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Ges undheits amt Ambassadorenhof 4509 Solothurn Telefon 032 627 93 71 Telefax 032 627 93 51 [email protected] www.gesundheitsamt.so.ch ES BL-produzierende Enterobakterien m it Aus nahm e der E. coli: Merkblatt für das Vorgehen in Langzeitpflegeeinrichtungen Inhalts v erzeichnis 1 Grundlagen ........................................................................................................................................................ 2 1.1 Verbreitung von ESBL–produzierenden Enterobakterien ......................................................................... 2 1.2 Übertragung von ESBL–produzierenden Enterobakterien........................................................................ 2 2 Erfassung von Trägern ESBL–produzierender Bakterien ................................................................................ 3 2.1 Aktives Suchen (Screening) nach Trägern .................................................................................................. 3 3 Massnahmen bei Trägern von ESBL-produzierenden Bakterien .................................................................... 3 3.1 Besuche bei Trägern von ESBL–produzierenden Bakterien....................................................................... 3 3.2 Verlegung von Trägern von ESBL–produzierenden Bakterien in ein Akutspital ..................................... 3 4 FAQ zu Enterobakterien mit ESBL-Produktion ................................................................................................ 3 4.1 Was sind Enterobakterien? .......................................................................................................................... 3 4.2 Können Enterobakterien krank machen? .................................................................................................. 4 4.3 Was versteht man unter ESBL und was bedeutet es, wenn Bakterien ESBL produzieren? ..................... 4 4.4 Wer bekommt ESBL-produzierende Bakterien?......................................................................................... 4 4.5 Wie bekommt man ESBL-produzierende Bakterien?................................................................................. 4 4.6 Wie kann eine Übertragung von ESBL-produzierenden Bakterien verhindert werden? ........................ 4 4.7 Kann auch das Personal Träger von ESBL-produzierenden Bakterien werden? ...................................... 4 4.8 Stellt das Trägertum von ESBL-produzierenden Bakterien eine Gefahr für eine Schwangerschaft oder für gesunde Säuglinge dar? ........................................................................................................................ 4 5 Standardhygienemassnahmen ......................................................................................................................... 5 5.1 Händehygiene .............................................................................................................................................. 5 5.1.1 Händedesinfektion ................................................................................................................................ 5 5.1.2 Händewaschen ...................................................................................................................................... 5 5.1.3 Händepflege .......................................................................................................................................... 5 5.2 Massnahmen bei Kontakt mit Körperflüssigkeiten ................................................................................... 5 5.2.1 Tragen von Handschuhen ..................................................................................................................... 5 5.2.2 Tragen von Überschürzen ..................................................................................................................... 6 5.2.3 Gesichtsmaske und Schutzbrille ........................................................................................................... 6 5.2.4 Schmuck / Armbanduhren .................................................................................................................... 6 5.3 Massnahmen bei Verunreinigung von Gegenständen oder Flächen ....................................................... 6 5.3.1 Gezielte Flächendesinfektion ............................................................................................................... 6 ESBL-produzierende Enterobakterien: Merkblatt für das Vorgehen in Langzeitpflege-Einrichtungen / März 2011 Verfasst durch Kantonsarztamt Kanton Bern in Zusammenarbeit mit dem Inselspital (August 2009) und überarbeitet durch den Fachausschuss Hygiene der Solothurner Spitäler AG (14. Januar 2014); für die Webpublikation angepasst durch den kantonsärztlichen Dienst des Gesundheitsamtes Kanton Solothurn 1 Grundlagen Die häufigsten Vertreter, Escherichia coli1 und Klebsiella pneumoniae, sind Bakterien, die zur menschlichen Darmflora gehören, aber auch eine Vielzahl von Infektionen beim Menschen verursachen können (Harnwegsinfektionen, Lungenentzündungen, Knocheninfektionen etc.). Üblicherweise sind dieses Vertreter der Familie der Enterobakteriazeen auf viele Antibiotika empfindlich, die entsprechend für die Behandlung von Infektionen mit diesen Keimen eingesetzt werden können. Einige Stämme Escherichia coli1 und Klebsiella pneumoniae (und seltener anderer Darmbakterien) sind aber resistent gegen die meisten sog. Beta-Laktam-Antibiotika (Penicilline und Cephalosporine) und oft gegen weitere Antibiotikagruppen. Diese Resistenz kommt dadurch zustande, dass die betreffenden Bakterienstämme durch Austausch von genetischem Material sogenannte Beta-Laktamasen mit erweitertem Spektrum (= extended spectrum-beta-lactamase, ES BL) erworben haben: Eiweisse, die in der Lage sind, Penicilline und Cephalosporine, also therapeutisch wichtige Antibiotika, zu zerstören und so unwirksam zu machen. Oft wird mit den Genen für die Produktion der ESBL gleichzeitig die genetische Information für Resistenzen gegen andere Antibiotika weitergegeben - so beispielsweise für eine Resistenz gegen die bei Harnwegsinfektionen häufig eingesetzten Chinolon-Antibiotika. Die meisten ESBL–Keime unterscheiden sich in ihrem biologischen Verhalten nicht von gewöhnlichen Enterobakterien: Sie führen zwar nicht leichter zu Infektionen, sind aber wegen ihrer Resistenz auf zahlreiche Antibiotika im Falle eines Infekts schwierig zu behandeln. Wie bei vielen Bakterien ist zwischen einer Besiedlung (= Kolonisation, Trägertum) und einer Infektion zu unterscheiden: Von allen Personen, deren Darm mit ESBL-Bakterien besiedelt ist, entwickeln nur wenige eine Infektion (indem diese Keime beispielsweise in die Harnwege gelangen und dort eine Blaseninfektion oder eine Nierenbeckenentzündung verursachen). Gesunde Personen – d.h. die meisten Pflege- und Betreuungspersonen sowie die Besucher in Langzeitpflegeverrichtungen – tragen nach Kontakt mit besiedelten Bewohnern höchstens vorübergehend ESBL–Bakterien auf ihren Händen. Sie können ESBL– produzierende Keime also bei ungenügender Händehygiene kurzzeitig weitergeben, werden aber in der Regel nicht dauerhaft damit besiedelt. Für sie selber geht somit von Trägern von ESBL–Bakterien kein Risiko aus. 1.1 Verbreitung v on ES BL–produzierenden Enterobakterien Die Häufigkeit von Trägertum und Infektionen mit ESBL–produzierenden Darmbakterien in Schweizer Langzeitpflegeeinrichtungen ist weitgehend unbekannt. Aufgrund der Erfahrungen anderer Länder und der Zunahme von Infektionen von ESBL–produzierenden Keimen, sowohl in Schweizer Spitälern als auch bei ambulanten Patientinnen und Patienten, ist für die Zukunft aber auch in der Schweiz mit der Verbreitung von ESBL–produzierenden Bakterien in Langzeitpflegeeinrichtungen zu rechnen. Aus Untersuchungen in derartigen Institutionen vor allem in Nordamerika weiss man, dass Bewohner von Langzeitpflegeinstitutionen, die einmal Träger dieser Bakterien sind, oft über lange Zeit besiedelt bleiben, besonders wenn sie entsprechende Risikofaktoren2 aufweisen, die das Überleben von ESBL–bildenden Enterobakterien in ihrem Darm und anderen Körperstellen begünstigen. 1.2 Übertragung v on ES BL–produzierenden Enterobakterien ESBL–produzierende Bakterien können von Bewohner zu Bewohner übertragen werden. Die meisten Übertragungen erfolgen dabei über die Hände des Personals, während die Übertragung via Gegenstände und Flächen in der Patientenumgebung von untergeordneter Bedeutung ist. Damit lassen sich – auch in Unkenntnis davon, ob Bewohner mit ESBL–produzierenden Bakterien besiedelt sind oder nicht – viele Übertragungen durch die Einhaltung einer konsequenten Händehygiene und der übrigen Standardhygienemassnahmen (siehe Kapitel 5) verhindern. Eine generelle Einhaltung dieser hygienischen 1 Es wurde festgestellt, dass zwar Klebsiellen und Enterobacter in Outbreaks auftraten, jedoch praktisch nie Escherichia coli. Das bedeutet, dass es bei E. coli seltener zur Übertragung kommt als bei den anderen Keimen. Aus diesem Grund ist bei ESBL E. coliTrägern die strikte Durchführung der Standardhygienemassnahmen ausreichend. 2 Risikofaktoren für die Besiedelung mit ESBL–produzierenden Enterobakterien: Hautwunden (inkl. Dekubitus, Ulcera crurum), Urinkatheter, Tracheostomien, Bewohner mit RAI Stufen 6-12 , häufiger Antibiotikaverbrauch und häufige Spitalaufenthalte. ESBL-produzierende Enterobakterien: Merkblatt für das Vorgehen in Langzeitpflege-Einrichtungen / März 2011 Verfasst durch Kantonsarztamt Kanton Bern in Zusammenarbeit mit dem Inselspital (August 2009) und überarbeitet durch den Fachausschuss Hygiene der Solothurner Spitäler AG (14. Januar 2014); für die Webpublikation angepasst durch den kantonsärztlichen Dienst des Gesundheitsamtes Kanton Solothurn Grundregeln verhindert gleichzeitig die Übertragung allfälliger anderer krankmachender und/oder resistenter Mikroorganismen. Isolationsmassnahmen, wie sie in Akutspitälern im Zusammenhang mit ESBLproduzierenden Bakterien üblich und nötig sind, würden zwar auch in Langzeitpflegeeinrichtungen die Übertragung von ESBL –produzierenden Bakterien (mit Ausnahme von E. coli) zuverlässiger verhindern, stehen aber dem Anspruch der Bewohner auf Lebensqualität im Sinne von möglichst wenig eingeschränkten Sozialkontakten und angenehmer Wohnatmosphäre entgegen. Die nachstehenden Handlungsanweisungen entsprechen einem Kompromiss zwischen diesen gegensätzlichen Anliegen. 2 Erfas s ung v on Trägern ES BL–produzierender Bakterien Träger von ESBL –produzierenden Bakterien sind entweder beim Eintritt vom Akutspital oder einer anderen Institution bekannt oder werden im Rahmen der mikrobiologischen Diagnostik bei einer (vermuteten) Infektion identifiziert. 2.1 Aktiv es S uchen (S creening) nach Trägern S creenings zur Ermittlung von (weiteren) Trägern von ESBL–produzierenden Bakterien sind in Langzeitpflegeeinrichtungen in der Regel nicht angezeigt. 3 Mas s nahm en bei Trägern v on ES BL-produzierenden Bakterien Keine Mitbewohner mit Risikofaktoren für eine Besiedlung mit ESBL produzierenden Bakterien im gleichen Zimmer. Pflege mit Handschuhen: Alle pflegerischen Verrichtungen an der Bewohnerin/am Bewohner werden mit Handschuhen ausgeführt. Pflegerische Verrichtungen ohne physische Kontakte können aber ohne Anziehen von Handschuhen vorgenommen werden). Handschuhe müssen selbstverständlich zwischen zwei Bewohnerinnen/Bewohnern immer gewechselt werden. Alle betroffenen Räumlichkeiten (inklusiv Flächendesinfektionsmittel wischdesinfiziert. Nasszellen) werden täglich mit einem Wenn Träger von ESBL–produzierenden Bakterien keine Risikofaktoren mehr aufweisen (DK gezogen, Wunde abgeheilt etc.), kann die Pflege mit Handschuhen aufgehoben werden. 3.1 Bes uche bei Trägern v on ES BL–produzierenden Bakterien Für Besucher bei Trägern von ESBL–produzierenden Bakterien in Langzeitpflegeeinrichtungen bestehen keine Einschränkungen. Sie sollten aber nach dem Besuch eine hygienische Händedesinfektion durchführen (Instruktion durch das Pflegepersonal). 3.2 Verlegung Akuts pital v on Trägern v on ES BL–produzierenden Bakterien in ein Bei Verlegung eines Trägers von ESBL–produzierenden Bakterien oder von Mitbewohnern des gleichen Zimmers ins Akutspital, müssen Ärzte und Pflege des Zielspitals unbedingt so früh wie möglich über das (mögliche) Trägertum von ESBL–produzierenden Bakterien informiert werden, damit die im Akutspital nötigen Isolationsmassnahmen ergriffen werden können. 4 FAQ zu Enterobakterien m it ES BL-Produktion 4.1 Was s ind Enterobakterien? Enterobakterien sind eine Familie von Bakterien, die mehrheitlich normaler Bestandteil der menschlichen Darmflora sind, die im Dickdarm des Menschen vorkommen. Häufigste Vertreter sind Escherichia coli und Klebsiella-Arten. Personen mit chronischen Wunden, Urinkatheter und / oder Tracheostoma können auf den Wunden, in der Harnblase bei liegendem Urinkatheter, in Luftröhre und Bronchialbaum bei liegender Trachealkanüle, ESBL-produzierende Enterobakterien: Merkblatt für das Vorgehen in Langzeitpflege-Einrichtungen / März 2011 Verfasst durch Kantonsarztamt Kanton Bern in Zusammenarbeit mit dem Inselspital (August 2009) und überarbeitet durch den Fachausschuss Hygiene der Solothurner Spitäler AG (14. Januar 2014); für die Webpublikation angepasst durch den kantonsärztlichen Dienst des Gesundheitsamtes Kanton Solothurn ebenfalls Enterobakterien aufweisen, ohne dass Zeichen einer Infektion vorliegen. Diesen Zustand nennt man Besiedelung oder Kolonisation. Besonders häufig ist er bei Personen, die stark pflegebedürftig sind oder eine Abwehrschwäche aufweisen. 4.2 Können Enterobakterien krank m achen? Meist sind Enterobakterien friedliche Besiedler. Sie können aber unter gewissen Bedingungen Blasenentzündungen, Nierenbeckenentzündungen, aber auch Infektionen im Bauchraum verursachen. Seltener sind Infektionen mit Enterobakterien in anderen Körperregionen oder –organen, z.B. Lungenentzündungen. Während eine Besiedelung mit diesen Bakterien praktisch nie behandlungsbedürftig ist, machen die meisten Infektionen eine Antibiotikatherapie erforderlich. 4.3 Was v ers teht m an unter ES BL und w as bedeutet es , w enn Bakterien ES BL produzieren? ESBL ist die Abkürzung für Extended S pectrum-Beta-Lactamase. Dieser Begriff bezeichnet ein Eiweiss, das in der Lage ist, therapeutisch wichtige Antibiotika inaktiv zu machen. Bakterien, die dieses Eiweiss produzieren, sind resistent gegen viele in der Behandlung menschlicher Infektionen eingesetzte Antibiotika. Verstärkt wird dieses Problem noch dadurch, dass die ESBL-bedingte Resistenz von Enterobakterien oft kombiniert ist mit anderen Antibiotikaresistenzen. ESBL-produzierende Bakterien sind nicht aggressiver als übliche Enterobakterien: Auch sie sind vorwiegend als Besiedler vorhanden und verursachen nur in Ausnahmefällen Infektionen. Dann sind sie aber aufgrund ihrer Antibiotikaresistenz schwieriger zu behandeln. 4.4 Wer bekom m t ES BL-produzierende Bakterien? Eine Besiedelung oder Infektion mit ESBL-produzierenden Bakterien betrifft vorwiegend Patienten in Spitälern und anderen Gesundheitsinstitutionen (inklusive Alters- und Pflegeheime). Ein erhöhtes Risiko haben Patienten mit einem der folgenden Faktoren: chronisches Grundleiden, starke Pflegebedürftigkeit, geschwächtes Immunsystem, Hautwunden, Urinkatheter, Tracheostoma und künstliche Beatmung, vor allem aber auch wiederholte oder/und langdauernde Behandlungen mit Antibiotika. Solche Risikopatienten können sehr lange (Monate bis Jahre) Träger von ESBL-produzierenden Bakterien bleiben. 4.5 Wie bekom m t m an ES BL-produzierende Bakterien? ESBL-produzierende Bakterien werden durch direkten Körperkontakt von Mensch zu Mensch übertragen. Am häufigsten geschieht dies über die Hände. 4.6 Wie kann eine Übertragung v on ES BL-produzierenden Bakterien v erhindert w erden? Wichtig für die Verhütung einer Übertragung von ESBL-Bakterien in Gesundheitsinstitutionen, inklusive Alters- und Pflegeheime, ist das konsequente Einhalten der Standardhygienemassnahmen, insbesondere einer ausgezeichneten Händehygiene (siehe Kapitel Standardhygienemassnahmen). 4.7 Kann auch w erden? das Pers onal Träger v on ES BL -produzierenden Bakterien Gesundes Personal kann ESBL-produzierende Bakterien für kurze Zeit (Minuten bis Stunden) auf den Händen haben, wenn die Standardhygienemassnahmen (siehe Kapitel 5) nicht eingehalten werden. Allerdings werden diese Bakterien bei systematischen Untersuchungen nur sehr selten auf den Händen von Medizinalpersonal gefunden. Über langfristiges Trägertum beim Personal ist praktisch nichts bekannt; wahrscheinlich ist es eher selten. 4.8 S tellt das Trägertum v on ES BL-produzierenden Bakterien eine Gefahr für eine S chw angers chaft oder für ges unde S äuglinge dar? Nein, ein Trägertum von ESBL-produzierenden Bakterien stellt kein besonderes Risiko für eine Schwangerschaft oder für Säuglinge dar. ESBL-produzierende Enterobakterien: Merkblatt für das Vorgehen in Langzeitpflege-Einrichtungen / März 2011 Verfasst durch Kantonsarztamt Kanton Bern in Zusammenarbeit mit dem Inselspital (August 2009) und überarbeitet durch den Fachausschuss Hygiene der Solothurner Spitäler AG (14. Januar 2014); für die Webpublikation angepasst durch den kantonsärztlichen Dienst des Gesundheitsamtes Kanton Solothurn 5 S tandardhy gienem as s nahm en Ziel der Standardhygienemassnahmen ist, eine Übertragung von Krankheitserregern zwischen Bewohnerinnen/Bewohnern und zwischen Personal und Bewohnerin/Bewohner zu verhindern. Standardhygienemassnahmen müssen vom Personal bei allen Bewohnerinnen/Bewohnern eingehalten werden. 5.1 Händehy giene Die Händehygiene bildet den wichtigsten Teil der Standardhygienemassnahmen, weil die meisten Infektionserreger in Pflegeeinrichtungen über die Hände des Personals übertragen werden. Die Händehygiene umfasst Händedesinfektion, Händewaschen und Händepflege: 5.1.1 Händedes infektion Wann? Vor und nach Pflegeverrichtungen Vor und nach jeder aseptischen Handlung Nach Kontakt mit Körperflüssigkeiten Nach Kontakt mit verunreinigten Gegenständen Nach Ausziehen der Handschuhe Nach Berühren des Gesichts (Nase putzen, etc.) Wie? 3-5ml alkoholisches Händedesinfektionsmittel in die trockene Hohlhand geben und beide Hände und Handgelenke gut einreiben bis die Haut trocken ist (mind. 30 Sekunden). Beachte Händedesinfektionsmittel nicht auf nasse oder verschmutzte Haut geben. Bei der Desinfektion werden häufig vergessen: Daumen, Fingerspitzen, Fingerzwischenräume und die Hautfurchen in der Handinnenseite. Bei korrekter Anwendung kommt der Rückfetter im Händedesinfektionsmittel zum Tragen und die Haut wird geschützt. 5.1.2 Händew as chen Wann ? Wie ? Bei Arbeitsbeginn und –ende Vor dem Umgang mit Lebensmitteln Vor und nach der Essenspause Bei sichtbarer Verschmutzung der Hände Nach der Toilette Hände anfeuchten, Hände und Handgelenke mit Flüssigseife gut einreiben, gründlich mit Wasser spülen, mit Papiertuch trocknen, Wasserhahn mit gebrauchtem Papiertuch schliessen 5.1.3 Händepflege Regelmässige Hautpflege durch Einreiben der sauberen Hände mit Crème vor grösseren Pausen und nach Arbeitsende. 5.2 Mas s nahm en bei Kontakt m it Körperflüs s igkeiten Körperflüssigkeiten umfassen Blut und alle seine Bestandteile sowie alle Körperausscheidungen wie Urin, Stuhl, Speichel, Wundsekret usw. 5.2.1 Tragen v on Hands chuhen Einweghandschuhe aus Latex, Vinyl werden getragen bei jedem vorhersehbaren oder möglichen Kontakt mit Körperflüssigkeiten, Gegenständen oder Flächen, die mit Körperflüssigkeiten verunreinigt sind. ESBL-produzierende Enterobakterien: Merkblatt für das Vorgehen in Langzeitpflege-Einrichtungen / März 2011 Verfasst durch Kantonsarztamt Kanton Bern in Zusammenarbeit mit dem Inselspital (August 2009) und überarbeitet durch den Fachausschuss Hygiene der Solothurner Spitäler AG (14. Januar 2014); für die Webpublikation angepasst durch den kantonsärztlichen Dienst des Gesundheitsamtes Kanton Solothurn Die Handschuhe werden ausgezogen, bzw. gewechselt nach jedem Kontakt/jeder Verunreinigung mit Körperflüssigkeiten zwischen Kontakten mit verschiedenen Bewohnerinnen/Bewohnern 5.2.2 Tragen v on Übers chürzen Überschürzen werden immer dann getragen, wenn ein starker Kontakt mit Körperflüssigkeiten erwartet wird bzw. erwartet werden muss (Pflege der/des Urin- oder Stuhlinkontinenten Patientin/Patienten, Pflege von grossen infizierten oder stark besiedelten Dekubitalulzera usw.). 5.2.3 Ges ichts m as ke und S chutzbrille Eine chirurgische Maske und eine Schutzbrille werden getragen, wenn eine Exposition der Schleimhäute durch Spritzer oder Tröpfchen von Körperflüssigkeiten zu erwarten ist. In Langzeitpflege-Einrichtungen kann dies zum Beispiel beim Absaugen von respiratorischem Sekret der Fall sein oder beim Entleeren von grösseren Mengen von Körperflüssigkeiten. Erkältetes Personal soll eine chirurgische Maske tragen. 5.2.4 S chm uck / Arm banduhren Es werden keine Ringe, Armbanduhren und Armreifen getragen. Auf Nagellack und künstliche Fingernägel muss verzichtet werden. 5.3 Mas s nahm en bei Verunreinigung v on Gegens tänden oder Flächen Geräte und Instrumente, die beim Gebrauch eindeutig oder möglicherweise verunreinigt wurden, dürfen nur nach vorheriger Desinfektion (z.B. Abreiben mit Industriesprit 70%) oder (je nach Verwendung) Sterilisation für andere Bewohnerinnen/Bewohner wieder verwendet werden. Die Desinfektion soll unmittelbar nach dem Gebrauch erfolgen. Instrumente, Pflegeutensilien können thermisch im Steckbeckenautomat oder chemisch (Desinfektionslösung) aufbereitet werden. 5.3.1 Gezielte Flächendes infektion Flächen, die mit Körperflüssigkeit verunreinigt sind, werden nach Anziehen der Handschuhe sofort mit einem Einwegpapier und einem geeigneten Desinfektionsmittel wischdesinfiziert. ESBL-produzierende Enterobakterien: Merkblatt für das Vorgehen in Langzeitpflege-Einrichtungen / März 2011 Verfasst durch Kantonsarztamt Kanton Bern in Zusammenarbeit mit dem Inselspital (August 2009) und überarbeitet durch den Fachausschuss Hygiene der Solothurner Spitäler AG (14. Januar 2014); für die Webpublikation angepasst durch den kantonsärztlichen Dienst des Gesundheitsamtes Kanton Solothurn
