Psychoedukation
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20 20 Psychoedukation S. Mühlig, F. Jacobi 20.1 Beschreibung des Verfahrens 20.2 Wirkprinzipien und Ziele 20.3 Durchführung 20.3.1 20.3.2 20.3.3 20.3.4 Störungsinformationen: Vermittlung eines angemessenen Störungsmodells – 480 Therapieinformationen – 481 Selbstmanagementkompetenzen – 483 Allgemeine Regeln zur Optimierung psychoedukativer Maßnahmen 20.4 Indikation und Wirksamkeit Literatur – 478 – 478 – 479 – 485 – 485 – 488 n H.-U. Wittchen, Jürgen Hoyer et al, Klinische Psychologie & Psychotherapie, DOI 10.1007/978-3-642-13018-2_20, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011 20 478 Kapitel 20 · Psychoedukation 20.1 Beschreibung des Verfahrens Pychoedukation ist die systematische und strukturierte Vermittlung wissenschaftlich fundierter gesundheits- und/ oder störungsrelevanter Informationen und Kompetenzen mit psychologischen Methoden. Es handelt sich also nicht um ein umschriebenes Therapieverfahren, sondern lediglich um eine Behandlungskomponente in einem übergeordneten Interventionskonzept. Zielpersonen können Patienten oder Risikopersonen sowie deren Angehörige sein. Psychoedukation kann in allen klinischen Anwendungsfeldern zum Einsatz kommen – von der generellen Gesundheitserziehung bis hin zur spezifischen Prävention (z. B. von kardiovaskulären Erkrankungen), in der Therapie (z. B. Aufklärung über Diagnose sowie Vermittlung eines Störungsmodells) und in der Rehabilitation (z. B. Patientenschulung/-training zur Verhinderung eines Rückfalls). In einem von einer Arbeitsgruppe zur Psychoedukation bei schizophrenen Psychosen verfassten Konsensuspapier wird das Verfahren folgendermaßen definiert: Definition Psychoedukation Unter dem Begriff der Psychoedukation werden systematische, didaktisch-psychotherapeutische (didaktisch: die Kunst der geeigneten Wissensvermittlung) Maßnahmen zusammengefasst, die dazu geeignet sind, Patienten und ihre Angehörigen über die Krankheit und ihre Behandlung zu informieren, das Krankheitsverständnis und den selbstverantwortlichen Umgang mit der Krankheit zu fördern und sie bei der Krankheitsbewältigung zu unterstützen. Die Wurzeln der Psychoedukation liegen in der Verhaltenstherapie, wobei aktuelle Konzepte auch gesprächspsychotherapeutische Elemente in unterschiedlicher Gewichtung enthalten. Im Rahmen einer Psychotherapie bezeichnet Psychoedukation denjenigen Bestandteil der Behandlung, bei dem die aktive Informationsvermittlung, der Austausch von Informationen unter den Betroffenen und die Behandlung allgemeiner Krankheitsaspekte im Vordergrund stehen. (Bäuml & Pitschel-Waltz, 2003, S. 3) Im klinisch-therapeutischen Kontext geht es bei der Psychoedukation im Wesentlichen um: 4 Aufklärung über Diagnose und Behandlungsprinzipien, 4 Vermittlung von störungsbezogener Information (z. B. angemessenes Störungsmodell), 4 Vermittlung von therapierelevanter Information (z. B. Therapieverfahren, Wirkmechanismen, Chancen und Risiken), 4 Vermittlung von kompensatorischen Kompetenzen bei spezifischen problembezogenen Defiziten (z. B. soziale Kompetenzen), 4 Unterstützung des Patienten bei der Entwicklung allgemeiner Selbstmanagement- und Bewältigungskompetenzen (z. B. Problemlösestrategien im Umgang mit Rückfällen). Ganz allgemein geht es bei der Psychoedukation um die Vermittlung von Kenntnissen und Fertigkeiten für einen gesundheitsförderlichen Lebensstil (Entspannungsverfahren, körperliche Aktivität, Genusstraining, Ernährung etc.). 20.2 Wirkprinzipien und Ziele Die Wirkmechanismen von Psychoedukation sind mangels systematischer Forschung noch nicht geklärt. Angenommen wird, dass Patienten über neues wissenschaftlich fundiertes Wissen in Bezug auf ihre Störung bzw. ihre Problematik Missverständnisse und fehlerhafte Vorstellungen korrigieren können und sich so auch dysfunktionale Einstellungen ändern. Ferner wird angenommen, dass sachliche Aufklärung und Information das Leiden von Patienten und/oder von Angehörigen strukturiert und somit entlastend wirkt. Auf diese Weise soll Behandlungsoptimismus erzeugt werden, die Therapiemotivation und Compliance (d. h. die aktive Mitarbeit im Sinne des Behandlungskonzepts) der Patienten gestärkt, sekundäre Belastung (Scham, Selbstabwertung, Symptomstress, Stigmatisierung) reduziert und der therapeutische Veränderungsprozess unterstützt werden (Mühlig, 2004). Darüber hinaus wird angenommen, dass psychoedukative Maßnahmen den Patienten auch spezifische Kompetenzen und Fertigkeiten zur konkreten Problembewältigung vermitteln und sie anleiten können, durch praktisches Üben konkrete Verhaltensänderungen besser in den Alltag zu übertragen. Im psychotherapeutischen Setting besitzt diese Funktion eine besondere Bedeutung, z. B. wenn gegen Ende der Therapie angestrebt wird, in der Therapie an konkreten Situationen erarbeitete Veränderung auch auf andere Situationen und den Alltag zu generalisieren oder sie gezielter zur Reduzierung des Rückfallrisikos einzusetzen (Rückfallprophylaxe etc.). Langfristig sollten die Patienten auf diese Weise ausreichende Kompetenzen und Strategien erwerben, um angemessen auf Rückfälle reagieren und künftige Belastungssituation eigenständig meistern zu können (»Hilfe zur Selbsthilfe«; 7 Kasten »Bibliotherapie«). 479 20.3 · Durchführung Bibliotherapie Der Begriff der Bibliotherapie umschreibt den therapeutischen Einsatz von Literatur jeglicher Art (schriftlich, auditiv oder computergestützt), welche primär dem Zwecke der Heilungsunterstützung dienen soll. Diese Form der Therapie umfasst damit sowohl das Studium von Selbsthilfeliteratur als auch das Verfassen eigener Gedanken, z. B. in Form von Gedichten. Innerhalb verhaltenstherapeutischer Ansätze wird die Bibliotherapie eher im Sinne der Psychoedukation eingesetzt, sowie in Form von schriftlich erteilten Handlungsanweisungen zur Bewältigung von Problemen. Patientenratgeber bzw. Selbsthilfeprogramme liegen mittlerweile für eine Vielzahl psychischer Störungen vor, z. B. für Agoraphobie, Panikanfälle, soziale Phobie, Zwangsstörungen, Prüfungsängste, Depressionen und Suchtprobleme. Unter anderem unterscheiden sich die Materialien darin, ob der Schwerpunkt auf der Informationsvermittlung über die psychische Störung und möglicherweise deren Behandlung liegt oder ob gezielte, aufeinander aufbauende Handlungsanweisungen gegeben werden. Die vorliegenden Daten zur Wirksamkeit der Bibliotherapie sind aber vielversprechend: Die Metaanalyse von den Boer, Wiersma und van den Bosch (2004) zeigte, dass Selbsthilfe auch bei schwerwiegenden emotionalen Problemen wirksam ist: Selbsthilfegruppen erreichten ähnliche Effektstärken wie kurze psychiatrische Interventionen (durchschnittliche Effektstärke im Vergleich zu unbehandelten Kontrollgruppen: d=0,84). Weitere Arbeiten beschäftigen sich mit der differenziellen Indikation für therapeutische Angebote verschiedener Schwellen (z. B. Baillie & Rapee, 2004; Helbig & Hoyer, 2007; Treasure, Schmidt, Troop & Todd, 1996), d. h. mit der Frage, welche Kennwerte der initialen Diagnostik eine Vorhersage darüber erlauben, ob die Person zur Bewältigung ihrer Problematik von Selbsthilfematerialien profitieren wird oder ob eine Intervention durch Fachpersonal angezeigt ist. Gerade angesichts des hohen Bedarfs an psychotherapeutischer Unterstützung und an Verhaltensschulung in der Medizin – speziell in der Rehabilitation bei chroni- Das folgende Zitat fasst das Kernproblem der Psychoedukation prägnant zusammen. Gesagt ist nicht gehört. Gehört ist nicht verstanden. Verstanden ist nicht einverstanden. Einverstanden ist nicht angewendet. Und angewendet ist noch lange nicht beibehalten. (Konrad Lorenz, Nobelpreisträger) schen Erkrankungen – kann die Bibliotherapie dazu beitragen, therapeutische Interventionen weiterzuverbreiten oder zu intensivieren. Bezüglich der theoretischen Fundierung der ausgewählten Inhalte, der didaktischen Form, der Art des Einsatzes von Selbsthilfematerial besteht jedoch noch erheblicher Klärungsbedarf. Kriterien für empfehlenswerte Selbsthilfebücher sind dabei (in Anlehnung an Angenendt, 1996): Verständlichkeit und Aufbau: 4 Der Text ist allgemeinverständlich geschrieben. 4 Die Abfolge der durchzuführenden Übungen geht aus dem Text hervor bzw. wird idealerweise durch den Textfluss so nahegelegt. Indikation bzw. Kontraindikation: 4 Im Text wird an prominenter Stelle darauf hingewiesen, für welche Problembereiche und welche Personengruppen das Programm geeignet ist. 4 Ebenso deutlich wird beschrieben, welche Problemkonstellationen bzw. personellen Voraussetzungen den Einsatz des Selbsthilfebuches nicht empfehlenswert machen. 4 Für den Fall, dass vom Einsatz des Buches abgeraten wird, werden alternative Vorgehensweisen aufgezeigt und gegebenenfalls Kontaktmöglichkeiten dargestellt. 4 Für den Fall, dass sich nach dem Durcharbeiten des Buches keine deutliche Besserung eingestellt hat bzw. es zu einer Verschlechterung der Problematik kam, sind ebenfalls Empfehlungen formuliert. Qualität des vorgeschlagenen Interventionsrationals: 4 Zu Anfang des Behandlungsprogramms werden realistische Informationen bezüglich der erreichbaren Ziele sowie des nötigen Zeitaufwands vermittelt. 4 Die vorgeschlagenen Übungen bzw. Techniken bauen sinnvoll aufeinander auf. 4 Die beschriebenen Maßnahmen entsprechen dem aktuellen Wissensstand in Forschung und Therapie. 20.3 Durchführung Psychoedukative Maßnahmen können im Einzel- oder Gruppensetting durchgeführt werden und unterschiedliche methodisch-didaktische Mittel umfassen (Vortrag, Gruppendiskussion, Dialog, Demonstration, Verhaltensübungen und Rollenspiele). Dabei kommen als Medien in erster Linie verbale Vermittlungsformen zum Einsatz, aber auch 20 480 20 Kapitel 20 · Psychoedukation Exkurs Genesen durch Lesen? Grahlmann und Linden (2005) beschreiben in ihrem Überblick den Einsatz von Büchern und Literatur im Sinne einer »Bibliotherapie«. Bereits in der Mitte des 18. Jahrhunderts wurde das Lesen als Teil der Therapie von stationär behandelten Patienten genutzt, und seit den 1960er Jahren werden zunehmend Selbsthilfebücher veröffentlicht, die sich den hier genannten psychoedukativen Prinzipien zuordnen lassen. Bibliotherapie ist keine uniforme Maßnahme, sondern umfasst ein Spektrum sehr unterschiedlicher Therapiemaßnahmen; so kann sie unter anderem z. B. anhand fiktionaler (z. B. Gedichte, Erzählungen) oder didaktischer Texte (z. B. zu spezifischen Störungsbildern) durchgeführt werden. Es gibt empirische Daten für den positiven Einfluss von Bibliotherapie auf intellektuelle, psychosoziale, emotionale und interpersonale Fertigkeiten. Kurzgeschichten, Dramen und Gedichte erwiesen sich als z. B. erfolgreich schriftliches Material wie in der Bibliotherapie z. B. Selbsthilfemanuale, weiterführende Literatur, Broschüren etc., Videos und anderes Anschauungsmaterial (z. B. graphische Darstellungen zum Vulnerabilitäts-Stress-Modell der Schizophrenie, anatomische Modelle zur Veranschaulichung der Lungenfunktion bei Asthma) oder das Internet. 20.3.1 Störungsinformationen: Vermittlung eines angemessenen Störungsmodells Störungsbezogene Informationsdefizite und Fehlinformationen auf Patientenseite, die sich häufig über Massenmedien oder das soziale Umfeld verbreiten, und dysfunktionale subjektive Störungskonzepte stellen in der Praxis ein besonders wichtiges Problem für die Therapiemotivation und Compliance dar. Patienten entwickeln mit der Zeit Annahmen über ihre Störung (einschließlich deren Häufigkeit, Ursachen, Prognose, Beeinflussbarkeit und Konsequenzen) sowie über Behandlungsmöglichkeiten (einschließlich deren Zweckmäßigkeit und der Effektivität, Wirkweise oder Folgen von einzelnen Therapiemaßnahmen). Diese »subjektiven Krankheitstheorien« (»health beliefs«) besitzen zwar häufig eine wichtige Funktion für die kognitive und emotionsregulierende Bewältigung einer chronischen Störung, da einfache und plausible Erklärungen deren Bedrohlichkeit reduzieren und ein Gefühl von Sicherheit und Kontrollierbarkeit vermitteln können. Oftmals sind sie aber inkompatibel mit den wissenschaftlichen Erklärungsmodellen und den rational begründeten bei der Auseinandersetzung mit dem Erwachsenwerden, Alkoholismus, Ärgermanagement, Angst, Identitätsfindung, Gerechtigkeit, Leben und Tod, Eltern-Kind-Beziehungen, Selbstbild und Sexualität. Auch Kinder nutzen Geschichten, Fabeln und Märchen als Mittel, um Parallelen zu ihren Problemen und Bedürfnissen zu finden, sogar bevor sie lesen können: Bibliotherapie anhand fiktionaler Texte scheint dazu geeignet, Kindern Symptome von psychosozialen Dysfunktionen oder Unangepasstheit aufzuzeigen und sollte auch als Mittel betrachtet werden, andere Ideen, Konzepte und Einsicht in ihre Entwicklung zu integrieren. Die meiste Aufmerksamkeit hat die Bibliotherapie bei depressiven Erkrankungen gefunden. Auch der primärpräventive Effekt der generellen Ermutigung und Anleitung zu einem gesundheitsförderlicheren Lebensstil (ausreichende Erholungsphasen, körperliche Bewegung, bewusste Ernährung, Rauchverzicht etc.) sollte nicht unterschätzt werden. Therapiezielen. Sofern subjektive Störungskonzepte mit den konkret erforderlichen therapeutischen Maßnahmen in Konflikt stehen, stellen sie eine ernsthafte Barriere für die Patientenmitarbeit dar. Wichtig Eine ausreichende Therapiemotivation und aktive Beteiligung der Patienten am psychotherapeutischen Veränderungsprozess ist nur dann zu erwarten, wenn sie von den formulierten Zielen der Therapie, den Erfolgsaussichten und der Zweckmäßigkeit des Vorgehens wirklich überzeugt sind. Auch Angehörige werden im Rahmen der Psychoedukation in Gruppen über die Erkrankung aufgeklärt. (Foto: © Simone Fichtl/mauritius images) 481 20.3 · Durchführung . Abb. 20.1a, b. Zwei Möglichkeiten zur Darstellung der sog. Depressionsspirale. (Aus: (a) Pitschel-Walz, Bäuml & Kissling, 2003 sowie (b) Wittchen, Möller, Vossen et al. 1995) Zu Therapiebeginn sollte deshalb eine strukturierte Vermittlung störungsspezifischen Wissens und eines für den Patienten verstehbaren Störungsmodells zur Erklärung der Ursachen, Entstehungsbedingungen und des zu erwartenden Verlaufes der Störung bzw. Problematik stehen. In . Abb. 20.1 ist exemplarisch das Modell der sog. »Depressionsspirale« abgebildet, welches in der Psychoedukation affektiver Störungen eine wichtige Rolle spielt. Der Therapieplan sollte danach unmittelbar und für den Patienten nachvollziehbar aus diesem Störungsmodell abgeleitet werden können. Patiententagebücher besitzen in diesem Zusammenhang nicht nur diagnostische Funktionen in der Therapie, sondern dienen auch zur empirischen Beweisführung in der Vermittlung des psychologischen Störungsmodells, beispielweise indem der Zusammenhang zwischen Inaktivität, Grübeln und negativen Emotionen im Tagesverlauf eines depressiven Patienten verdeutlicht werden kann (. Abb. 20.2). 20.3.2 Therapieinformationen Zur anfänglichen Patientenaufklärung sollten auch Informationen über die vertretene therapeutische Richtung (theoretischer Hintergrund, therapeutische Prämissen) und die konkret verfügbaren bzw. geplanten Interventionsverfahren gehören, einschließlich der Begründung der Auswahl sowie einer verständlichen Erläuterung von Sinn und Zweck der vorgeschlagenen Vorgehensweise (differenzielle Indikation, Erklärung der zugrunde liegenden therapeutischen Prinzipien). Diese Hintergrundinformationen dienen dazu, größtmögliche Transparenz herzustellen und beim Patienten einen motivationsfördernden kognitiven Kontext zu etablieren. Neben der Beschreibung der Ziele und Wirkmechanismen therapeutischer Techniken müssen selbstverständlich auch als ethische Notwendigkeit Behandlungsalternativen dargestellt (. Abb. 20.3) und eventuelle Risiken und Nebenwirkungen thematisiert werden (Patientenaufklärung 20 482 Kapitel 20 · Psychoedukation 20 . Abb. 20.2. Beispiel für ein Tagebuch eines depressiven Patienten. Zu festen Uhrzeiten werden stichpunktartig aktuelle Ereignisse, assoziierte Gedanken und Gefühle dokumentiert. Diese Selbstbeobach- tungen können wertvolle Hinweise zur Diagnostik, Therapieplanung und Behandlung liefern Internetquellen zu Störungs- und Therapieinformationen Selbstverständlich gibt es mittlerweile eine große Zahl an Internetquellen zu Störungs- und Therapieinformationen (vgl. auch Ott & Eichenberg, 2003). Anbei eine kleine, selektive Auswahl von Adressen. Hier ist zu beachten, dass derartige Internet-Adressen oft weder einer kontinuierlichen Aktualisierung noch kritischer wissenschaftlicher Qualitätssicherung unterliegen. 5 http://www.psychologie.de: Eine der größten Plattformen für die Informationssuche zu psychologischen Themen überhaupt 5 http://www.psychoedukation.net: Informationen rund um die Psychoedukation für Betroffene, aber auch für Fachkreise (z. B. ensprechende Kongressankündigungen) 5 http://www.patienten-information.de: Portal besteht aus einfach aufgebauten und durchsuchbaren Übersichten mit mehr als 1000 verlässlichen Informationsquellen unterschiedlicher Krankheiten und psychischer Störungen; qualitätsgeprüfte Gesundheitsinformationen durch Betreiber gemeinsam mit Patienten; Links zu Leitlinien und Patienteninformationen der Kompetenznetzwerke für Schizophrenie, Depression u. a. 5 http://www.kompetenznetz-schizophrenie.de: Portal des wissenschaftlichen Kompetenznetzes mit ausführlicher Informationsseite für Patienten 5 http://www.kompetenznetz-depression.de: Portal des wissenschaftlichen Kompetenznetzes mit Informationsseite für Patienten; neben ausführlichen Informationen zu Depression und Suizid viele Verweise auf regionale Hilfs- und Versorgungseinrichtungen 5 http://www.therapie.de: Wegweiser für Psychotherapeutensuche (17.000 Einträge), mit interner Qualitätssicherung (nur approbierte Psychotherapeuten, Projektpartner des Bundesministeriums für Gesund6 483 20.3 · Durchführung 6 5 5 5 5 heit zur Qualitätssicherung von Informationen im Internet) http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF: AWMF online bietet Patienteninformationen der Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaften (Leitlinien, Evidenzbasierte Therapie) http://www.psychotherapie-fuer-kinder.de: Gute Seite zum Thema Kinderpsychotherapie http://www.dgbs.de: ausführliche Patienteninformationen der Deutschen Gesellschaft für Bipolare Störungen http://www.zwaenge.de: Die Deutsche Gesellschaft Zwangserkrankungen e. V. stellt schon seit vielen Jahren gut aufbereitete störungsspezifische Infos ins Netz 5 http://www.bptk.de: Website der Bundespsychotherapeutenkammer (dort auch Verweise auf die Landespsychotherapeutenkammern), enthält neben Berufspolitischem auch Patienteninformationen zu strukturellen, rechtlichen und inhaltlichen Aspekten der Psychotherapie (inklusive Therapeutensuchdienst) 5 http://www.psychiatrie-aktuell.de: Umfangreiche Ressourcen für Angehörige und Betroffene in der Psychiatrie, allerdings eher aus medizinisch-psychiatrischer Perspektive 5 http://www.dimdi.de/dynamic/de/klassi/diagnosen/ icd10/htmlgm2006/fr-icd.htm?navi.htm+f00: die ICD-10 online, auch für Betroffene und Angehörige empfehlenswert Regeln zur Durchführung psychoedukativer Maßnahmen 5 Relevanz, Kürze und Prägnanz: Auswahl der für das konkrete und praktische Selbstmanagement relevanten Informationen; Beschränkung auf das Wesentliche 5 Tailoring: Abstimmung der Informationsauswahl auf aktuellen Wissensstand und persönliche Vorerfahrungen des Patienten 5 Transparenz: übersichtliche Gliederung und Strukturierung der Informationen: »roter Faden«, ggf. durchnummerierte Aufzählungen etc. 5 verständliche Sprache: einfache Sätze, Fachjargon oder abstrakte Begriffe vermeiden, lebendige Intonation, Mimik und Gestik 5 Einsatz von Veranschaulichungen: Beispiele, Analogien, Metaphern, »Eselsbrücken«, Visuali- bzw. »informed consent«), um die Therapiemotivation dauerhaft zu sichern. Dabei sollte nicht nur der Therapieablauf als Ganzes (Vorgehen des Therapeuten, Strukturierung, Reihenfolge, Therapieverlauf) transparent gemacht werden, sondern der Patient auch auf konkrete therapeutische Übungen und Aufgaben (z. B. bei Reizkonfrontation) sowie auf das interaktionale Therapeutenverhalten vorbereitet werden, um realistische Erwartungen zu induzieren und Enttäuschungen vorzubeugen. Diese Strukturierung sollte sowohl in Bezug auf die Gesamttherapie als auch im Sinne einer »Tagesordnung« auf die einzelne Sitzung vorgenommen werden. Derartige »sicherheitsgebende Informationen« sind beispielsweise wichtig, um das in der Therapie 5 5 5 5 5 sierungen, multimodale Darstellungsformen (z. B. Multimedia-gestützt) Konkrete Handlungsinstruktionen (zusätzlich schriftlichen Aktionsplan mitgeben, z. B. in Form von Hausaufgaben) Praktisches Demonstrieren und Einüben von sozialen oder Problemlösefertigkeiten (z. B. Rollenspiel, Verhaltensübung) Motivierung: Lernerfolge verstärken (z. B. Loben, Ermuntern) Bilanzierung: zu Beginn und Ende der Schulung das Wichtigste zusammenfassen Zusammenfassen und Feedback: zum Abschluss durch Nachfragen vergewissern, was angekommen ist erforderliche Risikoverhalten des Patienten (z. B. Angstüberwindung in Verhaltensexperimenten) zu ermutigen und zu unterstützen (Fischer-Klepsch, Münchau & Hand, 2009). 20.3.3 Selbstmanagementkompetenzen Psychoedukative Elemente werden bei den meisten Behandlungsansätzen sinnvollerweise auch in späteren Behandlungsphasen eingesetzt. Zentral für ein positives Therapieergebnis ist, dass die im therapeutischen Setting besprochenen oder eingeübten Kompetenzen 20 484 20 Kapitel 20 · Psychoedukation . Abb. 20.3. Beispiele für eine anschauliche und verständliche Darstellung der wichtigsten Therapieverfahren und Medikamentengruppen zur Behandlung depressiver Erkrankungen. (Aus Pitschel-Walz et al. 2003) 485 20.4 · Indikation und Wirksamkeit . Abb. 20.4. Sog. Ambulant Assessment Systeme dienen der ökonomischen und alltagsnahen Erhebung von Informationen zur Selbstbeobachtung und können die Kommunikation zwischen Patient und Therapeut ergänzen auch in den Alltag des Patienten Eingang finden, im Sinne von 4 Transferabsicherung, 4 eigenständiger Umsetzung und 4 Generalisierungseffekten. Es geht dabei um »Hilfe zur Selbsthilfe« im Allgemeinen und um die Verhinderung von Rückfällen bzw. den Umgang mit zukünftigen Rückschlägen im Besonderen. Dafür werden häufig Selbstdokumentationen (z. B. Tagebücher) erfolgreich eingesetzt. Für Selbstmonitoring- und Selbstmanagementzwecke stehen mittlerweile auch sog. Ambulant Assessment Systeme zur Verfügung (. Abb. 20.4). Dabei handelt es sich um mobile elektronische Datenaufzeichnungs- und Kommunikationsmedien (Handhelds, Pocket PC oder Smartphones), die neben ihrer Funktion als elektronisches Tagebuch zur alltagsnahen Datenerhebung und Verlaufsmessung (mit oder ohne online-Datenübertragung), zur automatisierten Selbstkontrolle (Reminder-Funktion, z. B. zur Medikamenteneinnahme) und zur Kommunikation mit dem Therapeuten eingesetzt werden können. 20.3.4 Allgemeine Regeln zur Optimierung psychoedukativer Maßnahmen Praktische Nützlichkeit ist nicht immer mit (wissenschaftlicher) Wahrheit gleichzusetzen! Oft taugt ein vereinfachtes und wissenschaftlich nicht ganz korrektes Modell zu psychoedukativen Zwecken besser als ein 100%iges. In der Übersicht »Regeln zur Durchführung psychoedukativer Maßnahmen« finden sich übergreifende Hinweise auf der Ebene der Gesprächsführung bzw. zur Optimierung der Didaktik bzw. der »pädagogischen« Wirkung. Dabei muss für die jeweilige Umsetzung im eigenen Arbeitsbereich nicht jedes Mal »das Rad neu erfunden werden«, da für viele Anwendungsbereiche bereits gut strukturierte und erfolgreich evaluierte Programme vorliegen. Deren Nutzen entfaltet sich aber meist erst dann optimal, wenn der Anwender sich konsequent an die empirisch fundierte Programmvorlage hält und diese nicht durch eigenmächtige Modifikationen »verwässert«. 20.4 Indikation und Wirksamkeit Maßnahmen zur Psychoedukation und Patiententrainings sind im Bereich chronischer organmedizinischer Erkrankungen in den jeweiligen Therapieleitlinien als integraler Bestandteil des Krankheitsmanagements international bereits seit Jahren anerkannt sowie in der Praxis breit etabliert. Zu den derzeit wichtigsten verhaltensmedizinischen Einsatzgebieten gehören: 4 Stoffwechselerkrankungen (Diabetes Mellitus Typ I und II), 4 chronisch-obstruktive Atemwegserkrankungen (Asthma bronchiale, chronisch-obstruktive Bronchitis, Lungenemphysem), 4 atopische Erkrankungen (atopische Dermatitis/Neurodermitis, Rhinitis), 4 rheumatische Erkrankungen (chronische Polyarthritis, Arthrose, Fibromyalgie), 20 486 20 Kapitel 20 · Psychoedukation 4 chronische Schmerzen (Kopf- und Rückenschmerzen, sekundäre Schmerzbeschwerden), 4 Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Hypertonie, Herzinsuf- fizienz, Myokardinfarkt), 4 neurologische Erkrankungen (Epilepsie, multiple Skle- rose, Parkinson-Syndrom) und 4 onkologische Erkrankungen (Leukämie, Neubildun- gen). Für viele Störungsbereiche liegen mittlerweile empirisch gut evaluierte Schulungs-/Trainingsprogramme und Manuale vor (vgl. Petermann, 1997; Mühlig, Schultz, de Vries & Petermann, 2000; Gibson et al. 2001), die in der Routineanwendung auch zu deutlichen Kosteneinsparungen führen (z. B. Krauth, Mellert, de Vries, Mühlig, Petermann & Schwartz, 2004; Clark & Nothwehr, 1997; Devine, 1996). Bei der Behandlung psychischer Störungen sind psychoedukative Programme mittlerweile ebenfalls gut etabliert (Behrendt & Schaub, 2005). Eine subjektive Auswahl von Exkurs Eine Wirksamkeitsstudie zur Psychoedukation bei bipolaren Störungen Die Wirksamkeit medikamentöser Behandlung bei bipolaren Störungen hat dazu geführt, dass häufig psychologische Interventionen (als Kombinationsbehandlung) vernachlässigt werden – denn für diese Patientengruppe lagen für psychologische Verfahren keine Studien vor, die hinsichtlich der methodischen Qualität und Strenge der Bedingungskontrolle mit den pharmakologischen Studien konkurrieren konnten. Somit kommt der Studie von Colom et al. (2003) eine besondere Bedeutung zu: Sie verglichen in einem naturalistischen Setting prospektiv über 2 Jahre hinweg mit einem randomisierten und sorgfältig kontrollierten Design (n=120 Patienten) eine störungsspezifische Gruppen-Psychoedukation mit einem rein unterstützenden Gruppenprogramm ohne psychoedukative Elemente, das die Kontrollgruppe erhielt. Die Compliance (in diesem Falle sachgerechte Medikamenteneinnahme) wurde sowohl über Selbstbericht, als auch anhand von Laborparametern gemessen. Solche objektiven Maße sind – ebenso wie die oben erwähnten ambulanten Assessment-Systeme zu Überprüfung der Erledigung therapeutischer Hausaufgaben – oft besser geeignet als Tagebuchberichte oder Fragebogenangaben (7 Kap. 29). Dieses psychoedukative Programm zur Rückfallprophylaxe bei bipolaren Patienten, die sich in Remission befanden (und bereits eine medikamentös Standardbehandlung erhielten) war der Kontrollbedingung in mehreren Belangen überlegen, obwohl die Patienten in dieser Kontrollbedingung ebenfalls über den üblichen Standard hinaus versorgt worden waren (d. h. der Vergleich war strenger als es der gegenüber einer Nichtbehandlung oder Warteliste gewesen wäre). Die Psychoedukation war in folgenden Bereichen wirksam: a) sie reduzierte die Anzahl der Rückfälle, b) sie vergrößerte die Zeiträume zwischen den Rückfällen und c) sie reduzierte die Hospitalisierungshäufigkeit pro Patient (allerdings nicht die Dauer, wenn ein Patient stationär aufgenommen wurde). Diese Effekte zeigten sich bereits zu einem relativ frühen Zeitpunkt und hielten über den außergewöhnlich langen Follow-up-Zeitraum hinweg an. Doch wie kann dieses Ergebnis erklärt werden? Colom et al. (2003) können diese Frage nach der Wirksamkeit von Psychoedukation im Rahmen ihrer Studie selbst noch nicht beantworten. Möglicherweise hat die Treatment-Gruppe ihre Medikamente regelgerechter eingenommen (darauf gab es Hinweise anhand der Analysen des Lithium-Levels im Blutplasma); weitere Erklärungsmöglichkeiten beziehen sich auf andere gesundheitsbezogene Verhaltensänderungen (z. B. Früherkennung und raschere Konsultation des behandelnden Arztes beim Auftreten neuer Episoden). Während diese Aspekte vor allem die (hypo-)manische Seite bipolarer Störungen betreffen, könnten für die depressive Seite allgemeine Lebensstiländerungen (z. B. Aufbau regelmäßiger positiver Aktivitäten) oder kognitive Effekte (z. B. funktionalerer Umgang mit depressiven Gefühlen) bei der Prävention neuer Episoden zum Tragen kommen. Somit folgern die Autoren, dass in zukünftigen Studien weiter untersucht werden sollte, welche spezifischen Elemente des psychoedukativen Programms welche (Teil-)Effekte hervorrufen. 487 20.4 · Indikation und Wirksamkeit . Tabelle 20.1. Übersicht über ausgewählte psychoedukative Manuale, Selbsthilfebücher und populärwissenschaftliche Literatur mit psychoedukativen Inhalten Bereich Quelle Übergreifend »Von Angst bis Zwang«: Barnow, Freyberger, Fischer & Linden (2003); Behrendt & Schaub 2005); »Kognitive Verhaltenstherapie für Dummies«: Willson & Branch (2006) Psychosen bzw. Schizophrenie Bäuml & Pitschel-Walz (2003); Bäuml, Pitschel-Walz, Berger, Gunia, Heinz & Juckel (2005); Behrendt, Bäuml, Luderer, Pitschel-Walz, Schneider & Sittinger (2004); Berger (2004); Fiedler, Niedermeier & Mundt (1986); Hahlweg, Dürr & Müller (1995); Hahlweg & Dose (2005); Roder, Zorn, Andres, Pfammatter, Brenner, Keppeler & Mayer (2002) Psychose und Sucht Gouzoulis-Mayfrank (2009) Angststörungen allgemein Alsleben, Weiss, Rufer, Hand & Karwen (2004); Wittchen (1997) ADHS im Erwachsenenalter D’Amelio (2008) Panik und Agoraphobie Morschitzky (2009) Soziale Phobie Fehm & Wittchen (2009) Generalisierte Angststörung Hoyer, Beesdo & Becker (2007) Zwangsstörungen Reinecker (2006); Terbrack & Hornung (2004) Depression Hautzinger (2006) ; Hegerl & Niescken (2004); Herrle & Kühner (1994); Ihle & Herrle (2003); Pitschel-Walz, Bäuml & Kissling (2003); Wittchen, Möller & Vossen et al. (1995) Bipolare Störungen Bräunig (2003); Jelley & Elmer (2005); Meyer (2005); Schaub (2004); Wagner & Bräunig (2004) Somatoforme Störungen Rauh & Rief (2006) Essstörungen Pauli & Steinhausen (2006) Substanzstörungen Elsesser & Sartory (2005); Lindenmeyer (1990); Lindenmeyer (2004); Sonntag, Wittchen & Hoch (2002a, b) Posttraumatische Belastungsstörung Boos (2007); Liedl, Schäfer-Graf & Knaevelsrud (2009) Persönlichkeitsstörungen Schmitz, Schuhler, Handke-Raubach & Jung (2001) Störungen des Kindes- und Jugendalters Döpfner, Lehmkuhl, Heubrock & Petermann (2000); Döpfner, Frölich & Lehmkuhl (2000); Döpfner, Roessner & Rothenberger (2006); Gontard & Lehmkuhl (2004); Petermann, Döpfner & Schmidt (2001); Poustka, Bölte, Feineis-Matthews & Schmötzer (2004); Warnke, Hemminger & Plume (2004) Suizid Dorrmann (2002) Schlafstörungen Riemann (2004) Partnerschaftsprobleme Schindler, Revenstorf & Hahlweg (1999) Lebens- und Krisenbewältigung Gromus (2005); Znoj (2005) Körperliche Erkrankungen Bischoff & Traue (2005); Fehm-Wolfsdorf, Kerner & Peters (1997); Kröner-Herwig (2004); Petermann (2004); Trenkwalder & Wittchen (1999); Vaitl (2004) psychoedukativen Manualen, Selbsthilfebüchern und populärwissenschaftlicher Literatur mit psychoedukativen Inhalten im Bereich psychischer Störungen zeigt . Tab. 20.1. Vor allem in der Behandlung schizophrener Störungen spielt Psychoedukation eine so eminente Rolle, dass deren Versäumnis geradezu als Kunstfehler betrachtet wird. In- haltliche Schwerpunkte sind hier die Optimierung der Compliance zur medikamentösen Behandlung und die Rückfallprophylaxe (z. B. frühzeitiges Erkennen von Warnhinweisen im Sinne erneut auftretender psychotischer Symptome, Verbesserung der Kommunikation mit den Angehörigen). Auch in der Depressionsbehandlung besitzen psychoedukative 20 488 20 Kapitel 20 · Psychoedukation Therapieelemente eine herausragende Bedeutung und gehören mittlerweile ebenfalls zum Behandlungsstandard. Insbesondere für bipolare Störungen liegen gut ausgearbeitete spezifische Psychoedukationsprogramme vor. Weitere Manuale zur Psychoedukation, die heute oft auch auf CD-ROM entsprechende Materialien mitliefern, existieren u. a. für Angststörungen (soziale Phobie, Panik und Agoraphobie, generalisierte Angststörung, PTBS), Zwangsstörungen, somatoforme Störungen, Essstörungen, Substanzstörungen (Tabakentwöhnung oder Alkohol- und Medikamentenabhängigkeit), ADHS und Persönlichkeitsstörungen. Des Weiteren stellt Psychoedukation eine zentrale Komponente in zahlreichen Selbsthilfemanualen für Störungen des Kindesund Jugendalters dar (Hyperkinetik, Tic, Enuresis, Autismus). Auch für diverse Funktionsstörungen (z. B. Schlafund Sexualfunktionsstörungen) oder Lebens- und Partnerschaftsprobleme liegen Edukationsprogramme vor. Die Reihe »Fortschritte der Psychotherapie« bietet bereits über 40 Bände kompakt aufbereitetes Wissen zu verschiedensten Störungsbereichen, einschließlich körperlicher Erkrankungen (Übersicht unter: http://www.hogrefe.de/programm/ fortschritte-der-psychotherapie.html). Die Evidenzlage zur Wirksamkeit von Psychoedukation in der Behandlung psychischer Störungen hat sich in den letzten Jahren immer weiter verdichtet. Es liegen mittlerweile eine ganze Reihe von Metaanalysen und systematischen Reviews vor, die belegen, dass psychoedukative Interventionen für sich genommen beeindruckende Effektstärken erreichen (Cuijpers, Muñoz, Clarke & Lewinsohn, 2009; Devine & Pearcy, 1996; Dixon, Adams & Lucksted, 2000; Lincoln, Wilhelm & Nestoriuc, 2007). In einem aktuellen Review der Cochrane Database lag die in randomisiert-kontrollierten Studien ermittelte durchschnittliche Effektstärke von alleiniger Psychoedukation bei Schizophrenie im Vergleich zur Standardbehandlung bezüglich des klinischen Ergebnisparameters »Rezidivrate« bei 0,80, bezüglich der Medikamenten-Compliance sogar bei 3,50 (Pekkala & Merinder, 2009). ? Fragen v Prüfen Sie Ihr Wissen 1. Welches sind die wichtigsten Aufgaben und Ziele von Psychoedukation in der Psychotherapie? 2. Was versteht man unter »informed consent«, und was soll diese im Einzelnen beinhalten? 3. Welche allgemeinen Regeln zur optimalen Anwendung von Psychoedukation sind in der Praxis zu beachten? 4. Wie kann man im Rahmen einer Wirksamkeitsstudie zur Psychoedukation die Compliance messen? 7 Abschn. 20.1 Literatur Weiterführende Literatur Ein umfassender Überblick über theoretische Konzepte, die empirische Befundlage und Anwendungsgebiete von Psychoedukation bei chronischen (organischen) Erkrankungen wird bei Petermann (1997) gegeben. Für eine allgemeine Einführung in den Anwendungsbereich psychischer Störungen bei Erwachsenen ist die Übersichtsarbeit von Behrendt und Schaub (2005) zu empfehlen. Darüber hinaus liegen aktuell zwei Manuale für diagnosenübergreifende Psychoedukation für Patienten von Rabovsky (2008) sowie für Patientenund Angehörigengruppen von Jensen et al. (2009) vor. Gut ausgearbeitete Psychoedukationsprogramme für einzelne psychische Störungsbilder sind in Tab. 20.1 zusammenfassend dargestellt. 7 Abschn. 20.3 7 Abschn. 20.3 7 Abschn. 20.4 Alsleben, H., Weiss, A., Rufer, M., Hand, I. & Karwen, B. (2004). Psychoedukation bei Angst- und Panikstörungen – Manual zur Leitung von Patienten- und Angehörigengruppen. München: Urban & Fischer. Angenendt, J. (1996). Patientenratgeber und Selbsthilfematerialien. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Band 1: Grundlagen, Diagnostik, Verfahren, Rahmenbedingungen. (S. 597–611) Berlin: Springer. Barnow, S., Freyberger, H.J., Fischer, W. & Linden, M. (Hrsg.). (2003). Von Angst bis Zwang: Formen, Ursachen und Behandlung psychischer Störungen. Bern: Huber. Bäuml, J. & Pitschel-Walz, G. (2003). Psychoedukation bei schizophrenen Erkrankungen. Konsensuspapier der Arbeitsgruppe »Psychoedukation bei schizophrenen Erkrankungen«. Stuttgart: Schattauer. 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