Jahren alt. Unabhängig vom Geschlecht nahm die Mundöffnung mit zunehmendem Alter ab, unabhängig von kiefergelenksspezifischen Funktionsstörungen. 12 Grundlagen Cox und Walker (1997) fanden bei 700 gesunden erwachsenen Nepalesen im Alter von 18-68 einen MAM-Durchschnittswert von 47,1 mm bei 98% der Testpersonen. Placko et al. (2005) ermittelten bei 228 erwachsenen Franzosen (110 Männer und 126 Frauen) eine durchschnittliche MAM von 50,77 mm. Yao und Lin (2009) untersuchten 1442 erwachsene Taiwanesen im Alter von 20-80 Jahren (705 Männer und 737 Frauen). Der Durchschnittswert lag bei 49,10 mm, dabei war die MAM bei Männern (49,93 ±6,55) signifikant größer als bei Frauen (48,32 ±5,95mm). Mit zunehmendem Alter nahm die MAM unabhängig vom Geschlecht signifikant ab, nach den Messungen der Autoren pro 10 Lebensjahren um 1,4 mm bei Männern und 0,9 mm bei Frauen. El-Abdin et al. (1991) ermittelten in der saudiarabischen Bevölkerung bei 1158 Probanden ( 694 Männern und 564 Frauen) im Alter von 5 bis 70 Jahren eine MAM von 50-60 mm. Der Durchschnittswert bei Männern lag bei 48,19 mm, bei Frauen bei 44,05 mm. Lawaf und Azizi (2010) untersuchten 210 Probanden (102 Männer und 108 Frauen) und maßen eine durchschnittliche MAM von 49,9 mm, bei Männern 52,19 mm, bei Frauen 47,8 mm. Sie fanden in ihrer Studie eine signifikante Verbindung zwischen maximaler Mundöffnung und Körpergröße bei gesunden Probanden. Bei 102 Männern mit einer Durchschnittsgröße von 175,8 cm fanden sie eine MAM von 52,19 mm, bei 108 Frauen mit einer Durchschnittsgröße von 160,6 cm eine MAM von 47,8 cm. Dies ergab signifikante Unterschiede in der MAM zwischen Männern und Frauen (p= 0,001) und zwischen Körpergröße und Mundöffnung (p= 0,001). 2.2.2 Funktionell eingeschränkte Mundöffnung Die anatomische Limitierung der Unterkieferbewegung ist durch die Hart- und Weichgewebe der Kiefergelenke sowie anliegende Ligamente, Sehnen, Muskeln und Zähne gegeben (Dittrich, 2009). Bei Patienten mit eingeschränkter Mundöffnung ist die Bewegungsamplitude reduziert (Bartrow, 2011). Die Mundöffnung ist in hohem Maß von der Beweglichkeit des Kiefergelenks und der Aktivität und Dehnbarkeit der Kaumuskulatur abhängig. Ebenso wird die Mundöff- 13 Grundlagen nungsfähigkeit von der Symmetrie des Fossa-Kondylus-Kontakts der Kiefergelenke beeinflusst: Je symmetrischer diese ist, desto besser kann der Mund geöffnet werden (Bumann und Lotzmann, 2000). Ätiologie Die Ursachen für eine Limitation der Mundöffnung können vielfältig sein (Schmitter et.al, 2006): − Überlastung anatomischer Strukturen durch Parafunktionen, wie Pressen, Knirschen Zungenpressen, Lippenbeissen − mechanische Fehlbelastungen durch den Einfluss von Kopf- und Körperhaltung, Gewohnheitshaltungen − craniomandibuläre Dysfunktion (CMD) − degenerative und entzündliche Prozesse, wie Arthrose oder Arthritis des Kiefergelenks − Kapselschrumpfungen, beginnend meist in den hinteren Anteilen − Discusverlagerungen mit und ohne Reposition − rheumatische Erkrankungen. Die Kardinalsymptome einer CMD sind Schmerzen im Bereich der Kaumuskulatur/ Kiefergelenke, Gelenkgeräusche und eine eingeschränkte Mundöffnung (weniger als drei Querfinger); die eingeschränkte Mundöffnung zählt demnach zu den Hauptsymptomen. (Bartrow, 2011, Kares, 2010, Hesse et al., 1996). Frymann (1983) beschreibt, dass temporomandibuläre Funktionsstörungen neben anderen Symptomen die Mundöffnung beeinträchtigen können. Oft sind Schmerzen, Spannungsgefühle und/ oder Gelenkgeräusche, wie Knacken oder Knirschen, Begleiterscheinungen einer CMD (Bartrow, 2011, Bumann und Lotzmann, 2000, Kares, 2009) Verschiedene Faktoren können eine Einschränkung der Mundöffnung begünstigen. Zum Einen sind dies Einflüsse, welche die Oklussion, das Zusammenpassen der Zähne des Ober- und Unterkiefers, steuern: − fehlende Zähne − Zahnextraktionen 14 Grundlagen − Füllungen, Kronen, Inlays − Zahnersatz, Brücken − Zahnfehlstellungen (dentale Anomalien) − Kieferfehlstellungen (knöcherne Anomalien). Zum Anderen sind es neuromuskuläre Faktoren: − Bruxismus, Knirschen, Pressen; psychoemotionaler Stress kann der Auslöser dafür sein. Laut Wühr (2004) kann dies eine Schädigung der Zahnhartsubstanz und des Zahnhalteapparates und damit Kaumuskelverspannungen nach sich ziehen. − Wangen- und Lippenbeissen − exzessives Kaugummikauen − Daumenlutschen − langer Schnullergebrauch im Kindesalter − Kaufehlfunktionen durch Zahnschmerzen. Dies sind Parafunktionen sowie Gewohnheiten und Rituale, die oft tief eingeprägt sind (Bartrow, 2011). Laut Placko et al. (2005) ist die Limitierung der Mundöffnung ein häufiges Symptom in der Pathologie der CMD. Die CMD verursacht in unterschiedlicher Kombination vor allem Schmerzen, Gelenkgeräusche und eine Einschränkung der Mundöffnung. Jürgens (2009) bezeichnete dies als Beschwerdetrias der Kiefergelenke. Nach Schmitter et al. (2006) spielen Diskusverlagerungen bei arthrogenen Beschwerden eine zentrale Rolle. Dabei wird zwischen einer Verlagerung mit und ohne Reposition unterschieden. Eine anteriore Diskusverlagerung mit Reposition imponiert klinisch durch Knackgeräusche, bei einer anterioren Diskusverlagerung ohne Reposition ist in vielen Fällen die Mundöffnung eingeschränkt. Auch Patienten mit myofaszialen Beschwerden klagen häufig über eine eingeschränkte Mundöffnung. Allerdings wurde bisher nur unzureichend untersucht, welche Patientengruppe (Diskusverlagerung, myofasziale Schmerzen oder Kombinationen) besonders von einer Limitation betroffen ist (Schmitter et al., 2006). 15 Grundlagen 2.2.3 Bedeutung der Mundöffnung im Alltag Die Mundöffnung ist Voraussetzung für die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme sowie anfängliche Verdauungsvorgänge und demnach existenziell für das Leben des Menschen. Um die aufgenommene Nahrung zu zerkleinern, sind Kiefergelenk und Zähne optimal aufeinander abgestimmt. Dabei wird der Kauvorgang durch einen neuronalen Regelkreis gesteuert (Stelzenmüller und Wiesner, 2004). Physiologisch funktioniert dieses Zusammenspiel aus Zähnen, Muskeln und Gelenken problemlos. Im pathologischen Fall kiefergelenksassoziierter Funktionsstörungen können unterschiedliche Probleme auftreten, wie beispielsweise Kopfschmerzen, Ohren-, Nacken- und Schulterbeschwerden, Verdauungsstörungen infolge erschwerter Nahrungsaufnahme und dadurch schlechter Nährstoffverwertung (Grandjean. und Bornhofen, 2003). Sprache, Mimik und damit auch das Sozialverhalten werden durch eine gestörte Mundmotorik infolge einer eingeschränkten Mundöffnung ebenfalls beeinflusst (Wühr, 2004). 2.2.4 Bedeutung der Mundöffnung für eine Zahnbehandlung Der Zahnarzt interessiert sich dafür, ob die Behandlungsfähigkeit des Patienten beeinträchtigt ist (Seeher, 2008). Zahnärzte berichten von Patienten, die vor einem Zahnarzttermin Schmerzmittel einnehmen, damit sie die langandauernde Mundöffnung während der zahnärztlichen Behandlung bewältigen können, sowie einer Verlängerung der Behandlungssitzung, da Pausen zur Entspannung von Kiefergelenk und Kaumuskulatur eingelegt werden müssen. Dittrich (2009) schreibt über den Einfluss einer langandauernden weiten Mundöffnung, wie sie bei Zahnbehandlungen typisch ist. Diese mit der Zahnbehandlung verbundene Mundöffnung stellt für das stomatognathe System eine untypische Belastung dar. Muskulatur und Bänder werden beansprucht, Schmerzen und zumindest vorübergehende Bewegungsbehinderungen sind die Folgen. 16 Grundlagen 2.2.5 Ganglion pterygopalatinum und Mundöffnung Ein Zusammenhang zum Kiefergelenk und den umgebenden Weichteilen besteht vor allem durch die anatomische Nähe zum Musculus pterygoideus lateralis, der als initialer Mundöffner fungiert und als Führungsmuskel für das Kiefergelenk (Platzer, 2005). Ein Hypertonus des Musculus pterygoideus lateralis kann eventuell eine Dysfunktion am Ganglion pterygopalatinum bewirken. Dysfunktionen des Os temporale und des Os sphenoidale können über den Nervus mandibularis (Nervus trigeminus) abnorme Spannungen im Musculus pterygoideus lateralis verursachen (Liem, 2000). Der Musculus pterygoideus lateralis ist für die direkte manuelle Behandlung nicht zugänglich und kann nur mit Hilfe verschiedener Techniken indirekt durch andere Weichgewebe und Muskeln behandelt werden (Radosai 2008). 2.2.6 Therapien bei eingeschränkter Mundöffnung In Studien über das Krankheitsbild der craniomandibulären Dysfunktion (CMD) ist die Mundöffnung immer als Parameter zu finden. Daraus ergeben sich die folgenden Behandlungsansätze: Kieferorthopädie, Schienentherapie, okklusale Korrektur und medikamentöse Behandlung (Schmerzmittel und Muskelrelaxantien) und kieferchirurgische Intervention sind gängige Behandlungsmethoden von zahnärztlicher Seite. Ebenso werden Logopädie und Psychotherapie eingesetzt (vor allem Techniken zur Stress- und Schmerzbewältigung), sowie Elektrotherapie, Myofeedback, Hypnose und Akupunktur (Hippel, 2006, Bumann und Lotzmann, 2000, Kares, 2009). Physiotherapie, speziell Techniken der Manuellen Therapie, sind Standardtherapien bei Kiefergelenksbeschwerden und Einschränkungen der Mundöffnung (Bartrow, 2011, Hanson et al., 1993, Hörster 2008). 17 Osteopathie 3 3.1 Osteopathie Aktueller Stand der Forschung Nach Wühr (2008) ist die Osteopathie ein wichtiger Teil des Netzwerks bei der interdisziplinären Behandlung von Kiefergelenksbeschwerden. Zahnärztliche und osteopathische Therapie ergänzen sich und sind aufeinander angewiesen. Die Zusammenarbeit in einem Netzwerk kann daher viele Unsicherheiten sowohl für Therapeuten als auch für Patienten beseitigen. Charkow (2010) kritisierte die mangelnde praktische Umsetzung der wichtigen interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen Zahnärzten, Osteopathen und Naturheilkundlern in der Realität noch zu wenig stattfindet. Steinfurth (1998) untersucht in einer Studie an 50 Probanden die Auswirkung osteopathischer Dysfunktionen der Ossa temporalia auf die maximale aktive Mundöffnung und zeigt, dass eine osteopathische Therapie auf die maximale Mundöffnung einen entscheidenden Einfluss hat. Vor allem beim Patienten mit einer Hypomobilität der Kiefergelenke zeigen sich die grössten Bewegungszunahmen und ein regulierender Einfluss auf die gesamte Beweglichkeit des Kiefergelenks. Nikolakis et al. (2001) untersuchen 18 Patienten mit CMD in einer Studie über die Effektivität von physiotherapeutischen Behandlungs- und Übungstherapien wie manuelle Kiefertraktion, Massage, Stretching, isometrische Spannungsübungen, aktive und passive Mundöffnungs- und -schliessübungen, Haltungsschulung und Entspannungstechniken. Die Messung der maximalen Mundöffnung erfolgt vor und nach Behandlung und in einem Follow up nach 6 Monaten. Sie finden eine signifikante Verbesserung der maximalen Mundöffnung im Vergleich zur nicht behandelten Kontrollgruppe . Butenschön und Mitha (2002) weisen in einer Pilotstudie den Einfluss im „four hand contact“ auf die CMD nach. Dabei verbessert sich der Okklusalindex (er beschreibt die subjektive Befindlichkeit des Patienten) signifikant. Mansouri (2005) untersucht in einer Diplomarbeit an der I.A.O. an 18 Probanden über einen Zeitraum von zwei Jahren den Einfluss von Mobilisationstechni ken am Os temporale auf das Temporomandibulargelenk. Die Patienten wer- 18 Osteopathie den in einem Zeitraum von zwei bis drei Wochen dreimal behandelt, pro Patient werden vier Messungen durchgeführt. Sie misst die maximale Mundöffnung mit einem digitalen Messschieber vor und jeweils nach jeder Behandlung. Bei allen 18 Patienten findet sich eine progressive Verbesserung der Mobilität der Temporomandibulargelenke mit einer eindeutigen Zunahme der maximalen Mundöffnung, und zwar stetig zunehmend nach jeder Behandlung. Auch Knust (2006) untersucht in einer Pilotstudie bei einem Vergleich von Manueller Therapie mit Übungsbehandlung und findet eine signifikante Verbesserung der Mundöffnung bei beiden Therapien. Er empfiehlt, beide Therapieformen parallel einzusetzen, um optimale Synergieeffekte zu erreichen. Hörster (2008) untersucht in einer randomisierten klinischen Pilotstudie mit 20 Probanden den Vergleich von Manueller Therapie und Osteopathie bei Patienten mit CMD. Dabei werden die Patienten dreimal innerhalb von zwei Wochen nach dem Black-Box Verfahren behandelt, eine Gruppe manualtherapeutisch und eine osteopathisch. Die maximale Mundöffnung wird mit einem Lineal gemessen. Es findet sich eine signifikante Verbesserung der maximalen Mundöffnung bei beiden Therapieformen. In einer randomisierten klinischen Pilotstudie vergleichen Demling et al. (2008) bei CMD-Patienten die Therapie mittels Michigan-Schiene mit einer kombinierten Therapie aus Michigan-Schiene und Manueller Therapie und finden eine signifikante Verbesserung der Schneidekantendistanz, also der Mundöffnung bei kombinierter Therapie. Radosai (2008) untersucht in einer randomisierten klinischen Studie den Einfluss ostepathischer Behandlungsmethoden bei craniomandibulären Dysfunktionen. 48 Patienten werden im Abstand von jeweils sieben Tagen dreimal behandelt, eine Gruppe osteopathisch, die Kontrollgruppe mit einer Ultraschalltherapie als Sham-Behandlung. Er findet bei osteopathischer Behandlung der Kiefergelenksmuskulatur eine signifikante Verbesserung der Beweglichkeit in Bezug auf die Mundöffnung. Kalamir et al. (2010) untersuchen in einer randomisierten kontrollierten Pilotstudie bei 30 CMD-Patienten über 6 Monate die Auswirkung intraoraler myofaszialer Therapie im Vergleich mit einer Eigentherapie und einer nicht behandelten 19 Osteopathie Gruppe. Im Rahmen der intraoralen myofaszialen Therapie kommt dabei sowohl eine intraorale Technik am Ganglion pterygopalatinum als auch eine intraorale Technik auf den M. pterygoideus lateralis zum Einsatz. Sie finden in beiden Therapiegruppen eine signifikante Verbesserung des Bewegungsausmasses nach 6 Monaten (p < 0,05). Während der Studiendauer traten keine signifikanten Unterschiede auf. Beisswenger (2011) untersucht in einer kontrollierten randomisierten Studie im Zeitraum von zwei Monaten an 49 Patienten den Effekt einer osteopathischen Technik (cranial base release) auf die maximale aktive Mundöffnung und die subjektive Schmerzwahrnehmung im Vergleich einer behandelten mit einer nicht behandelten Gruppe. Dabei wird in der behandelten Gruppe die maximale Mundöffnung viermal mit einer geeichten digitalen Schieblehre gemessen, jeweils vor und nach Behandlung und nochmals nach zehnminütiger Pause, bei der der Patient sich frei im Raum bewegt. Bei der nicht behandelten Gruppe findet eine erste Messung statt (vier Messwerte), dann eine Ruhephase von drei Minuten im Liegen und anschliessend wieder die Ermittlung von vier Messwerten, ebenso nach zehnminütiger Pause im Gehen wie bei der behandelten Gruppe. Dabei findet Beisswenger bei der behandelten Gruppe eine signifikante Verbesserung in Hinsicht auf die Mundöffnung, die nach der zehnminütigen Pause sogar noch zunimmt. 3.2 Osteopathische Behandlungstechnik am Ganglion pterygopalatinum Die Intervention am Ganglion pterygopalatinum wird in der Literatur in sehr ähnlicher oder leicht modifizierter Art beschrieben (Liem, 2000, Frey, 2010). Der Zugang erfolgt intraoral; der Patient befindet sich dabei in Rückenlage. Der Therapeut steht kontralateral auf Höhe des Kopfes. Die craniale Hand des Therapeuten liegt währenddessen beobachtend am Schädeldach, ohne Druck auszuüben. Der behandschuhte Kleinfinger der caudalen Hand wird bukkal eingeführt und schiebt sich an der Außenseite des Processus alveolaris der Maxilla soweit entlang Richtung Ohrloch, bis er von dorsal an den aufsteigenden Ast der Mandibula stößt. Die palmare Fingerfläche ist dabei nach medial zum Zahnfleisch hin gereichtet. Ein leichter Druck des Kleinfingers in Richtung craniome- 20 Osteopathie dial wird solange aufrechterhalten, bis eine Tonusabnahme unter dem Finger zu spüren ist. Der Finger folgt dabei der Gewebebewegung nach medial-cranial in Richtung des Ganglion pterygopalatinum und wartet einmalig auf die Entspannung der Struktur. Die Technik kann unter Umständen schmerzhaft sein. Häufig tritt Tränenfluss ein. Abbildung 1: Technik Ganglion pterygopalatinum (Liem, 2009: S. 413) Johnson (2011) demonstrierte diese Technik während einer Unterrichtseinheit an der Wiener Schule für Osteopathie (WSO), ebenso wie Landeweer (2005) in Marburg. Von Piekartz (2005) mobilisiert das Ganglion pterygopalatinum indirekt passiv über die Maxilla. Als Reaktionen beschreibt er ungewöhnliches Schwitzen und Hitzegefühl am Kopf, Schwindel, eine erhöhte Tränensekretion, eine abnormale Speichelproduktion und Muskeltonusveränderungen der Kaumuskulatur. Auch neuropathische Lähmungen des Nervus trigeminus sollen auf eine GanglionBehandlung positiv ansprechen. 21 Osteopathie Nach Barral (2008) kann eine Behandlung den Nervus facialis und den Nervus glossopharyngeus sowie die sympathischen Fasern des Plexus caroticus beeinflussen. Beck (2011) nimmt an, dass die subjektive Abnahme von Beschwerden bei einer craniomandibulären Dysfunktion nach Behandlung des Ganglion pterygopalatinum mit einer Neuromodulation der demyelinisierten trigeminalen Nervenfasern zusammenhängen kann, bezeichnet diese Annahme aber selbst als spekulativ. Eine Technik zur Behandlung des Musculus pterygoideus lateralis wird bei Liem (2000) sehr ähnlich von der Ausgangstellung und der Ausführung her beschrieben. Die Handpositionen differieren leicht: Bei der Muskeltechnik liegt die craniale Hand stabilisierend am Os sphenoidale, bei der Ganglion-Technik ohne Druck seitlich am Schädeldach. Auch die Bewegungsausführung ist different, bei der Muskeltechnik wird ein sanfter Druck Richtung Meatus accusticus ausgeübt, bis eine Entspannung des Muskeltonus auftritt. Bei jeder Entspannung wird die erneute Bewegungsgrenze aufgesucht und zum Ende der Anwendung der Druck leicht verstärkt. Bei der Ganglion-Technik folgt der Finger der Gewebespannung nach medial-cranial in Richtung des Ganglion pterygopalatinum und wartet einmalig auf die Entspannung der Struktur. Abbildung 2: Technik M.pterygoideus lateralis (Liem, 2009: S.354) Wie in 2.2.5. beschrieben kann durch die anatomische Nähe zwischen Ganglion pterygopalatinum und dem Musculus pterygoideus lateralis bei einer Dysfunktion die Wirkung einer Intervention auf beide Strukturen wirken. 22 Methodologie 4 Methodologie 4.1 Studiendesign Die Studie wurde als Pilotstudie mit Kontrollgruppe (Placebo-Gruppe) durchgeführt. 4.2 Forschungsfrage Die hier zu untersuchende Fragestellung lautet: Kommt es durch eine osteopathische Intervention am Ganglion pterygopalatinum zu einer Veränderung der funktionell eingeschränkten Mundöffnung? 4.3 Hypothesen Die Forschungsfrage wird mit folgenden Hypothesen untersucht: 4.3.1 Nullhypothese Nach einer osteopathischen Technik am Ganglion pterygopalatinum kommt es bei Patienten mit funktionell eingeschränkter Mundöffnung zu keiner Verbesserung der Beweglichkeit in Bezug auf die Mundöffnung. 4.3.2 Alternativhypothese Nach einer osteopathischen Technik am Ganglion pterygopalatinum kommt es bei Patienten mit funktioneller Einschränkung der Mundöffnung zu einer Verbesserung der Beweglichkeit in Bezug auf die Mundöffnung. 23 Methodologie 4.4 Studienablauf Der Studienablauf ist in Abbildung 3 schematisch dargestellt. Abbildung 3: Schematische Darstellung des Studienablaufs. In den folgenden Kapiteln werden die einzelnen Punkte eingehender beschrieben. 4.4.1 ProbandInnenauswahl und Gruppenzuteilung Die ProbandInnenenauswahl erfolgte in Absprache mit dem Zahnarzt/ Kieferorthopäden oder nach Eigenakquise. Die Zahnärzte und Kieferorthopäden wurden schriftlich über den Hintergrund der Studie informiert und gebeten, geeigne- 24 Methodologie te Patienten anzusprechen, die freiwillig an der Studie teilnehmen wollten (Anlage 1). Die Auswahl erfolgte unter Berücksichtigung folgender Ein- und Ausschlusskriterien: 4.4.1.1 Einschlusskriterien − Mundöffnung <45 mm vordere Schneidekantendistanz (SKD) (Hanson et al., 1993; Cox und Walker, 1997) − weibliche und männliche Probanden im Alter von 25-60 Jahren − Unterzeichnung der Einverständniserklärung (Anlage 2) zur juristischen Absicherung Mit 25 ist in der Regel die kieferorthopädische Entwicklung Jugendlicher abgeschlossen (Landeweer, 2005). Ab 60 wird der Einfluss von degenerativen Gelenkveränderungen auch am Kiefergelenk immer größer, zudem bekommt die Zahnersatzsituation mit zunehmendem Alter einen größeren Einflussbereich (Wühr, 2008); daher wurde dieser Altersrahmen gewählt. 4.4.1.2 Ausschlusskriterien − frische Traumata in der Kiefer-Region − Operationen im Gesichtsbereich − Kopfverletzungen − Tumore − psychische Erkrankungen − entzündliche rheumatische Erkrankungen − Zahnprothesen. Die für die Bestimmung der Mundöffnung notwendigen CMD-Meter-Messungen, wie auch die Folgemessungen, wurden je nach Verfügbarkeit von zwei AssistentInnen, im Folgenden „Tester“ genannt, durchgeführt. In einem Vortest (Anlage 3) wurde die Übereinstimmungsrate der beiden Tester in ihren Untersuchungsbefunden an gleichen Patienten erhoben, wobei der aus diesen Messergebnissen berechnete Intraklassen-Korrelationskoeffizient eine weitgehende Übereinstimmung bestätigte (ICC3k=0,98). Somit waren durch die Messung 25 Methodologie durch zwei verschiedene Tester keine externen Einflüsse auf die Messergebnisse zu erwarten. Die ProbandInnen erhielten bei der Anmeldung fortlaufende Nummern, beginnend mit Eins. Anschließend erfolgte die Gruppenzuweisung zufällig nach der Anmeldungsreihenfolge der ProbandInnen. ProbandInnen mit gerader Anmeldenummer wurden der Osteopathie-Gruppe, ProbandInnen mit ungerader Nummer der Placebo-Gruppe zugewiesen. Nach Aufklärung der ProbandInnen durch die Osteopathin wurden die Teilnehmer der Studie um eine Einverständniserklärung gebeten, die in schriftlicher Form vor Beginn der Untersuchung vorlag. Nach Zuteilung zu den Gruppen und Vorliegen der Einverständniserklärung wurden jeweils zwei Mess- und Behandlungstermine vereinbart. 4.4.2 4.4.2.1 Durchführung der CMD-Meter-Messungen vor den Behandlungen (Grundlinienmessung) Messinstrument Die Verwendung eines analogen oder digitalen Messschiebers wird in der Literatur allgemein als Standardprozedere für die Messung der Kieferbeweglichkeit betrachtet. Vor allem die Messung der Mundöffnung zeichnet sich durch eine hohe Reliabilität aus (ICC 0,98, Cleland, 2007). In mehreren Probe-Messdurchgängen vor Beginn der Messreihe wurden sowohl ein analoger als auch ein digitaler Messschieber verwendet. Der digitale Messschieber wurde von Testern und Probanden abgelehnt, da durch Anlegen des Messschiebers im lichten Maß der Schneidezähne eine Beeinflussung der Mundöffnung gegeben war. Aus diesem Grund fiel die Entscheidung, ein analoges Messinstrument zu nutzen. Als Messinstrument wurde ein CMD-Meter der Firma dentaConcept (Anlage 4) verwendet. Es handelt sich um ein Messlineal aus transparentem Kunststoff, das für die klinische Funktionsanalyse entwickelt wurde. Die Skalierung ist in Millimetern ablesbar. Im Rahmen dieser Untersuchung ermöglichte es die 26 Methodologie Vermessung der vertikalen Unterkieferbeweglichkeit durch transparente Skalen mit gutem Blick auf die Frontzähne. 4.4.2.2 Messablauf Der Proband lag auf einer Behandlungsliege in Rückenlage, die Beine waren in ca. 90 ° Hüft- und Kniebeugung mittels eines unterg elegten Schaumstoffblocks mit den Maßen 30x40x60 entspannt gelagert. Der Kopf lag in Mittelstellung. Der Proband wurde aufgefordert, den Kopf erst maximal nach rechts und dann maximal nach links zu rotieren, anschließend in Mittelstellung zurückzubewegen und einmal die maximale aktive Mundöffnung durchzuführen. Das CMD-Meter (Anlage 4) lag dabei an der Inzisalkante des oberen mittleren Schneidezahns auf der Seite, an der sich der Tester befand. Gemessen wurde mittels Millimeterlineal vertikal an der Schneidekante des unteren Antagonisten. Danach erfolgte die Messung. Der Tester stand auf der linken Seite neben dem Kopf des Probanden und ermittelte sowohl am ersten Untersuchungstag als auch bei der Follow-up-Messung, die 2-3 Wochen nach dem ersten Mess-/ Behandlungstermin erfolgte, neun Messwerte. Die Anzahl der Messwerte wurde gewählt, um zu zeigen, dass sich die Öffnung durch mehrmaliges Mundöffnen nicht verändert. Somit ist der Patienteneinfluss kontrolliert. Anschließend verließ der Tester den Behandlungsraum, um bei der folgenden Behandlung keinen Einblick in die Gruppenzugehörigkeit zu bekommen. 4.4.3 Behandlungstechniken in der Osteopathie- und PlaceboGruppe Sowohl am ersten als auch am zweiten Untersuchungstag folgte unmittelbar nach der Erhebung des Ausgangszustandes in der Grundlinienmessung mittels der neun CMD-Meter-Messungen die Applikation einer osteopathischen Technik in der Osteopathie-Gruppe und einer Placebo-Behandlung in der Kontrollgruppe. 27 Methodologie 4.4.3.1 Osteopathie-Gruppe In der Osteopathie-Gruppe erfolgt nach der Grundlinienmessung eine osteopathische Technik am Ganglion pterygopalatinum, ausgeführt von der Autorin in ihrer Funktion als Osteopathin. Die Ausführung der Technik ist in Kapitel 3.2. detailliert beschrieben. 4.4.3.2 Placebo-Gruppe Die ProbandInnen der Placebo-Gruppe wurden von der gleichen Osteopathin betreut. In Rückenlage erhielt der Proband ein Magnetfeldkissen (SANZA-System) quer unter den Kopf. Die reguläre Anwendungszeit einer Magnetfeldbehandlung mittels Kissen umfasst 16 Minuten. Der Proband hörte einen Signalton, wie beim Einschalten des Gerätes, das Gerät wurde jedoch nicht angeschlossen. Nach 16 Minuten wurde die Anwendung beendet. Der jeweilige Proband hatte keine Kenntnis darüber, ob das Kissen ein- oder ausgeschaltet war. 4.4.4 Durchführung der weiteren CMD-Meter-Messungen In direkter Folge an die Applikation der osteopathischen bzw. Placebo-Technik wurde der Tester in den Behandlungsraum gebeten, um die zweite Messung durchzuführen, bei der drei Messwerte erhoben wurden. Die Vorgehensweise stimmte, bis auf die Anzahl der Einzelmesswerte, mit jener bei der Erstmessung (vgl. Kapitel 4.4.2) überein. Anschließend erhielt jeder Proband sechs Gummibärchen (wegen des Bisswiderstandes) mit der Bitte, diese im hinteren Backenzahnbereich zu kauen - jeweils drei rechts und drei links. Während dieser Prozedur lief der Proband im Raum umher, denn eine Verbesserung der Beweglichkeit nur im Liegen bringt wenig Funktionalität im Alltag, lediglich die Zahnbehandlung wird im Liegen durchgeführt. Auch der Zahnarzt lässt in der Regel vor endgültiger Anpassung von Schienen, Füllungen und Kronen den Patienten aufstehen und umhergehen, damit der vertikale Einfluss auf die Okklusion berücksichtigt wird. Die dritte Messung, bei der ebenfalls drei Einzelmesswerte erhoben wurden, erfolgte nach fünf Minuten. 28 Methodologie Die Messungen der Mundöffnung sowie die Intervention erfolgten im Liegen, da auf diese Weise eine reproduzierbare Ausgangsstellung gut gewährleistet werden konnte; Haltungseinflüsse und Ausweichbewegungen wurden soweit wie möglich minimiert. 4.4.5 Vorgehensweise am zweiten Untersuchungstag Die Vorgehensweise - Erstmessung, Behandlungen sowie die Prozedur nach den Behandlungen, entsprach am zweiten Untersuchungstag, der 2-3 Wochen später folgte, detailliert jener des ersten Untersuchungstages: Nach der Ermittlung von neun Grundlinieneinzelmesswerten folgte die Behandlung mit der jeweiligen Technik, die Erhebung von drei Folgemesswerten, die vertikale Belastung der Kiefergelenke durch das Kauen von Gummibären und Gehen und letztlich eine abschließende Erhebung von drei einzelnen Messwerten. 4.5 4.5.1 Datenauswertung und -analyse Datenverarbeitung und -kontrolle In einem ersten Schritt wurde ein Ausreißertest (4 σ -Kriterium) durchgeführt (Sachs, 2004: 365). Bei diesem Test wird der Mittelwert und die Standardabweichung der Daten ohne den höchsten (bzw. niedrigsten) Wert berechnet und anschließend geprüft, ob dieser größer (bzw. kleiner) als die Summe aus Mittelwert und vierfacher Standardabweichung ist. Der 4σ-Bereich umfasst bei normalverteilten Daten 99,99% der Werte, bei beliebigen anderen Verteilungen 96% (Sachs, 2004: 365). Das heißt, Werte außerhalb dieses Bereichs sind mit hoher Wahrscheinlichkeit atypisch für die Stichprobe. Bei diesem Test wurden keine auffälligen Werte identifiziert. 4.5.2 Voraussetzungsprüfungen Grundvoraussetzung für die Anwendbarkeit von parametrischen Verfahren, wie ANOVA oder t-Tests, ist eine annähernde Normalverteilung der Daten in den 29 Methodologie einzelnen Gruppen und in der gesamten Stichprobe (multivariate Normalverteilung) sowie die Homogenität der Varianzen. Die Normalverteilung wurde mithilfe des Shapiro-Wilk-Tests untersucht, wobei das Signifikanzniveau α=0,10 gewählt wurde (Sachs 2004: 425). Für die Untersuchung der Homogenität der Varianzen wurde der Bartlett-Test verwendet. Die Ergebnisse dieser Tests sind in Anlage 7 ersichtlich. In annähernd allen Variablen lagen Abweichungen von der Normalverteilung vor. 4.5.3 Datenanalyse Die statistische Auswertung gliederte sich in drei Teile: 1. Untersuchung des Einflusses der Messungen auf den Schneidezahnkantenabstand ohne Intervention anhand der neun Einzelmesswerte vor der Anwendung der Techniken (Grundlinienmessung) mittels varianzanalytischer Methoden. 2. Untersuchung der Vergleichbarkeit der beiden Gruppen hinsichtlich der Stichprobencharakteristika und des Ausgangszustandes in der abhängigen Variable mittels Wilcoxon- (Mann-Whitney-) Rangsummentests. 3. Untersuchung der Auswirkung der osteopathischen Intervention und der Placebobehandlung auf den Schneidezahnkantenabstand sowie der Auswirkungen beider Interventionen. 4.5.3.1 Untersuchung des Einflusses der Messungen auf den Schneidezahnkantenabstand (ohne Intervention) Für die Bewertung des Einflusses der osteopathischen Behandlung auf den Schneidezahnkantenabstand ist je Proband ein unabhängiger, aussagekräftiger Basiswert für die Mundöffnung ohne Intervention erforderlich. Aus diesem Grund wurden bei den Grundlinienmessungen an jedem Probanden neun einzelne Messwerte erhoben, um eine von der Behandlung unabhängige Veränderung des Schneidezahnkantenabstandes feststellen zu können. Durch varianzanalytische Untersuchungen wurde ermittelt, ab welcher Einzelmessung kein signifikanter Unterschied in diesen Messergebnissen zu be- 30 Methodologie obachten war. Dabei wurden die Ergebnisse der Einzelmessungen beginnend mit der ersten Messung schrittweise ausgeschlossen. Die Untersuchungen wurden mittels Restricted-Maximum-Likelihood-Methode unter folgenden Rahmenbedingungen durchgeführt: − abhängige Variable stand ([mm]) (Kriteriumsvariable): Schneidezahnkantenab- − Innersubjektvariable: Einzelmessung bei der ersten Messung am ersten Untersuchungstags (1-9, 2-9, ..., 7-9) − Zwischensubjektvariable: Behandlungsform (Gruppe O: Osteopathische Intervention, Gruppe S: Placebobehandlung) − Random-Faktor: PatientIn. Die Ergebnisse dieser Untersuchung sind in Anlage 7 ersichtlich. Relevant für den weiteren Auswertungsgang ist, dass die Messprozedur unabhängig von der Gruppenzugehörigkeit einen signifikanten Einfluss auf den mittleren Schneidezahnkantenabstand hat, der jedoch mit der Anzahl der Messungen, d.h. der aktiven Mundöffnungen, abnimmt. Es wurden sowohl am ersten als auch am zweiten Untersuchungstag signifikante Unterschiede zwischen zumindest zwei der neun Einzelmessungen festgestellt (Untersuchungstag 1: F1,222= 31,6108, p<0,0001, bzw. Untersuchungstag 2: F1,222= 17,0413, p=0,0001). Im Rahmen der weiteren Untersuchungen zeigte sich jedoch, dass mit steigender Anzahl der Mundöffnungen die Varianz des Schneidezahnabstandes abnahm. Aus Symmetriegründen wurden, obwohl bereits bei früheren Einzelmessungen weitgehende Konstanz erreicht wurde, die letzten drei Ergebnisse (Einzelmessungen 7-9) als Ausgangswerte für die weiteren Untersuchungen herangezogen, für die an beiden Untersuchungstagen F1,54<1 ermittelt wurde. 4.5.3.2 Untersuchung der Vergleichbarkeit des Ausgangszustandes der beiden Gruppen Eine Grundvoraussetzung für den Vergleich der Auswirkungen der osteopathischen mit der Placebo-Technik ist die Vergleichbarkeit des Ausgangszustands der beiden Untersuchungsgruppen. Entsprechend ist es erforderlich, dass die PatientInnen der Placebo- und Osteopathiegruppe derselben Grundgesamtheit entnommen werden. 31 Methodologie Die Untersuchung, ob signifikante Unterschiede in den Ergebnissen der Messungen des Schneidezahnkantenabstands während der vortherapeutischen Messung zwischen den beiden Gruppen bestehen, wurden aufgrund der Abweichungen von der Normalverteilung mit dem Wilcoxon- (Mann-Whitney-) Rangsummentests durchgeführt, wobei, wie im letzten Kapitel ausgeführt, der arithmetische Mittelwert der drei letzten Einzelwerte der Grundlinienmessung verwendet wurde. Den Ergebnissen vorgreifend liegt eine gute Vergleichbarkeit beider Gruppen hinsichtlich des Schneidezahnkantenabstands, jedoch ein signifikanter Unterschied in der Altersverteilung vor. 4.5.3.3 Untersuchung des Effekts der osteopathischen Intervention und der Placebobehandlung auf den Schneidezahnkantenabstand sowie des Unterschiedes der Effekte beider Techniken Die Untersuchungen wurden varianzanalytisch mittels Restricted-MaximumLikelihood-Methode unter folgenden Rahmenbedingungen durchgeführt: − Abhängige stand [mm] Variable (Kriteriumsvariable): Schneidezahnkantenab- − Innersubjektvariable: Messung (vor/nach Intervention/nach Vertikal- und Kaubewegung des Kiefers) − Zwischensubjektvariable: Behandlungsform (Gruppe O: Osteopathische Intervention, Gruppe S: Placebobehandlung) − Random-Faktor: PatientIn. Es handelt sich um ein lineares gemischtes Modell mit Inner- und Zwischensubjektvariablen. Als unerklärbare Varianz wurde die Varianz der Einzelergebnisse der einzelnen Probanden innerhalb der einzelnen Messungen herangezogen. Nachdem untersucht wurde, ob Unterschiede zwischen den beiden Behandlungsformen bestehen, war die Messung Gruppe-Interaktion von primärem Interesse. Die Untersuchungen wurden, um einen Überblick über die Veränderungen innerhalb eines Untersuchungstags zu erlangen, unter Berücksichtigung aller drei 32 Methodologie Messungen durchgeführt. Nachdem aus den Ergebnissen signifikant unterschiedliche Verläufe des Schneidezahnkantenabstandes in den beiden Gruppen abzuleiten waren, wurden anschließend lediglich jeweils zwei der Messungen berücksichtigt. Die Ergebnisse der Gruppe Messung-Interaktion entsprachen aufgrund der in diesem Fall dichotomen unabhängigen Variable jenen von t-Tests unabhängiger Stichproben mit der Differenz des mittleren Schneidezahnkantenabstandes der beiden berücksichtigten Messungen als abhängiger Variable und der unabhängigen Variable „Gruppe“. Nachdem bei den meisten Variablen Abweichungen von der Normalverteilung zu beobachten waren, wurden zusätzlich parameterfreie Tests (WilcoxonRangsummentests für unabhängige Stichproben bzw. Wilcoxon-VorzeichenRangsummentests für gepaarte Stichproben) verwendet, die bei Fallzahlen dieser Größenordnung nach Sachs (2004: 200) oftmals wirksamer sind. Dafür wurden die arithmetischen Mittelwerte der jeweils drei Einzelmessungen pro Proband und die Messung als abhängige Variable herangezogen. Nachdem keine Vorinformationen darüber existierten, ob und wie sich die beiden Behandlungsformen auf die Gelenkbeweglichkeit auswirken, handelte es sich um eine zweiseitige Fragestellung. 4.5.3.4 Power-Analyse Bei einer nicht-signifikanten, aber tendenziellen Verbesserung der Beweglichkeit innerhalb der Interventionsgruppe wurden Power-Tests durchgeführt, um auf Basis der aktuell beobachteten Differenz zwischen Interventions- und Placebo-Gruppe jene Stichprobengröße zu bestimmen, die nötig ist, um zu untersuchen, ob sich die Veränderung in der Grundgesamtheit im Bewegungsausmaß nach osteopathischer Intervention signifikant von der Veränderung nach Placebo-Behandlung unterscheidet. Dabei wurde ein Signifikanzniveau von α=0,05, eine Power von P=0,8 und die Anwendung von t-Tests unabhängiger Stichproben mit zweiseitiger Fragestellung angenommen. 4.5.3.5 Darstellung der Ergebnisse Die grafische Darstellung relevanter Ergebnisse erfolgte mit Mittelwertgrafiken (± obere und untere Grenze des 95%-Vertrauensbereichs) sowie mit 33 Methodologie Box-und-Whisker-Plots. In diesen wird neben dem Medianwert (dicke horizontale Linie innerhalb der Box) der Zentralbereich der Daten (25%Perzentil bis 75%-Perzentil, erkennbar an der unteren und oberen Begrenzung der Box) und der 5%- und 95%-Perzentilwert (kurze horizontale Linie am Ende des unteren bzw. oberen Whiskers) angegeben. Bei geringer Varianz der dargestellten Daten ist es möglich, dass mehrere Perzentile denselben Wert aufweisen und somit Linien zusammenfallen. Nachdem die Nomenklatur bei den Wilcoxon-Rangsummentests inkonsistent war, wurden die Ergebnisse entsprechend der Softwareausgabe angeführt. R (R Development Core Team, 2011) gibt die statistische Maßzahl als „W“ an. Dieser Wert entspricht dem „U“ aus Sachs (2008: 383) und stellt die Rangsumme vermindert um den Wert m(m+1)/2 dar (m... Anzahl der Beobachtungen in der entsprechenden Gruppe). 4.5.4 Stichprobencharakteristika In diesem Kapitel werden die Charakteristika der beiden Gruppen, sowohl hinsichtlich der demografischen Daten, als auch des Ausgangszustands beim ersten Untersuchungstag (Einzelmessungen 7-9), zusammengefasst. 4.5.4.1 Demografische Daten Sowohl die Osteopathie-Gruppe als auch die Placebo-Gruppe bestand aus jeweils zehn weiblichen und vier männlichen Probanden. In der Osteopathie-Gruppe betrug das mittlere Alter M= 43,6; SD=8,2 Jahre, in der Placebo-Gruppe M= 50,4; SD= 9,3 Jahre (vgl. Abbildung 4; weitere deskriptive Daten vgl. Tabelle 1). Der in den Einschlusskriterien festgelegte Altersbereich der ProbandInnen von 25 bis 60 Jahren wurde stringent eingehalten, allerdings unterscheiden sich die mittleren Alter der ProbandInnen beider Gruppen signifikant (Wilcoxon Rangsummentest: W=54, p=0,04). 34 Methodologie Alter [Jahre] 55 50 45 40 n=14 n=14 60 Alter [Jahre] 55 50 45 40 35 30 25 Placebo Osteopathie Gruppe Abbildung 4: Altersverteilung der PatientInnen beider Gruppen Oben: 95%-Konfidenzintervalle; Unten: Box- und Whisker-Plot) sowie mittleres Alter. Tabelle 1: Alter Deskriptive Daten der Variable „Alter“ gegliedert nach Gruppenzugehörigkeit. Min Mittelwert Max SD Median N Osteopathie 25 43,6 56 8,2 45,5 14 Placebo 28 50,4 60 9,3 54,5 14 (SD...Standardabweichung) 4.5.4.2 Der Ausgangszustand hinsichtlich der abhängigen Variablen in den beiden Gruppen Die Vergleichbarkeit des Ausgangszustands der beiden Gruppen in der abhängigen Variablen wurde ebenfalls mittels Wilcoxon-Rangsummentest untersucht. Dabei wurden die Mittelwerte der Einzelmessungen 7-9 als Vergleichsdaten herangezogen (siehe Tabelle 2). 35 Methodologie Tabelle 2: Mittelwerte (M) und Standardabweichung (SD) des Schneidezahnkantenabstands für die einzelnen ProbandInnen aus den drei Einzelmesswerten 7 bis 9 der Grundlinienmessung am ersten Untersuchungstag. Placebo Osteopathie Proband M SD Proband M SD 1 36,7 0,6 2 40,0 0,0 3 36,3 0,6 4 40,0 0,0 5 36,7 0,6 6 30,3 0,6 7 39,3 0,6 8 36,7 0,6 9 32,7 0,6 10 30,3 0,6 11 22,3 1,2 12 29,7 0,6 13 29,7 0,6 14 31,7 0,6 15 33,3 0,6 16 30,3 0,6 17 20,7 0,6 18 36,7 0,6 19 33,7 0,6 20 31,0 0,0 21 34,3 1,2 22 31,3 0,6 23 27,7 0,6 24 36,7 0,6 25 33,0 0,0 26 28,7 0,6 27 31,0 0,0 28 28,7 0,6 Alle ProbandInnen wiesen anfänglich einen Schneidezahnkantenabstand ≤ 40 mm auf. Wie Tabelle 3 ersichtlich, ist die Streuung der Messwerte in der Placebo-Gruppe geringer als in der Osteopathie-Gruppe (SD=4,1 bzw. SD=5,4), was in Tabelle 2 anhand der in der Placebo-Gruppe häufiger auftretenden Standardabweichung von SD=0,0 erkennbar ist. Die maximale Standardabweichung der drei Messwerte pro Proband betrug SD= 1,2 mm, gemessen an den PatientInnen 11 und 21 der Osteopathie-Gruppe, bei denen jeweils zwei Messergebnisse um 2 mm höher waren als der dritte Wert. Dabei war in einem Fall der letzte Messwert und im anderen Fall der erste der niedrigste Wert. In Abbildung 5 sind die Grand Means beider Gruppen aus den Mittelwerten des in den Einzelmessungen 7-9 der Grundlinienmessung am ersten Untersuchungstag ermittelten Schneidezahnkantenabstandes (siehe Tabelle 2) sowie die Verteilung dieser Werte gegenübergestellt. Die deskriptiven Daten sind für beide Gruppen in Tabelle 3 zusammengefasst. 36 Methodologie 35 M1_1 [mm] 34 33 32 31 30 29 n=14 n=14 40 M1_1 [mm] 35 30 25 20 Placebo Osteopathie Gruppe Abbildung 5: Tabelle 3: Messwertverteilung (Boxplot) und Mittelwertgrafik (+/- 95%-Konfidenzintervall) des mittleren Schneidezahnkantenabstandes [mm] bei den Einzelmessungen 7-9 der Grundlinienmessung am ersten Untersuchungstag (Variable „M1_1“), gegliedert nach Gruppenzugehörigkeit. Deskriptive Daten des mittleren Schneidezahnkantenabstandes [mm] bei den Einzelmessungen 7-9 der Grundlinienmessung am ersten Untersuchungstag (Variable „M1_1“), aufgeschlüsselt nach Gruppenzugehörigkeit. Untersuchungstag 1 Grundlinienmessung; Gruppe Min [mm] Mittelwert [mm] Max [mm] SD Median [mm] N Osteopathie 20,7 31,96 39,3 5,36 33,15 14 Placebo 28,7 33,01 40,0 4,09 31,15 14 Der anfängliche mittlere Schneidezahnkantenabstand betrug in der Osteopathie-Gruppe M=32,0; SD= 5,4mm, in der Placebo-Gruppe M=33,0; SD=4,1mm. Unter Berücksichtigung des arithmetischen Mittelwerts der Ergebnisse der Einzelmessungen 7-9 der Grundlinienmessung des Schneidezahnkantenabstands am ersten Untersuchungstag ergab der Wilcoxon-Rangsummentest W=96, p=0,94. Die Probanden beider Gruppen entstammten damit derselben Grundgesamtheit. 37 Ergebnisse 5 Ergebnisse 5.1 Veränderung des Schneidezahnkantenabstandes An beiden Untersuchungstagen war ein signifikanter Unterschied in der Veränderung des Schneidezahnkantenabstandes zwischen beiden Gruppen zu beobachten. Die Ergebnisse der varianzanalytischen Untersuchungen unter Berücksichtigung aller drei Messungen (Grundlinienmessung, Messung nach Intervention und abschließende Messung nach Vertikal- und Kaubewegung des Kiefers) sind in Tabelle 4 zusammengefasst. Tabelle 4: Ergebnisse der varianzanalytischen Untersuchung auf signifikante Effekte der Faktoren „Gruppe“, „Messung“ (mit drei Ausprägungen) und deren Interaktion auf den mittleren Schneidezahnkantenabstand. Untersuchungstag 1 Untersuchungstag 2 numDF denDF F P F P (Intercept) 1 168 1295,9083 <0,0001 1697,8689 <0,0001 Gruppe 1 26 0,0636 0,80 0,9504 0,34 Messung 1 54 77,2112 <0,0001 52,0123 <0,0001 Gruppe : Messung 1 54 8,3456 0,0056 5,7791 0,020 Aus diesen Ergebnissen ist ersichtlich, dass sich an jedem der beiden Untersuchungstage der mittlere Schneidezahnkantenabstand von zumindest zwei Messungen signifikant unterschied, wobei die Veränderungen des Schneidezahnkantenabstands zwischen den Gruppen unterschiedlich verliefen (signifikante Gruppe:Messung-Interaktionen: Untersuchungstag 1: F1,54=8,3456, p=0,006, Untersuchungstag 2: F1,54=5,7791, p=0,020). In Abbildung 7 ist der Verlauf des mittleren Schneidezahnkantenabstandes (in mm) bei den drei Messungen an beiden Untersuchungstagen ersichtlich. 38 Gruppe O S O S 20 20 25 30 30 Messwert (MW) 35 Gruppe 25 Messwert (MW) 35 40 40 Ergebnisse 1 Abbildung 6: 2 Messung 3 1 2 Messung 3 Verlauf der Mittelwerte des Schneidezahnkantenabstands in der Osteopahie(O) und der Placebo-Gruppe (S) während der drei Messungen am ersten (links) und am zweiten Untersuchungstag (rechts). Messung 1... jeweils vor Intervention, Messung 2... jeweils nach Intervention, Messung 3... jeweils nach Vertikal- und Kaubewegung. Während am ersten Untersuchungstag der mittlere Schneidezahnkantenabstand in der Placebo-Gruppe sowohl nach der Placebo-Behandlung als auch im weiteren Verlauf nur geringfügig anstieg, war sowohl nach der osteopathischen Intervention als auch nach den darauffolgenden Vertikal- und Kaubewegungen des Kiefers ein stärkerer Anstieg des mittleren Schneidezahnkantenabstandes zu beobachten. Auch am zweiten Untersuchungstag war ein stärkerer Effekt der osteopathischen Intervention (Gruppe O) als der Placebo-Behandlung (Gruppe S) zu beobachten. Ebenso ist beim Vergleich der rechten mit der linken Grafik ersichtlich, dass der mittlere Schneidezahnkantenabstand in der Placebo-Gruppe (S) während der beiden Untersuchungstage wieder abnahm, während in der OsteopathieGruppe (O) keine Abnahme zu verzeichnen war. 5.1.1 Änderung des mittleren Schneidezahnkantenabstandes im Laufe des gesamten Untersuchungszeitraums Die Zunahme des mittleren Schneidezahnkantenabstandes über den gesamten Untersuchungszeitraum hinweg (von der Grundlinienmessung M1_1 am ersten 39 Ergebnisse bis zur Messung nach der Vertikal- und Kaubewegung des Kiefers am zweiten Untersuchungstag M2_3) ist in Abbildung 7 dargestellt. Im Boxplot (unten) ist dabei die Werteverteilung und in der Mittelwertgrafik (oben) der Mittelwert und dessen 95%-Konfidenzintervall der Differenzwerte, aufgeschlüsselt nach Gruppenzugehörigkeit, ersichtlich (Variable „M2_3-M1_1“). In Tabelle 5 sind die deskriptiven Daten dieser Variable zusammengefasst. 6 M2_3-M1_1 [mm] 5 4 3 2 1 n=14 n=14 M2_3-M1_1 [mm] 8 6 4 2 0 -2 Placebo Osteopathie Gruppe Abbildung 7: Verteilung (Boxplot) und Mittelwertgrafik (± 95%-Konfidenzintervall) der Differenzwerte des mittleren Schneidezahnkantenabstandes nach der Vertikal- und Kaubewegung am zweiten Untersuchungstag und bei der Grundlinienmessung am ersten Untersuchungstag [mm] (Variable „M2_3-M2_2“), gegliedert nach Gruppenzugehörigkeit. 40 Ergebnisse Tabelle 5: Variable M1_1 M2_3 M1_1 M2_3 Deskriptive Daten des mittleren Schneidezahnkantenabstandes [mm] in der Osteopathie- und Placebo-Gruppe bei der Grundlinienmessung (M1_1) am ersten und bei der Messung nach der Vertikal- und Kaubewegung am zweiten Untersuchungstag (M2_3) sowie deren mittlerer Differenzwert, Standardabweichung und in der Klammer Minimum, Median und Maximum. Gruppe Osteop. Placebo Mittlere Differenz/SD Min Mittelwert Max SD Median n 20,7 31,96 39,3 5,36 33,15 14 29,0 36,39 44,7 4,73 37,50 4,43±3,36 14 [-3,4/4,70/9,4] 28,7 33,01 40,0 4,09 31,15 14 30,0 34,36 41,0 3,83 32,85 1,36±1,47 [-1,0/1,15/4,0] 14 In der Gruppe mit osteopathischer Intervention betrug die mittlere Steigerung M= 4,43; SD=3,36 mm und ist signifikant höher (Wilcoxon-Rangsummentest, zweiseitig: W=159,5, p=0,005) als in der Gruppe mit Placebo-Behandlung (M=1,36; SD=1,47 mm). Die einzelne Betrachtung der Entwicklung in jeder der beiden Gruppen zeigte über den gesamten Studienverlauf in beiden Gruppen eine signifikante Zunahme des mittleren Schneidezahnkantenabstandes (Wilcoxon-Vorzeichen- Rangsummentests mit den Mittelwerten aus jeweils drei Einzelbestimmungen pro Person und Messung: Osteopathie-Gruppe: V = 87, p = 0,0041, PlaceboGruppe: V = 73,5, p = 0,0076). In den folgenden Kapiteln werden die unmittelbare Auswirkung der Behandlungen bzw. der nachfolgenden Vertikal- und Kaubewegungen auf den Schneidezahnkantenabstand sowie die Nachhaltigkeit der Ergebnisse untersucht. 5.1.2 Direkte Auswirkungen der Interventionen auf den Schneidezahnkantenabstand In beiden Gruppen wurde die Interventionen an beiden Untersuchungstagen direkt nach der Grundlinienmessung durchgeführt, auf die, ebenfalls in direkter zeitlicher Folge, die zweite Messung des Schneidezahnkantenabstands folgte. In einer weiteren ANOVA wurden daher nur die Ergebnisse dieser Messungen berücksichtigt, um den direkten Einfluss der osteopathischen Intervention auf den Schneidezahnkantenabstand jenem der Placebo-Behandlung gegenüberzustellen (vgl. Tabelle 6). Berücksichtigung fanden dabei alle drei Einzelmess- 41 Ergebnisse werte der zweiten Messung sowie erneut die Einzelmessungen 7-9 der ersten Messung. Tabelle 6: Ergebnisse der varianzanalytischen Untersuchung auf signifikante Effekte der Faktoren „Gruppe“, „Messung“ (mit zwei Ausprägungen: Grundlinienmessung und Messung nach osteopathischer Intervention bzw. Placebo-Behandlung) und deren Interaktion auf den mittleren Schneidezahnkantenabstand. Messungen 1 und 2 numDF denDF Untersuchungstag 1 Untersuchungstag 2 F-value p-value F-value p-value (Intercept) 1 112 1289,5219 <0,0001 1595,2683 <0,0001 Gruppe 1 26 0,1662 0,69 0,7112 0,41 Messung 1 26 46,7512 <0,0001 18,226 0,0002 Gruppe : Messung 1 26 3,3784 0,078 3,1334 0,088 Diese Ergebnisse zeigen einen im Vergleich zur Grundlinienmessung signifikant veränderter Schneidezahnkantenabstand, dass an beiden Untersuchungstagen nach den Interventionen zu beobachten war, wobei zwischen den beiden Gruppen ein tendenzieller Unterschied im Ausmaß der Veränderung bestand. (Gruppe: Messung-Interaktion Untersuchungstag 1: F1,26=3,3784, p=0,08, Untersuchungstag 2: F1,26=3,1334, p=0,09, nicht signifikant). Die Ergebnisse der verteilungsunabhängigen Tests und die deskriptiven Daten der Messergebnisse werden in der Folge für beide Untersuchungstage getrennt präsentiert. 5.1.2.1 Untersuchungstag 1 In Abbildung 8 ist im Boxplot (unten) die Werteverteilung und in der Mittelwertgrafik (oben) der Mittelwert und dessen 95%-Konfidenzintervall der Differenzwerte der Messung nach Intervention und der Grundlinienmessung am ersten Untersuchungstag, aufgeschlüsselt nach Gruppenzugehörigkeit, dargestellt (Variable „M1_2-M1_1“). In Tabelle 7 sind die deskriptiven Daten dieser Variable zusammengefasst. 42 Ergebnisse M1_2-M1_1 [mm] 2.0 1.5 1.0 0.5 n=14 n=14 3.5 M1_2-M1_1 [mm] 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 Placebo Osteopathie Gruppe Abbildung 8: Tabelle 7: Variable M1_1 M1_2 M1_1 M1_2 Verteilung (Boxplot) und Mittelwertgrafik (± 95%-Konfidenzintervall) der Differenzwerte des mittleren Schneidezahnkantenabstandes nach der Intervention und bei der Grundlinienmessung [mm] Variable „M1_2-M1_1“) am ersten Untersuchungstag, aufgeschlüsselt nach Gruppenzugehörigkeit. Nach Gruppenzugehörigkeit aufgeschlüsselte deskriptive Daten des mittleren Schneidezahnkantenabstandes [mm] nach der Intervention (M1_2) und bei der Grundlinienmessung (M1_1) am ersten Untersuchungstag sowie deren mittlere Differenzwerte ± Standardabweichung und in Klammer Minimum, Median und Maximum der Differenzen in der Osteopathie- und Placebo-Gruppe. Gruppe Osteop. Placebo Min Mittelwert Max SD Median n 20,7 31,96 39,3 5,36 33,15 14 21,7 33,36 42,3 5,62 34,00 14 28,7 33,01 40,0 4,09 31,15 14 29,3 33,81 41,7 4,29 31,30 14 Mittlere Differenz±SD 1,41 ± 1,05 [0,0/1,00/3,4] 0,80±0,40 [0,0/0,70/1,7] In der Gruppe mit osteopathischer Intervention betrug die mittlere Steigerung M= 1,41; SD= 1,05mm und ist damit deutlicher ausgeprägt als nach der Placebo-Behandlung (M=0,80; SD= 0,40mm). Die in den beiden Gruppen beobachteten mittleren Differenzwerte aus dem Schneidezahnkantenabstand vor und nach den Behandlungen unterscheiden sich nicht signifikant voneinander (Wilcoxon Rangsummentest: W=126,5, p=0,19). 43 Ergebnisse Sollte, verglichen mit der Placebo-Behandlung, ein Effekt der osteopathischen Intervention in dieser Größenordnung in der Grundgesamtheit bestehen, wären pro Gruppe 48 Probanden nötig, um diesen zu erfassen (Power-Analyse auf Basis t-Test unabhängiger Stichproben, zweiseitig, α=0,05, Power=0,8). Die einzelnen Veränderungen innerhalb jeder der beiden Gruppen zeigten sowohl in der Osteopathie- als auch in der Placebo-Gruppe eine signifikante Zunahme des mittleren Schneidezahnkantenabstandes (Wilcoxon-VorzeichenRangsummentests mit den Mittelwerten aus jeweils drei Einzelbestimmungen pro Person und Messung: Osteopathie-Gruppe: V=91, p=0,0016, PlaceboGruppe: V=66, p=0,0038). 5.1.2.2 Untersuchungstag 2 In Abbildung 9 ist im Boxplot (unten) die Werteverteilung und in der Mittelwertgrafik (oben) der Mittelwert und dessen 95%-Konfidenzintervall der Differenzwerte der Messungen 2 und 1 des zweiten Untersuchungstags (Messung nach Intervention-Grundlinienmessung, Variable „M2_2-M2_1“), aufgeschlüsselt nach Gruppenzugehörigkeit, dargestellt. In Tabelle 8 sind die deskriptiven Daten dieser Variable zusammengefasst. 44 Ergebnisse 2.0 M2_2-M2_1 [mm] 1.5 1.0 0.5 0.0 n=14 n=14 M2_2-M2_1 [mm] 4 3 2 1 0 Placebo Osteopathie Gruppe Abbildung 9: Tabelle 8: Variable M2_1 M2_2 M2_1 M2_2 Verteilung (Boxplot) und Mittelwertgrafik (+/- 95%-Konfidenzintervall) der Differenzwerte des mittleren Schneidezahnkantenabstandes nach der Intervention und bei der Grundlinienmessung [mm] (Variable „M2_2-M2_1“) am zweiten Untersuchungstag aufgeschlüsselt nach Gruppenzugehörigkeit. Nach Gruppenzugehörigkeit aufgeschlüsselte deskriptive Daten des mittleren Schneidezahnkantenabstandes [mm] in der Osteopathie- und Placebo-Gruppe bei der Grundlinienmessung (M2_1) und nach der Intervention (M2_2)am zweiten Untersuchungstag sowie deren mittlerer Differenzwert ± Standardabweichung und in der Klammer Minimum, Median und Maximum. Gruppe Osteop. Placebo Mittlere Differenz/SD Min Mittelwert Max SD Median N 25,7 34,44 43,0 5,13 36,35 14 28,0 35,81 43,7 4,68 37,00 1,37±1,07 14 [0,6/1,00/4,6] 25,7 33,39 40,7 4,56 32,20 14 28,7 33,96 40,0 3,94 32,50 0,57±1,45 [-0,7/0,20/4,6] 14 In der Gruppe mit osteopathischer Intervention war die mittlere Steigerung mit M=1,37; SD= 1,07mm deutlicher ausgeprägt als nach der Placebo-Behandlung in der Placebo-Gruppe mit M= 0,57 und SD=1,45mm. Die in der Osteopathie-Gruppe beobachteten mittleren Differenzwerte aus dem Schneidezahnkantenabstand vor und nach den Behandlungen unterschieden sich signifikant von jenen der Placebo-Gruppe (W=144,5, p=0,03). 45 Ergebnisse Die einzelnen Veränderungen innerhalb jeder der beiden Gruppen zeigten auch am zweiten Untersuchungstag innerhalb der Osteopathie-Gruppe eine signifikante Zunahme des mittleren Schneidezahnkantenabstands (Wilcoxon- Vorzeichen-Rangsummentest mit den Mittelwerten aus jeweils drei Einzelbestimmungen pro Person und Messung: V= 105, p=0,0011). In der PlaceboGruppe war auf dem gewählten Signifikanzniveau keine signifikante Änderung zu beobachten (V=52,5, p=0,091). 5.2 Die Nachhaltigkeit der Techniken Für die Untersuchung der Nachhaltigkeit der angewandten Techniken wurden die Messdaten der Grundlinienmessungen von beiden, 2-3 Wochen auseinanderliegenden, Untersuchungstagen herangezogen. Dabei fanden erneut nur die Einzelwerte 7-9 der Grundlinienmessungen Verwendung. Die Veränderung zwischen den beiden Untersuchungstagen wurde anhand der Differenzwerte aus den arithmetischen Mittelwerten dieser drei Einzelmessungen vom zweiten und ersten Untersuchungstag dargestellt (Variable 'M2_1M1_1'). In Abbildung 10 ist im Boxplot (unten) die Werteverteilung und in der Mittelwertgrafik (oben) der Mittelwert und dessen 95%-Konfidenzintervall der Differenzwerte aus den Grundlinienmessungen des zweiten und ersten Untersuchungstags, aufgeschlüsselt nach Gruppenzugehörigkeit, dargestellt. In Tabelle 9 sind die deskriptiven Daten dieser Variable zusammengefasst. 46 Ergebnisse 5 M2_1-M1_1 [mm] 4 3 2 1 0 n=14 -1 n=14 M2_1-M1_1 [mm] 5 0 -5 Placebo Osteopathie Gruppe Abbildung 10: Tabelle 9: Boxplot und Mittelwertgrafik (± 95%-Konfidenzintervall) der Differenzwerte aus den Grundlinienmessungen des zweiten und ersten Untersuchungstags (M2_1M1_1), aufgeschlüsselt nach Gruppenzugehörigkeit [mm]. Deskriptive Daten der Differenzwerte aus den Grundlinienmessungen des ersten und zweiten Untersuchungstags (M2_1-M1_1) [mm], aufgeschlüsselt nach Gruppenzugehörigkeit abh. Var.: M2_1-M1_1 Gruppe N Min Max Median MW SD O 14 -8,0 7,4 3,35 2,49 4,07 S 14 -4,6 4,0 0,55 0,39 2,39 (MW...Mittelwert, SD...Standardabweichung). In der Osteopathie-Gruppe betrug der mittlere Differenzwert aus den Grundlinienmessungen des zweiten und ersten Untersuchungstags M= 2,49; SD=4,07mm, der Median 3,35mm. In der Placebo-Gruppe war ein niedriger Mittelwert von M=0,39; SD= 2,39mm zu beobachten (Median: 0,55). Die Ergebnisse des Wilcoxon-Rangsummentests zeigen einen signifikanten Unterschied zwischen den Werteverteilungen in der Osteopathie- und PlaceboGruppe (W=144,5, p= 0,034). 47 Ergebnisse Die Nachhaltigkeit lässt sich ebenso daraus erkennen, dass in der OsteopathieGruppe zwischen der letzten Messung vom ersten Untersuchungstag und der Grundlinienmessung vom zweiten Untersuchungstag eine weitere mittlere Zunahme des Schneidezahnkantenabstandes von 0,17mm erfolgte, während sich in der Placebo-Gruppe im selben Zeitraum eine Abnahme von 0,78mm zeigte (vgl. Tabelle 10). Tabelle 10: Deskriptive Daten der Messwerte der Messung 3 am ersten und der Grundlinienmessung am zweiten Untersuchungstag (Messung 1), aufgeschlüsselt nach Gruppenzugehörigkeit. Gruppe Untersuchungs- Messung tag n Min Max Median MW SD 1 3 14 22,7 43,7 34,85 34,27 5,99 2 1 14 25,7 43,0 36,35 34,44 5,13 1 3 14 30,0 41,0 32,15 34,17 3,97 2 1 14 25,7 40,7 32,20 33,39 4,56 Osteop. Placebo 5.3 Veränderung des Schneidezahnkantenabstands nach Vertikal- und Kaubewegung des Kiefers An beiden Untersuchungstagen wurden die Testpersonen nach der auf die Interventionen folgenden Messung (Messung 2) gebeten, Gummibären zu kauen und dadurch die Vertikal- und Kaubewegung des Unterkiefers zu stimulieren. Direkt anschließend erfolgte die Messung 3. Nachdem in beiden Gruppen unterschiedliche Entwicklungen des mittleren Schneidezahnkantenabstandes nach den Vertikal- und Kaubewegung des Kiefers erkennbar waren (vgl. Abbildung), wurden die Auswirkung der Gruppenzugehörigkeit auf diese nachträgliche Entwicklung untersucht (vgl. Tabelle 11). Berücksichtigung fanden jeweils die Daten der drei Einzelmessungen der Messung 2 und Messung 3. 48 Ergebnisse Tabelle 11: Ergebnisse der varianzanalytischen Untersuchung auf signifikante Effekte auf den mittleren Schneidezahnkantenabstand der Faktoren „Gruppe“, „Messung“ (mit zwei Ausprägungen: Messung 2 nach Intervention bzw. nach PlaceboBehandlung und Messung 3 nach Vertikal- und Kaubewegung des Kiefers) und deren Interaktion. Untersuchungstag 1 Untersuchungstag 2 Messungen 2 und 3 numDF denDF F-value p-value F-value p-value (Intercept) 1 112 1276,4262 <0,0001 1869,4438 <0,0001 Gruppe 1 26 0,0089 0,93 1,4264 0,24 Messung 1 26 16,1228 0,0004 15,1232 0,0006 Gruppe : Messung 1 26 3,0363 0,093 0,4408 0,51 Aus diesen Ergebnissen ist ersichtlich, dass an beiden Untersuchungstagen nach der Vertikal- und Kaubewegung des Kiefers im Vergleich zur vorhergehenden, direkt nach den Interventionen durchgeführten, Messung signifikant veränderte Schneidezahnkantenabstände beobachtbar waren. Zusätzlich unterschied sich das Ausmaß der Veränderung am ersten Untersuchungstag zwischen den Gruppen tendenziell, am zweiten jedoch nicht (Gruppe:MessungInteraktion: Untersuchungstag 1: F1,26=3,0363, p=0,09, Untersuchungstag 2: F1,26=0,4408, p=0,51). Die Ergebnisse der verteilungsunabhängigen Tests und die deskriptiven Daten werden nachfolgend für beide Untersuchungstage getrennt präsentiert. 5.3.1 Untersuchungstag 1 In Abbildung 11 ist im Boxplot (unten) die Werteverteilung und in der Mittelwertgrafik (oben) der Mittelwert und dessen 95%-Konfidenzintervall der Differenzwerte der Messung nach den Vertikal- und Kaubewegungen und der Messung nach der Intervention und vor den Vertikal- und Kaubewegungen, aufgeschlüsselt nach Gruppenzugehörigkeit, dargestellt (Variable „M1_3-M1_2“). In Tabelle 12 sind die deskriptiven Daten dieser Variable zusammengefasst. 49 M1_3-M1_2 [mm] Ergebnisse 1.0 0.5 0.0 n=14 n=14 M1_3-M1_2 [mm] 3 2 1 0 Placebo Osteopathie Gruppe Abbildung 11: Tabelle 12: Variable M1_2 M1_3 M1_2 M1_3 Verteilung (Boxplot) und Mittelwertgrafik (± 95%-Konfidenzintervall) der Differenzwerte des mittleren Schneidezahnkantenabstandes am ersten Untersuchungstag nach der Vertikal- und Kaubewegung und vor den Vertikal- und Kaubewegungen (bzw. nach den Interventionen) [mm] (Variable „M1_3M1_2“), aufgeschlüsselt nach der Gruppenzugehörigkeit. Nach Gruppenzugehörigkeit aufgeschlüsselte deskriptive Daten des mittleren Schneidezahnkantenabstandes [mm] in der Osteopathie- und Placebo-Gruppe vor den Vertikal- und Kaubewegungen bzw. nach den Interventionen (M1_2) und nach den Vertikal- und Kaubewegungen (M1_3) am ersten Untersuchungstag sowie deren mittlerer Differenzwert ± Standardabweichung und in der Klammer Minimum, Median und Maximum. Gruppe Osteop. Placebo Mittlere Differenz/SD Min Mittelwert Max SD Median N 21,7 33,36 42,3 5,62 34,00 14 22,7 34,27 43,7 5,99 34,85 0,91±0,79 14 [0,0/0,70/3,0] 29,3 33,81 41,7 4,29 31,30 14 30,0 34,17 41,0 3,97 32,15 0,36±0,95 [-0,7/0,20/2,3] 14 In der Gruppe mit osteopathischer Intervention beträgt die mittlere Steigerung des Schneidezahnkantenabstandes M= 0,91; SD=0,79mm und ist somit deutlicher ausgeprägt als in der Placebo-Gruppe nach Placebo-Behandlung mit M=0,36; SD=0,95mm. Allerdings sind keine signifikanten Unterschiede in der 50 Ergebnisse mittleren Höhe der Zunahme zwischen der Osteopathie- und der PlaceboGruppe zu erkennen (Wilcoxon-Rangsummentest: W=135, p=0,09). Sollte ein Effekt der osteopathischen Intervention in dieser Größenordnung in der Grundgesamtheit bestehen, wären pro Gruppe 48 Probanden nötig, um diesen zu erfassen (Power-Analyse auf Basis t-Test unabhängiger Stichproben, zweiseitig, α=0,05, Power=0,8). Die einzelnen Veränderungen innerhalb jeder der beiden Gruppen zeigten am ersten Untersuchungstag innerhalb der Interventionsgruppe eine signifikante Zunahme des mittleren Schneidezahnkantenabstandes, innerhalb der PlaceboGruppe jedoch nicht (Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentests mit den Mittelwerten aus jeweils drei Einzelbestimmungen pro Person und Messung: Osteopathie-Gruppe: V=66, p=0,0038, Placebo-Gruppe: V=39,5, p=0,24). 5.3.2 Untersuchungstag 2 In Abbildung 12 ist im Boxplot (unten) die Werteverteilung und in der Mittelwertgrafik (oben) der Mittelwert und dessen 95%-Konfidenzintervall der Differenzwerte der Messung nach den Vertikal- und Kaubewegungen und der Messung vor den Vertikal- und Kaubewegungen (bzw. nach der Intervention) am zweiten Untersuchungstag (Variable „M2_3-M2_2“), gegliedert nach der Gruppenzugehörigkeit, dargestellt. In Tabelle 13 sind die deskriptiven Daten dieser Variable zusammengefasst. 51 Ergebnisse M2_3-M2_2 [mm] 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 n=14 n=14 M2_3-M2_2 [mm] 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 -0.5 -1.0 Placebo Osteopathie Gruppe Abbildung 12: Tabelle 13: Variable M2_2 M2_3 M2_2 M2_3 Verteilung (Boxplot) und Mittelwertgrafik (± 95%-Konfidenzintervall) der Differenzwerte des mittleren Schneidezahnkantenabstandes nach der Vertikal- und Kaubewegung und vor den Vertikal- und Kaubewegungen (bzw. nach den Interventionen) [mm] (Variable „M2_3-M2_2“) am zweiten Untersuchungstag, gegliedert nach der Gruppenzugehörigkeit. Nach Gruppenzugehörigkeit aufgeschlüsselte deskriptive Daten des mittleren Schneidezahnkantenabstandes [mm] in der Osteopathie- und Placebo-Gruppe bei den Messungen nach der Vertikal- und Kaubewegung und nach den Interventionen bzw. vor den Vertikal- und Kaubewegungen am zweiten Untersuchungstag sowie deren mittlerer Differenzwert ± Standardabweichung und in der Klammer Minimum, Median und Maximum. Gruppe Osteop. Placebo Min Mittelwert Max SD Median n 28,0 35,81 43,7 4,68 37,00 14 29,0 36,39 44,7 4,73 37,50 14 28,7 33,96 40,0 3,94 32,50 14 30,0 34,36 41,0 3,83 32,85 Mittlere Differenz/SD 0,57±0,51 [0,0/0,50/2,0] 0,40±0,79 [-1,0/0,30/2,3] 14 In der Gruppe mit osteopathischer Intervention betrug die mittlere Steigerung M= 0,57; SD=0,51mm und ist somit deutlicher ausgeprägt als in der PlaceboGruppe nach Placebo-Behandlung (M=0,40; SD=0,79mm). Allerdings waren keine signifikanten Unterschiede zwischen den mittleren Differenzwerten in der 52 Ergebnisse Osteopathie- und Placebo-Gruppe zu erkennen (Wilcoxon-Rangsummentest: W=112, p=0,53). Sollte ein Effekt der osteopathischen Intervention in dieser Größenordnung in der Grundgesamtheit bestehen, wären pro Gruppe zumindest 341 Probanden nötig, um diesen zu erfassen (Power-Analyse auf Basis t-Test unabhängiger Stichproben, zweiseitig, α=0,05, Power=0,8). Die einzelnen Veränderungen innerhalb jeder der beiden Gruppen zeigten eine zumindest deutlich ausgeprägte Zunahme des mittleren Schneidezahnkantenabstandes am zweiten Untersuchungstag in beiden Gruppen (WilcoxonVorzeichen-Rangsummentests mit den Mittelwerten aus jeweils drei Einzelbestimmungen pro Person und Messung: Osteopathie-Gruppe: V = 55, p = 0,0055, signifikant, Placebo-Gruppe: V = 64, p= 0,054, nicht signifikant). 5.4 Zusammenfassung der Ergebnisse 1. Obwohl sich auch in der Placebo-Gruppe von Beginn bis Ende des gesamten Untersuchungszeitraums (Grundlinienmessung des ersten Untersuchungstags bis zur Messung 3 des zweiten Untersuchungstags, der 2-3 Wochen auf den ersten folgte) eine signifikante Zunahme des mittleren Schneidezahnkantenabstands zeigte (Wilcoxon VorzeichenRangsummentest: V=73,5, p=0,0076), war die Zunahme dieses Wertes in der Osteopathie-Gruppe signifikant höher (Wilcoxon Rangsummentest: W=159,5, p=0,005). Die mittlere Steigerung betrug nach Anwendung der osteopathischen Technik M=4,43; SD= 3,36mm, während die Zunahme in der Placebo-Gruppe mit M=1,36; SD=1,47mm geringer war. 2. Direkt nach den Interventionen war am ersten Untersuchungstag kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen in der Zunahme des mittleren Schneidezahnkantenabstands im Vergleich zur Grundlinienmessung zu beobachten (Osteopathie-Gruppe: M=1,41; SD=1,05mm, Placebo-Gruppe: M=0,80; SD=0,40mm; Wilcoxon-Rangsummentest: W=126,5, p=0,19). Der mittlere Schneidezahnkantenabstand nahm innerhalb jeder der beiden Gruppen signifikant zu (Wilcoxon-Vorzeichen- 53 Ergebnisse Rangsummentests: Osteopathie-Gruppe: V=91, p=0,0016, PlaceboGruppe: V=66, p=0,0038). 3. Für die Untersuchung, ob der beobachtete Unterschied in der Größenordnung der durch die beiden Techniken erreichten Veränderung signifikant ist, wären zumindest 48 Probanden pro Gruppe notwendig. 4. Im Gegensatz zum ersten Untersuchungstag waren am zweiten Untersuchungstag signifikante Unterschiede zwischen den beiden Gruppen in der mittleren Zunahme des Schneidezahnkantenabstands zu beobachten (Wilcoxon-Rangsummentest: W=144,5, p=0,03). In der Gruppe mit osteopathischer Intervention betrug die mittlere Steigerung M=1,37; SD=1,07mm, in der Placebo-Gruppe M=0,57; SD=1,45mm. 5. Verglichen mit dem ersten Untersuchungstag war in der OsteopathieGruppe am zweiten Untersuchungstag eine Steigerung in ähnlicher Größenordnung in Bezug auf die Mundöffnung zu beobachten, während in der Placebo-Gruppe neben einem geringeren Ausmaß der Veränderung vor allem eine höhere Streuung auffällt. 6. Innerhalb der Osteopathie-Gruppe war die Veränderung des mittleren Schneidezahnkantenabstands auch am zweiten Untersuchungstag signifikant (Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest: V=105, p=0,0011), in der Placebo-Gruppe auf dem gewählten Signifikanzniveau jedoch nicht (V=52,5, p=0,091). 7. Die Art der angewandten Technik zeigte keine signifikanten Auswirkungen auf die Messwerte nach den auf die Interventionen folgenden Vertikal- und Kaubewegungen des Kiefers. Bei dieser Messung war am ersten Untersuchungstag in der Osteopathie-Gruppe ein im Durchschnitt um M=0,91; SD=0,79mm höherer Schneidezahnkantenabstand zu beobachten als unmittelbar nach der Anwendung der osteopathischen Technik (Messung 2). In der Placebo-Gruppe betrug die mittlere Steigerung nach den Vertikal- und Kaubewegungen M=0,36; SD=0,95mm. Die Ergebnisse des Wilcoxon-Rangsummentests (W=135, p=0,09) zeigten zwar keinen signifikanten, jedoch einen tendenziellen Unterschied zwischen diesen Mittelwerten an. 54 Ergebnisse 8. Für die Untersuchung, ob der beobachtete Unterschied in der Größenordnung der durch die beiden Techniken erreichten Veränderung signifikant ist, wären zumindest 48 Probanden pro Gruppe notwendig. 9. Innerhalb der Osteopathie-Gruppe war die Zunahme des mittleren Schneidezahnkantenabstands nach den Vertikal- und Kaubewegungen signifikant (Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest: V= 66, p=0,0038), innerhalb der Placebo-Gruppe jedoch nicht (V=39,5, p=0,24). 10. Am zweiten Untersuchungstag betrug die mittlere Steigerung nach den Vertikal- und Kaubewegungen in der Osteopathie-Gruppe M=0,57; SD=0,51mm und lag damit niedriger als am ersten Untersuchungstag. In der Placebo-Gruppe war eine mittlere Zunahme von M=0,40; SD=0,79mm zu beobachten, was in etwa der Größenordnung des ersten Untersuchungstags entspricht. Diese Mittelwerte unterschieden sich nicht signifikant voneinander (Wilcoxon-Rangsummentest: W=112, p=0,53). 11. Erneut konnte innerhalb der Osteopathie-Gruppe eine signifikante Zunahme des mittleren Schneidezahnkantenabstands gefunden werden (Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest V=55, p=0,0055), innerhalb der Placebo-Gruppe war eine tendenzielle, jedoch auf dem gewählten Signifikanzniveau nicht signifikante Zunahme zu erkennen (V=64, p=0,054). 55 Diskussion 6 Diskussion Ziel der Studie war die Auswirkung einer osteopathischen Technik am Ganglion pterygopalatinum auf die maximale Mundöffnung zu überprüfen. Im Folgenden werden die Details und Ergebnisse der Studie nochmals zusammenfassend dargestellt und kritisch hinterfragt. 6.1 Ergebnisse Insgesamt zeigt sich über den gesamten Untersuchungszeitraum eine signifikant höhere Zunahme der maximalen Mundöffnung in der Osteopathiegruppe. Einzeln betrachtet zeigen in dieser Studie am ersten Untersuchungstag sowohl die Osteopathiegruppe als auch die Placebo-Gruppe signifikante Unterschiede in der Mundöffnung. Es liegt die Vermutung nahe, dass durch die wiederholten Mundöffnungsbewegungen hier eben doch ein gewisser Trainingseffekt entstanden ist, der durch die Intervention gar nicht beeinflusst wurde. Im Gegensatz zum ersten Untersuchungstag ist jedoch der Unterschied am zweiten Untersuchungstag zwischen Osteopathie- und Placebogruppe signifikant im Sinne einer deutlichen Verbesserung in der Osteopathiegruppe. Dies lässt annehmen, dass hier schon eine gewisse Nachhaltigkeit nach der Intervention vorliegt. Diese Ergebnisse für die Osteopathiegruppe stehen im Einklang mit den Studien von Mansouri (2005), Hörster (2008), Radosai (2008) und Beisswenger (2011), die ebenso signifikante Verbesserungen der Mundöffnung nach osteopathischer Intervention finden. Mansouri (2005) mit Mobilisationstechniken auf das Os temporale findet bei allen 18 Probanden ihrer Studie eine „progressive Verbesserung der Mobilität der Temporomandibulargelenke mit einer eindeutigen Zunahme der Schneidekantendistanz“. Beisswenger (2011) mit einem Cranial base release als einzelner osteopathischer Technik findet eine Verbesserung der Beweglichkeit. Radosai (2009) findet bei der Untersuchung des Einflusses osteopathischer Behandlungsmethoden bei CMD signifikante Verbesserungen in der Beweglichkeit und der Schmerzempfindung, vor allem muskulär im Bereich der Mm. masseteres, temporales und pterygoidei mediales und laterales. Hörster (2008) be- 56 Diskussion schreibt im Vergleich Manueller Therapie nach dem CRAFTA® Konzept mit Osteopathie auch unter Einbeziehung der Studie von Knust (2006) eine Verbesserung bei beiden Therapien bezogen auf Schmerz, Mundöffnung und Muskelspannung, die Osteopathie ist jedoch vor allem im Bereich Schmerz signifikant wirksamer und im Bezug auf die Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität allein wirksam, hier wurde mittels Manueller Therapie nach dem CRAFTA® Konzept keine Verbesserung erzielt. Das bedeutet: Sowohl die komplette osteopathische Therapie als auch einzelne Techniken erzielen eine signifikante Verbesserung in Bezug auf Mundöffnung und Schmerz. Die Frage der Nachhaltigkeit über einen längeren Zeitraum ist jedoch bei allen Studien nicht untersucht. Eine Verbesserung der Mundöffnung im Liegen bringt wenig Funktionalität im Alltag, da in der Regel nicht im Liegen gegessen oder geredet wird. Deshalb wurden nach Intervention und Placebobehandlung Gummibären im Stehen/Umhergehen gekaut. Diese vertikale Belastung und Kaubewegung sowohl nach Intervention als auch nach Placebo-Behandlung ergab jeweils wieder eine Verschlechterung der Mundöffnung. Nach Ahlers und Jakstadt (2011) ist der posturale Einfluss durch die Vertikalisation enorm groß. Dennoch ist in Betrachtung des gesamten Untersuchungszeitraumes die Zunahme der Mundöffnung in der Osteopahtie-Gruppe signifikant, also scheint der verschlechternde Einfluss von Vertikalisation und Kaubewegung nur kurzfristig zu sein. Als Tendenz ist jedenfalls klar erkennbar, dass eine intraorale Intervention am Ganglion pterygopalatinum einen Einfluss auf die Mundöffnung im Sinne einer Vergrößerung des Inzisalkantenabstandes ausübt. Dies bedeutet eine verbesserte Mundöffnungsfähigkeit, die beim zweiten Testablauf zu sehen war. Daraus ergibt sich eine Nachhaltigkeit bei wiederholter Intervention, gemessen in einem Zeitraum von zwei bis drei Wochen. 6.2 Aufbau und Ablauf der Studie Osteopathisch tätige Personen erheben gemäß den Lehren der Gründungsväter den Anspruch auf Ganzheitlichkeit. Dies bedeutet, den Menschen nicht mehr in Einzelaspekten wahrzunehmen. Zweifellos ist hier jedoch ein Unterschied 57 Diskussion zwischen einer osteopathischen Technik und einer osteopathischen Behandlung zu sehen. Die Anwendung lediglich einer osteopathischen Technik auf ein bestimmtes Problem ohne eine vorherige osteopathische Anamnese und einen individuellen Behandlungsplan ist in Frage zu stellen. Dies wird noch ausführlicher in den Ergebnissen diskutiert. Es wird in Arbeiten von Frey, Lormann und Sturm (2009) kontrovers diskutiert, ob das Ganglion pterygopalatinum tatsächlich mittels manueller Intervention therapiert werden kann. Das Ganglion ist durch die Lage zwischen dem Processus pterygoideus des Os sphenoidale und des Os palatinum knöchern so geschützt, dass es nichtinvasiv schwer zu erreichen ist. Je nach osteopathischem Befund ist eine Behandlung des Os mandibulare, Os temporale, Os sphenoidale, Os palatinum und Os maxillare im Sinne einer Spannungsregulierung zu überlegen. Wie in 2.2.5. beschrieben kann durch die anatomische Nähe zwischen Ganglion pterygopalatinum und dem Musculus pterygoideus lateralis bei einer Dysfunktion die Wirkung einer Intervention auf beide Strukturen wirken. Wie neun Messwiederholungen bei der ersten Messung vor den Interventionen zeigten, wird der mittlere Schneidezahnkantenabstand durch die Messprozedur, die wiederholte maximale Mundöffnungen benötigt, beeinflusst. Nach fünf (zweiter Untersuchungstag) oder sechs Messungen (erster Untersuchungstag) wurde bei den Probanden ein weitgehend stabiler Zustand erreicht, also keine weitere Veränderung des Bewegungsausmasses bei wiederholter Mundöffnungsbewegung. Daher wurde als Grundlinienwert der Mittelwert lediglich aus den letzten drei der neun Einzelmessungen gebildet (Einzelmessungen 7-9). Für die Folgemessungen (Messung 2 nach Anwendung der jeweiligen Technik und Messung 3 nach nachfolgender Vertikal- und Kaubewegung des Kiefers) standen allerdings jeweils nur drei Einzelmesswerte zur Verfügung, die vollständig in die Untersuchungen eingingen. Eine Ausweitung der Untersuchungen zur Konstanz des Schneidezahnabstandes über den gesamten Untersuchungszeitraum wäre daher ratsam und in weiteren Analysen zu evaluieren. Die Messungen müssten dafür im selben Zeitplan, wie sie in der vorliegenden Studie vorgenommen wurden, durchgeführt 58 Diskussion werden. Daraus kann ermittelt werden, ob sich die Messwerte bei der zweiten und dritten Messung ändern. Eine weitere Möglichkeit liegt in der Durchführung von mehr als drei Messungen für die Werteermittlung nach der Intervention (Messung 2) und nach der Vertikal- und Kaubewegung des Kiefers (Messung 3). So können nur jene Werte, die in sich konsistent sind, in die Untersuchung einfließen. Von dieser Einschränkung unbeeinflusst zeigte sich der signifikante Unterschied in der Nachhaltigkeit der applizierten Techniken, da die Ergebnisse beider Messungen aus Einzelwerten bestimmt wurden, deren Konstanz nachgewiesen wurde. Vergleichsweise höhere Auswirkungen als die möglicherweise durch die Messungen 2 und 3 weiter steigenden Schneidezahnkantenabstände sind möglicherweise durch folgende Unterschiede in der Ausführung der Technik gegeben: Während der Anwendung der osteopathischen Technik ist eine Öffnung des Mundes (wenn auch bei lediglich lockerer Okklusion) nötig, während der Placebobehandlung nicht. Hier wäre ein Vergleich mit einer anderen PlaceboTechnik, in der beispielsweise eine nicht spezifische Manipulation im Kieferbereich ausgeführt wird, aussagekräftiger. Die wissenschaftliche Aussagekraft ist wegen der kleinen Gruppengössen von jeweils 14 Probanden begrenzt. Deshalb können die signifikanten Ergebnisse aufgrund der geringen Stichprobenzahl nur als Tendenz interpretiert werden. 59 Konklusion 7 Konklusion Es konnte gezeigt werden, dass eine osteopathische Technik bei Einschränkung der Mundöffnung einen wirkungsvollen Behandlungsbeginn darstellen kann. Trotz der aufgetretenen methodischen Fehler und der zu geringen Probandenzahl zeigte die vorliegende Pilotstudie einen vielversprechenden Ansatz. Weitere Studien mit größeren Stichproben und unter Berücksichtigung der aufgetretenen Schwachpunkte bei der Durchführung können zeigen, ob sich diese Ergebnisse reproduzieren und ein andauernder positiver Aspekt erzielen lässt. Lokal einzubeziehende Strukturen können dabei die Sutura pterygopalatina, das Os sphenoidale, Os maxillare, Os palatinujm, Os ethmiodale, Os temporale, Kiefergelenk und die obere Halswirbelsäule sein (Liem, 2000, Klemm, 2009, Lorman, 2009). Keinesfalls aber ersetzt eine osteopathische Technik eine osteopathische Behandlung, sie ist nur als Einstieg in eine weitere Therapie zu sehen. 60 Literaturverzeichnis Literaturverzeichnis Ahlers M.O., Jakstadt H.A. (2011): Klinische Funktionsanalyse – Manuelle Strukturanalyse – Interdisziplinäre Diagnostik, 4.Auflage. Hamburg: denta Concept Verlag Amigues J-P. 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Placebo-Behandlung) und deren Interaktion auf den mittleren Schneidezahnkantenabstand. ................ 42 Tabelle 7: Nach Gruppenzugehörigkeit aufgeschlüsselte deskriptive Daten des mittleren Schneidezahnkantenabstandes [mm] nach der Intervention (M1_2) und bei der Grundlinienmessung (M1_1) am ersten Untersuchungstag sowie deren mittlere Differenzwerte ± Standardabweichung und in Klammer Minimum, Median und Maximum der Differenzen in der Osteopathie- und PlaceboGruppe. ............................................................................................... 43 Tabelle 8: Nach Gruppenzugehörigkeit aufgeschlüsselte deskriptive Daten des mittleren Schneidezahnkantenabstandes [mm] in der Osteopathie- und Placebo-Gruppe bei der Grundlinienmessung (M2_1) und nach der Intervention (M2_2)am zweiten Untersuchungstag sowie deren mittlerer Differenzwert ± Standardabweichung und in der Klammer Minimum, Median und Maximum. ........................................................................................... 45 Tabelle 9: Deskriptive Daten der Differenzwerte aus den Grundlinienmessungen des ersten und zweiten Untersuchungstags (M2_1-M1_1) [mm], aufgeschlüsselt nach Gruppenzugehörigkeit ....... 47 Tabelle 10: Deskriptive Daten der Messwerte der Messung 3 am ersten und der Grundlinienmessung am zweiten Untersuchungstag (Messung 1), aufgeschlüsselt nach Gruppenzugehörigkeit. ................................. 48 67 Tabellenverzeichnis Tabelle 11: Ergebnisse der varianzanalytischen Untersuchung auf signifikante Effekte auf den mittleren Schneidezahnkantenabstand der Faktoren „Gruppe“, „Messung“ (mit zwei Ausprägungen: Messung 2 nach Intervention bzw. nach Placebo-Behandlung und Messung 3 nach Vertikal- und Kaubewegung des Kiefers) und deren Interaktion. .......................................................................................... 49 Tabelle 12: Nach Gruppenzugehörigkeit aufgeschlüsselte deskriptive Daten des mittleren Schneidezahnkantenabstandes [mm] in der Osteopathie- und Placebo-Gruppe vor den Vertikal- und Kaubewegungen bzw. nach den Interventionen (M1_2) und nach den Vertikal- und Kaubewegungen (M1_3) am ersten Untersuchungstag sowie deren mittlerer Differenzwert ± Standardabweichung und in der Klammer Minimum, Median und Maximum. ........................................................................................... 50 Tabelle 13: Nach Gruppenzugehörigkeit aufgeschlüsselte deskriptive Daten des mittleren Schneidezahnkantenabstandes [mm] in der Osteopathie- und Placebo-Gruppe bei den Messungen nach der Vertikal- und Kaubewegung und nach den Interventionen bzw. vor den Vertikal- und Kaubewegungen am zweiten Untersuchungstag sowie deren mittlerer Differenzwert ± Standardabweichung und in der Klammer Minimum, Median und Maximum.................................... 52 68 Anhang Anhang 1. Arztanschreiben Sehr geehrte Frau Doktor, sehr geehrter Herr Doktor, in Rahmen meines Masterstudiums der Osteo an der Donau-Uni Krems/ Wiener Schule für Osteo untersuche ich die Auswirkung einer intraoralen osteopathischen Technik in Bezug auf die Mundöffnung bei einer funktionellen Einschränkung der Mundöffnung. Dazu suche ich ProbandInnen mit einer vorderen Schneidekantendistanz unter 45 mm bei aktiver Mundöffnung. Ich bitte Sie um Übermittlung der Namen und Kontaktdaten der PatientInnen, die das Kriterium für diese Studie erfüllen und an einer Teilnahme interessiert sind. Diese PatientInnen werden dann von mir telefonisch kontaktiert und bekommen das Informationsblatt über die Studie zugeschickt. Jede/r PatientIn wird nach Unterschrift der Einverständniserklärung für die Studie der Technik- bzw. Kontroll-Gruppe randomisiert zugeteilt. Anschließend werden die Termine vereinbart. Die PatientInnen der Technik-Gruppe erhalten zwei Interventionen im Abstand von 1-2 Wochen. Für weitere Informationen stehe ich gerne zur Verfügung unter 07150-31417 oder [email protected] Mit bestem Dank Anlagen: − Infoblatt für die PatientInnen − Einverständniserklärung 69 Anhang 2. Informationsblatt über die Studie „Osteopathische Technik bei Einschränkung der funktionellen Mundöffnung“ Sehr geehrte/r ProbandIn, zu Beginn bedanke ich mich für Ihre Bereitschaft, an der Studie, die die Auswirkung einer osteopathischen Technik im Mundbereich auf die funktionelle Einschränkung der Mundöffnung untersucht, teilzunehmen. Hiermit möchte Sie gerne über die Ziele und den Ablauf dieser Forschungsarbeit informieren: Diese Studie wird als Masterarbeit von mir ausgeführt, meine 5-jährige Osteoausbildung habe ich bei der Internationalen Akademie für Osteo (I.A.O.) von 1996 bis 2001 absolviert. Praktischer Studienablauf: Im Zufallsverfahren werden Sie einer Technik-Gruppe (an der eine osteopathische Technik im Mundausgeführt wird) oder einer Gruppe, die eine Magnetfeldanwendung mittels Magnetfeldkissenbekommt. Diese Anwendung dient der Durchblutungsförderung. Die zwei Gruppen sind notwendig für die wissenschaftliche Gültigkeit der Studie. Innerhalb von zwei bis drei Wochen bekommen Sie zwei Termine. Beim ersten Termin wird zu Beginn eine Assistentin ihre aktive Mundöffnung erst neunmal hintereinander messen, danach werden Sie je nach Gruppenzuteilung eine Magnetfeldanwendung oder eine osteopathische Technik im Mund angewendet bekommen. Direkt danach erfolgen wieder drei Messungen Ihrer Mundöffnung. Danach bekommen Sie sechs Gummibärchen mit der Bitte, jeweils drei mit den rechten und linken hinteren Backenzähnen zu kauen, dabei sollen Sie locker im Raum umhergehen. Nach fünf Minuten erfolgt eine dritte Messung, wieder mit drei Messwerten bezüglich Ihrer aktiven Mundöffnungsfähigkeit. Dieser Ablauf wird beim zweiten Termin genauso erfolgen. Die mit der Studie zusammenhängenden Anwendungen sind für Sie kostenlos. Die Untersuchungsergebnisse werden rein statistisch verarbeitet, alle Ihre persönlichen Daten werden streng vertraulich behandelt. Die Sitzungen werden von mir (und einer Helferin als Testerin) in meiner Praxis für Physiotherapie in der Stuttgarter Straße 16 in Schwieberdingen durchgeführt. Die Termine werden individuell mit Ihnen abgestimmt. Ich bedanke mich für Ihre Unterstützung. 70 Anhang 3. Einverständniserklärung Name der/des ProbandIn Hiermit erkläre ich mich bereit, an dieser Studie teilzunehmen Die Studie untersucht die Auswirkung einer osteopathischen Technik auf die Verbesserung einer funktionell eingeschränkten Mundöffnung. Die Technik wird von der Osteopathin mit Handschuhen im Mund der/des ProbandIn ausgeführt. Ich wurde über den Hintergrund der Studie umfassend durch die Osteopathin informiert. Ich habe jederzeit die Möglichkeit, die Teilnahme an dieser Studie zu beenden. Die im Rahmen dieser Studie gewonnen persönlichen Daten werden unter Beachtung der gültigen Vorschriften des Datenschutzes streng vertraulich behandelt. Ort, Datum Unterschrift 71 Anhang 4. Messinstrument 72 Anhang 73 Anhang 5. Vortest Testablauf Zwei Tester maßen mit einem CMD-Meter abwechselnd an zwei Patienten den Schneidezahnkantenabstand. Hier wurden, wie in der Hauptstudie vorgesehen, jeweils drei Einzelmessungen hintereinander ausgeführt. Die Tester hatten keinen Einblick in die Ergebnisse des jeweils anderen. Diese abwechselnde Messung wurde insgesamt dreimal wiederholt, so dass letztlich neun Einzelmesswerte für jeden Probanden und Tester vorlagen. Statistische Auswertung Vortest Die Daten wurden in einer Microsoft®-Excel®-Tabelle gesammelt und computerunterstützt unter Verwendung der Statistiksoftware R 2.9.1. (R Development Core Team, 2009) ausgewertet. Als Signifikanzniveau wurde, wenn nicht anders angegeben, α=0,05 gewählt. Aus den Ergebnissen der jeweils drei aufeinanderfolgenden Einzelmessungen des Schneidezahnkantenabstandes wurden die arithmetischen Mittelwerte gebildet und die zeitlich direkt aufeinanderfolgenden Werte beider Tester einander gegenübergestellt. Als Maß für die Reliabilität dieser Messergebnisse wurde der Intraclasscorrelation-coefficient (ICC) verwendet. Der ICC kann Werte zwischen 0 und 1 annehmen, wobei 0 das Fehlen von Übereinstimmung und 1 die maximal mögliche Übereinstimmung anzeigen. Shrout und Fleiss (1979) gaben sechs verschiedene Typen des ICC an, die je nach experimentellem Design herangezogen werden: Design 1 (ICC1): Jeder Proband wird durch einen jeweils unterschiedlichen, zufällig ausgewählten Tester getestet. Der ICC1 ist sensitiv gegenüber Mittelwertunterschieden zwischen Testern und ist ein Maß absoluter Übereinstimmung. Design 2 (ICC2): Jeder Proband wird von jedem einzelnen Mitglied einer Zufallsstichprobe an Testern getestet. Auch der ICC2 stellt ein Maß absoluter Übereinstimmung dar. 74 Anhang Design 3 (ICC3): Jeder Proband wird von mehreren fix vorgesehenen Testern getestet. Es wird nicht generalisiert, d.h. das Ergebnis wird nicht auf andere Tester ausgeweitet. Während die eben beschriebenen Designs 1-3 für Einzeltester gelten, stellen die Designs 4-6 (ICC1k bis ICC3k) die entsprechenden Werte für die Reliabilität für den Mittelwert von k Testern dar. Für das aktuelle Design sind fix zwei Tester/innen vorgesehen, eine Generalisierung auf andere Tester/innen ist nicht geplant. Aus diesem Grund ist der ICC3 bzw. ICC3k für die vorliegende Arbeit relevant. Ergebnisse Vortest In Tabelle 1 sind die Rohdaten der Messungen angeführt, in Tabelle 2V die aus jeweils drei Werten gebildeten Mittelwerte und die Reihenfolge der Messungen an den jeweiligen Patienten. Die zeitliche Abfolge der Einzelmesswerte ist in Abbildung 1V dargestellt. Tabelle 1: Rohdaten der CMD-Meter-Messungen der beiden Tester (in mm). Nach jeweils drei Messwerten wechselten sich die Tester ab (MW...Mittelwert, SD...Standardabweichung). Proband 1 Proband 2 Messung: 1 2 3 7 8 9 13 14 15 MW SD Tester 1 40 41 41 41 41 41 42 41 41 41,0 0,5 Messung: 4 5 6 10 11 12 16 17 18 Tester 2 40 40 41 40 41 41 40 42 42 40,8 0,8 Messung: 1 2 3 7 8 9 13 14 15 Tester 1 41 41 42 42 42 42 42 42 42 41,8 0,4 Messung: 4 5 6 10 11 12 16 17 18 Tester 2 42 40 41 41 42 42 42 42 42 41,6 0,7 75 Anhang Tester 1 Tester 2 Tester 1 Tester 2 Tester 1 Tester 2 43 42 41 ] m [m 40 39 Proband 1 Proband 2 38 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Einzelmessung Abbildung 1: Tabelle 2: Einzelmesswerte in zeitlicher Abfolge. Arithmetische Mittelwerte von jeweils drei Einzelmessungen (in mm) und deren Messreihenfolge (MW...Mittelwert, SD...Standardabweichung). Patient 1 Tester 1 Tester 2 Reihenfolge Messwert Reihenfolge Messwert 1 40,7 2 40,3 3 41,0 4 40,7 5 41,3 6 41,3 MW 41,0 MW 40,8 SD 0,3 SD 0,5 Patient 2 Tester 1 Tester 2 Reihenfolge Messwert Reihenfolge Messwert 1 41,3 2 41,0 3 42,0 4 41,7 5 42,0 6 42,0 MW 41,8 MW 41,6 SD 0,4 SD 0,5 Der Mittelwert der sechs Differenzen zwischen zweitem und ersten Tester lag bei 0,22 mm (SD: 0,17), also innerhalb der Messgenauigkeit, die aufgrund der Millimeter-Skalierung zu erwarten war. 76 Anhang Die aus den Daten der Tabelle 2 berechneten Intraclass Correlation Coefficients sowie deren 95%-Konfidenzintervalle sind in Tabelle 3 zusammengefasst. Tabelle 3: Intraclass Correlation Coefficients und deren 95%-Konfidenzintervalle. Relevante Werte sind grau hinterlegt. 95%-Konfidenzintervall Modell Typ ICC F df1 df2 P Untere Grenze Obere Grenze Single raters absolute ICC1 0,90 18,46 5 6 <0,001 0,51 0,98 Single random raters ICC2 0,90 44,6 5 5 <0,001 0,12 0,99 Single fixed raters ICC3 0,96 44,6 5 5 <0,001 0,72 0,99 Average raters absolute ICC1k 0,95 18,46 5 6 <0,001 0,68 0,99 Average random raters ICC2k 0,95 44,6 5 5 <0,001 0,21 0,99 Average fixed raters ICC3k 0,98 44,6 5 5 <0,001 0,84 1,00 Alle ICC-Werte sind aufgrund der Konsistenz der Messwerte größer oder gleich ICC=0,90. Aufgrund der geringen Anzahl an Messwerten und Testern sind allerdings die Konfidenzintervalle relativ breit. Der ICC3, d.h. der Wert für einen einzelnen fixen Tester, lag bei 0,96 (95%Konfidenzintervall: 0,72 - 0,99), der ICC3k, d.h. der Wert für die beiden fixen Tester, bei 0,98 (0,84 – 1,0). Mit diesen Werten konnten sowohl die Intra- als auch die Interrater-Reliabilität der Messungen der Kieferöffnung mit dem CMDMeter mit dem geplanten Design als sehr hoch eingestuft werden. Für die Hauptuntersuchung bedeutete dies eine Austauschbarkeit der Tester bei Messungen an derselben Person. Diskussion Vortest Der Vortest diente lediglich der Abschätzung, ob die CMD-Meter-Messungen bei Patienten mit eingeschränkter Mundöffnung mit der geplanten Methodik der Hauptstudie verlässliche Ergebnisse liefern können. Auf allgemeingültige Aussagen wurde verzichtet, weshalb lediglich die beiden für die Hauptstudie in Fra- 77 Anhang ge kommenden Tester daran teilnahmen. Auch die Anzahl der verglichenen Messergebnisse ist aus diesem Grund mit sechs eher gering. Die bei Reliabilitätsstudien vorgesehene Blindierung gegenüber den eigenen Messwerten konnte daher nicht durchgeführt werden, da anzunehmen war, dass sich die Tester die kurz zuvor gemessenen Werte gemerkt hatten. Gerade bei Messungen im (markanten) Gesichtsbereich wäre eine weitaus größere Probandenanzahl notwendig, um eine Quasi-Blindierung zu gewährleisten. Eine Blindierung gegenüber den Messwerten des jeweils anderen Testers wurde vorgenommen. Der Vortest ergab eine mittlere Differenz zwischen den beiden Testern von 0,22 mm (SD: 0,17), was innerhalb der Messgenauigkeit liegt. Auch die Messergebnisse der einzelnen Tester untereinander sind sehr konsistent. Dementsprechend liegt der ICC3, d.h. der Wert für einen einzelnen fixen Tester, bei 0,96 (95%-Konfidenzintervall: 0,72 - 0,99), der ICC3k, d.h. der Wert für die beiden fixen Tester bei 0,98 (95%-Konfidenzintervall: 0,84 – 1,0). Messreihen Vortest 78 Anhang 6. Messreihen 79 Anhang 80 Anhang 81 Anhang 82 Anhang 83 Anhang 84 Anhang 85 Anhang 86 Anhang 87 Anhang 88 Anhang ANOVA Grundlinie REML Übersicht über Häufigkeitsverteilungen in den Nominalskalierten Variablen 89 Anhang Signifikanztests Gruppe Osteopathie vs Sham Deskriptive Daten intervallskalierter Variablen 90 Abstract English Abstract English Objective: The aim of the study was to examine the influence of an osteopathic technique to the pterygopalatine ganglion on the maximum opening of the mouth of patients who have a functional restriction of their mouth opening. Study design: The study was carried out as pilot study with a control group (placebo). On the first examination day the maximum opening of the mouth was measured and the osteopathy group received one intervention to the pterygopalatine ganglion while the placebo group received a sham magnetic field treatment with the magnetic field pillow switched off. Immediately after the interventions a second measurement was carried out. After five minutes, during which the test persons were chewing gummy bears while standing and walking, the measurement was repeated. After 2-3 weeks a second examination day was scheduled with the same measurements and intervention procedures. 28 test persons, 20 female and 8 male, aged between 25 and 60 years participated in the study. The randomization resulted in an even distribution of 14 test persons(10 female and 4 male) in the osteopathy group with the mean age of 43.6 years and 14 test persons (10 female and 4 male) in the control group (sham magnetic field treatment) with the mean age of 50.4 years. The measurement parameter was the opening of the patients’ mouth measured in millimeters. Results: Even though the control group also showed an increase of the mean inter-incisor distance from the beginning to the end of the examination period, the increase in the osteopathy group was significantly higher (W=159.5, p=0.005). The mean increase after the osteopathic technique was M=4.43; SD=3.36mm, while the increase in the placebo group was smaller with a mean value of M=1.36; SD=1.47mm. This means that an intraoral intervention at the pterygopalatine ganglion has an influence on the maximum mouth opening in terms of an increase of the inter-incisor distance. Key words: mouth opening, pterygopalatine ganglion, inter-incisor distance, CMD 91 Abstract English Introduction to the topic In recent years the temporomandibular joint (TMJ) and problems in relation to it have been topics that have become more and more important in the specialist literature for dentists (Kares, 2009). According to Ahlers and Jakstat (2011) no other group of dysfunctions is so little investigated and thus as nebulous as TMJ dysfunctions. One reason for that could be that the affected structures are situated behind the joint capsule and thus are difficult to access and usually hidden on x-ray images. Hypertension in the chewing muscles and thus pain in the TMJ and/or a limited mouth opening are commonly associated symptoms (Schmitter et al., 2006). The stomatognathic system is the anatomical and physiological unit of all structures that are involved in the processes of chewing, vocalization and various psychomotor functions (Roemmelt, 2008). These structures comprise the TMJ and the chewing muscles, ligaments, nerves and vessels. The main functions include phonation and speech, facial expression, food intake, breathing, posture and stress management (Amigues, 2005). The TMJ is a very complex joint. Every day it is active countless times when the mouth is opened or closed during speaking, biting, chewing and swallowing. The ability to open the mouth without restriction is the basis for verbal communication and thus of considerable social importance. From a medical point of view it is an important element of dental care, oral hygiene and interventions on the part of a dentist. Hanson et al. (1993) measure the distance between the edges of the upper and lower incisors (inter-incisor distance, IID) in millimeters; this indicates the maximum active mouth opening. The mean value of the maximum mouth opening ranges between 45 and 55mm according to Hanson et al. (1993), while Cox and Walker (1997) indicate 47.1mm as mean value. Among the Chinese population in Taiwan Yao and Lin (2009) identified a mean value of 49 mm, while Gallagher et al. (2004) measured a mean value of 41-44mm among the Irish population. The average values differ in the various studies depending on the gender, height and age of the test persons. A limited mouth opening is given if the inter-incisor distance (IID) is less than the above mentioned ranges of movement. Bumann and Lotzmann (2000) and 92 Abstract English Mansouri (2005) define the threshold at 40mm of maximum active mouth opening; values below this threshold indicate a limited mouth opening. This can lead to many inconveniences. Fußnegger (1998) describes that a limited ability to open one’s mouth can make the ingestion of larger or hard foods more difficult. From the patient’s perspective the main issue is whether the intake of food is possible at all (Seeher, 2008). A limited mouth opening can, for instance, mean that the person cannot take a bite of an apple, which means that the intake of certain kinds of food is limited (Mansouri, 2005). In addition, certain reciprocal effects e.g. pain in the muscles of mastication and in the region of the cervical spine can occur (Klemm, 2005), which often entail pain during and after longer-lasting dental treatments (Dittrich, 2009). Möckel and Mitha (2006) state that acute symptoms of headaches which have their cause at the TMJ are usually pain and discomfort in the region of the TMJ (unilateral or bilateral). In this context, some patients also complain about a clicking either with or without pain when opening their mouth. The TMJ plays an important role regarding the harmonious interaction of the structures of the cranium. Tension in the muscles of mastication can have various reasons among other things also bite irregularities. Disorders of the TMJ and occlusion can have manifold reasons. From an osteopathic point of view Liem (1998) lists the following causes among other things: changes of the cranial base (sphenobasilar symphesis, SBS) due to birth traumas and accidents (entailing asymmetrical positions of the jaw), dysfunctions of the temporal bone (Os temporale) and the influencing muscles, dental surgical interventions or emotional stress involving a hypertension of the muscles of mastication. People increasingly complain about problems with the locomotor system; they suffer from back pain, headaches and, in particular, problems of the TMJ often related to stress (Wühr, 2004). Therefore, Ludwig (2011) describes these structures as stress management organs. Patients with TMJ problems often suffer from psycho-emotional symptoms like anxiety, stress, depression and physical complaints. These problems can lead to social isolation, the inability to carry out social activities, to attend school or professional training, even inability to work (Kares et al., 2001). 93 Abstract English Psycho-emotional stress can entail bruxism (grinding of one’s teeth). According to Wühr (2004) this kind of compression can cause damage of the hard tooth substance and the periodontium, hypertension of the muscles of mastication, systemic disorders and TMJ damage. For more than ten years the author of this study has been treating patients of both sexes with TMJ problems and associated limited mouth opening abilities in close cooperation with dentists and orthodontists. After completion of a manual therapy training in 1986, the osteopathic training offered a wider-ranging approach to treat the limited mouth opening by taking the viscerocranium into consideration. According to the author’s practical experience a technique for the pterygopalatine ganglion (Liem, 2000) produces a considerable relaxation of the muscles involved in the opening of the mouth and thus contributes to increase the range of movement and improve the limited mouth opening. Also Landeweer (2005) and Johnson (2011) demonstrate this technique successfully in courses. Therefore this study aims at evaluating the effect of this intraoral technique with regard to the problem of a limited mouth opening. Objective of the study The present study will examine the effect of one osteopathic technique to the pterygopalatine ganglion with regard to functional limitations of jaw opening in comparison with a placebo group. In a systematic review regarding evidence of the effectiveness of cranio-sacral therapy Green et al. (1999) identified only a low rate of success. They searched seven data bases and analyzed a total of 35 studies without any limitations regarding the application of a specific osteopathic technique or presence of a particular clinical picture of the test persons. All studies involving interventions to cranial sutures were included as well as all studies involving the cranio-sacral system. The discussion clearly showed that so far there is no real evidence for the effectiveness of cranio-sacral therapy. The osteopathic technique for the pterygopalatine ganglion applied in this study is a technique considered part of cranio-sacral therapy. The aim of this study is to evaluate the efficiency of this osteopathic technique. 94 Abstract English Definition of mouth opening The mouth opening describes the distance between the edge of the upper front incisor which is most vertically oriented and the edge of its antagonist of the lower jaw plus the vertical overbite at this site. Cleland (2007), Stelzenmüller and Wiesner (2004) as well as Hanson et al.(1993) measure the distance between the edges of the upper and lower frontal incisors in millimeters, which indicates the active maximum mouth opening (AMMO). Also Fukui et al. (2002) specify the distance between the upper and lower incisors (inter-incisor distance) as benchmark. They consider the mouth opening as one of the most important parameters for the evaluation of the function of the TMJ and muscles of mastication. The movement takes place in the sagittal plane and around a horizontal axis. Türp and Randelzhofer (2000) criticized the imprecision regarding the use of the terms ‘mouth opening’ and ‘jaw opening’ by various authors. It is indisputable that the mouth can also be opened while the jaw is closed, simply by opening the lips but keeping the occlusion of the teeth. Due to the mobility of the lips, which is independent of the jaw, the opening of the mouth can be bigger or smaller than the jaw opening at the same time. In the specialized literature of dental medicine the term mouth opening has prevailed and is thus used in this paper. Functionally limited mouth opening The movement of the lower jaw is limited anatomically by the hard and soft tissues of the TMJ as well as the surrounding ligaments, tendons, muscles and teeth (Dittrich, 2009). Patients who have a limited ability to open their mouth have a reduced amplitude of movement (Bartrow, 2011). The mouth opening is highly dependent on the mobility of the TMJ and the activity and elasticity of the muscles of mastication. Likewise, the ability to open one’s mouth is influenced by the symmetry of the contact of the mandibular condyle in the temporal fossa: the more symmetric the contact is the better the mouth can be opened (Bumann and Lotzmann, 2000). 95 Abstract English Pterygopalatine ganglion and mouth opening A connection to the TMJ and the surrounding soft tissues is mainly given through the anatomical vicinity of the lateral pterygoid muscle (Musculus pterygoideus lateralis) which acts as initial mouth opener and guiding muscle for the TMJ (Platzer, 2005). A hypertension of the lateral pterygoid muscle may cause a dysfunction of the pterygopalatine ganglion. Dysfunctions of the temporal bone (Os temporale) and the Sphenoid (Os sphenoidale) can cause abnormal tension in the lateral pterygoid muscle via the mandibular nerve (Nervus mandibularis), a branch of the trigeminal nerve (Nervus trigeminus) (Liem, 2000). The lateral pterygoid muscle is not accessible for direct manual treatment and can only be influenced indirectly with the aid of various techniques applied to other soft tissues and muscles (Radosai 2008). Therapy for limited mouth opening Studies about the clinical picture of craniomandibular dysfunctions (CMD) always list the opening of the mouth as important parameter. This results in the following treatment approaches: From the dentist’s perspective orthodontics, bite splints, correction of occlusion and treatment with medications (pain killers and muscle relaxants) as well as dental surgical interventions are current treatment options. Also speech therapy and psychotherapy are used (in particular techniques to better cope with stress and pain), as well as electrotherapy, myofeedback, hypnosis and acupuncture (Hippel, 2006, Bumann and Lotzmann, 2000, Kares, 2009). Physiotherapy and special techniques of manual therapy are standard therapies for TMJ problems and limited mouth opening (Bartrow, 2011, Hanson et al., 1993, Hörster 2008). Osteopathy - Status quo of research According to Wühr (2008) osteopathy is an important element of the network of practitioners for an interdisciplinary treatment of TMJ dysfunctions. The thera96 Abstract English pies delivered by dentists and osteopaths complement one another and are dependent on each other. The cooperation within a network of therapists can thus eliminate much insecurity both for the therapists and the patients. Charkow (2010) criticized the lack of practical implementation of the important interdisciplinary cooperation between dentists, osteopaths and naturopaths, which in reality does take place in only few instances. In a study involving 50 test persons Steinfurth (1998) examines the effects of osteopathic dysfunctions of the temporal bones on the active maximum mouth opening and is able to demonstrate that an osteopathic therapy has a decisive influence on the maximum mouth opening. In particular among patients with a hypomobility of the TMJs, the range of motion increases most considerably and a regulating influence on the overall mobility of the TMJ can be observed. Nikolakis et al. (2001) examine 18 patients with CMD in a study about the effectiveness of physiotherapy treatment measures and exercises like manual traction to the jaw, massage, stretching, isometric tension exercises, active and passive mouth opening and closing exercises, postural re-education and relaxation techniques. The measurement of the maximum mouth opening is carried out before and after the treatment and during a follow up examination 6 months later. They observe a significant improvement of the maximum mouth opening in comparison to the control group who did not receive any treatment. In a pilot study Butenschön and Mitha (2002) demonstrate the influence of a “four hand contact” on the CMD. In this context the occlusal index (which describes the subjective feeling of wellbeing of the patient) improves significantly. In her diploma thesis at the I.A.O. Mansouri (2005) observes 18 test persons over a period of two years examining the influence of mobilization techniques to the temporal bone on the TMJ. The patients are treated three times within a period of two to three weeks and four measurements per patient are carried out. She measures the maximum mouth opening with a digital measuring device before and after each treatment. All 18 patients show a progressive improvement of their TMJ mobility with a distinctive increase of the maximum mouth opening – progressively increasing after each treatment. 97 Abstract English Also Knust (2006) compares manual therapy treatment with a therapy by means of exercises in his pilot study and observes a significant improvement of the mouth opening following both therapy methods. He recommends a parallel use of both therapy forms to achieve the best synergistic effects. In a randomized clinical pilot study Hörster (2008) compares the effect of manual therapy or osteopathy on 20 test persons with CMD. The patients undergo three treatments within a period of two weeks following the black box method; one group receives a manual therapy treatment and the other group an osteopathic treatment. The maximum mouth opening is measured by means of a ruler. A significant improvement of the maximum mouth opening can be observed with both therapy forms. In a randomized clinical pilot study Demling et al. (2008) compare the therapy by means of a Michigan splint with a therapy combining the Michigan splint with manual therapy for CMD patients and identify a significant improvement of the inter-incisor distance, i.e. the opening of the mouth, in the case of the combined therapy. In a randomized clinical study Radosai (2008) evaluates the influence of osteopathic treatment methods in the case of craniomandibular dysfunctions. 48 patients receive three treatments at an interval of seven days – one group is treated osteopathically, while the control group receives a sham therapy in the form of an ultrasound treatment. He observes a significant improvement of the mobility concerning the mouth opening after the osteopathic treatment of the muscles around the TMJ. In a randomized controlled pilot study involving 30 CMD patients Kalamir et al. (2010) examine the effect of an intraoral myofascial therapy in comparison with self-treatment of one group and one group undergoing no therapy at all over a period of 6 months. In the context of the intraoral myofascial treatment a technique to the pterygopalatine ganglion as well as an intraoral technique to the lateral pterygoid muscle are applied. The authors of the study observe a significant improvement of the range of movement in both therapy groups after 6 months (p < 0.05). During the study period no significant differences could be observed. 98 Abstract English Beisswenger (2011) examines 49 patients over a period of two months in a randomized controlled study to evaluate the effect of an osteopathic technique (cranial base release) on the active maximum mouth opening and the subjective pain perception in comparison with a control group without any treatment. The maximum mouth opening of the patients in the treatment group is measured four times with a calibrated digital slide gauge before and immediately after the treatment as well as after a ten minute break during which the patient moves freely in the room. In the group without treatment a first measurement is carried out (four measurement values), then the patients observe a three-minute period of rest in a recumbent position, after which another four measurements are carried out, as well as after a ten-minute break while the patients move freely like in the treatment group. Beisswenger observes a significant improvement regarding the mouth opening in the treatment group, which even increases after the ten-minute break. Study design This study was carried out as pilot study with a control group (placebo group). Research question The question to be evaluated in this study is: does an osteopathic intervention to the pterygopalatine ganglion entail a change of the functionally limited mouth opening. Null hypothesis After an osteopathic technique to the pterygopalatine ganglion no improvement of the mobility regarding the mouth opening can be observed among patients with functionally limited mouth opening. 99 Abstract English Alternative hypothesis After an osteopathic technique to the pterygopalatine ganglion an improvement of the mobility regarding the mouth opening can be observed among patients with functionally limited mouth opening. Study procedure The diagram below is a schematic illustration of the study procedure. Figure 1: Schematic illustration of the study procedure. Recruitment of test persons and attribution to the groups The participants were recruited in accordance with their dentist/orthodontist or by the author herself. The dentists and orthodontists received written infor- 100 Abstract English mation about the background of the study and were asked to approach appropriate patients whether they wanted to volunteer as test persons for the study (Annex 1). The participants were selected according to the following inclusion and exclusion criteria: Inclusion criteria Mouth opening <45 mm inter-incisor distance (IID) (Hanson et al., 1993; Cox and Walker, 1997), female and male patients aged 25-60 years, signed declaration of consent (Annex 2) for legal protection. At the age of 25 the orthodontic development of adolescents is usually completed (Landeweer, 2005). After the age of 60 the influences of degenerative changes of joints including the TMJ increase and with progressing age the situation is increasingly influenced by dental prostheses (Wühr, 2008); therefore the above mentioned age limits were chosen. Exclusion criteria Recent traumas in the region of the jaw, operations in the region of the face, head injuries, tumors, mental disorders, inflammatory rheumatic diseases, dental prostheses. The CMD-meter measurements that are necessary for assessing the mouth opening, as well as follow-up measurements were carried out by two assistants (depending on their availability) who will be called “tester” in the following sections. According to their registration the participants were attributed numbers in consecutive order starting with the number one. Subsequently, the patients were randomly divided into two groups according to the order of their registration. Patients with an even number were attributed to the osteopathy group, patients with an uneven number to the placebo group. 101 Abstract English Measuring instrument The use of an analogue or digital slide gauge is generally regarded as standard procedure for measuring TMJ mobility. The measurement of the mouth opening in particular is characterized by a high reliability (ICC 0.98, Cleland, 2007). The measurement instrument used for this study was a CMD-meter of the company dentaConcept. It is a transparent plastic ruler developed especially for functional clinical analyses. The scaling is in millimeters. In the context of this study the measurement device with the transparent ruler allowed to measure the vertical mobility of the mandible with good visibility of the front incisors. Measuring procedure The test person was on the treatment table in a relaxed supine position with the legs in about 90° flexion at the knees and hips, st abilized by a foamed plastic block with the dimensions 30x40x60. The head was in a neutral position in the midline. The test person was asked to first rotate the head to the right as far as possible and afterwards to the left as far as possible; then to move the head back to the neutral position in the midline and to open the mouth actively as far as possible. The CDM-meter was put at the edge of the upper front incisor on the side at which the tester was standing. The measurement device with the millimeter scale was positioned vertically to the edge of the lower antagonist. Afterwards the measurement was carried out. The tester was standing on the left side at the side of the head of the test person to determine nine measurement values on the first examination day as well as in the first follow-up measurement 2-3 weeks after the first examination day. This number of measurements was chosen to show that the distance does not change through repeated opening of the mouth. This means that the influence of the patient is controlled. Subsequently the tester left the treatment room so that the tester did not gain any information regarding the group attribution of the patient. 102 Abstract English Treatment techniques in the osteopathy and the placebo groups Both on the occasion of the first and second examination day the patients of the osteopathy group were treated with an osteopathic technique and the patients of the control group received a sham treatment immediately after the assessment of the initial situation through the baseline measurements by means of the nine CMD-meter measurements. Osteopathy group After the baseline measurements the patients of the osteopathy group received a technique at the pterygopalatine ganglion delivered by the author of this study in her function as osteopath. Placebo group The patients of the placebo group were tended by the same osteopath. In the supine position a magnetic field pillow (SANZA system) was placed transversely under the head of the patient. The usual time of application of a magnetic field treatment by means of a pillow is 16 minutes. The patients heard a signal as if the device was switched on, but the appliance was not plugged in. After 16 minutes the treatment was brought to an end. The individual patients did not know whether the pillow was switched on or not. Execution of further CMD-meter measurements Immediately after the osteopathic or the sham treatment the tester was asked to come back to the treatment room to carry out the second measurement. The procedure was the same as during the first measurement with the exception of the number of individual measurements (three). Subsequently each test person was given six gummy bears (because of the bite resistance) and asked to chew them in the region of the posterior molars – three on the right and three on the left side respectively. During this procedure the test person was supposed to walk freely in the room because an improvement 103 Abstract English of the mobility only in the recumbent position does not add much functionality in everyday life, since only the dental treatment is carried out in a recumbent position. Usually also a dentist asks the patients to get up and walk around before the final fitting of splints, fillings or crowns so that the vertical influence on the occlusion can be taken into account. The third measurement where also three individual measurement values are taken was carried out after five minutes. The measurements of the mouth opening as well as the interventions were carried out in the recumbent position because this allowed for a reproducible initial position and the influence of someone’s posture as well as evading movements could be minimized as much as possible. Procedure on the second examination day The procedures including the initial measurement, interventions and the procedure after the interventions, were exactly the same on the second examination day, which followed 2 to 3 weeks after the first examination day: After the determination of nine individual measurement values the intervention with the respective technique was carried out, immediately followed by three follow-up measurements, the vertical stress on the TMJs by means of chewing gummy bears and walking around in the room and lastly the final three measurements. Results Changes of the inter-incisor distance On both examination days a significant difference regarding the changes of the inter-incisor distance could be observed between the two groups. 104 Abstract English Figure 2: Development of the mean values of the inter-incisor distance in the osteopathy (O) and the placebo group (S) over the three measurements on the first (left) and second examination day (right) Even though also in the placebo group a significant increase of the mean interincisor distance (Wilcoxon signed-rank test: V=73.5, p=0.0076) could be observed between the beginning and the end of the whole study period (baseline measurement of the first examination day until measurement 3 of the second examination day which followed 2-3 weeks after the first examination day), the increase of this value was significantly higher in the osteopathy group (Wilcoxon rank-sum test: W=159.5, p=0.005). The mean increase after the first application of the osteopathic technique was M=4.43; SD= 3.36mm, while the increase in the placebo group was lower with M=1.36; SD=1.47mm. Directly after the interventions on the first examination day no significant difference of the inter-incisor distance in comparison with the baseline measurement could be observed between the two groups (osteopathy group: M=1.41; SD=1.05mm, placebo group: M=0.80; SD=0.40mm; Wilcoxon rank-sum test: W=126.5, p=0.19). However, the mean inter-incisor distance within the two groups increased significantly Wilcoxon signed-rank test: osteopathy group: V=91, p=0.0016, placebo group: V=66, p=0.0038). To evaluate whether the observed difference that was achieved through both interventions was significant at least 48 patients per group would have been necessary. 105 Abstract English In contrast to the first examination day, significant differences between the two groups could be observed on the second examination day regarding the mean increase of the inter-incisor distance (Wilcoxon rank-sum test: W=144.5, p=0.03). In the osteopathy group the mean increase was M=1.37; SD=1.07mm, while it was M=0.57; SD=1.45mm in the placebo group. Compared to the first examination day an increase of a similar dimension of the mouth opening could be observed in the osteopathy group on the second examination day, while the most striking features of the placebo group were a smaller change and a bigger statistical spread. Within the osteopathy group the change of the mean inter-incisor distance was significant also on the second examination day (Wilcoxon signed-rank test: V=105, p=0.0011), which was not the case in the placebo group at the chosen level of significance (V=52.5, p=0.091). The type of the applied technique did not show a significant effect on the measurement values following the vertical stress and chewing movements of the jaw after the interventions. In this measurement on the first examination day the osteopathy group showed an inter-incisor distance that was on average by M=0.91; SD=0.79mm bigger than in the measurement immediately after the osteopathic technique (measurement 2). In the placebo group the mean increase after the vertical stress and chewing movements was M=0.36; SD=0.95mm. The results of the Wilcoxon rank-sum test (W=135, p=0.09) did not show a significant difference between these mean values, but a tendency in this direction. To evaluate whether the dimension of the difference achieved in the two groups by the two techniques is really significant, at least 48 test persons per group would have been necessary. Within the osteopathy group the increase of the mean inter-incisor distance after the vertical stress and chewing movements was significant (Wilcoxon signed-rank test: V= 66, p=0.0038), which was not the case in the placebo group (V=39.5, p=0.24). On the second examination day the mean increase following the vertical stress and chewing movements in the osteopathy group was M=0.57; SD=0.51mm 106 Abstract English and thus lower than on the first examination day. In the placebo group a mean increase of M=0.40; SD=0.79mm could be observed, which roughly corresponds to the increase of the first examination day. The corresponding mean values do not differ significantly (Wilcoxon rank-sum test: W=112, p=0.53). Again a significant increase of the mean inter-incisor distance could be identified within the osteopathy group (Wilcoxon signed-rank test: V=55, p=0.0055). Within the placebo group the tendency of an increase could be observed, which, however, was not significant at the chosen level of significance (V=64, p=0.054). Discussion The aim of the study was to evaluate the effect of an osteopathic technique to the pterygopalatine ganglion on the maximum mouth opening. The following section will summarize and critically challenge the details and results of the study. Results Overall a significantly higher increase of the maximum mouth opening in the osteopathy group could be observed over the whole study period. A detailed examination of the individual groups in this study shows that on the first examination day both the osteopathy group and the placebo group showed significant differences concerning the mouth opening. This suggests that repeated movements of opening and closing the mouth have a certain training effect which is not really influenced by the intervention. In contrast to the first examination day the difference between the osteopathy group and placebo group was significant in terms of a distinct improvement of the mouth opening in the osteopathy group on the second examination day. This suggests that there is a certain sustainable effect of the intervention after all. The results of the osteopathy group are in line with those of the studies by Mansouri (2005), Hörster (2008), Radosai (2008) and Beisswenger (2011), who 107 Abstract English were also able to observe significant improvements of the mouth opening after osteopathic intervention. With mobilization techniques for the temporal bone Mansouri (2005) identifies a “progressive improvement of the mobility of the temporomandibular joints with a clear increase of the inter-incisor distance” among all 18 test persons. Beisswenger (2011) uses a cranial base release as single osteopathic technique and observes an improvement of the mobility. Examining the influence of the osteopathic treatment method on CMD Radosai (2009) finds significant improvements of the mobility and pain perception in particular from a muscular point of view in the region of the masseter, temporal, medial and lateral pterygoid muscles. Hörster (2008) compares manual therapy according to the CRAFTA® concept with osteopathic treatment also taking into account the study by Knust (2006) and describes an improvement after both therapies regarding the pain, mouth opening and muscle tension. However, the osteopathic treatment seems to be significantly more effective in particular with regard to pain and the only effective method with regard to the health-related quality of life, where manual therapy according to the CRAFTA® concept achieves no improvement. This means that both a complete and comprehensive osteopathic therapy and individual osteopathic techniques achieve a significant improvement concerning the mouth opening and pain. However, none of the above mentioned studies evaluates the sustainability of the improvement over a longer period of time. An improvement of the mouth opening in the recumbent position does not add much functionality during everyday life since people do not usually eat or talk when they are lying. Therefore the test persons in this study were asked to chew on gummy bears while standing/walking around. The vertical stress and the chewing movements both after the osteopathic intervention and the placebo treatment produced a deterioration of the mouth opening. According to Ahlers and Jakstadt (2011) the postural influence through the vertical position is extremely big. Nevertheless, over the whole study period the increase of the mouth opening in the osteopathy group is significant. Thus it seems that the deteriorating influence of the vertical position is only short-lived. 108 Abstract English In any case the tendency that an intraoral intervention to the pterygopalatine ganglion has an influence on the mouth opening in terms of increasing the interincisor distance is clearly recognizable. This means an improved ability to open one’s mouth which could be observed through the measurement procedure on the second examination day. This adds up to a sustainable effect after repeated interventions, measured at an interval of two to three weeks. Study design and procedure Therapists who work osteopathically claim to work holistically according to the teachings of the founding fathers of osteopathy. This means to perceive a person not only in individual aspects but as a whole. Certainly, one has to differentiate between a single osteopathic technique and a complete and comprehensive osteopathic treatment. The use of just one osteopathic technique for a particular problem without carrying out a proper osteopathic case history and establishing an individual treatment plan has to be challenged. This aspect is discussed in more detail in the chapter “Results”. The works of Frey, Lormann and Sturm (2009) provide controversial discussions whether the pterygopalatine ganglion can really be treated through manual intervention. Due to its position between the pterygoid process of the sphenoid and the palatine bone the ganglion is very well protected by its bony surrounding so that it is only difficult to access in a non-invasive way. Depending on the osteopathic findings a treatment of the mandible (Os mandibulare), temporal (Os temporal), sphenoid (Os sphenoidale), palatine (Os palatinum) and maxilla (Os maxillare) can be considered to balance the tension. Due to the anatomical vicinity of the pterygopaltine ganglion and the lateral pterygoid muscle an intervention can have an effect on both structures in the case of a dysfunction. As shown by the initial nine repeated measurements on the first and second examination day before the interventions, the mean inter-incisor distance is influenced by the measuring procedure which involves repeated maximum mouth opening movements. However, after five measurements (second intervention day) or six measurements (first intervention day) the test persons reached a 109 Abstract English stable state where no more changes of the range of movement could be observed when they opened their mouth repeatedly. Therefore the mean value of only the final three (individual measurements 7-9) of the total nine measurements was calculated and defined as baseline value. Regarding the follow-up measurements (measurement 2 after the application of the respective intervention and measurement 3 after the subsequent vertical stress and chewing movements of the jaw) only three individual measurement values were available and thus all included in the analysis. It would thus be recommendable to include an assessment of the consistency of the inter-incisor distance over the whole study period and to evaluate this aspect in further analyses. To do so the measurements would have to be carried out in the same order and timeline as in the measurement procedure of the present study. This would allow to assess whether the measurement values change in the second and third measurement. Another possibility would be to carry out more than three measurements to calculate the values after the intervention (measurement 2) and after the vertical stress and chewing movements of the jaw (measurement 3). With this approach only the values that are consistent could be included in the analysis. Despite the above mentioned reservations the significant difference in the sustainability of the applied interventions was not influenced, since the results of both measurements were calculated on the basis of individual values that proved to be consistent. Comparably more impact than the progressively increasing inter-incisor distance due to the repeated movements of the mouth during the measurements 2 and 3 may have been caused by the following differences in the application of the techniques: During the application of the osteopathic technique the mouth of the patient needs to be open (even though there is a slight occlusion), while this is not the case during the sham treatment. Thus a comparison with another placebo technique – maybe a non-specific manipulation in the region of the jaw – would be more meaningful. 110 Abstract English Due to the small sample size of only 14 persons per group the scientific value of the study is limited. Thus the significant results can only be interpreted as tendency due to the small number of test persons. Conclusion It could be demonstrated that an osteopathic technique can represent an effective initial treatment in the case of limited mouth opening. Despite the apparent methodical mistakes and the small number of test persons the present pilot study showed a promising first approach. Further studies with larger samples and taking into account the weaknesses in the implementation of this study can show whether the results are reproducible and whether a lasting positive effect can be achieved. Other structures that can be taken into consideration locally may be the pterygopalatine suture (Sutura pterygopalatina), sphenoid (Os sphenoidale), maxilla (Os maxillare), palatine (Os palatinum), ethmoid (Os ethmiodale), temporal (Os temporal), TMJ and the upper cervical spine (Liem, 2000, Klemm, 2009, Lorman, 2009). It has to be pointed out that on no account a single osteopathic technique can replace a complete osteopathic treatment. It can only be regarded as first step of a complete therapy. 111
