Skript Vorlesung Differentialdiagnose_1
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Skrotalschwellung ohne Schmerzen Hodentumor Hydrozele Spermatozele Hernia inguinalis Skrotalödem Skrotalschwellung geringe Schmerzen Hodentumor (Schweregefühl Varikozele Hernia inguinalis Skrotalschwellung starke Schmerzen Hodentorsion oder Torion Appendix testis Einblutung Hodentumor Hämatozele (Trauma) Hernia inguinalis mit Inkarzeration Akute epididymitis Differentialdiagnosen • Hodentorsion • Hydatidentorsion • Epididymitis/Orchitis • Inkarzerierte Skrotalhernie • Trauma (Hodenrupur) • Hodentumor • Hautirritation (Allergie, Insektenstich) • Hydrozele • Varikozele • Seltene skrotale Erkrankungen Diagnostik • Anamnese – Plötzlicher/schleichender Beginn – Zeitlicher Verlauf der Symptome • Inspektion – Schwellung, Rötung, Hodenhochstand – Kremasteraktivität • Palpation – Lage des Hodens/Nebenhodens – Lokaler Druckschmerz • Diaphanoskopie/Auskultation Diagnostik • Ultraschall (7,5 MHz) – Farbkodierte Duplexsonographie Cave Fehlinterpretation: • 180°Torsion • Sekundär entzündliche Hyperperfusion • Kleinkind • Hodenperfusionsszintigraphie/MRT • Technetium-99m-Pertechnat “kalte Zone“ • Diagnostische Unsicherheit (sek. Hyperperfusion, kleine Kinder) • Zeitverlust NBhoden + plexus pampiniformis Hydrozele Idiopathisch Symptomatisch (Trauma, Infektion, Hodentumor) Tunica vaginalis testis Tunica vaginalis communis Tunica vaginalis funiculi Operation! Hydrozele Hydrozele + Skrotalhautödem Spermatozele Appendix testis Funikulozele Varikozele 90% linksseitig 10% alle Männer Idiopathisch (insuffiziente Venenklappen V.spermatica) Symptomatisch (Tumor) Fertilitätsstörung (Temperatur, Hormone, Hypoxie) Operation (antegrade Sklerosierung, hohe- vs tiefe Ligatur, Embolisierung) Varikozele Leistenhernie Skrotalabszess Skrotalhautödem Hodenzyste Hodenzyste Akutes Skrotum Unter dem Begriff „akutes Skrotum“ werden verschiedene Erkrankungen der Skrotalregion subsummiert, die mit Schmerzen und Schwellung des Skrotums einhergehen. Hodentorsion • Kindes- und Jugendlichenalter • Intrauterin • Strangförmiges Mesorchium (kongenitale Anomalie- bds!) • intravaginal –extravaginal • meist Prodromi • anoxischer Schaden nach 6h Hodentorsion • Selten Trauma • Meist Bewegung oder nächtliches Drehen • Heftige Schmerzen, Erbrechen • Skrotalschwellung, geringes Fieber, Leukozytose • DD Epidydimitis (Urinbefund!) • Sofortige Hodenfreilegung!! • Pexie der Gegenseite (im Intervall) Hodentorsion • Bildgebung (Sonographie, Doppler unspezifisch • Nuklearmedizinisch unspezifisch • Hodenfreilegung bei Verdacht • Detorquierung, warme Kompressen, Warten, ev. Orchiektomie • Forensik! Hodentorsion Symptome • Starker Schmerz (meist rasch einsetzend) – Ausstrahlung in den Unterbauch – Peritoneale Reizung Übelkeit, Erbrechen • • • • Skrotale Schwellung Berührungsempfindlichkeit Rötung Überwärmung Hodentorsion • Wichtigstes diagnostisches und therapeutisches Problem des akuten Skrotums • Drohender Organverlust durch hämorrhagische Infarzierung oder anämischen Infarkt • Altersgipfel im 1.Lj und Jugendliche Formen der Hodentorsion a) intravaginal (häufig) b) supravaginal (Säuglinge) Hodentorsion Prädisponierende Faktoren • Angeborene Anomalien • Offener Processus vaginalis peritonei • Agenesie oder Insuffiziens des Gubernakulums • Weite Tunica vaginalis testis (Bereich Nebenhoden/Samenstrang) Auslöser •Plötzliche Drehbewegung •Geringfügiges Trauma •Autoerotische Manipulation normal pathologisc h Hodentorsion Symptomatik • Leitsymptom ist der plötzlich einsetzender Schmerz im Skrotum mit Ausstrahlung in den Unterbauch ( Übelkeit, Erbrechen) • Hochstehender Hoden • Nebenhoden an atypischer Stelle • Schnürring im Bereich des Samenstranges • Anheben des Hodens Schmerzverstärkung (Prehnsches Zeichen) Hodentorsion Therapie • Therapieziel ist die frühzeitige Detorquierung des Hodens (Ischämietoleranz ca. 6 h kühlen !!) – Manuell durch drehen in Richtung Oberschenkelinnenseite (wird Dir der Hoden zur Qual, dreh ihn nach lateral) – Operativ mit Detorquierung und Orchidopexie (ggf. mit Gegenseite), ggf. Orchiektomie Therapieverzö Therapieverzögerung bedeutet zunehmendes Risiko des Hodenverlustes Ätiologie des akuten Skrotums Autor n HydatidenHoden-- Entzü Hydatiden- Hoden Entzündung Sonstige torsion torsion BenBen-Chaim et al. (1992) 171 25 % 65 % 0% 10 % Lewis et al. (1995) 143* 143* 46 % 16 % 35 % 3% Campobasso et al. (1996) 265* 265* 47 % 26 % 26 % 1% Marburg (2000) 91 21 % 51 % 17 % 11 % * Nur Kinder Ätiologie des akuten Skrotums Marburg 1995-1999 Diagnose n Ø-Alter min. max. % d. Fä Fälle Hodentorsion 46 16,3 J. 1 Tag 40,5 J. 51 % Hydatidentorsion 19 9,7 J. 4,5 J. 12,5 J. 21% Epididymitis 15 6,7 J. 3 Mon. 25,8 J. 17 % Sonstige 11 6,8 J. 7 Tage 18,8 J. 11 % Epidydimitis • Akute –kanalikulär, deszendierendeEntzündung (Prostatits, Dauerkatheter) • Hämatogen • selten Orchitis dazu • Abszess • Prehensches Zeichen: Hochheben bringt Schmerzerleichterung (DD Torsion) • Echte Orchitis: Parotitis, Mononukleose, Varizellen Epididymitis • • • • • • Schmerzen, Schwellung, Fieber Eventuell Symptome eines HWI Überwiegend Erwachsene betroffen Prehn negativ Therapie konservativ DD superinfizierte ältere Torsion Orchitis • Mehrzahl d.F. durch Übergreifen einer Infektion vom Nebenhoden (Epididymoorchitis) • Selten hämatogen bakteriell • Virusorchitiden: – Coxsackie, Windpocken, Mononukleose – Mumpsorchitis häufigste postpubertäre Form • 10 % bds. • Keine kausale Therapie Infertilität • Purpura-Schönlein-Henoch (Hypersensitivitätsvaskulitis) Der Orchitis (sek. Manifestation) gehen meist die Symptome der Grundkrankheit voraus Hodentorsion DD Epidydimitis Torsion Epidydimitis eher junge Patienten eher ältere Patienten perakut akut ohne „Anlass“ Anamnese mit HWI afebril febril/septisch Urin unauffällig Leukozytose, Pyurie Anheben: Zunahme Anheben: Abnahme Beschwerden Beschwerden Hodenruptur • Einriß der Tunica albuginea durch direktes Trauma – Typische Anamnese – Schmerz – Schwellung/Hämatom der betroffenen Skotalhälfte • Diagnostik: durch Klinik und Sono • Therapie: operative Exploration Hodenruptur Hydatidentorsion • Torsion der Anhangsgebilde am Nebenhoden oder Hoden entsprechend embryonaler Reste der Wolff- bzw. Müller-Gänge. • Hoden zumeist beweglich in normaler Position • Manchmal als dunkler Knoten unter der Skrotalhaut erkennbar (blue-dot sign) • Sono: v.a. bei Hydrozele darstellbar, Hodendurchblutung erhalten • Häufig ist jedoch die Abgrenzung zur Hodentorsion schwierig operative Freilegung Inkarzerierte Skrotalhernie • Indirekte LH (60-70 %) – 60 % re, 25 % li, 15 % bds. – v.a. bei offenem Processus vaginalis – Höheres Risiko bei Frühgeburt • Direkte LH (30-40 %) seltener Inkarzeration, meist Erwachsene Absolute OP- Indikation bei Inkarzeration Operative Technik: Verschluß und Abtragung des offenen Processus vaginalis ohne plastische Rekonstruktion der Leistenkanalhinterwand wie beim Erwachsenen Hodentumor • Einseitige, schmerzlose und derbe Schwellung des Hodens ist typisch für den Hodentumor • Jedoch werden nicht selten Tumore anlässlich eines (Pseudo-) Traumas und/ oder akuter Schmerzsymptomatik diagnostiziert. • Bei DD Hodentumor muss eine inuinale Hodenfreilegung erfolgen Hodentumor Hodentumor + Mikrolithiasis Seltene Skrotalerkrankungen Fournier-Gangrän Kavernöse Hämangiome Lipome Maligne Lymphome Neurofibrome (M. Recklinghausen) Juveniles Xanthogranulom Malakoplakie Aseptische Fettnekrose Pyoderma gangraenosum Akutes idiopathisches Skrotalödem (allergisch) Ischämische Attacken bei Mittelmeerfieber Skrotalhämatome nach intra- und extraperitonealer adrenaler Blutung (Neugeborenen) •Weichteilinfektion des männl. Genitales mit Teilnekrose u. Gangrän •im Abstrich meist bakterielle Mischflora u.Candida albicans. •Die scharf begrenzten Hautnekrosen breiten sich foudroyant in der Subkutis aus •septischen Schock mit eine Letalität von 20 % •Aggressive chirurgische und antibiotische Therapie Differentialdiagnose Hämaturie Verfärbter Urin? Blut aus dem Harntrakt? (oder Vagina) Rotfärbung des Urines : Nahrungsmittel: rote Beete Medikamente: Pyridium, Laxantien, Pyrazolone.. Urate (Ziegelmehlsediment Hämoglobinurie, Porphyrie Differentialdiagnose Hämaturie Nachweis: mikroskopischer Nachweis Teststreifen Mikrohämaturie (> 5 Erys/Gesichtsfeld) Makrohämaturie schmerzhafte Makrohämaurie DD schmerzlose Makrohämaurie Differentialdiagnose Hämaturie - urologische Ursachen Oberer Harntrakt Blase Tumoren, Steine, Trauma, Tuberkulose Mißbildungen, polyzystische Nierendegeneration Tumoren, Fremdkörper, Zystitis, Divertikel, Steine, Endometriose Prostata Beniges Prostatasyndrom, Prostatitis, PCa Urethra Tumoren, Trauma, Fremdkörper Differentialdiagnose Hämaturie – internistische Ursachen Oberer Harntrakt Blase Allgemeinerkrankungen: hämorrhagische Diathese, Hämoblastosen,Antikoagulantien, Periarteriitis nodasa, nephrotoxische Medikamente Nierenparenchymerkrankungen: Glomerulonephritis, interstitielle Nephritis, Pyelonephritis, Papillennekrosen, Analgetikanephropathie, Niereninfarkt, Nierenvenenthrombose Hämolobin- Myoglobinurie: hämolytische Anämie, Vergiftungen, Infekte,Muskelverletzungen Differentialdiagnose Makro-Hämaturie Jede einmalige Makrohämaturie muß abgeklärt werden Leitysmptom des Urothelkarzinoms: schmerzlose Makrohämaturie Lokalisation Blutungsquelle • Koagel in der Blase: Blasentamponade: „Ausräumung“ durch Zystoskopie und Blasenspritze • ev. Resektion des Koagels in Narkose • Einlage eines Katheters und Dauerspülung • Erneute Spiegelung, wenn keine Makrohämaturie Lokalisation Blutungsquelle • Kein suprapubischer Katheter bei Makrohämaturie: cave Blasentumor! Abklärung • Sonographie • Zystokopie flexibel oder starr mit verschiedenen Optiken: Tumor, Blutung aus Ostium, Aufälligkeiten der Schleimhaut des Ostiums… • Spülzytologie • ev: Zystoskopie in Narkose mit PDD • Tumor-marker im Urin (NMP22..) • CT • MR (Uro-MRT) • Flexible Ureteroskopie mit Biopsie Mikrohämaturie - Abklärung • Medikamentenanamnese : ASS, Tebonin… • Risikofakoren: Rauchen, toxische Stoffe, Arbeitsplatz • Rezidivierende Mikrohämaturie • Familienanamnese • Alter> 40Jahre Basisdiagnostik bei V.a. Harnblasenkarzinom • Urinstatus und Urinkultur • Labor (kein Tumormarker) • Sonographie (volle Blase) • IVP (Cave Kontraindikationen) • Zystoskopie mit Spülzytologie Histologiegewinnung Abdominale Masse Neugeborenes Hydronephrose 50% Multizystische dysplastische Niere 38% Ein Monat – ein Jahr Hydronephrose 40% Tumor 40% >ein Jahr Tumor 70% Antenatale Hydronephrose Nierenbeckenabgangsenge 41% Megaureter 23% Duplikationsanomalien 13% Harnröhrenklappen 10% andere Ursachen 13% Neoatale Hydronephrose Antenatale Hydronephrose Postnatale Evaluation Ultraschall (48h) negativ Wiederh. nach 4-6W. positiv MCUG MAG-3 scan Prophylaktische Antibiose: Amoxicillin 20mg/kg/d Dilatation oberer Harntrakt Hydronephrose vs Obstruktion • Nierenbeckenabgangsenge • obstruktiver vs nicht-obstruktiver Megaureter • Doppelnieren • Harnröhrenklappen • Reflux • Nicht-obstruktive Hydronephrose • Nierendysplasie/Zysten • Prune-belly syndrome 41% 23% 10% Dilatation oberer Harntrakt Hydronephrose vs Obstruktion Diagnostik : Sonographie (ab 3.Tag) MCUG (Reflux, urethrale Obstruktion) MAG-3 scan +Lasix Druck-Fluß-studie (Whitaker test) Nierenbeckenabgangsenge • häufigste Ursache der Harnstauung 1/1000 • 50% antenatal diagnostiziert • 2/3 Jungen • 60% links, 20% bilateral Nierenbeckenabgangsenge Diagnose MCUG 15% Reflux MAG-3scan: mit Lasix + Blasenkatheter (Funktion und Abfluss) IVP Retrograde Harnleiterdarstellung Behandlung Beobachtung vs frühe Operation Antenataler Reflux meist Jungen bilateral ausgeprägte Hydronephrose meist schwerwiegend Multizystische dysplastische Niere Sonographie! Kombination mit Ureteratresie, funktionsloser Niere 20% kontralateral 15% vesikoureteraler Reflux Multizystische dysplastische Niere Behandlung Meist spontane Involution sonographischer Verlauf Wenn Behinderung der Atmung oder Nahrungsaufnahme: Nephrektomie Harnwegsinfektionen • Asymptomatisch • Symptomatisch - Erstinfektion • Reinfektion: adäquate Behandlung? Anatomische Veränderungen Reinfektion? • Resistenzentwicklung - schleche Hygiene, Obstipation - Harnwegsinfektionen asymptomatische Bakteriurie • Jungen 1,2%, Mädchen 0,9% • E.coli mit niedriger Pathogenität • Keine Therapie (Resistenz!) Therapie: • Asymptomatische Bakteriurie + Dysurie • Schwangerschaft Harnwegsinfektionen begünstigende Faktoren 1.Periurethrale Kolonisation <1 Jahr: 59% Jungen, 19% Mädchen >1 Jahr: Mädchen 10-20x häufiger 2. >5 Jahre: Mädchen 1,2%, Jungen 0,04% Risiko einer Bakteriurie 5-6% 3. Zirkumzision (Brooks Army Hospital) 1575 zirkumzidierte Jungen 0% 444 nicht zirkumzidierte Jungen 1,8% Pyelonephritis • Fieber, Zylinder, BKS • DMSA scan • Nierenparenchyminfektion +/- Reflux Risiko • 17% der Kinder mit asympt. Bakteriurie haben Narben • Sympt. HWI: 4,5% Narben 2.HWI: 17% Narben • Narben: 60% Reflux • 17-30% der Kinder mit Narben entwickeln Hypertonus Harnröhrenklappen • häufigste Ursache der Obstruktion am Blasenauslass (1:500-800) • antenatale bilateral Hydronephrose • vergrößerte, wandverdickte Blase • MCUG: dilatierte Prostata, Reflux • trabekulierte Blase • „hoher“ Blasenhals Prune Belly Syndrome Trias keine abdominale Musklatur Hydroureteronephrose nicht deszendierte Hoden MCUG dilatierte Prostata, Reflux (wie bei Klappen) glatte Blasenwand, offener Blasenhals Fetoscopic placement of stents for intrauterine obstructive uropathy Rainer Hofmann MD Tanja Becker MD Dep.of Urology and Pediatric Urology Philipps - Universität Marburg, Germany fetal intervention for improvement of postnatal outcome • • • • • • diaphragmal hernia twin-twin-transfusion syndrome cystic pulmonal malformations spina bifida hydrocephalus obstructive uropathy (controversial, as outcome cannot be predicted) Obstructive Uropathy LUNG HYPOPLASIA HYDRONEPHROSIS MEGAURETER MEGACYSTIS obstructive uropathy • • • • bilateral hydronephrosis, enlarged bladder with dilated posterior urethra thickening of the bladder wall oligo- oder anhydramnion fetal intervention-fetendo • • • • amniotic fluid from fetal urine from 16th gestational week lung development from 16-28th week no devlopment of bronchial tree, pulmonary hypoplasia • posterior urethral valves 1.8000 male infants (the earlier diagnosed, the more severe) • fetendo: mortality 43% (M.Harrison, UCSF) fetal intervention- fetendo • 36 y. primipara, 26th. week • fetus: bilateral hydronephrosis, distended bladder, dilated posterior urethra • caryotyping from amniotic fluid: 46XY • 2x fetal bladder puncture: hydronephrosis resolved • fetal urinary bladder puncture: good prognosis electrolytes (Sod. 102 Eq/l, Chl. 82 Eq/l, osm 215 mOsm/l, ß2 globulin< 40ug/l) • renal ultrasound: normal echogenity, no cortical cysts Anhydramnion Megacystis fetendo- procedure • Ethics Committee approval • local anaesthesia: puncture fetal bladder, 2.6mm endoscope over wire, inspection of bladder and posterior urethra • 0.035 inch wire adanced through penis • 2.8 F JJ stent placed between amnion cavity and bladder under ultrasound control kidney post FETENDO Evaluation fetendo • prophylactic tocolysis (25ug Fenoterol IV/min) • bladder drained into amnion, hydronephrosis disappeared • normal lung development • week 37: Cesarean section, vital boy (APGAR 9/10/10), voiding spontaneously • incisional hernia right lateral flank, posterior urethral valves • resection of residual valves with 7 m. • now boy 6y old Vesico anmiotic shunt • • • • placement difficult fetus pulls stent out infection uterine contractions • • • • 3 cases: 26th, 26th, 28th week 1 shunt lost, early delivery w. 32 1 in place 1 termination due to labor therapy of antenatal hydronephrosis anomaly example therapy unilateral UPJ obstruction, obstructive megaureter, cystic renal dysplasia delivery at term terminal anomalies Potter´s disease, polycystic renal dysplasia genetic testing early delivery bilateral obstruction megaureter, adequate amnion bilateral UPJ obstruction volume oligohydramnion: Prune belly syndrome +/- intervention In utero intervention • • • • • 24.-32. gestational week (26. gw) bilateral hydronephrosis megacystis and dilated posterior urethra no renal cortical cysts oligohydramnion • favorable fetal urinary electrolytes (Sodium<100 mmol/l, Cl <90 mmol/l, Osm <210 mosmol/l)
