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Operationen bei kolorektalen Karzinomen Entstehungssequenz Lokalisation Diagnostik Tumorgröße / -Ausdehnung Therapiemöglichkeiten Chirurgie Chemotherapie Strahlentherapie Stad I % Stad II Stad III Stad IV kl. Tu 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 gr. Tu + LK + Meta. 0 12 24 36 48 60 72 Monate Klinikum Südstadt Rostock Molekulargenetische Adenom - Karzinom - Sequenz ! K-ras-Onkogen + reguläre Schleimhaut kleines Adenom großes Adenom - Karzinom P53-Gen DCC-Gen APC-Gen Klinikum Südstadt Rostock • T1 - klein, SH • T2 - erreicht Muskelschicht • T3 - durchsetzt die Wand • T4 - infiltriert Nachbarorgane lokale LK regionale LK Metastasen Klinikum Südstadt Rostock Tumorformel entscheidet über Therapie Tumorgröße Lk-Befall Metastasen Grading Lymphbahn Venen T1 SH N0 keine M0 keine G1 gut L0 kein V0 kein T2 part. N1 1-3 Lk M1 vorhanden G2 mäßig L1 vorhanden V1 vorhanden T3 kompl. T2 >3 LK T4 NO G3 schlecht G4 undifft. Planung Chirurgie Planung multimodale Therapie Tumorstadium: Therapiemöglichkeiten: • Größe des Tumors • Endoskopie • Lage des Tumors • Operation • Lymphknotenbefall • Chemotherapie • Metastasen (zeitgleich/ später) • Bestrahlung • Alter des Patienten • Reihenfolge • Nebenerkrankungen • Kombinationsverfahren • Risikofaktoren • Zusatzverfahren ! Alle Patienten Vorstufen/ Vorstufen/ (T1-2) (T1-2) TEM T2 T2 oo LK LK m/o m/o Met. Met. >T2 >T2 m/o m/o LK LK m/o m/o Met. Met. Operation Chemotherapie Bestrahlung Feingewebsbestimmung T1-3 T1-3 gesund gesund entfernt, entfernt, keine keine LK LK o. o. Met. Met. mit mit LK LK o. o. Met. Met. Chemotherapie Bestrahlung Kontrolle Chemotherapie Operation (Bestrahlung) "# $% CT • Anamnese • klinische Untersuchung • Endoskopie Tumor • Ultraschall Tumor • CT • Rö-Lunge Klinikum Südstadt Rostock EUS & 3% 3% 5% Metastasen: - Leber - Lunge - Knochen 3% 10 % Lymphknoten 60 % Klinikum Südstadt Rostock 20 % Therapieziele – kolorektale Chirurgie Heilung (kurativer Ansatz): - radikale Entfernung des Karzinoms mit allen LK Geringe Rezidivrate – langes Überleben: - OP-Technik, adjuvante Maßnahmen Linderung (palliativer Ansatz): - Bypass, Stoma Verbesserung der Lebensqualität ! Resektion/ Operationen lokale Resektionsmaßnahmen Standard-Resektionen erweiterte Resektionen Resektion/ Operationen lokale Resektionsmaßnahmen Standard-Resektionen erweiterte Resektionen nur bei Frühkarzinomen: T1 , G1-2 , L0 , R 0 '! Adenom Polyp Cis Neopl. Grad I-II Neopl. Grad III sm 1 - 35% sm 2 - 45% sm 3 - 20% T2 T1 N - , Ø Relaps 14% N + oder Relaps ( Kikuchi et al. Dis Colon Rectum 1995, 38: 1286-95 T3 )! T4 # Abtragung Gewebsuntersuchung • Art des Polypen • gesunder Randsaum • gesunde Tiefe % * + , Untersuchung R1-Abtragungsstellen nach Endoskopie microinvasiver Karzinome im Polypen: 1) polypöse Läsionen: - 52,9% sm1, Ø sm 2-3 - 25,3% high-risk Grading 2) non-polypöse: - 72,9% sm 2-3 - 62,7% high-risk Grading Kurisu et al. Pathol Int, 1999, 49: 608-16 • T1 - klein, SH • T2 - erreicht Muskelschicht • keine LK-Metastasen Klinikum Südstadt Rostock Klinikum Südstadt Rostock Resektion/ Operationen lokale Resektionsmaßnahmen Standard-Resektionen erweiterte Resektionen Linkshemikolektomie Transversumresektion Rechtshemikolektomie Sigmaresektion Rektumresektion/ --amputation amputation Colon ascendens Klinikum Südstadt Rostock Colon descendens Colon ascendens Colon descendens Appendix Colon sigmoideum Klinikum Südstadt Rostock • gleiche Ergebnisse wie offen • weniger Schmerzen • schneller mobil • schnellere Darmerholung • bessere Kosmetik (?) 4 Wochen nach OP Klinikum Südstadt Rostock -*. + + / Kolon/ Rektum 0 Pankreasresektion -*.1 Schmerz Inflammation pulmonale Restitution Atoniedauer Fatigue Magenresektion endokrin-metabol. response Feussner 2003, Gagner et al 2002, Schwenk et al 2000, Kehlet & Dahl 2003, Ludwig et al 2003, Lacy et al 2003, ..... # Totale Mesorektale Exzision Darm Mesorektum Klinikum Südstadt Rostock !" • bei kompletter Rektumrskt. • Schließmuskelrskt. • als J-Pouch oder Transverse-Pouch • kann Defäkation verbessern • Komplikation: Pouchitis Klinikum Südstadt Rostock Resektion/ Operationen lokale Resektionsmaßnahmen Standard-Resektionen erweiterte Resektionen A) protektiv – restaurativ Familiäre Adenomatöse Polyposis Heriditäres Nicht Polyposis Colon Carcinom B) erweiterte Standardresektion Mit-Resektion von Nachbarorganen - & Resektionen 1990 2004 Morbidität Letalität Morbidität Ösophagus 30-45 % 10-20 % 15-35 % 5-13 % Magen 25-35 % 8-15 % 15-35 % 5-11 % Leber 35-55 % 12-25 % 20-45 % 3-15 % Pankreas 30-40 % 8-25 % 6-30 % 4-16 % Kolon 20-40 % 5-11 % 18-30 % 2-5 % Rektum 20-45 % 5-14 % 15-35 % 2-8 % 23 4 Letalität 53 4 - 0 Oesophagusresektion Oesophagusresektion 25 20,3 Gastrektomie Gastrektomie 20 15 17,8 Pankreasresektion Pankreasresektion 16,2 16,3 14,6 Kolonresektion Kolonresektion 11,4 11,6 11,4 10,2 10,4 8,4 8,6 10 5,6 5,5 5 0 5 5 7,2 4,5 3,8 >124 85-124 57-84 33-56 >33 11 >21 >19 8-19 14-21 9-13 5-7 2-4 5-8 <5 Birkmeyer et al. N Engl J Med 2002; 346: 1128-37 >16 6-16 <2 3-5 1-2 <1 + darmspülung – nüchternheitsgrenze - operation – narkose – volumen – sonden – drainagen – kostaufbau – mobilisation - .... + darmspülung – nüchternheitsgrenze - operation – OPTechnik - narkose – volumen – sonden – drainagen – kostaufbau – mobilisation - .... + . Bypass Kolostomie Stent $* + - 30-40% der Patienten entwickeln metachrone Metastasen Erkennung: • Lokalrezidiv • Metastasen #$ Stad I % Stad II $ Stad III Stad IV kl. Tu 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 gr. Tu + LK + Meta. 0 12 24 36 48 60 72 Monate Klinikum Südstadt Rostock #$ % Stad I Stad II Stad III $ Stad IV Linie 5 Linie 6 kl. Tu 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 gr. Tu - LK u. Met + LK + LK u. Met + Meta. 0 12 24 36 48 60 72 Monate Klinikum Südstadt Rostock Resektionsarten Wedge-Resektion Segmentresektion Hemihepatektomie rechts Hemihepatektomie links erweitert erweitert Leberresektion Segmentresektion Laparoskopische Resektion • Segmentresektion links • Wedge-Resektion rechts Vorteile: - weniger invasiv - Rekonvaleszenz - Wundkomplikationen Radiofrequenz-Thermo-Ablation (HiTT) Lokale Tumorablationsverfahren Laserinduzierte-Thermo-Ablation Kryo-Ablation (CiT) (LiTT)
