Metabolische und toxische Enzephalopathien

J.B. Schulz
Metabolische
und toxische
Enzephalopathien
ISBN 978-3-17-024537-2
Kapitel D9 aus
T. Brandt, H.C. Diener, C. Gerloff (Hrsg.)
Therapie und Verlauf
neurologischer Erkrankungen
6., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage 2012
Kohlhammer
BDG_neu.book Seite 297 Mittwoch, 15. August 2012 9:16 09
D9
Metabolische und toxische Enzephalopathien
von J. B. Schulz
Metabolische Enzephalopathien sind Folge einer
Beeinträchtigung des zerebralen Stoffwechsels und
nicht auf strukturelle Läsionen zurückzuführen.
Einzelne metabolische Enzephalopathien können
jedoch sekundär zu strukturellen Läsionen führen.
Klinisches Leitsymptom der metabolischen Enzephalopathie ist das akute oder chronische hirnorganische Psychosyndrom mit Störungen des Bewusstseins, der Persönlichkeit und der Hirnleistung.
Begleitend können neurologische Symptome, z. B.
Myoklonien, Asterixis, Schwäche oder zerebral-organische Anfälle, auftreten. Die metabolischen Enzephalopathien umfassen im Wesentlichen alle Erkrankungen mit Beeinträchtigung des Bewusstseins,
die nicht mit einer psychiatrischen, infektiösen oder
einer makroskopisch strukturellen Ursache erklärbar sind. Die Liste metabolischer Enzephalopathien
ist dementsprechend umfangreich (Tab. D 9.1).
Tab. D 9.1:
Mechanismen der metabolischen
Enzephalopathien
hypoxisch/ischämische Enzephalopathie und Hypoglykämie, die zu einer irreversiblen Hirnschädigung führen können. Beispiele für die Freisetzung
zirkulierender Substanzen sind metabolische Enzephalopathien, die mit einer Schädigung von Organsystemen oder einer systemischen Infektion einhergehen. Die so bedingten Symptome sind bei
adäquater Behandlung der Grunderkrankung größtenteils rückbildungsfähig.
In diesem Kapitel werden die metabolischen Enzephalopathien infolge von Leber- und Nierenerkrankungen, Hyperkalzämie und mitochondrialen Energiestoffwechselstörungen, die pontine Myelinolyse
sowie toxische Enzephalopathien nach chronischer
Schwermetallexposition besprochen. Weitere Ursachen metabolischer und toxischer Enzephalopathien werden an anderer Stelle abgehandelt:
Alkoholfolgekrankheiten (Kap. G 6), akute Intoxikationen (Kap. G 5) und Vitaminstoffwechselstörungen (D 10).
Gestörte Substratzufuhr
• Hypoxie/ischämie
• Hypoglykämie
D 9.1
Hepatische
Enzephalopathie
Organversagen
• Hepatische Enzephalopathie
• Nierenversagen
• Pankreatische Enzephalopathie
• Kohlendioxid Narkose
D 9.1.1
Klinik
Zirkulierende Zytokine (hypothetisch)
• Sepsis
• Multiorganversagen
Elektrolytstörungen
• Hyponatriämie
• Hypernatriämie
• Hyperkalzämie
• Hypophosphatämie
Autoantikörper
• Paraneoplastische Syndrome (Kap. H 5)
• Vaskuläre Kollagenerkrankungen (Kap. E 3)
Exogen toxische Substanzen
• Alkohol (Kap. G 6)
• Akute Medikamentenintoxikation (Kap. G 5)
• Blei
• Quecksilber
• Thallium
• Mangan
Die metabolischen Enzephalopathien lassen sich
drei wesentlichen Ätiologien zuordnen: 1. einem
verminderten Substrattransport (Glukose oder Sauerstoff) ins Gehirn, 2. der durch systemische Erkrankung bedingten Freisetzung zirkulierender
Substanzen, die die Blut-Hirn-Schranke überwinden und zu neuronaler und zellulärer Dysfunktion
führen, und 3. exogenen Intoxikationen. Beispiele
für einen verminderten Substrattransport sind die
Klinisch ist die hepatische Enzephalopathie nur
schwer von anderen metabolischen Enzephalopathien zu unterscheiden. Die Anamnese und Laboruntersuchungen, die auf eine Lebererkrankung hindeuten, wie erhöhte arterielle Ammoniakspiegel,
sind Grundlage der Diagnose. Selten sind die Ammoniakspiegel im arteriellen Blut im Normbereich
(Fraser und Arieff 1985). Bei diagnostisch schwierigen Fällen können paroxysmale triphasische Wellen
im EEG zur Diagnosesicherung dienen.
Die klinische Manifestation einer hepatischen Enzephalopathie ist variabel. Die hepatische Enzephalopathie wird als latent bezeichnet, wenn noch keine
klinischen Symptome bestehen, psychomotorische
Tests jedoch bereits pathologisch ausfallen. Die manifeste hepatische Enzephalopathie wird nach ihrem
Schweregrad in die Stadien 1 bis 4 eingeteilt (Conn
1994). Die psychischen Störungen reichen von Konzentrationsstörungen, Verstimmtheit, Ruhelosigkeit
in Stadium 1 über Persönlichkeitsveränderungen,
zunehmende Lethargie und zeitliche Desorientiertheit bis zur Somnolenz oder Koma in den Stadien 3
und 4. Parallel entwickeln sich neurologische Symptome in Form eines zunehmenden »flapping tremor«
(Asterixis, negativer Myoklonus), bei dem es im Gegensatz zu den Myoklonien um ein intermittierendes
Zusammenbrechen des Haltetonus handelt. Im Stadium 2 treten Ataxie, im Stadium 3 schließlich Rigor
und Hyperreflexie hinzu (Tab. D 9.2; Conn 1994).
Epileptische Anfälle werden nur selten beobachtet.
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Kognitive und Verhaltensstörungen
Tab. D 9.2:
Enzephalopathie-Index
Symptom
Gewichtungsfaktor
Grad
0
1
2
3
4
Psychischer
Befund
3
normal
Störungen
von Aufmerksamkeit und
Konzentration,
Euphorie,
Angst
Lethargie, Desorientiertheit,
inadäquates
Verhalten, Persönlichkeitsänderungen
Somnolenz,
Stupor, völlige
Desorientiertheit
Koma
Zahlen-Verbindungs-Test
1
< 30 sec
30–50 sec
51–80 sec
81–120 sec
> 120 sec
Asterixis
1
0
selten
häufig
ständig
(1–2/30 sec)
gelegentlich
irregulär
(3–4/30 sec)
(5–30/30 sec)
EEG
1
normal
7–8/sec
5–7/sec
3–5/sec
< 3/sec
Arterieller Ammoniakspiegel
(nüchtern)
1
< 150 μg/dl
151–200 μg/dl
201–250 μg/dl
251–300 μg/dl
> 300 μg/dl
(modifiziert nach Conn 1994) Maximaler Index: 28 Punkte
D 9.1.2
Verlauf
Die chronische hepatische Enzephalopathie ist
durch chronische Leberinsuffizienz bedingt, deren
Hauptursache in Westeuropa und Nordamerika der
Alkoholismus mit Zirrhose ist. Verlauf und Prognose der chronischen hepatischen Enzephalopathie
hängen von der zugrundeliegenden Lebererkrankung ab. Die latente hepatische Enzephalopathie
kann durch gastrointestinale Blutungen, übermäßige Proteinzufuhr, Obstipation, Infektion, Alkohol,
Sedativa, Analgetika, Diuretika und Narkose dekompensieren. Bei der chronischen hepatischen Enzephalopathie kann es auch ohne fassbare Auslöser
zu rezidivierenden Verschlechterungen kommen.
Die Prognose der komatösen Patienten (Stadium 4)
ist unabhängig von der zugrundeliegenden Lebererkrankung schlecht: Nur 35 % erholen sich innerhalb
eines Jahres und erlangen wieder die Fähigkeit zu
unabhängigem Leben, während alle übrigen keine
Besserung zeigen und ggf. schwere Behinderungen
behalten (Levy et al. 1981).
Die akute hepatische Enzephalopathie entwickelt
sich im Verlauf eines akuten Leberversagens, bedingt durch eine virale Hepatitis oder eine Intoxikation mit z. B. Pilztoxinen, Paracetamol, Acetaminophen oder Ethylen-Glykol (Worthley 1994). In den
Stadien 3 und 4 tritt bei 50–85 % der Patienten mit
akuter hepatischer Enzephalopathie als Komplikation ein zerebrales Ödem auf. Die Prognose ist
schlecht. Ohne Lebertransplantation sterben 80 %
dieser Patienten (Smith und Ciferni 1993). Besser
scheint die Prognose bei Patienten mit akutem Leberversagen infolge von Hepatitis A und Acetaminophen-Toxizität zu sein (Conn und Lieberthal
1978).
In seltenen Fällen kann die Behandlung mit Valproinsäure zu einem akuten, fulminanten Leberversagen führen. Dies wurde besonders, aber nicht
ausschließlich, bei Kindern mit angeborenen Stoff298
wechseldefekten berichtet (Koenig et al. 1994). Häufiger wird auch eine Hyperammonämie als Ursache
einer Valproinsäure-assoziierten Enzephalopathie
gefunden, ohne dass ein fulminantes Leberversagen
nachweisbar ist. Sie beruht dann auf einem angeborenen Enzymdefekt der Ornithintranscarbamylase,
die sich bei heterozygoten Merkmalsträgerinnen in
vielen Fällen das erste Mal unter der ValproinsäureTherapie manifestiert (Honeycutt et al. 1992, Legras
et al. 2002). Diese X-chromosomale Ornithintranscarbamylase-Defizienz ist die häufigste erbliche Störung des Harnstoffzyklus. Die Valproinsäure-assoziierte hyperammonämische Enzephalopathie tritt bei
normalen Valproinsäurespiegeln und ohne Veränderung anderer Laborparameter der Leberfunktion
auf. Die klinische Verdachtsdiagnose wird durch Bestimmung des Ammoniaks und durch den EEG-Befund erhärtet. Die Therapie besteht aus dem Absetzen der Valproinsäure.
Weitere Medikamente, die ein akutes Leberversagen
auslösen können, sind u. a. Paracetamol, Isoniazid,
Phenytoin, Nitrofurantoin, Ketokonazol, Disulfiram, Halothan und Statine (Bernal et al. 2010).
D 9.1.3
Therapeutische Prinzipien
Als Folge des portosystemischen Shunts und der
ausgefallenen Leberzellfunktion kommt die Leber
ihren metabolischen Funktionen nicht nach. Dadurch steigen die Konzentrationen bestimmter im
Darm gebildeter neurotoxischer Substanzen (Ammoniak, Merkaptane, Phenole, kurzkettige Fettsäuren) im Serum und sekundär im Gehirn (Hazell und
Butterworth 1999). Diese Toxine werden gastrointestinal durch die bakterielle Zersetzung von Proteinen und Lipiden gebildet. Erhöhte Ammoniakkonzentrationen führen im Gehirn zu einer Reduktion
der Energiesubstrate Phosphokreatin und ATP, zu
einer Verminderung der lokalen Glukoseutilisation
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Metabolische und toxische Enzephalopathien
und des lokalen Blutflusses sowie zur vermehrten
Produktion von Glutamin (Pulsinelli und Cooper
1994). Die Konzentration von Mangan, das normalerweise hepatobiliär eliminiert wird, steigt im
Plasma und im Gehirn (Butterworth et al. 1995,
Krieger et al. 1995). Bei chronischem Leberversagen
kommt es zur Manganablagerung im Globus pallidus, die als Hyperintensität auf T1-gewichteten
Kernspintomographien sichtbar wird und möglicherweise für die extrapyramidalen Symptome verantwortlich ist (Hazell und Butterworth 1999). Ferner tragen Veränderungen der GABAergen und
monoaminergen Neurotransmission im Gehirn zur
klinischen Manifestation der hepatischen Enzephalopathie bei. Dabei sollen 1. als Folge einer Störung
der Blut-Hirn-Schranke GABA und Benzodiazepinrezeptor-Liganden vermehrt in das Gehirn übertreten (Mullen et al. 1990) und 2. durch verminderte
Oxidation aromatischer Aminosäuren das Gleichgewicht zwischen aromatischen und verzweigtkettigen
Aminosäuren zugunsten der aromatischen Aminosäuren verschoben werden. Durch erhöhte Konzentration aromatischer Aminosäuren im Gehirn
kommt es zur Hemmung der Synthese von Noradrenalin und Dopamin und zur Bildung »falscher«
Transmitter, z. B. Oktopamin, mit verminderter Aktivität (Fraser und Arieff 1985).
Der Astrozyt ist die empfindlichste Zelle im Nervensystem beim Leberversagen. Beim akuten Leberversagen kommt es zu einem Anschwellen der
Astrozyten mit daraus resultierendem erhöhten intrakraniellen Druck. Die reduzierte Expression des
astrozytären Glutamattransporters (GLT–1) führt
zu erhöhten extrazellulären Glutamatkonzentrationen. Auch beim chronischen Leberversagen werden
typische Veränderungen der Astrozyten beobachtet,
die als Alzheimer-Typ–II-Astrozytose bezeichnet
werden. Bei der portalen Enzephalopathie zeigen
die Astrozyten eine veränderte Expression verschiedener Schlüsselproteine und -enzyme, einschließlich der Monoaminoxidase A und der neuronalen
Stickoxidsynthase.
D 9.1.4
Pragmatische Therapie
Die einzige gesicherte therapeutische Maßnahme
bei der akuten hepatischen Enzephalopathie ist die
Notfall-Lebertransplantation. Durch sie wird die
Mortalität von über 80 % auf weniger als 20 % gesenkt (Bernal et al. 2010). Zur Zeit erhalten jedoch
nur etwa 10 % aller Patienten mit akutem Leberversagen eine Spenderleber. Hochvolumige Plasmapherese mit frischem Spenderplasma verbessert vorübergehend den klinischen Zustand von Patienten
mit akutem Leberversagen, ist jedoch nicht kurativ.
Der Plasmaaustausch kann helfen, den Kranken bis
zur Durchführung einer Notfall-Lebertransplantation zu stabilisieren (Riviello et al. 1990).
Um die Zeit zwischen akutem Leberversagen und Lebertransplantation zu überbrücken, werden zunehmend unterstützende Verfahren eingesetzt. Der
transjuguläre intrahepatische portosystemische
Shunt (TIPS) dient der Senkung des Pfortaderhochdrucks (Ganger et al. 1999, Perello et al. 2002). Unter
radiologischer Kontrolle wird mit einem Stent eine
Verbindung zwischen einer Lebervene und einem
Pfortaderast geschaffen. TIPS wurde auch in zwei
Studien zum hepatorenalen Syndrom erfolgreich
verwendet (Brensing et al. 2000, Guevara et al. 1998).
Nach einer prospektiven und randomisierten Studie
wurde ein neues Verfahren empfohlen: Patienten
mit einem hepatorenalen Syndrom aufgrund eines
Leberversagens wurden über 30 Tage mit einem molekular adsorbierenden rezirkulierenden System
(MARS) zur Entfernung Albumin-gebundener Substanzen behandelt (Mitzner et al. 2000). Die Letalität
konnte in diesen 30 Tagen von 100 % auf 75 % gesenkt und die mittlere Überlebensdauer von 4,6
Tage in der Kontrollgruppe auf 25,2 Tage erhöht
werden. Eine Metaanalyse artifizieller und bio-artifizieller Leberunterstützungssysteme bestätigt diese
Effekte für Patienten mit primärem oder sekundärem akuten Leberversagen (Kjaergard et al. 2003)
(, A).
Das bei vielen Patienten im Stadium 3 und 4 der Enzephalopathie auftretende Hirnödem bedarf – bei
begrenzten Therapiemöglichkeiten – einer intensivmedizinischen Behandlung (Davies et al. 1994). Die
Therapie besteht aus der raschen intravenösen Infusion von 100–200 ml einer 20 %igen Mannitollösung und der Induktion einer Hyperkapnie durch
Hyperventilation und Thiopenton (Davies et al.
1994, Strauss et al. 1999). Dexamethason zeigt wenig
Effekt. Der Oberkörper sollte 20 hochgelagert werden. Eine stärkere Hochlagerung ist jedoch zu vermeiden, da sie bei hepatischer Enzephalopathie die
zerebrale Perfusion kritisch reduzieren kann (Davenport et al. 1990). Eine Behandlung mit Hypothermie hat derzeit noch experimentellen Charakter.
Zur Behandlung des akuten Leberversagens bei Paracetamolintoxikation hat sich die Therapie mit NAcetylcystein etabliert (Harrison et al. 1991, Keays et
al. 1991) (, A). N-Acetylcystein fördert die Synthese des antioxidativ wirkenden Glutathions. Dabei
werden zunächst 150 mg/kg Körpergewicht gelöst in
250 ml über einen Zeitraum von 15 Minuten intravenös verabreicht, dann 50 mg/kg Körpergewicht
gelöst in 500 ml über einen Zeitraum von vier Stunden und dann nochmals 100 mg/kg über einen Zeitraum von 16 Stunden (Wallace et al. 2002). Diese
Therapie ist nur effektiv, wenn sie innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Ingestition von Paracetamol angewendet wird. Sie ist besonders effektiv,
wenn sie innerhalb der ersten acht Stunden begonnen wird. Ob eine Gabe von N-Acetylcystein auch
bei der Therapie des akuten Leberversagens anderer
Ätiologie indiziert ist, ist umstritten.
Die Behandlung der chronischen hepatischen Enzephalopathie ist konservativ. Eine Reihe klar definierter Ursachen (gastrointestinale Blutungen, übermäßige Proteinzufuhr, Obstipation, Infektion und
Elektrolytstörungen) kann bei gefährdeten Patienten zur akuten Exazerbation der chronischen Enzephalopathie führen. Diese sollten diagnostiziert und
schnell behandelt werden.
Die weiteren Empfehlungen basieren auf Studienergebnissen mit kleinen Fallzahlen und Expertenmeinungen und nicht auf den Ergebnissen doppelblinder, placebokontrollierter Studien. Das wesentliche
Therapieprinzip besteht in der Erniedrigung der
Ammoniakkonzentration, verbunden mit der Hypothese, dass das Kolon das primäre Organ der Ammoniakproduktion ist. Die Ammoniakproduktion
soll durch die Verwendung nicht absorbierbarer An299
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Kognitive und Verhaltensstörungen
tibiotika, durch Disaccharide, Verwendung verzweigtkettiger Aminosäuren und kontrollierte Proteinzufuhr eingeschränkt werden. Tab. D 9.3 gibt
einen Überblick über das von vielen Hepatologen,
Fachgesellschaften und in internistischen Therapiebüchern und Leitlinien (Plauth et al. 1997) empfohlene pragmatische Vorgehen bei dekompensierter
chronischer hepatischer Enzephalopathie. Die
Wirksamkeit dieser Vorgehensweise ist durch kürzlich publizierte Metaanalysen jedoch infrage gestellt
und wird somit nicht durch die derzeitige Studienlage gestützt (Als-Nielsen et al. 2003, 2004a, 2004b)
(, C).
Bei akuter Exazerbation einer chronischen hepatischen Enzephalopathie wird die orale Proteinzufuhr
für maximal zwei bis drei Tage auf täglich 20–30 g
reduziert, danach täglich um 10 g gesteigert, bis wieder eine Proteinzufuhr von 1 g/kg Körpergewicht/
die erreicht ist. Während der Proteinrestriktion
muss die ausreichende Kalorienzufuhr (mindestens
1 600 kcal) durch Infusion hochprozentiger Glukoselösungen gewährleistet sein. In einer neuen randomisierten Studie wurde allerdings gezeigt, dass eine
Proteindiät keine Auswirkung auf den Verlauf und
das Endergebnis der heptischen Enzephalopathie
nach Exazerbation hatte und Diäten mit einem normalen Proteingehalt ohne unerwünschte Wirkungen verabreicht werden konnten (Cordoba et al.
2004). Da Proteinrestriktion einen katabolen Zustand herbeiführen kann, sollte aufgrund dieser Studienergebnisse die Proteinrestriktion kritisch abgewogen werden.
Lactulose (z. B. Bifiteral®) und Laktitol (z. B. Zyma®)
führen im Darm zu einer pH-Verschiebung in den
sauren Bereich, wodurch die vermehrte Fixierung
und Ausscheidung von Stickstoff möglich wird. Lactulose und Laktitol haben außerdem einen osmotisch laxierenden Effekt. Bei akuter Verschlechterung einer hepatischen Enzephalopathie werden
Lactulose oder Laktitol daher stündlich in einer Dosis von 20–30 g gegeben, bis die Darmreinigung erzielt ist. Zur längerdauernden Behandlung ist die
Dosis (zwischen 3 × 10 g und 4 × 50 g/die) individuell so zu wählen, dass zwei bis drei weiche, geformte
Stuhlgänge abgesetzt werden. In einer kürzlich publizierten Metaanalyse wurden 30 Studien mit nicht
resorbierbaren Disacchariden (Lactulose und Laktitol) zur Behandlung der hepatischen Enzephalopathie ausgewertet. Dabei zeigte die Behandlung mit
Disacchariden in methodisch guten Studien keinen
Einfluss auf den Verlauf und die Mortalität der Erkrankung (Als-Nielsen et al. 2004c).
»Nicht resorbierbare« Antibiotika vermindern
durch Reduktion der intestinalen Bakterienflora die
Produktion toxischer Abbauprodukte. Neomyzin
(Bykomycin®) oder Paromomyzin (Humantin®) sollten heute wegen Oto- bzw. Nephrotoxizität nicht
mehr verwendet werden. Demgegenüber ist Rifaxamin (Xifasan®) gut verträglich und zeigt bisher
keine Interaktionen mit anderen Medikamenten.
Eine randomisierte, placebokontrollierte Studie mit
2 × 550 mg/Tag zeigte bei Patienten mit chronischer
hepatischer Enzephalopathie eine deutliche Reduktion für das Risiko einer erneuten Episode der Enzephalopathie und für einen erneuten stationären Aufenthalt (Bass et al. 2010). Als Reserveantibiotikum
kommt Metronidazol (Clont®, 2–3 × 200–400 mg/
die) infrage.
300
Kommt es in schweren Fällen unter konventioneller
Therapie mit Restriktion der Proteinzufuhr, Gabe
von Disacchariden und Antibiotika zu keiner ausreichenden Besserung, kann ein Behandlungsversuch
mit parenteral verabreichten verzweigtkettigen
Aminosäuren (500–1 000 ml Comafusin Hepar®/
die) durchgeführt werden (Alexander et al. 1989).
Bei chronischer hepatischer Enzephalopathie kann
zusätzlich eine orale Langzeittherapie mit verzweigtkettigen Aminosäuren (Falkamin®, 0,3 g/kg Körpergewicht/die) erfolgen (Marchesini et al. 1990). Die
Empfehlung einer Behandlung mit verzweigtkettigen Aminosäuren wird jedoch nicht durch Metaanalysen gestützt (Als-Nielsen et al. 2003).
Eine Reihe von Studien weist auf eine Wirksamkeit
des Benzodiazepin-Antagonisten Flumazenil (Anexate®) bei akuter oder dekompensierter hepatischer
Enzephalopathie hin. In einer Metaanalyse von 13
randomisierten Studien mit insgesamt 805 Patienten
erbrachte die Therapie mit Flumazenil während des
Behandlungszeitraums selbst nur einen geringen
Vorteil, jedoch ohne Effekt auf die Mortalität und
die Rate der Erholung von der hepatischen Enzephalopathie (Als-Nielsen et al. 2004a). Eine generelle
Behandlungsempfehlung für Flumazenil kann daher nicht ausgesprochen werden. Lediglich bei Verdacht auf eine Benzodiazepin-induzierte Intoxikation sollte Flumazenil eingesetzt werden.
D 9.2
Zentrale pontine
Myelinolyse/
Osmotisches Demyelinisierungssyndrom
Die zentrale pontine Myelinolyse ist eine im Zentrum der Pons gelegene akute Entmarkungszone. Sie
wurde erstmals von Adams und Mitarbeitern als
»(...) eine einzelne, scharf begrenzte Läsion mit Myelindestruktion ohne Bevorzugung eines bestimmten Fasersystems« beschrieben (Adams et al. 1959).
Perikaryen und Axone sind jedoch zunächst nicht
betroffen. Einige Patienten weisen auch demyelinisierende Läsionen außerhalb des Pons auf, diese sind
dann aber ebenfalls symmetrisch. Zu den klassischen klinischen Symptomen zählen eine pseudobulbäre Paralyse und eine spastische Tetraparese. An
zusätzlichen Symptomen können bestehen: Lockedin-Syndrom, Dysarthrie, Hirnnervenparesen (insbesondere Abducenz- und Fazialisparesen) oder andere diskrete neurologische Schädigungen (z. B.
milde Okulomotorikstörung). Werden zur Diagnose strikte klinische und radiologische Kriterien
herangezogen, zeigen nahezu alle Patienten assoziierte medizinische Probleme, z. B. Alkoholismus,
fortgeschrittene Lebererkrankung, umfangreiche
Verbrennungen, Hodgkin-Lymphome oder andere
maligne Erkrankungen (McKee et al. 1988, Messert
et al. 1979, Sullivan und Pfefferbaum 2001). Neuropathologisch und bildgebend lassen sich häufig klinisch asymptomatische zentrale pontine Myelinolysen in Form kleiner Läsionen nachweisen (Chason
et al. 1964, Sullivan und Pfefferbaum 2001).