CJK in der Landesnervenklinik Wagner

CJK in der Landesnervenklinik
Wagner-Jauregg
Eine Herausforderung für alle Beteiligten
Dr. Georg Palmisano
gespag Hygienezentrum
Institut für klinische Pathologie und Neuropathologie
Landesnervenklinik Wagner-Jauregg
Linz
Klassifikation
Prionenerkrankungen bei Mensch und Tier
Sporadisch (idiopathisch)
-
Sporadische Creutzfeldt-Jakob Krankheit
Sporadische fatale Insomnie
-
Scrapie bei Schafen
Chronic wasting disease bei Hirschen und Elchen
-
Transgene Mäuse:
Überexpression von Wildtyp PrPc
Expression von mutiertem PrP
-
Scrapie bei Kleintieren und Schafen im Freiland
CWD bei Hirschen und Elchen im Freiland
Experimentelle Übertragung von Scrapie im Labor
Bovine sponiforme Encephalopathie
Exotische Form der spongiformen Encephalopathie
bei Wiederkäuern
Feline spongiforme Encephalopathie
Transmissible Nerz Encephalopathie
...
Hereditär (genetisch)
-
Familiäre CJK
Gerstmann-Sträussler-Scheinker Syndrom
Familiäre fatale Insomnie
Erworben durch Prioninfektion (infektiogen)
-
Kuru
Iatrogene CJK
neue Variante CJK
-
Historie
-
-
Creutzfeldt beschreibt die Erkrankung
Jacob beschreibt die Erkrankung
Klatzo erkennt Ähnlichkeiten zwischen
Kuru und CJK
Hadlow erkennt Ähnlichkeiten zwischen
Kuru und Scrapie und beschreibt
Übertragbarkeit
Gajdusek überträgt Kuru auf Schimpansen
Gibbs überträgt CJK auf Schimpansen
Prusiner und Bolton entdecken das Prion
Protein
1920
1921
1959 1968
1966
1982
Charaktierisitka
-
Prion = proteinaceaous and infectious
Übertragbar
Infektiös
Neurodegenerative Störungen
Fatale Entwicklung, unabwendbares Fortschreiten
Spongiforme Veränderungen
Untergang von Nervenzellen
Verstärkte Proliferation von Astrozyten
Verstärkte Proliferation von Microglia
Vorkommen
Reguläres Prionprotein
- PrPc*
-
In Membranen von Nervenzellen und Gliazellen
Zellen des lymphoreticularen Systems
Herzmuskelzellen
Zellen der Skelettmuskulatur
- PRNP (Gen)
- Chromosom 20 p
- Polymorphismus am Codon 129 – Valin oder Methionin
c*:
von cellular
Hypothese
Konformationsänderung
(mögliche) Funktion
Reguläres Prion Protein = PrPc
Verändertes Prion Protein =
PrPsc*
-Kupferbindung an Zellmembranen des
Hirns
-Schutzfunktion gegenüber oxidativem
Stress (freie Radikale, Hypoxie)
-Neuroprotektive Mechanismen
-Rezeptor für Laminin: Laminin/PrPc
Interaktion spielt eine Rolle bei Lern- und
Erinnerungsvorgängen
-Beteiligt an neuronale Wachstums- und
Differenzierungsfähigkeit (Alzheimer);
Beteiligt an Apoptosevorgängen
(programmierter Zelltod)
-Beteiligt an Vorgängen der
Signaltransduktion (cAMP, PKA, ERK)
-„Erreger“ besteht ausschließlich
aus Protein
-Ruft keine Entzündungs- oder
Immunreaktion hervor
-Bildet keine neuronalen
Einlagerungen
-Widersteht den herkömmlichen
Inaktivierungsverfahren
-Nukleinsäuren sind nicht beteiligt
sc*: von Scrapie
Hypothese
Anlagerung und Vervielfältigung
Chiesa & Harris: Neurobiol Dis, 2001, 8, 743-763
Spongiform
Am Hirnschnitt
„schwammartige“ Substanzverluste
Epidemiologie
sporadische Form der CJK
-
-
Mortalität 1 – 2 : 1.000.000
(weltweit)
Ursache: ungeklärt
Erkrankungsgipfel: 60. – 70. Lj.
Mediane Überlebenszeit: 6 Monate
Verlauf: Rasch fortschreitende
Demenz, progrediente Ataxie,
extrapyramidal-motorische
Störungen, Myoklonien,
Pyramidenbahnzeichen
EEG: periodische Sharp-WaveKomplexe
MR: Hyperintensitäten in
Basalganglien
Endstadium: akinetischer
Mutismus
Risikogewebe: ZNS, Auge
Epidemiologie
hereditäre Form der CJK
- Mutationen im Prionproteingen nachweisbar
- Vererbung: autosomal dominant (Penetranz
nahezu 100 %)
- Erkrankungsgipfel: 50. Lj.
- Erkrankungsdauer länger als bei
sporadischer Form
- Klinik wie sporadische Form
Epidemiologie
transmissible Form der CJK (iatrogen)
- Wachstumshormon aus
Leichenhypophysen
- Dura mater Transplantate
- Neurochirurgische Eingriffe
- Cornea Transplantate
- Stereotaktische EEG-Ableitungen
Epidemiologie
transmissible Form der CJK
Brown et al.: Neurology, 2006, 67, 389-393
Epidemiologie
Neue Variante der CJK (per os, iatrogen)
-
-
Wird mit BSE in
Zusammenhang gebracht
Erkrankungsgipfel: 30. Lj.
Mediane Überlebenszeit: 14
Monate
Verlauf:
Verhaltensänderungen,
schmerzhafte Dysästhesien,
Gangataxie, späte Demenz
EEG: nicht typisch
MR: Hyperintensitäten im
Thalamus
Risikogewebe: auch Peripherie
(Tonsillen, Appendix,
Lympatisches Gewebe, Blut)
Aguzzi & Heikenwalder: Nature Rev Nicrobiol, 2006, 4, 765-75
Epidemiologie
Neue Variante der CJK
Anzahl der bestätigten Erkrankungsfälle (Mai 2007)
-
UK
France
Ireland
USA
Netherlands
Portugal
Spain
Italy
Canada
Saudi Arabia
Japan
168
23
4
3
3
2
5
1
1
1
1
Differenzialdiagnosen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Morbus Alzheimer
Lewy body disease
Morbus Parkinson
Morbus Pick
Chorea Huntington
Cerebelläre Störungen
Amyotrophe Lateral Sklerose
Gehirntumoren
Multiinfarkt Demenz
Vasculäre Malformationen
Resistenz
unwirksame Mittel zur Prionendekontamination
- Alkohol
- Aldehyde; Formaldehyd-Gas
- Ethylenoxid-Gas
- H2O2
- Proteasen
- Phenole
- Jodophore
- HCl
- Trockene Hitze
- UV-Strahlung
- Ionisierende Strahlung
Aktuelle Diskussion
Probleme bei der Umsetzung der aktuellen RL
- Grenzen der Machbarkeit – Maßstäbe der
Verhältnismäßigkeit
- Lückenhafte Erkenntnisse über Eigenschaften von
Prionen
- Unklare Begründung einzelner Empfehlungen
- Mangelhafte Konkretisierung einzelner Maßnahmen
und Unsicherheit in der Auslegung einzelner
Empfehlungen der RL
- Länderspezifische Regelungen – fragliche Einordnung
im Gesamtspektrum
- Keine Bewertung eines verbleibenden Restrisikos
- Konzentration auf vorab identifizierbare Fälle
Epidemiologie AT
CJK-Fälle mit Risikoeingriffen 2001 - 2009
2003: KH BHS Linz (Augenchirurgie)
2005: Hanusch-KH Wien (Augenchirurgie)
2006: AKH Wien (Augenchirurgie)
2007: LNK WJ Linz (Neurochirurgie)
2007: KAR Wien (Neurochirurgie)
2008: LNK WJ Linz (Neurochirurgie)
2009: LKH Innsbruck (Neurochirurgie)
... to be continued
CJK Fallberichte
LNK WJ
Zeitraum: Jänner 2007 – Oktober 2008
Fall 1
- weiblich
- 54 Lj.
- unklare Klinik
- explorativ operativer Eingriff (Biopsie)
- histologische Verdachtsdiagnose früh postoperativ
- umfassende KH-Hygiene Maßnahmen
- letaler Ausgang
CJK Fallberichte
LNK WJ
Zeitraum: Jänner 2007 – Oktober 2008
Fall 2
- männlich
- 58 Lj
- typische Klinik
- kein operativer Eingriff
- minimale KH-Hygiene Maßnahmen
- letaler Ausgang
Krisenmanagement
- 08. Februar 2007 (Donnerstag morgens)
- OP-Instrumente wurden nach dem Eingriff dem
herkömmlichen Aufbereitungszyklus zugeführt
- alkalische (pH 11) Reinigung 60 °C 10 min.
- Dampfsterilisation 134 °C 5 min.
Krisenmanagement
- 09. Februar 2007 (Freitag nachmittags)
- Färbehistologie: hochgradiger Verdacht auf eine
spongiforme Enzephalopathie
- Instrumente, welche bei dem Indexeingriff verwendet
worden waren, wurden anhand der Chargen- und
OP-Dokumentationsdaten und identifiziert und
asserviert
- Aufbereitungstätigkeit in der AEMP wurde komplett
gestoppt
- Operationssaal des Indexeingriffes wurde
vorübergehend gesperrt
Krisenmanagement
Krisenmanagement
- 10. Februar 2007 (Samstag morgens)
- Krankenhaushygiene wurde verständigt und es wurde
kurzfristig die Sitzung eines Krisenstabes nach dem Alarm- und
Einsatzplan einberufen
- Sämtliche Aufbereitungsgüter, welche im Risikozeitraum die
Aufbereitungsstraße durchlaufen haben, wurden aus dem
Verkehr gezogen – ca. 60 Neurochirurgische OP-Tassen!
- Der ICU-Platz, an welchem die Indexpatientin vorübergehend
betreut worden war, wurde vorübergehend stillgelegt
- Zwei Patienten werden identifiziert, an welchen möglicherweise
kontaminierte Instrumente eingesetzt worden waren.
- Es wurde Kontakt mit dem nationalen Referenzzentrum für
Prionenerkrankungen und mit dem BMGFJ aufgenommen
Krisenmanagement
- 11. Februar 2007 (Sonntag)
- Es wurden Kontakte zur anderen Krankenhäusern
für die Auslagerung der Instrumentenaufbereitung
hergestellt
- Es wurde damit begonnen Ersatzinstrumente zu
beschaffen
- Die beiden Patienten, welche mit dem
möglicherweise kontaminiertem Instrumentarium in
Kontakt gekommen sein könnten, wurden informiert
- Eine Pressekonferenz wurde abgehalten
Krisenmanagement
Krisenmanagement
- 12. Februar 2007 (Montag)
- Dekontamination der Arbeitsplätze in der Pathologie
mit NaOH
- Die OP-Wäsche des Indexeingriffes wurde vom
Versorger sichergestellt.
- Der Hausmüll, welcher seit 08.02.07 angefallen war,
wurde komplett zur Verbrennung in die
Abfallbehandlungsanlage Wels gebracht.
- Es fanden Begehungen der OP-Räume und der
AEMP-Räume durch externe Begutachter und
Vertreter der Gesundheitsbehörde statt.
Krisenmanagement
- 12. Februar 2007 – 15. Februar 2007
- Begutachtung der Situation durch Vertreter der
Gesundheitsbehörde
- Durchführung von Flächendekontaminationsmaßnahmen mit
1-molarer NaOH in den betroffenen Räumlichkeiten
- Festlegung der weiteren Maßnahmen durch Hygienebeirat des
BMGFJ:
- Vernichtung aller Instrumente, welche beim Indexeingriff
verwendet wurden, bzw. welche gleichzeitig mit den
Indexinstrumenten aufbereitet wurden, bzw. bei welchen der
Verdacht besteht, dass die obigen Kriterien zutreffen
- Dekontamination jener Instrumente, welche zwar im
Risikozeitraum jedoch nachvollziehbar nicht gemeinsam mit den
Indexinstrumenten aufbereitet worden waren
- Vernichtung der 3 Reinigungs- und Desinfektionsgeräte, in
welchen die Indexinstrumente aufbereitet worden waren
Krisenmanagement
Krisenmanagement
Krisenmanagement
Krisenmanagement
Krisenmanagement
Krisenmanagement
Krisenmanagement
unwirksame Mittel zur Prionendekontamination
- Alkohol
- Aldehyde; Formaldehyd-Gas
- Ethylenoxid-Gas
- H2O2
- Proteasen
- Phenole
- Jodophore
- HCl
- Trockene Hitze
- UV-Strahlung
- Ionisierende Strahlung
Krisenmanagement
Dekontamination
Da es nach dzt. Erkenntnisstand kein vollständig
prionenwirksames Aufbereitungsverfahren gibt, sollten
lt. Empfehlung des RKI zumindest 2 Verfahren mit
nachgewiesener partieller Tauglichkeit zur Inaktivierung
von Prionen in Serie eingesetzt werden, bevor
Instrumente wieder in den üblichen Aufbereitungszyklus
eingebracht werden.
- Beispiele: 1 – 2 M NaOH oder 2,5-5%iger NaOCl oder 4 M
GdnSCN für jeweils 2 x 30 Minuten; abschließend erfolgt eine
Dampfsterilisation bei 134°C 3 bar Druck für 1 Stunde.
Krisenmanagement
Krisenmanagement
Krisenmanagement
Krisenmanagement
Krisenmanagement
Krisenmanagement
Materialdefekte
Krisenmanagement
RDG-Dekontamination
- Durchführung von 1 Aufbereitungszyklus mit 1 molarer
NaOH im RKI Programm mit verlängerter Reinigung (60
Minuten) mittels Pellets in der Leerkammer
1 mol/l ≈ 40 g NaOH/l
Füllmenge ca. 50 l ≈ 2.000 g NaOH
- Danach Austausch von Schläuchen und Pumpen sowie
Entfernung aller englumigen Teile an den Beladewägen
- Danach 3 mal Wiederholung der Dekontamination mit 1
molarer NaOH mit den Beladewägen
- Danach ggf. Austausch von Verschleißteilen
Krisenmanagement
Kritische Punkte – Pumpen
Krisenmanagement
Kritische Punkte – Schläuche
Krisenmanagement
Kritische Punkte – Spülschatten
Krisenmanagement
Kritische Punkte – Spülschatten
Krisenmanagement
Kritische Punkte – Spülschatten
Krisenmanagement
Kritische Punkte – Spülschatten
Krisenmanagement
Kritische Punkte – englumige Anschlussteile
Krisenmanagement
Schadensschätzung
-
3 RDGs
40 OP-Tassen
8 Wochen externe Aufbereitung
Mehrdienstleistungen in Bereichen AEMP, OP,
Verwaltung, Hygiene
- Sondermüllentsorgung
- mediale Rezeption
Verbesserungsmaßnahmen
Ausstattung
- Erweiterung der RDG-Kapazität um ein
zusätzliches Gerät
Verbesserungsmaßnahmen
Konstruktion
Verbesserungsmaßnahmen
Programmablauf
Programmnummer/
-bezeichnung
03
04
OP-Instru
MIC-Instr
Spülgutkürzel
CIM
MIC
thermisch
thermisch
Verfahren
Parameter
Temp.
Zeit
Temp.
Zeit
Phase
[°C]
[min]
[°C]
[min]
Vorspülen (VS) 1
KW
1
KW
2
Vorspülen (VS) 2
33
4
33
4
Reinigen (R) 1
45
5
45
5
Reinigen (R) 2
65
10
65
10
Neutralisieren (N)
MW
2
MW
2
Zwischenspülen (ZS) 1
MW
2
MW
2
Therm. Desinfizieren (TD)
90
5
90
5
Kondensieren (K)
VE
0
VE
0
Trocknen (T)
100
8
100
8
Verbesserungsmaßnahmen
Instrumente
- Ersatz des Mehrwegsaugersystems durch
Einmalsystem (Saugergläser und
Schläuche)
Verbesserungsmaßnahmen
OP-Organisation
- Zusammenstellung eines Biopsiesets für
Verdachtsfalleingriffe
Verbesserungsmaßnahmen
Dokumentation
- Verknüpfung von OP- und
Instrumentendokumentation
- automatisierte Abfragemöglichkeit zu
Chargenabfolgen
präoperative Risikoanalyse
A) Risikogruppen (I-V):
I. Personen, die an der vCJK leiden oder unter Verdacht stehen,
daran zu leiden.
II. *Personen, die an CJK leiden oder unter Verdacht stehen, daran
zu leiden.
III. *Personen, die mit einem CJK-Patienten (Risikogruppe II bzw. an
CJK Verstorbenen) verwandt sind (außer es wurde eine
genetische Krankheitsform bei den betroffenen Verwandten
ausgeschlossen).
IV. Empfänger von (nicht-rekombinanten) humanem
Wachstumshormon und von Cornea- oder Dura MaterTransplantaten.
V. Patienten mit ungeklärter, fortschreitender Erkrankung des ZNS
mit und ohne Demenz.
(*Dazu sind sporadische, genetische und iatrogene CJK sowie andere menschliche
Krankheitsformen wie Gerstmann-Sträussler-Scheinker-Krankheit und
sporadische/familiäre fatale Insomnie, theoretisch auch Kuru, zu rechnen).
CJK-Diagnosekriterien
• Gesicherte CJK
– neuropathologische Bestätigung, IHC oder WB, scrapieassozierte Fibrillen
• Wahrscheinliche CJK
– progressive Demenz
– typisches EEG
– und mindestens 2 der Folgenden: Myoklonien, visuelle oder
cerebelläre Störungen, pyramidale/extrapyramidale
Dysfunktion, akinetischer Mutismus
• Mögliche CJK
– progressive Demenz
– kein oder atypisches EEG
– und mindestens 2 der Folgenden: Myoklonien, visuelle oder
cerebelläre Störungen, pyramidale/extrapyramidale
Dysfunktion, akinetischer Mutismus
– Symptompersistenz seit weniger als 2 Jahren
präoperative Risikoanalyse „alt“
B) Risikoeingriffe (a–f) :
a. neurochirurgische Eingriffe mit Kontakt zu Gehirn, Rückenmark,
Nervus opticus sowie Eingriffe mit Kontakt zu Spinal- und
Trigeminusganglien, Innenohr sowie Hypophyse und Area
olfactoria der Nasenschleimhaut;
b. chirurgische Eingriffe am Auge (nur Cornea, Retina und Nervus
opticus); falls
c. sonstige chirurgische Eingriffe mit Kontakt mit Risikogewebe (vor
allem bei Duraeröffnung, also Kontakt mit Gehirn, Rückenmark,
Nervus opticus; weiters bei Kontakt mit Spinal- und
Trigeminusganglien, Innenohr sowie Hypophyse und Area
olfactoria der Nasenschleimhaut);
d. Lumbalpunktion;
e. Eingriffe am lymphatischen Gewebe (wie Tonsillektomie;
Splenektomie, Appendektomie, Lymphknotenexstirpation, biopsie);
f. Eingriffe mit Blutaustritt.
präoperative Risikoanalyse „neu“
B) Risikoeingriffe (a–f) :
a) neurochirurgische Eingriffe mit Kontakt zu Gehirn, Rückenmark,
Nervus opticus sowie Eingriffe mit Kontakt zu Spinal- und
Trigeminusganglien, Innenohr, Hypophyse oder Area olfactoria
der Nasenschleimhaut;
b) chirurgische Eingriffe am Auge (hintere Augenabschnitte: Retina
und Nervus opticus);
c) sonstige chirurgische Eingriffe mit Kontakt mit Risikogewebe (vor
allem bei Duraeröffnung, also Kontakt mit Gehirn, Rückenmark,
Nervus opticus; weiters bei Kontakt mit Spinal- und
Trigeminusganglien, Innenohr, Hypophyse und Area olfactoria
der Nasenschleimhaut);
d) Lumbalpunktion;
e) Eingriffe am lymphatischen Gewebe (wie Tonsillektomie;
Splenektomie, Appendektomie, Lymphknotenextirpation, biopsie) sowie Cornea-Transplantation und Eingriffe an CorneaTransplantaten2;
f) Eingriffe mit Blutaustritt.
Risikoanalyse lt RL
Die WHO (2006) stuft Cornea als "lower-infectivity tissue" ein. In
einer erklärenden Fußnote heisst es: "Because only one or two
cases of CJD have been plausibly attributed to corneal transplants
among hundreds of thousands of recipients, cornea is categorised
as a lower- risk tissue; other anterior chamber tissues (lens,
aqueous humor, iris, conjunctiva) have been tested with a negative
result both in vCJD and other human TSEs, and there is no
epidemiological evidence that they have been associated with
iatrogenic disease transmission.
2
präoperative Abstimmung
Am Tag vor einem elektiven Eingriff (z.B.
diagnostische Biopsie), sollte jeweils ein
Meeting einberufen werden
Operateur
OP-Pflegeleitung
KH-Hygiene
Neurologie
Radiologie
Pathologie
präoperative Abstimmung
Bei nicht planbaren Eingriffen (z.B.
Akutinterventionen) oder unbeabsichtigtem
Kontakt zu Risikogewebe an Patienten ohne
Hinweis auf eine Prionenerkrankung sind die
MP so aufzubereiten, dass eine
Kreuzkontamination (durch einen isolierten
Zyklus im RDG) vermieden und die
Wahrscheinlichkeit der Inaktivierung von
Prionen (durch ein validiertes RD-Verfahren
gefolgt von verlängerter Dampfsterilisation)
erhöht wird.
Risikobewertung CJK in AT
-
Diagnostizierte Todesfälle / Jahr: 15 – 20
(Mortalitätsrate 2007: 2,4 Fälle / Mio EW / Jahr)
Generelles Risiko 1 : 50.000
(Annahme: mögliches Trägertum = Todesfälle x 10 Jahre
Inkubationszeit, bezogen auf 8 Mio EW)
Zeit die in AT
Zeit die
operiert
Risikodieses KH
Risikoeingriffe
generelles Patienten
fachspez.
werden
operieren
eingriffe pro
Risiko
pro Jahr
Risiko
müssten, um pro Jahr / müsste um
Jahr
pro KH
1 Fall zu
1 Fall zu
haben
haben
Unfallchirurgie
1:
50.000
50.000
500
1 : 100
100 Jahre
10
5.000 Jahre
Augenchirurgie
1:
50.000
100.000
100.000
2:1
6 Monate
1.000
50 Jahre
Neurochirurgie
1:
1.000
15.000
15.000
15 : 1
1 Monat
1.500
9 Monate
V. Buchrieser, T. Miorini Institut für angewandte Hygiene Graz, pers. Mttlg.
Risikobewertung nach RKI
Parameter
Bemerkung
durchschnittliche
initiale Belastung eines
10 mg
Instrumentes mit
organischem Material
Reduktionsfaktor
Reinigung /
Desinfektion
Inaktivierung
(Sterilisation)
worst case / best case
Anteil übertragenen
Materials während
eines einzelnen
Einsatzes
durchschnittliche
verwendete Anzahl an
Instrumenten während
eines Eingriffes
-
erstmalige Reinigung
(Resprotein 100 – 10 µg)
2–3
weitere Reinigungen
0–2
erstmalige Sterilisation
3–6
ZNS / Auge
Tonsillen
ID50
107
ID50
106
verbleibende Infektiösität
105 bis 104
104 bis 103
0 bis 102
0 bis 101
nachfolgende
Sterilisation
0–3
100 / 10 µg org. Mat.
5 / 14
100 / 0 iP
10 / 0 iP
Zeitabhängig?
ggf. vollständig bei
Implantaten
10 – 100 %
0 bis 102
0 bis 101
im Durchschnitt aller
Operationen
20
0 bis 103
Tonsillektomien
12
0 bis 102
Diesen theoretischen Überlegungen folgend, wären demnach Proteinrestbelastungen von <100
µg/Instrument nach Reinigung und eine Inaktivierungsleistung von mindestens 10-4 ID50 bei der Sterilisation
anzustreben
Risikobewertung CJK in AT
Iatrogenes Übertragungsrisiko bei entsprechender Aufbereitung
1 : 1.000.000
Zusammenfassung
Auch bei konsequenter und gewissenhafter
präoperativer Risikoanalyse werden manche
Risikofälle erst nach dem Eingriff erkannt werden
können
Das Spektrum der sinnvollen und notwendigen
Maßnahmen muss sich am Stand der derzeitigen
Erkenntnisse orientieren, wohl aber auch an der
Machbarkeit und Umsetzbarkeit unter
Routinebedingungen
Ein generalpräventiver Ansatz in der Aufbereitung auf
Basis validierter Verfahren ist im Sinne des
Versorgungsauftrages und der Patientensicherheit
anzustreben
Danke für die Unterstützung
Weis S (1), Silye R (1), Aichner F (2), Budka H (3) Pichler R (4),
Hellmair H (5), Steinbinder G (6), Buchrieser V (7), Miorini T (7)
(1) Institut für klinische Pathologie und Neuropathologie, (2) Abteilung für
Neurologie, (4) Institut für Nuklearmedizin, (5) Abteilung für
Neurochirurgie, (6) Stabstelle für Krankenhaushygiene Landesnervenklinik
Wagner-Jauregg, Linz
(3) Institut für Klinische Neurologie, Medizinische Universität Wien
(7) Institut für angewandte Hygiene, Graz