Präoperative Risikoevaluierung

Präoperative
Originalarbeit
Mit den Strategien, die bei der präoperativen
Risikoevaluierung in der Allgemeinchirurgie
von zentraler Bedeutung sind, befassen sich
Rudolf Roka und Elde Kubin*.
Auch unter optimalen Behandlungsbedingungen sind in Institutionen, die über ausreichende Erfahrung
verfügen, bei großen Patientenkollektiven das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko nicht restlos vermeidbar. Die
besten publizierten Ergebnisse sind als
anzustrebende Norm zu betrachten.
Dennoch ist die Sichtweise und Akzeptanz des Risikos beziehungsweise die
Auffassung über „vertretbares Risiko“
weltweit uneinheitlich und von den
verschiedensten Umständen abhängig.
Das gilt in besonderem Maß für die
onkologische Chirurgie, bei weit fortgeschrittenen Tumoren oder unter palliativen Bedingungen. In diesem Bereich gestalten sich individuelle Entscheidungen immer wieder außerordentlich schwierig, da es kaum relevan-
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te Evidenz gibt und chirurgisch onkologische
Trends
fundamentalen
Schwankungen unterworfen sein können, wie zum Beispiel die jüngst geäußerte Empfehlung zur Durchführung
palliativer Resektionen beim lokal fortgeschrittenen Pankreaskarzinom.
In der elektiven Chirurgie ist die
sorgfältige Risikoevaluierung der erste
wesentliche Schritt für die Entscheidungsfindung. Bei beträchtlich erhöhtem Risiko bestehen für das weitere
Vorgehen fünf Möglichkeiten:
1) Therapieverzicht mangels nichtoperativer Möglichkeiten (zum Beispiel
fortgeschrittenes Hepatom) oder
aufgrund kaum zu erwartender
Krankheitsfolgen (zum Beispiel Leistenbruch ohne Inkarzerationszeichen).
2) Standardgerechte Operation nach
bestmöglicher Vorbereitung beziehungsweise Korrektur bedrohlicher
Störungen (zum Beispiel Hyperthyreose, Karotisstenose, koronare Herzkrankheit). Der dazu erforderliche
Zeitaufwand lässt diese Option nicht
für das gesamte Spektrum von Eingriffen zu.
3) Eingeschränkt radikale oder mehrzeitige Verfahren in der Akutsituation
oder bei nicht verbesserbarer interner
Ausgangslage.
4) Anwendung nicht invasiver oder wenig invasiver Alternativen mit gleichwertigem oder mehr oder weniger reduziertem Therapieerfolg.
5) Die Durchführung von HochrisikoEingriffen bei bekannt schlechter
© Corbis
D
as Risiko eines operativen Eingriffes ist ein multifaktorieller
Begriff, der zusammengesetzt
ist aus der Größe und Art der Operation, des physischen Zustandes des Patienten, der Dringlichkeit der Situation und schließlich der Erfahrung beziehungsweise dem Können des Operateurs und der technischen Ausstattung der Institution. Unter der Annahme, dass von Seite der therapeutisch
Agierenden ideale Voraussetzungen zumindest angestrebt werden sollen – eine Forderung, die in den letzten Jahren
in zunehmenden Maße Platz greift –
und der Tatsache, dass alle derzeit standardisierten Operationen komplikationsfrei möglich sind, reduzieren sich
die hier dargestellten Überlegungen auf
patientenbezogene Daten beziehungsweise die Adaptierung therapeutischer
Maßnahmen auf die vorliegende Situation zum maximal zu erzielenden Nutzen für den Patienten.
S österreichische ärztezeitung Å 8 Å 25. april 2006
medizin
Risikoevaluierung
Ausgangslage und in Übereinstimmung mit dem Patienten im Sinn eines Heilversuches.
Besonders die Punkte drei und vier
erfordern viel Erfahrung und interdisziplinären Einblick, da für viele Situationen evidenzbasierte Leitlinien fehlen. Typische Beispiele sind in Tab. 1
zusammengefasst.
Grundlage für die Entscheidung unter den beschriebenen fünf Optionen
ist die genaue Kenntnis des natürlichen
Krankheitsverlaufes und der zu erwartenden Lebenserwartung des Patienten.
Risikofaktor Alter
Die Alterung ist begleitet von physiologischen Defiziten vor allem kardial, renal und pulmonal.
Das Herzgewebe besteht vorwiegend aus postmitotischen Kardiomyozyten, die kein Erneuerungspotenzial
besitzen und somit wenig resistent gegen die altersabhängige Akkumulation
von schädigenden Produkten sind. Die
daraus resultierenden mitochondrialen
Genomdefekte führen zu gehäuftem
Zelltod – ein wesentlicher Primärmechanismus der Alterung. Als Sekundärfolge dieser Primärschädigung kommt
es dann zu Zellverlusten und somit zur
Hypertrophie der überlebenden Kardiomyozyten. Die wichtigsten Folgeerkrankungen des alternden Herzens
sind:
a) Linksventrikelhypertrophie infolge
vermehrter Gewebsfibrose;
b) Kardiomyopathien mit dem klinischen Bild der Herzinsuffizienz (bei
über 65-Jährigen mit einer Prävalenz von zwei bis fünf Prozent, bei
über 80-Jähringen zehn Prozent)
c) Degenerative Klappenerkrankungen
d) Koronare Herzkrankheit (KHK)
rulären Filtrationsrate. Das limitierte
Osmolaritätsausmaß erfordert höhere
Urinvolumina. Die Kreatininproduktion sinkt, so dass auch normale Serumkreatininwerte eine höhergradige
Funktionseinschränkung nicht ausschließen. Eine verlässliche Information liefert hier lediglich die Berechnung
der Kreatininclearence (Tab. 2).
Die natürliche Alterung der Leber
führt zu Konjugationsschwierigkeiten
fettlöslicher Medikamente und somit
zu einem bis zu fünfmal höheren Serumspiegel.
Die degenerativen Vorgänge an
Thorax und Lunge führen zur Abnahme der Vitalkapazität und des funktionellen Alveolarvolumens beziehungsweise zum Anstieg des Residualvolumens.
Insbesondere nach längeren Operationen ist mit Problemen bei der psychisch-mentalen Akzeptanz zu rechnen.
Eine unentdeckte Hyperthyreose auf Basis der recht häufigen Schilddrüsenautonomie stellt ebenso wie eine nicht korrigierte Anämie einen hohen Risikofaktor
für kardiovaskuläre Probleme dar.
Ab dem 65. Lebensjahr ist bei 40
Prozent der Patienten mit internen Begleiterkrankungen zu rechnen. Der zu
erwartenden Co-Morbidität steht eine
Lebenserwartung gegenüber (Tab. 3),
die auch größere radikalchirurgische
Eingriffe – zumindest in dieser Hinsicht – sinnvoll erscheinen lässt.
Risikoevaluierung
Herz-Kreislauf
Nach Erstellung eines klinischen Risikoprofils müssen mittels interdisziplinärer Kommunikation zwischen Internisten, Anästhesisten und Chirurgen
Evaluierungs- und Behandlungsstrategien in Hinblick auf kardiale Kurzzeitund Langzeitergebnisse unter Berücksichtigung der Art der chirurgischen
Intervention (dringend, elektiv, -
Beispiele für konservative Alternativen und
eingeschränkte Radikalität
Erkrankungen
Hyperthyreose
Speiseröhrenkarzinom
Magenkarzinom
Pankreaskarzinom
Lebertumore
Cholecysto-Choledocholithiasis
Dickdarmkarzinom, Ileus
Rektumkarzinom
Therapeutische Möglichkeiten
Radiojodtherapie
Verzicht auf neoadjuvante Therapie
Resektion und Rekonstruktion zweizeitig,
nur regionale Lymphadenektomie Prothese, Strahlentherapie
Resektion anstelle der Gastrektomie,
eingeschränkte Lymphadenektomie (D1)
Stent, biliodigestive und gastrojejunale Umleitung
Radiofrequenzablation, Alkoholinstillation
Endoskopische Gangsanierung mit Verzicht auf die spätere Cholecystektomie
Stoma, zweizeitiges Vorgehen, Stent
Stoma, Amputation als Alternative zur koloanalen Anastomose
Tab. 1
Cockroft-Formel zur Berechnung der Kreatinin-Clearence
aus dem Serum-Kreatinin
Kreatinin-Clearence =
Ab dem 30. Lebensjahr erfährt die
Niere eine stetige Abnahme der glomeS österreichische ärztezeitung Å 8 Å 25. april 2006
KgKG x (140-Alter)
72 x Serumkreatinin (mg%)
bei Frauen (wegen geringerer Muskelmasse) x 0,85
Tab. 2
35
Originalarbeit
Hoch- oder Niedrig-Risiko-Operation) mit Hilfe geeigneter kardialer
Tests erstellt werden. In Anlehnung an
die ACC/AHA-Guidlines (JACC
03/2002), die sich auf randomisierte
Studien mit hohem Evidenzgrad beziehen, werden nachfolgend die klinischen Prädiktoren für ein erhöhtes perioperatives kardiovaskuläres Risiko
(Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz und
Tod) sowie präoperative Tests zur Einschätzung des koronaren Risikos aufgezeigt.
Klinische Prädiktoren für ein erhöhtes
perioperatives kardiovaskuläres Risiko
(MCI, Herzinsuffizienz, Tod) teilt man
in drei Risikostufen ein (Tab. 4, 5, 6).
Zur Risikoevaluierung sollte auch
die funktionelle Kapazität, das heißt,
die Leistungsfähigkeit des Patienten im
Alltag einfließen. Ein erhöhtes perioperatives und Langzeitrisiko besteht bei
Patienten, die nicht fähig sind, vier
MET’s (metabolisches Äquivalent = geschätzte Energie-Anforderung bei verschiedenen Aktivitäten) zu leisten; damit ist etwa gemeint, ein Stockwerk
mes EKG sehr wohl ein Prädiktor
für ein erhöhtes perioperatives und
Langzeitrisiko.
Fernere Lebenserwartung in Jahren
Alter
70
75
80
85
Frauen
15,2
11,7
8,5
6
*Österrreich 1999
Männer
12
9,3
6,9
4,9
Tab. 3
oder einen Hügel hinauf zu gehen, in
der Ebene rasch zu gehen, eine kurze
Strecke rasch zu laufen, sämtliche
Hausarbeiten zu verrichten und leichte
Freizeitaktivitäten zu betreiben (zum
Beispiel Tennis-Doppel, Tanzen).
– Indikation für Ruhe-EKG:
Thoraxschmerz oder Ischämieäquivalent bei Mittel- bis Hochrisikopatienten vor Mittel- oder HochrisikoOperationen
b) Echokardiographie: Diese erlaubt
weitreichende funktionelle Rückschlüsse. Die Evaluierung der RuheLinksventrikelfunktion ist jedoch
kein verlässlicher Prädiktor für perioperative ischämische Ereignisse.
– Indikation für Echokardiographie:
Herzinsuffizienz
Präoperative Tests zur Einschätzung des koronaren
Risikos:
a) EKG: Der Nutzen bei relativ gesunden Patienten (ASA 1 u. 2) ist in lediglich 0,8 Prozent gegeben. Im Gegensatz dazu ist bei einem Mittelbis Hochrisikopatienten ein abnor-
c) Mechanische oder Pharmakologische Belastungstests (Ergometrie,
Stress-Echo, Stress-Ruhe-MyokardScan)
– Indikationen:
mittlere Vortestwahrscheinlichkeit
für KHK
Verdacht auf KHK oder KHK mit
•
•
medizin
Hochgradig erhöhtes Risiko
• Akutes Koronarsyndrom:
•
•
•
– Akuter MCI (kürzer als sieben
Tage zurück liegend)
– Subakuter MCI (sieben bis 30
Tage danach)
– Instabile oder schwere Angina
pectoris (CCS III –IV)
Dekompensierte Herzinsuffizienz
Signifikante Arrhythmien:
– Höhergradiger AV-Block
– Symptomatische Arrhythmien bei
Herzerkrankungen mit reduzierter Linksventrikelfunktion
– Supraventrikuläre Arrhythmien mit
unkontrollierter Ventrikelfrequenz
Schwere Herzklappenerkrankungen
Tab. 4
Mittelgradig erhöhtes Risiko
• Milde Angina pectoris (CSS I-II)
• MCI (länger als 30 Tage zurückliegend)
• Kompensierte oder frühere Herzinsuf•
•
fizienz
Niereninsuffizienz (Kreatinin präop.
> 2,0mg%)
–
Diabetes mellitus (v.a. insulinpflichtig)
Tab. 5
Geringgradig erhöhtes Risiko
•
•
•
•
•
•
Fortgeschrittenes Alter
Abnormales EKG (Linksventrikelhypertrohie, Linksschenkelblock, ST-T-Streckenabnormitäten)
Kein Sinusrhythmus (z.B. Vorhofflimmern)
Niedrige Leistungsfähigkeit
Schlaganfall in der Anamnese
Unkontrollierte arterielle Hypertonie
Tab. 6
•
•
signifikanter Änderung im klinischen Status
Ischämienachweis für geplante
PTCA
Nachweis und Bewertung der medikamentösen Einstellung nach einem
akuten Konorarsyndrom
d) Koronarangiographie
– Indikationen:
Patienten mit suspizierter oder bekannter KHK:
positiver nicht invasiver Test
therapierefraktäre Angina pectoris
instabile Angina pectoris, besonders
vor Operationen mit mittlerem bis
hohem Risiko
nicht-konklusive
nicht-invasive
Tests bei Hochrisiko-Patienten vor
Hochrisiko-Operationen
•
•
•
•
Bezüglich einer präoperativen Koronar-Revaskularisation ist bewiesen,
dass die aortokoronare Bypassoperation (ACBP) vor einem elektiven Eingriff bei Hochrisikopatienten mit großen Operationen eindeutig die Langzeitprognose verbessert.
Für die präoperative PTCA versus
medikamentöse Therapie gibt es bisher
keine kontrollierten Studien, die sich
auf perioperative kardiale Ereignisse
beziehen.
Es gibt jedoch Empfehlungen bezüglich der Operations-Verzögerung.
Nach einer Ballon-PTCA sollte sie
mindestens eine Woche betragen; nach
Stent-Implantation werden mindestens
zwei Wochen – besser sind jedoch vier
bis sechs Wochen im Hinblick auf die
Notwendigkeit der antithrombotischen Therapie und die koronare
Reendothelialisierung empfohlen.
Zur perioperativen medikamentösen
Therapie sei besonders auf die Stellung
der Beta-Blocker bei Hochrisikopatienten hingewiesen, deren Wirkung durch
Reduktion perioperativ kardialer Ereignisse (Ischämie, MCI, Tod) und Verbesserung des Sechs-Monats-Überlebens in randomisierten, placebocontrollierten Studien bewiesen ist.
Die Indikationen zur perioperativen
Beta-Blocker-Therapie sind Tab. 7 medizin
Originalarbeit
Indikationen zur perioperativen Beta-Blockertherapie
•
•
•
•
•
Bekannte koronare Herzkrankheit oder
Angina pectoris
Hochrisikopatient mit positivem Ischämienachweis
Symptomatische Arrhythmien
Unbehandelte Hypertonie
Mehrere koronare Risikofaktoren – v.a.
Diabetes mellitus (jeder Diabetiker
sollte perioperativ mit einem BetaBlocker versorgt werden!)
Tab. 7
zu entnehmen. Therapiebeginn
sollte Tage oder Wochen präoperativ
erfolgen, es ist eine Ruhe-Herzfrequenz
von 50-60/min. anzustreben. Zusammenfassend soll darauf hingewiesen
werden, dass zur Abschätzung des perioperativen kardiovaskulären Risikos
das patientenspezifische Risiko, das
operationsspezifische Risiko und die
Leistungsfähigkeit des Patienten bewertet und gegeneinander aufgewogen
werden müssen, wonach sich die Notwendigkeit zu den genannten Tests ergeben kann.
Risikofaktor Lunge
Ziel der präoperativen Evaluierung
ist, Risikopatienten herauszufiltern,
besonders jene mit obstruktiven Atemwegserkrankungen.
Infolge
der
Operationsrisiko bei eingeschränkter Lungenfunktion
• FeV1 < 1,2l
akut erhöhtes Operationsrisiko
sehr gute Vorbereitung
nötig, einschließlich bronchodilatatorischer Therapie und ev. Cortison
• FeV1 < 1l
Kontraindikation für
elektive Operationen
• FeV1 < 2l
bedeutet ein wesentlich
erhöhtes Risiko bei Thorakotomien,
eine zusätzliche Risikoevaluierung mittels präoperativem Lungenscan sollte
erfolgen.
Tab. 9
38
Schweregrade der Bronchialobstruktion
Einstufung der Bronchialobstruktion
Schweregrad
Parameter
leicht
mittel
Vitalkapazität
85 – 71
70 – 41
40 – 10 Prozent der Norm
Einsekundenkapazität
85 – 71
70 – 41
40 – 10 Prozent der Norm
Quotient FeV1/VC
70 – 56
55 – 41
schwer
40 – 20 Prozent von aktuellem VC
Tab. 8
Schmerz- und mechanisch bedingten
Ventilations- und Hustenschwäche
(Asthma bronchiale, chronisch obstruktive Bronchitis, Lungenemphysen) kommt es zu Sekretretention und
zur Gefahr der Pneumonie.
Die beiden wichtigsten Messgrößen
sind die Vitalkapazität (VC) und die
focierte 1-Sekundenkapazität (FEV1).
Die FEV1 zeigt die ventilatorischen
Reserven und ist ein guter Schätzwert
für das gut belüftbare Lungenvolumen.
Beträgt die VC weniger als 80 Prozent
des Normwertes, besteht meist eine restriktive Ventilationsstörung (Atelektase, Fibrose, mangelhafte Dehnungsfähigkeit des Thorax, Zwerchfelllähmung, Erguss, etc.). Bei einer FEV1
unter 70 Prozent der VC besteht eine
obstruktive Ventilationsstörung (Tab.
8). Kombinationen zwischen beiden
sind häufig. Statistisch gesehen überwiegen obstruktive Störungen. Von
nicht operativer Seite besteht die Konsequenz in der perioperativen Therapie
mit inhalativen medikamentösen und
physiotherapeutischen Maßnahmen
(Tabl. 9).
30 Prozent aller Raucher entwickeln
eine COPD. Da ein hoher Prozentsatz
der Raucher trotz fortgeschrittener
COPD lange asymptomatisch bleibt,
ist die Durchführung einer Lungenfunktion präoperativ bei allen Rauchern indiziert. Präoperative Karenz
beim Zigarettenrauchen gibt nur Sinn,
wenn sie zwei bis vier Wochen präoperativ eingehalten wird.
Da nach abdominalchirurgischen
Eingriffen die VC um bis zu 45 Prozent abnehmen kann, ist eine suffiziente Schmerztherapie (ev. mittels Epiduralkatheter) und die Frühmobilisierung, deren pulmonale Vorteile im Fast
track-Konzept bewiesen werden konnten, unerlässlich. Eine schwere Funktionseinschränkung ist Anlass für operative Restriktion (zum Beispiel Zweihöhleneingriff ). Erhöhtes Risiko besteht auch bei hochgradiger Obesitas
(Atelektase, Pulmonalembolie).
Risikoevaluierung und situationsgerechtes Adaptieren der Therapie sind
wesentliche Garanten zur Vermeidung
perioperativer nicht-technischer Komplikationen. Die vorliegenden Empfehlungen sollen die Notwendigkeit
und das Ausmaß einer sorgfältigen interdisziplinären Abklärung unterstreichen.
*) Univ. Prof. Dr. Rudolf Roka,
Vorstand der 1. Chirurgischen Abteilung der
Krankenanstalt Rudolfstiftung Wien,
Boerhavegasse 9-11, 1030 Wien;
Dr. Elde Kubin, 2. Medizinische Abteilung
des Kaiserin Elisabeth Spitals
(Vorstand: Univ. Prof. Dr. Helmut Nissel),
Huglgasse 1-3, 1150 Wien;
Tel.: 01/98 104/22 01; Fax-DW 13 09;
E-Mail: [email protected]
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