ie Atypische Pneumonien, Teil 2: Q
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AK ADEMIE für ärztliche Fortbildung AK ADEMIE Glucoseabfall. Bei chronisch erhöhtem Alkoholkonsum können Erhöhungen der Leberwerte (γ-GT, Transaminasen), des MVC und des CDT (carbohydrate deficient transferrin) beobachtet werden sowie Verringerungen von Folsäure und Vitaminen. Maximum Parameter max. Abweich. morgens ACTH Cortisol Renin Aldosteron Testosteron Hämoglobin Hämatokrit Leukozyten Crosslaps 200 % 200 % 140 % 70 % 30 % 20 % 20 % 20 % 20 % Bilirubin Eisen Kalium Somatotropin (STH) Kreatinin Myoglobin Harnstoff 20 % 100 % 10 % 400 % 100 % 70 % 50 % Thyreotropin (TSH) 50 % Kaffee: 2 Tassen koffeinhaltiger Kaffee bewirken einen Cortison-Anstieg um rund 40% Drogen: Auch Drogenmissbrauch führt zu Veränderungen diverser Laborparameter. (Tab. 1) Wichtig ist den Patienten auf die Einhaltung der Nahrungskarenz hinzuweisen, insbesondere, wenn Cholesterin, LDLCholesterin, Triglyceride und Nüchternblutzucker bestimmt werden. Ebenso soll vor der Blutentnahme auf Rauchen, reichlichen Kaffeegenuss, Alkohol und Drogen verzichtet werden. Medikamente: Pharmaka bewirken sowohl beabsichtigte (therapeutische) wie unbeabsichtigte Veränderungen (Nebenwirkungen) von Laborparametern, z. B. füllt nach Einnahme von Statinen die LDL-Cholesterin-Konzentration (beabsichtigt) ab, daneben kann (nicht beabsichtigt aber nicht selten) die Kreatinkinase (CK) ansteigen bis hin zur (sehr seltenen) Rhabdomyolyse. Von den Patienten nicht als Medikamenteneinnahme gewertet werden oft Hormone (z.B. orale Antikontrazeptiva, Thyroxin) und Vitamine. Sie beeinflussen aber dennoch die Laborwerte – eine Vitaminbestimmung nach Vitamingabe ist in der Regel nicht sinnvoll. Die Angabe der Medikation hilft bei der Beurteilung der Laborparameter. für ärztliche Fortbildung Tab. 2: Tagesrhythmische Schwankungen mittags abends AKADEMIE-INFO Ausgabe 11/2007 Themen dieser Beilage Atypische Pneumonien, Teil 2: Q-Fieber Die Standard-Blutentnahme ist zwischen 8 – 9 h morgens »normiert«, die Referenzbereiche beziehen sich in aller Regel auf diese Abnahmezeit. Bei Tagesprofilen (z. B. Cortisol) ist es wichtig, die Uhrzeit auf dem Abnahmegefäß und dem Auftragsschein anzugeben. ■ Epidemiologie und Klinik Kontakt Dr. med. Ute Hasholzner · synlab München Tel. 0 81 31/33 22 30 · E-Mail: [email protected] 05.12.2007 Schwangerschaftsrelevante Infektionen Fichtelgebirgshof Himmelkron, Himmelkron 28.11.2007 Schwangerschaftsrelevante Infektionen Krankenpflegeschule , Marktredwitz 05.12.2007 Alkoholabstinenz – ein kardiovaskulärer Risikofaktor Euromedclinic, Fürth Lang anhaltendes Fieber und Abort-Risiko Literatur und Abbildungen: Guder et al. (1999): Proben zwischen Patient und Labor Präanalytik XI: Einflussgrößen, Teil 2 Veranstaltungen der synlab Akademie Nähere Informationen beim Akademie-Sekretariat unter 09 11/ 97 14 - 435 oder unter www.synlab.de/veranstaltungen. Anmeldung: [email protected] Stand 11/2007 28.11.2007 Zelluläre Allergiediagnostik bei der Abklärung von Insektengiftallergieen und Medikamentenunverträglichkeiten Hotel zur Heimat, Weiden Veranstaltungen der synlab Akademie Die Anthropozoonose Q-Fieber (Query oder Queensland-Fieber) ist eine akute, manchmal auch chronisch-protrahiert verlaufende Allgemeininfektion mit überwiegend pulmonaler Manifestation. Sie wird durch ein kleines, obligat intrazellulär wachsendes Bakterium verursacht, die Rickettsie Coxiella burnetii, deren Reservoir vor allem Schafe, Ziegen und Rinder sind, unter den Wildtieren vorwiegend Nagetiere und Vögel. Der Erreger ist weltweit verbreitet. 27.11.2007 Das vergessene Immunsystem Hyatt Hotel, Köln ■ Präanalytik XI: Einflussgrößen, Teil 1 Erreger, Zoonose Die Tagesrhythmik z. B. von Cortisol wird im Cortisol-Tagesprofil getestet (höchster Wert in den frühen Morgenstunden, Abfall über den Tag, niedrigster Wert [=Nadir] gegen 23 Uhr). Als Vektor für die Übertragung bei Tieren kommen verschiedene Zeckenarten infrage, unter anderem Dermacentor marginatus und Auwaldzecken wie Dermacentor reticulatus. Die Übertragung des Erregers auf den Menschen erfolgt aber meist durch Inhalation kontaminierter Stäube oder erregerhaltiger Aerosole. Insbesondere in Stäuben bleibt der Erreger über Wochen lebens- und vermehrungsfähig, vor allem im Spätherbst und Winter. Die Infektion des Menschen mit Coxiella burnetii verläuft entweder subklinisch, akut oder chronisch. Dass unter den beruflich exponierten Personen (Schäfer, Tierärzte, Landwirte) eine hohe Zahl seropositiver Personen nachweisbar ist, von denen nur ein geringer Anteil eine klinische Infektion durchgemacht hat, lässt auf einen häufig inapparenten, nicht diagnostizierten Verlauf schließen, der sich z.B. als »harmloser« grippaler Infekt manifestiert. Circadiane Rhythmik: Viele Parameter weisen deutliche Schwankungen in Abhängigkeit von der Tageszeit auf (Tab. 2). Atypische Pneumonien, Teil 2 Nicht durch Tierbisse werden die Q-Fieber-Rickettsien übertragen, sondern durch Aerosole und Stäube. Nach einer Inkubationszeit von 2–3 Wochen beginnt die klinische manifeste Erkrankung akut mit hohem Fieber, Schüttelfrost, Muskel- und Kopfschmerzen. Es kommen aber auch asymptomatische Verläufe vor. In der zweiten Krankheitswoche ➤ www.synlab.de akademie_info_1107_v3.indd 1-2 02.11.2007 08:48:54 AK ADEMIE für ärztliche Fortbildung entwickeln sich ein trockener Husten, sowie radiologische Zeichen einer interstitiellen, »atypischen Pneumonie«, oft mit multiplen Rundherden. Bei den Laborbefunden fehlt – wie bei der Mycoplasmen-Pneumonie – meist eine relevante Leukozytose, es werden aber eine Leberbeteiligung mit Anstieg der Präanalytik XI: Einflussgrößen, Teil 1 Jeder Laborwert ist von einer Vielfalt von Stör- und Einflussgrößen abhängig, die unmittelbar auf die Wertlage und damit die Güte und Aussagekraft des Parameters einwirken (vgl. Präanalytik II, Akademie-Info 05/2006). Bei Bestimmung von Laborparametern nimmt der Zeitraum für die eigentliche Analyse meist nur einen Bruchteil in Anspruch, der weitaus größere Anteil entfällt auf die Vorbereitungs- und Transport-Zeit (Abb. 1). Transaminasen und bei 25% der Patienten eine Thrombozytopenie beobachtet. Neben Lungen- und Leber-Beteiligung kann sich das »akute Fieber« auch als Meningo-Encephalitis zeigen, als Myo- und Perikarditis, Thrombose, Knochenmarksgranulom oder -nekrose, als Orchitis oder Chorioamnionitis. Die Rekonvaleszenz verläuft oft protrahiert über viele Wochen und Monate. Chronische Infektionen mit Coxiella burnetii manifestieren sich klinisch in erster Linie als Endokarditis oder chronische granulomatöse Hepatitis. Die Endokarditis befällt vor allem Mitralund Aortenklappen. Sie entwickelt sich oft aus einer klinisch inapparenten Infektion. Eine Infektion in der Schwangerschaft kann zum Abort führen, da der Erreger transplazentar übertragen wird. Klassische Diagnostik wird ergänzt durch PCR Die klinische Verdachtsdiagnose wird gestellt aufgrund der Anamnese und der Trias aus unregelmäßigem Fieber, retrobulbären Kopfschmerzen und atypischer Pneumonie ohne katarrhalische Erscheinung. Differentialdiagnostisch muss vor allem an eine Psittacose-Pneumonie gedacht werden. Die Verifizierung der Diagnose erfolgt durch die serologische Untersuchung mittels Komplement-Bindungsreaktion und Mikroimmunfloureszenz- oder ELISA-Technik. Einflussgrößen sind in vivo-Prozesse Der Nachweis von nicht Komplement bindenden IgM-Antikörpern durch ELISAs oder Immunfloureszenztests macht eine frühe Diagnose in der ersten Krankheitswoche möglich. Bei chronischem Q-Fieber, z. B. Endokarditis, können IgM-Antikörper persistieren. Coxiella burnetii besitzt natürlicherweise zwei Antigene, ein so genanntes Phase-1-Antigen, das in der Tier-adaptierten Phase auftritt, bei der Anzucht in embryonalen Hühnereiern aber verloren geht. Es verbleibt ein Ganzzell-Antigen, das als Phase-2-Antigen bezeichnet wird. Dieses Phase-2-Antigen wird bei Menschen in der Akutphase nachgewiesen, während das Phase-1-Ag nicht oder frühestens bei chronischen Q-Fieber auftritt. Darüber hinaus kann die DNA von Coxiella burnetii heute mittels PCR aus Untersuchungsmaterial nachgewiesen werden. Die kulturelle Isolierung und Vermehrung ist wegen der hohen Infektionsgefahr nur in S3-Labors möglich. Therapie ist langwierig, vor allem bei chronischem Verlauf Geschlecht: Männer und Frauen zeigen unterschiedlicher Konzentration der Geschlechtshormone (z.B. Estradiol, Testosteron) sowie der Blutbildparameter: Erythrozyten und Hämoglobin sind bei Frauen niedriger als bei Männern, ebenso die Kreatinkinase und das Kreatinin, wobei beide Parameter von der Muskelmasse abhängen und über diese auch beeinflussbar sind. Lebensalter: Die Hormonkonzentrationen verändern sich (auch geschlechtsabhängig) in Pubertät und Menopause, mit zunehmendem Lebensalter kommt es zu einem Anstieg des Cholesterins, vor allem des LDL-Cholesterins. In der Wachstumsphase ist – mit geschlechtsunterschiedlichen Altersgipfeln – die Alkalische Phosphatase gegenüber den Erwachsenenwerten deutlich höher. Neugeborene haben eine höhere Erythrozyten- und Hämoglobinkonzentration, die durch den postpartal höheren Sauerstoffpartialdruck abgebaut werden. Durch den Hämoglobinabbau ergibt sich ein Bilirubin-Peak, der sich wegen der anfangs noch unvollständigen Glucuronidierungsfunktion der Leber erst nach einigen Tagen auf »Erwachsenenniveau« einpendelt. Atypische Pneumonien, Teil 2: Q-Fieber akademie_info_1107_v3.indd 3-4 Auch Lifestyle kann Laborwerte beeinflussen Körpergewicht: Mit zunehmendem Körpergewicht steigen Cholesterin, Triglyceride, Harnsäure, Cortisol, Insulin an. Ernährung: Fasten bewirkt ein Absinken von Albumin und Eiweiß, sowie eine deutliche Reduktion der γ-Glutamyltransferase und der Triglyceride. Harnsäure und Kreatinin steigen unter Fasten an. Eiweiß-Mangel-Diäten führen zu einer verminderten Konzentration an Albumin, Eiweiß und Harnstoff, sowie zu einem Anstieg des STH (Wachstumshormon). Eiweißreiche Diäten erhöhen Albumin, Transaminasen und Ammoniak, ferner Harnstoff und Harnsäure. Unter kohlenhydratreicher Diät kommt es zum Anstieg von Triglyceriden. Fettreiche Diät führt zur Erhöhung von Triglyceriden, alkalischer Phosphatase (AP), Laktatdehydrogenase (LDH) und freien Fettsäuren. Tab. 1: Veränderungen von Parametern durch Drogen Parameter Amphetamine Anstieg freie Fettsäuren Cannabis Anstieg Chlorid, Kalium, Natrium, Harnstoff, Insulin, Abfall Glucose, Harnsäure, Kreatinin Heroin Anstieg Cholesterin, Thyroxin, Kalium (Rhabdomyolyse) Morphin Anstieg GPT, Amylase, AP, Bilirubin, Gastrin, Lipase, Prolaktin, TSH Abfall Insulin, Noradrenalin Rauchen: Direkt nach Zigarettenkonsum werden erhöhtes Cortisol, Adrenalin und Aldosteron gemessen, das chronische Rauchen führt zu einem Anstieg von C-reaktivem Protein (CRP). Dagegen sind CEA und Hämoglobin, Erythrozyten und Leukozyten, ACE (Angiotensin-Converting-Enzyme), Prolaktin und Ä-Carotinoide niedriger als bei Nichtrauchern. CO-Hämoglobin und Cotinin (Nikotinmetabolit) können zum Nachweis des Tabakkonsums eingesetzt werden. Kontakt ■ Rasse: Afrikaner haben gegenüber Weißen höhere Konzentrationen an Vitamin B12, CK und α-Amylase, sowie niedrigere Zahlen an Granulozyten und Monozyten (Lymphozyten sind nicht unterschiedlich). Bei mongoloiden Rassen (Japaner, Chinesen) findet sich eine niedrigere Aktivität der Alkoholdehydrogenase mit einer geringeren Alkoholtoleranz. Drogen Genetik: Genetisch determinierte Parameter wie die Blutgruppe führen zu unterschiedlicher Ausprägung anderer Faktoren. So weisen Personen mit Blutgruppe 0 eine (bis Faktor 2) nied- Therapeutika der ersten Wahl sind die Tetrazykline, entweder Doxycylin 2 ×100mg/die oder Tetrazykline 4 × 500 mg für mindestens 2 – 3 Wochen. Auch Ofloxacin, Rifampicin sowie Chloramphenicol sind wirksam. Makrolide, d.h. Erythromycin und seine Derivate, sind dagegen beim Q-Fieber nicht oder nicht immer sicher wirksam. Beim chronischen Q-Fieber ist eine mehrjährige Doxycyclin-Therapie, ggf. kombiniert mit einem Gyrasehemmer erforderlich. ■ Prof. Dr. med. Holger Blenk synlab Nürnberg Email: [email protected] · Tel. 0911/9 71 44 35 rigere Aktivität des von-Willebrand-Faktors auf, heterozygote Träger von Hämoglobinsynthesestörungen (Thalassämien) zeigen lebenslang erniedrigte Erythrozyten-Indizes (MCV, MCH). Abb.1: Die Zeitanteile der präanalytischen Phase Alkohol: Größere Alkoholmengen bewirken eine Erniedrigung der Harnsäure und Erhöhung des Laktats sowie einen ➤ Präanalytik XI: Einflussgrößen, Teil 1 ■ 02.11.2007 08:49:01
