Was sind neuroendokrine Tumoren?

Netzwerk Neuroendokrine Tumoren (NeT) e.V. Heft 7-2006
www.karzinoid.info
www.neuroendokrine-tumoren.de
Aus dem Inhalt
Publik
●
Gründungsversammlung des Netzwerks Neuroendokrine Tumoren (NeT) e.V.
●
Einladung zum 3. Überregionalen Neuroendokrinen Tumor-Tag in Mainz
●
Gründung der Regionalgruppen Rhein-Main und Lübeck
●
Bericht vom Patiententreffen in Erlangen
●
Die Regionalgruppe München informiert
Übersicht
●
Was sind neuroendokrine Tumoren?
Übersicht zur Klassifikation, Diagnostik und Therapie
Veranstaltungen
●
Treffen der MEN-1-Gruppe in Heidelberg
●
2. Jahrestagung der ENETS in Krakau
●
2. Überregionaler Neuroendokriner Tumor-Tag in Nürnberg
Diagnostik
●
Diagnostik bei neuroendokrinen Tumoren
●
Nuklearmedizinische Bildgebung bei neuroendokrinen Tumoren
●
Die Nuklearmedizinische Klinik des Universitätsklinikums Erlangen
stellt sich vor
Behandlungsmöglichkeiten
●
Medikamentöse Therapie bei neuroendokrinen Tumoren
●
Lokale Therapieverfahren bei Lebermetastasen neuroendokriner Tumoren
●
Angiogenese-Inhibitoren, neue Somatostatinanaloga und andere
neue Behandlungsoptionen
Verlaufsbeurteilung
●
Bedeutung von Chromogranin A als Tumormarker
NET-Zentren stellen sich vor
●
Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen
im Klinikum der Johannes Gutenberg Universität Mainz
●
Insulinom & GEP-Tumor-Zentrum Neuss – Düsseldorf (GEP-TuZ)
Leserbriefe
Editorial
Liebe Leserinnen,
liebe Leser,
vor Ihnen liegt die 7. Ausgabe der
Glandula NeT für Patienten mit
neuroendokrinen Tumoren (Karzinoiden). Wir sind recht froh, dass
es uns nach einer kleinen schöpferischen Pause und einer Vereinsgründung wieder gelungen ist, ein neues Heft in guter Qualität und mit
vielen wichtigen Informationen zusammenzustellen. Wir bedanken uns insbesondere bei den Referenten aus verschiedenen NeT-Zentren in Deutschland, die uns bei der Erstellung dieser Glandula NeT unterstützt haben.
Natürlich kann und soll die Glandula NeT eine kompetente ärztliche Beratung vor Ort nicht ersetzen, aber sie kann Betroffenen eine Orientierung
und Anhaltspunkte geben für das ärztliche Beratungsgespräch und Ausgangspunkt für eine intensivere Beschäftigung mit dem Thema sein.
Auch den Dialog unter Betroffenen kann die Glandula NeT nicht ersetzen.
Vor allem Gespräche untereinander in der Selbsthilfegruppe geben moralische Unterstützung und liefern Hintergrundinformationen über die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten und individuelle Erfolge. Viele auf
den ersten Blick neu, innovativ und erfolgreich erscheinende Therapien
entpuppen sich auf den zweiten Blick als wenig untersucht und erweisen
sich manchmal auch als Schnellschuss.
Der Vorstand des Netzwerks Neuroendokrine Tumoren wünscht Ihnen bei
der Lektüre dieser Zeitschrift viele neue Erkenntnisse und Hilfen bei der Einschätzung der Verfahren. Bitte nutzen Sie auch die persönliche Arbeit in
den Regionalgruppen und merken Sie sich in Ihrem Kalender den nächsten Neuro­endokrinen Tumor-Tag vor, der dieses Mal im November in Mainz
stattfinden wird.
Wir möchten Sie ermuntern, uns Beiträge für die nächste Ausgabe der
Glandula NeT zukommen zu lassen, und würden uns sehr freuen, weitere
Mitglieder für das Netzwerk Neuroendokrine Tumoren e.V. mit Sitz in Erlangen zu gewinnen!
Prof. Dr. Johannes Hensen,
Hannover
Herausgeber und Vorsitzender
des wiss. Beirats
Ingeborg Schäfer,
Vorstandsmitglied
Netzwerk Neuroendokrine
Tumoren e.V.
Priv.-Doz. Dr. Marianne Pavel,
Erlangen
Vorstandsmitglied und Mitglied
des wiss. Beirats
Rosemarie Oehme,
Vorstandsmitglied
Netzwerk Neuroendokrine
Tumoren e.V.
Martin Michael,
Vorstandsmitglied
Netzwerk Neuroendokrine
Tumoren e.V.
Publik
Bericht von der Gründungsversammlung:
Netzwerk Neuroendokrine Tumoren (NeT) e.V.
Am 6. Juli 2005 wurde ein für die
Netzwerkmitglieder, die unter neuroendokrinen Tumoren leiden, wichtiger Schritt vollzogen: Das bis dahin im Netzwerk Hypophysen-und
Nebennierenerkrankungen e.V. integrierte Netzwerk Neuroendokrine
Tumoren wurde zum eigenen Verein
„Netzwerk Neuroendokrine Tumoren (NeT) e.V.“. Der Einladung zur
Gründungsversammlung waren 24
Personen (Mitglieder, Angehörige,
Gäste) gefolgt.
Herr Allmendinger, Vorstand der
NeT-Gruppe, schilderte einleitend
die Entwicklung des Netzwerks NeT
unter dem Dach des Vereins Netzwerk Hypophysen- und Nebennierenerkrankungen e.V. Anfangs
waren es nur einige wenige, 2005
waren es bereits 143 Patienten mit
neuroendokrinen Tumoren, die Mitglieder des Netzwerks sind. Um sie
angemessen betreuen und ihren Interessen und Problemen besser gerecht werden zu können, sollte nun
ein eigenständiger Verein gegründet
werden.
Das sind sie, die 16 Gründungsmitglieder des Vereins Netzwerk Neuroendokrine
Tumoren (NeT).
Abstimmung der
Vereinssatzung
Grundlage für diesen Verein ist eine
eigene Satzung, deren insgesamt 20
Paragraphen vor ihrer „Absegnung“
durch die Gründungsmitglieder diskutiert und abgestimmt wurden. Im
Paragraph 2 beispielsweise werden
Zweck, Aufgaben und Gemeinnützigkeit des Vereins definiert (vgl. In-
sert auf S. 3). Weitere Paragraphen
regeln den Beginn und das Ende der
Mitgliedschaft, die Mitgliedsbeiträge,
die Wahl, Aufgaben, Zuständigkeiten und Amtszeit der Vereinsorgane
(Vorstand, Mitgliederversammlung,
medizinisch-wissenschaftlicher Beirat und Regionalgruppen) sowie die
Zusammenarbeit mit anderen Vereinen. Mitglieder des Netzwerks NeT,
die sich für Einzelheiten der Vereins-
Der Vorstand des Netzwerks Neuroendokrine Tumoren (NeT) e.V.
Ingeborg Schäfer,
München
Martin Michael,
Fürth
Rosemarie Oehme,
Auerswalde
Prof. Dr. med.
Johannes Hensen,
Klinikum Hannover
Nordstadt
Priv.-Doz. Dr. med.
Marianne Pavel,
Medizinische Klinik I,
Universitätsklinikum
Erlangen
Publik
Auszug aus der Satzung des
Netzwerks Neuroendokrine Tumoren
(NeT) e.V.
§ 2: Zweck, Aufgaben, Gemeinnützigkeit
Abs. 1
Zweck des Vereins ist es,
Abs. 1.a die medizinische Versorgung von Patienten mit Neuroendokrinen
Tumoren (NeT) zu verbessern.
Abs. 1.b
Hilfe zur Selbsthilfe für Patienten mit Neuroendokrinen Tumoren (Karzinoiden) zu ermöglichen. Dabei sollen der Erfahrungsaustausch unter
den Betroffenen und der Kontakt von Betroffenen, Ärzten und anderem medizinischem Fachpersonal sowohl bundesweit, international als
auch regional gefördert werden.
Abs. 1.c die Forschung auf dem Gebiet von Neuroendokrinen Tumoren (NeT) in
tensiv zu unterstützen und, falls möglich, finanziell zu fördern.
Abs. 1.d
Informationsmaterial für Patienten, für deren Familien, für betroffene
Institutionen (z.B. Krankenkassen, Ministerien), für die Öffentlichkeit,
sowie für die behandelnden Ärzte und anderes medizinisches Fach
personal zu sammeln, herzustellen und zu verbreiten. Hierbei sollen
insbesondere Informationen über frühe Erkennung der Erkrankungen,
Symptome der Erkrankungen, moderne therapeutische Möglichkeiten und neue Entwicklungen dargestellt werden.
Abs. 1.e
die Zusammenarbeit mit fachbezogenen Institutionen z.B. Kliniken,
Ärzten, anderen Selbsthilfegruppen, Krankenkassen oder ähnlichen
Einrichtungen zu pflegen und zu fördern, um die Situation von Betroffenen sowie behandelnden und forschenden Institutionen zu verbessern.
Abs. 1.f Vorhaben zur Erforschung und besseren Behandlung von Patienten
mit Neuroendokrinen Tumoren (NeT) zu fördern.
Abs. 1.g Seminare und Weiterbildungsmaßnahmen für Betroffene und Ärzte zu
fördern.
Abs. 1.h Tätigkeit als überregionaler und bundesweit tätiger Verein (Dachver
band) von „vor Ort“ aktiven Regionalgruppen.
Abs. 2
Der Verein verfolgt ausschließlich und unmittelbar gemeinnützige
Zwecke im Sinne des Abschnitts „Steuerbegünstigte Zwecke“ der
Abgabenordnung.
Abs. 3
Der Verein ist selbstlos tätig; er verfolgt nicht in erster Linie eigenwirtschaftliche Zwecke.
Abs. 4
Die Mittel des Vereins dürfen nur für satzungsgemäße Zwecke verwendet werden. Die Mitglieder erhalten keine Zuwendungen aus den
Mitteln des Vereins, ausgenommen übliche Erstattungen für Auslagen.
Es darf keine Person durch Ausgaben, die dem Zweck des Vereins
fremd sind, oder durch unverhältnismäßig hohe Vergütungen begünstigt werden.
Abs. 5
Bei Auflösung oder Aufhebung des Vereins oder bei Wegfall seines
bisherigen Zwecks fällt das Vermögen des Vereins an das Netzwerk
Hypophysen- und Nebennierenerkrankungen e.V., der es unmittelbar
und ausschließlich für gemeinnützige Zwecke zu verwenden hat.
satzung interessieren, können die
Satzung in der Geschäftsstelle in
Erlangen anfordern.
Bei der Festlegung der Satzung
wurde außerdem vereinbart, dass
die enge logistische und personelle
Zusammenarbeit mit dem Netzwerk Hypophysen- und Nebennierenerkrankungen e.V. beibehalten
wird und die Kostenaufteilung der
beiden Vereine vertraglich geregelt
werden soll.
Für die MEN-1-Patienten gilt auf deren Wunsch folgende Vereinbarung:
Sie bleiben vorläufig im Netzwerk
Hypophysen- und Nebennierenerkrankungen e.V., erhalten aber alle
Informationen des Netzwerks Neuroendokrine Tumoren (NeT) e.V.
16 Gründungsmitglieder wählen
ihren Vorstand
Schließlich war es dann so weit:
Aus den Anwesenden erklärten sich
16 Personen bereit, Gründungsmitglieder des Vereins Netzwerk
Neuroendokrine Tumoren (NeT) zu
werden. Sie billigten einstimmig den
Wortlaut der Satzung und beschlossen ebenso einstimmig, den Verein
Netzwerk Neuroendokrine Tumoren
zu gründen.
In einer offenen Wahl wurden folgende Personen in den Vorstand
gewählt:
Von Seiten der Betroffenen:
• Rosemarie Oehme
• Ingeborg Schäfer
• Martin Michael
Von Seiten der Ärzte:
• PD Dr. med. Marianne Pavel
• Prof. Dr. med. J. Hensen
Erste Aufgabe des neu gewählten
Vorstands war es, Vorschläge für
Publik
den wissenschaftlichen Beirat zu
sammeln. Von den Anwesenden
stellten sich neben den Vorstandsmitgliedern Professor Hensen und
Frau Dr. Pavel spontan auch Herr
Prof. Dr. med. Matthias Weber und
Herr PD Dr. med. Christoph Auernhammer zur Verfügung.
Überregionaler
Neuroendokriner Tumor-Tag
Auf der Gründungsversammlung
fasste der Vorstand den Beschluss,
am 19. und 20. November 2005
in Nürnberg den 2. überregionalen
Neuroendokrinen Tumor-Tag abzuhalten (Bericht auf Seite 20ff.). Prof.
Dr. med. Matthias Weber wird die
NeT-Veranstaltung 2006 in Mainz
organisieren und Herr PD Dr. med.
Christoph Auernhammer 2007 in
München.
Brigitte Söllner, Erlangen
Mitgliederentwicklung im Netzwerk Neuroendokrine
Tumoren (NeT) e.V.
• 143 Mitglieder mit neuroendokrinen Tumoren sowie 48 Mitglieder
mit MEN 1 waren bereits als Untergruppen im Netzwerk Hypophy sen- und Nebennierenerkrankungen e.V. ingegriert.
•
Davon sind 128 Mitglieder mit NET in den neuen Verein übergetreten, die MEN-1-Patienten sind dagegen im Netzwerk Hypophysen- und Nebennierenerkrankungen e.V. geblieben, 15 Mitglieder sind ausgeschieden.
• Seit Vereinsgründung kamen bereits 40 neue Mitglieder dazu.
• Insgesamt hat das Netzwerk Neuroendokrine Tumoren (NeT) e.V.
derzeit 168 Mitglieder.
Mit Rat und Tat für Sie da:
Netzwerk-Geschäftsstelle in Erlangen
Liebe Mitglieder und solche, die es werden wollen,
Sie haben Fragen zur Mitgliedschaft oder zu Veranstaltungen? Sie suchen einen Ansprechpartner, mit
dem Sie sich über Ihre Erkrankung austauschen können? Sie benötigen eine Broschüre über Ihre Erkrankung? Oder Sie haben eine wichtige Information, die
Sie – z.B. über die Glandula NeT – auch den anderen
Mitgliedern zukommen lassen wollen?
Dann wenden Sie sich einfach an unsere Geschäftsstelle in Erlangen. Dort helfen Ihnen Frau Hummel
und Frau Jalowski gerne weiter.
Das Netzwerk-Büro ist besetzt:
• Montag bis Freitag von 8.30 bis 11.45 Uhr
• Dienstag und Donnerstag 13.00 bis 16.30 Uhr.
In dieser Zeit sind wir telefonisch für Sie da unter der
Nummer: 09131/81 50 46.
Elisabeth Hummel
Andrea Jalowski
Wenn Sie uns außerhalb der Bürozeiten anrufen, können Sie uns eine Nachricht auf dem Anrufbeantworter hinterlassen. Wir rufen Sie dann gerne zurück.
Sie können uns aber auch ein Fax oder eine E-Mail
senden:
• Fax: 09131/81 50 47
• E-Mail: [email protected]
Unsere Postanschrift lautet:
Netzwerk Neuroendokrine Tumoren (NeT) e.V.
Waldstraße 34,
91054 Erlangen
Publik
++ wichtiger termin +++ wichtiger termin +++ wichtiger termin +++ wichtiger termin +++ wichtiger termin +++
Liebe Leserinnen und Leser,
bitte merken Sie sich schon heute den folgenden
Termin vor:
Von Freitag, den 24. bis Sonntag, den 26. November 2006 findet
in Mainz der 3. Überregionale Neuroendokrine Tumor-Tag statt.
Im Namen von Professor Mathias M. Weber und seinen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern vom Klinikum
der Johannes Gutenberg Universität Mainz, die diese
Veranstaltung für Sie organisieren und bereits mitten
in den Vorbereitungen stecken, laden wir Sie ganz
herzlich dazu ein.
Viele interessante Vorträge und Gruppenaktivitäten
warten auf Sie, außerdem besteht wie immer die
Möglichkeit, sich mit Fragen direkt an die Kapazitäten auf dem Gebiet der neuroendokrinen Tumoren
zu wenden und mit Betroffenen Erfahrungen auszutauschen. Nutzen Sie die Möglichkeit, mehr über
Ihre – in der Regel sehr seltene – Erkrankung sowie
die neuesten Behandlungsmöglichkeiten zu erfahren, gute Bekannte vom Netzwerk NeT zu treffen und
neue Kontakte zu knüpfen!
Alle Mitglieder des Netzwerks Neuroendokrine Tumoren (NeT) e.V. erhalten rechtzeitig per Post eine Einladung sowie das ausführliche Programm der Veranstaltung. Wie immer werden wir Ihnen auch Tipps zur
Unterbringung geben. Für weitere Fragen wenden
Sie sich bitte an die Netzwerk-Geschäftsstelle in Erlangen, Tel. 09131/ 81 50 46.
Ihr Netzwerk-Team
++ wichtiger termin +++ wichtiger termin +++ wichtiger termin +++ wichtiger termin +++ wichtiger termin +++
Gründung der Regionalgruppe Rhein-Main des Netzwerks NeT e.V.
Im Rahmen des 3. Überregionalen Neuroendokrinen
Tumor-Tages, der vom 24. bis 26. November 2006
in Mainz stattfinden wird, soll eine „Regionalgruppe
Rhein-Main“ des Netzwerks NeT e.V. gegründet werden. Mit der Regionalgruppe soll für Patienten und
Angehörige ein lokales Forum zum Gedanken- und
Informationsaustausch geschaffen werden, um die
Belange der Betroffenen wirksamer vertreten zu können.
Bereits jetzt sind alle Interessierten herzlich eingeladen, sich aktiv an den Vorbereitungen und Planungen
der Regionalgruppe Rhein-Main zu beteiligen!
Als Ansprechpartner stehen Ihnen von ärztlicher
Seite Herr Prof. Dr. med. M. M. Weber und Herr Dr.
med. Christian Fottner gerne zur Verfügung, Kontaktadressen von Patienten können Sie bei der
Netzwerk-Geschäfts­stelle erfragen. Über ein reges
Inte­resse würden wir uns freuen.
Ansprechpartner Netzwerk NeT e.V. – Regionalgruppe Rhein-Main
Netzwerk NeT e.V.
Prof. Dr. med. Matthias M. Weber
Waldstraße 34
Dr. med. Christian Fottner
91054 Erlangen
Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen
Tel.: 09131/81 50 46
I. Medizinische Klinik und Poliklinik
Klinikum der Johannes Gutenberg Universität Mainz
Langenbeckstraße 1
55101 Mainz
Tel.: 06131/17-7260
E-Mail.: [email protected]
Publik
Aufruf zur Gründung einer
Regionalgruppe in Lübeck
Nach unseren guten Erfahrungen mit der Gründung der lokalen Selbsthilfegruppe „Lebenshaus e. V.“ für GIST-Patienten im Juni 2005 möchten wir dieses unseren Patienten mit neuroendokrinen Tumoren ebenfalls anbieten.
Die bisherige Arbeit und Vernetzung, die das Netzwerk Neuroendokrine
Tumoren geleistet hat, sind sehr überzeugend. Die Klinik für Chirurgie
am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein (UKSH), Campus Lübeck,
Chefarzt Prof. Dr. med. Hans-Peter Bruch, ruft daher auf zur Gründung
einer Regionalgruppe des Netzwerks NeT.
Seit Februar 2006 bieten wir eine Sondersprechstunde für Patienten
mit neuroendokrinen Tumoren an. Alle Patienten, die in unserer Klinik
mit dieser Diagnose operiert wurden und werden, werden systematisch
erfasst und zur Nachsorge einbestellt. Über die chirurgische Poliklinik
wird die Nachsorge koordiniert und in enger Zusammenarbeit mit der
Gastroenterologie (Prof. Ludwig), der Onkologie (Prof. Wagner) und Endokrinologie (Prof. Kern) durchgeführt. Besondere Fälle werden im interdisziplinären Tumorkolloquium gemeinsam mit den Radiologen (Prof.
Helmberger), Nuklearmedizinern (Prof. Bähre) und Pathologen (Prof.
Feller) besprochen.
Seit 2005 ist unsere Klinik dem nationalen NET-Register angeschlossen. Das heißt, die Daten unserer Patienten werden, falls das Einverständnis vorliegt, in anonymisierter Form zentral ausgewertet. Wir erhoffen uns darüber baldigst neue Erkenntnisse zu dieser seltenen und
vielseitigen Erkrankung.
Mit der Gründung einer Selbsthilfegruppe möchten wir den Dialog und
Diskurs unter Medizinern in dieser Region anregen und die Betreuung
unserer Patienten verbessern. Voraussichtlich wird im November das
Erste Lübecker NET-Symposium für Ärzte und Pflegepersonal angeboten werden.
Die Gründung der Selbsthilfegruppe soll in ein Arzt-Patienten-Seminar
am Klinikum eingebettet werden. Der Termin dafür wird noch festgelegt
und kann telefonisch erfragt werden.
Patienten und Angehörige, die in der Regionalgruppe mitarbeiten
möchten, erhalten weitere Informationen bei:
Dr. med. Nehara Begum
Assistenzärztin
Klinik für Chirurgie
UKSH, Campus Lübeck
Ratzeburger Allee 160
23538 Lübeck
Sekretariat Prof. Bruch: Tel. 0451/5 00 20 01
Chirurgische Poliklinik: Tel. 0451/5 00 20 88
Kennen Sie schon unsere
Jubiläums-CD?
10 Jahre Netzwerk Hypophysen- und
Nebennierenerkrankungen e.V. waren
Anlass für uns, eine Sammlung unserer
Zeitschriften und Broschüren, die bis August 2004 erschienen sind, in Form einer
CD herauszugeben. Auf dieser CD finden
auch Patienten mit neuroendokrinen Tumoren wichtige Informationen:
• Ausgaben 1 bis 5 der Glandula NeT
• Broschüre „Karzinoid – Diagnose und
Therapie“
• Broschüre „GEP-Tumoren“
• Broschüren „MEN 1“ und „MEN 2“
Die CD können Sie bei der Netzwerk-Geschäftsstelle in Erlangen bestellen. Für
Mitglieder kostet sie 5,00 e, für Nichtmitglieder 10,00 e.
Das Wichtigste
in Kürze ...
...finden Sie
in unserem
Flyer
Sie suchen Informationen über den
neuen Verein Netzwerk Neuroendokrine
Tumoren e.V.? Oder Sie haben anderen
Betroffenen von diesem Verein erzählt
und würden ihnen gerne eine „Gedächtnisstütze” mit auf den Weg geben?
Kein Problem, denn für solche Zwecke
haben wir einen Flyer, den Sie (in begrenzter Menge) in unserer Geschäftsstelle anfordern können.
Publik
Bericht vom Patiententreffen am 27.10.2005
in Erlangen
Der Leiter der Regionalgruppe, Herr
Allmendinger, machte nach der Begrüßung der wie immer zahlreich
erschienenen Teilnehmer auf einige
wichtige Termine aufmerksam, insbesondere auf den 2. Überregionalen Neuroendokrinen Tumor-Tag
für Patienten, Angehörige, Interessierte und Ärzte, der vom 18. bis
20. November 2005 in Nürnberg
stattfindet. Die dreitägige Veranstaltung hat folgende Schwerpunkte:
• 18.11. Mitgliederversammlung
für Netzwerkmitglieder,
• 19.11. Fortbildungsveranstaltung
einschließlich Workshops,
• 20.11. Erfahrungsaustausch unter Patienten.
Die Glandula NeT erscheint im
Frühjahr 2006 und wird u. a. auch
über den Neuroendokrinen TumorTag berichten.
Antworten auf dringende Fragen
Bis zum Eintreffen von Frau Dr. Pavel wurden Gepräche unter den
Patienten geführt. Dabei stellte sich
ein neuer Patient aus Hof vor und
berichtete von seiner Erkrankung.
Von Frau Dr. Pavel wollte er gern
Näheres zur Höhe des Tumormarkers Chromogranin A wissen und
erfuhr, dass der Chromogranin-AWert ziemlich schwankt, vor allem
während der Chemotherapie, und
dass dieser Tumormarker immer
unter Kontrolle bleiben muss. (Die
Frage nach Chromogranin A haben
wir aufgenommen und bringen einen Beitrag dazu in dieser Glandula
NeT; Sie finden ihn auf Seite 47f.;
Anm. der Redaktion).
Eine andere Frage betraf das Prostatakarzinom, bei dem auch Kar-
zinoide auftreten können. Diese
Diagnose bedeutet in der Regel
eine schlechtere Prognose als beim
„normalen” Prostatakarzinom.
Da die Veranlagung für die Entwicklung von Tumoren anscheinend
vererbt werden kann, besteht ein
erhöhtes Risiko, an neuroendo­
krinen Tumoren zu erkranken,
wenn in der Familie bereits vermehrt Tu­­morerkrankungen aufgetreten sind. Daher sollten die Angehörigen von Betroffenen unbedingt
die üblichen Vorsorgeuntersuchun­
gen wahrnehmen: Darmuntersuchung und Mammographie alle
2 Jahre.
Wenig differenzierte Karzinoide
kommen nur bei 5–10 % der Patienten mit neuroendokrinen Tumoren vor und es gibt kaum einen Austausch zwischen den Betroffenen.
Daher soll ein Aufruf in der Glandula
NeT abgedruckt werden, um eine
Gesprächsgruppe zu bilden (siehe
Rubrik Leserbriefe, Seite 55).
Studienergebnisse aus
den USA
Abschließend berichtete Frau Dr.
Pavel über Studien zu neuroendokrinen Tumoren aus Amerika
(Einzelheiten dazu erfahren Sie im
Beitrag von Frau Dr. Pavel auf Seite
43ff.). In den USA können aufgrund
des großen Patientenpotenzials
größere Studien durchgeführt werden und die Ergebnisse liegen nach
kürzerer Zeit vor als in Deutschland.
Während in den USA jetzt schon
eine Datenbank über neuroendokrine Tumoren existiert, gibt es in
Deutschland bislang nur ein Register zu diesen Erkrankungen.
Zum Schluss bedankt sich Herr Allmendinger bei Frau Dr. Pavel für die
wertvollen Ausführungen sowie bei
Frau Hummel und bei Frau Jalowski
für die gute Betreuung.
Rosemarie Oehme,
Auerswalde
Termine der
Regionalgruppe
Erlangen
Wir laden Sie herzlich ein, an
unseren Patiententreffen in
Erlangen teilzunehmen. Bitte
merken Sie sich die folgenden
Termine vor:
• Donnerstag, 13.07.2006
• Donnerstag, 26.10.2006
• Donnerstag, 15.03.2007
• Donnerstag, 21.06.2007
• Donnerstag, 25.10.2007
Beginn ist jeweils 18.00 Uhr.
Veranstaltungsort: Nichtopera­
tives Zentrum der Universitätsklinik Erlangen, Ulmenweg 18.
Den Besprechungsraum können Sie an der Information erfragen.
Wie immer wird Frau PD Dr.
med. Marianne Pavel an unseren Treffen teilnehmen und
Ihre Fragen beantworten.
Wir freuen uns auf Ihr Kommen!
H.-D. Allmendinger,
Hemmhofen
Treffen der Regionalgruppe Erlangen
am 30.3.2006
Publik
Auf den wichtigsten Kongressen präsent ...
... ist das Netzwerk Neuroendokrine Tumoren e.V. mit seinem InfoStand, um unseren Verein bei Ärzten, medizinischem Fachpersonal
und Patienten bekannt zu machen.
Herr Allmendinger bedankte sich im
Namen der Erlanger Gruppe bei
Frau Dr. Pavel ganz herzlich für ihr
Engagement.
Unser Treffen in der Uniklinik in
Erlangen war mit über 30 Teilnehmern sehr gut besucht, insbesondere hatten einige neu Betroffene den zum Teil weiten Weg
nach Erlangen nicht gescheut.
Herr Allmendinger gab zunächst
organisatorische Dinge bekannt
und gab dann weiter an Frau
Priv.-Doz. Dr. Pavel, die unsere
Fragen beantwortete. Von besonderem Interesse waren diesmal die folgenden Themen:
• Radiorezeptor-Tumortherapie
mit 90Yttrium-Somatostatinana loga
• Wachstumshemmung der Ge fäßzellen als neue Therapie­ möglichkeit bei neuroendo krinen Tumoren
• Misteltherapie
• Ergebnisse aktueller Studien
Die Erläuterungen waren sehr gut
verständlich und aufschlussreich
und wurden durch Diskussionen
innerhalb der Gruppe noch vertieft.
Abschließend regte Herr Allmendinger an, dass die Gruppenmitglieder ihre Erfahrungen in
einem Beitrag für die Glandula
NeT niederschreiben und die sie
bewegenden Fragen oder Probleme in einem Leserbrief an alle
Netzwerk-NeT-Mitglieder richten
sollten.
Rosemarie Oehme, Auerswalde
Professor Hensen (links) nutzte
die Vortragspause auf dem DGEKongress für eine Visite am Info-Stand
des Netzwerks NeT, an dem unser
Vorstandsmitglied Frau Schäfer den
interessierten Besuchern unermüdlich
Rede und Antwort stand. Unterstützt
wurde sie dabei von ihrem Mann
(Mitte).
So auch auf dem 50. Symposion
der Deutschen Gesellschaft für
Endokrinologie, das vom 1. bis
4. März 2006 in Essen stattfand.
Das Interesse der Ärzte und Endokrinologie-Assistentinnen an
unserem Verein, den Informationsbroschüren und der Glandula NeT war sehr groß. Es fanden
zahlreiche Kontakte und gute
Gespräche statt, in denen klar
wurde, wie wichtig das Netzwerk
NeT auch für die Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Patienten ist.
Schon 3 Wochen später baute
Frau Schäfer den Info-Stand in
Berlin auf, denn dort fand vom 22.
bis 26. März 2006 der 27. Deutsche Krebskongress statt. Unterstützt wurde sie diesmal vom
Vorstandsmitglied Herrn Martin
Michael. Auch in Berlin ergab sich So präsentierte sich unser Netzwerkeine Vielzahl interessanter Ge- NeT-Stand auf dem Krebskongress in
spräche und wichtiger Kontakte, Berlin.
zum einen zu Ärzten, die auf neuroendokrine Tumoren spezialisiert sind, und zum anderen zu anderen
Patientenorganisationen, mit denen wertvolle Tipps zur Vereinsarbeit
ausgetauscht wurden.
Vom 22. bis 26. April wird Frau Schäfer das Netzwerk NeT auf dem
112. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin in Wiesbaden vertreten und nach einer kleinen Verschnaufpause vom 13. bis
16. September auf der 61. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft
für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS).
B. S.
Publik
Die Regionalgruppe München
informiert
Seit ihrer Gründung im Jahr 2003 trifft sich die Regionalgruppe München regelmäßig im Klinikum der Universität München – Großhadern. Ärztlicherseits wird
die Gruppe von Frau PD Dr. Spitzweg und Herrn PD
Dr. Auernhammer betreut.
Auf dem letzten Treffen am 24.11.2005 berichtete
Herr Dr. Auernhammer ausführlich über den 2. überregionalen Neuroendokrinen Tumor-Tag vom 19. bis
20.11.2005 in Nürnberg, so dass auch die Patienten
und Angehörigen, die nicht an dieser Veranstaltung
teilnehmen konnten, gut über die referierten Themen
informiert sind. Anschließend gab es – wie immer –
ausreichend Gelegenheit zum Erfahrungsaustausch
und zur Diskussion.
Auch für 2006 sind wieder zwei Treffen der Regionalgruppe München geplant. Sie finden statt am:
• Donnerstag, den 11.05.2006, 19.00 Uhr
•
Thema: Neues vom Jahrestreffen 2006 der European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS)
Donnerstag, den 09.11.2006, 19.00 Uhr
Thema: Vorstellung der Interdisziplinären Tumor-
sprechstunde und Fallkonferenz für Neuroendokrine Tumoren am Klinikum Großhadern
Veranstaltungsort: Klinikum der Universität München – Großhadern, Marchioninistraße 15, 81377
München, Konferenzraum G12 (1. Stock bis FG,
dann bei FG rechts Aufzug zum 12. Stock).
Wir bitten um zahlreiche Teilnahme und freuen uns
auf Ihr Kommen!
Ansprechpartner aus dem Patientenkreis der Region,
die Ihnen weitergehende Informationen geben können, erfragen Sie bitte im Netzwerkbüro in Erlangen.
Ingeborg Schäfer
Was ist eigentlich Hyperthermie?
Am 7. Oktober 2005 war die Regionalgruppe Erlangen der Einladung
von Herrn Dr. Birkenhaken nach
Nürnberg ins Klinikum Nord gefolgt,
um sich über das Thema „Hyperthermie” zu informieren. Wir haben die
wichtigsten Aspekte für Sie notiert.
Bei der Hyperthermie (= Überwärmung) wird in bestimmten Kärperarealen durch Energiezufuhr eine Temperatur von 40–44°C herbeigeführt,
die je nach Indikation 1–2 Stunden
aufrechterhalten wird. Das Verfahren
beruht auf einer Beobachtung aus
dem Jahr 1866: Ein Patient hatte
einen Weichteiltumor und litt unter
einem hochfieberhaften Infekt. Nach
Abklingen der Infektion ist auch der
Tumor verschwunden.
Methodik
Heute wird die Temperaturerhöhung
nicht mehr durch Erzeugung von Fieber, sondern durch Ultraschall, elektromagnetische Wellen oder Infusion
einer erwärmten Flüssigkeit erreicht.
Man unterscheidet verschiedene
Therapieformen:
• Bei der lokalen Hyperthermie werden dicht unter der Haut liegende
Tumoren gezielt mit Ultraschall,
Radio- oder Mikrowellen bestrahlt.
• Bei der regionalen Hyperthermie
werden größere Körperregionen
durch elektromagnetische Wellen
erwärmt, die von einer ringförmigen Strahlungsquellen ausgehen.
• Bei der Ganzkörperhyperthermie
wird die Körpertemperatur z.B. mit
Infrarotstrahlen auf 41–42°C erhöht.
Meist werden 1–2 Behandlungen pro
Woche über einen Zeitraum von 10
Wochen durchgeführt.
bilisierender Effekt ein. Die zelleigene
Reparatur der Strahlenschäden wird
vermindert und es kann eine geringere Strahlendosis gewählt werden. Bei
Überwärmung ist eine bis zu fünffach
gesteigerte Wirksamkeit der Strahlen zu erreichen. Erwärmte Zellen
reagieren auch sensibler auf Chemotherapeutika. Außerdem steigert die
Überwärmung die Durchblutung der
Tumoren, so dass eine größere Menge der Medikamente ihr Ziel erreicht.
Die erhöhte Durchblutung führt ebenfalls zu einer besseren Sauerstoffversorgung im Tumor, was wiederum
den Effekt einer Strahlentherapie verstärkt.
Wirkungsweise
Die Hyperthermie wird ergänzend zu
Chirurgie, Chemotherapie und Immuntherapie sowie Strahlentherapie
eingesetzt, um den Therapieeffekt
zu verstärken. Als alleinige Therapiemaßnahme ist sie nicht geeignet. Ihre
Wirkung hängt von der erreichten
Temperatur ab: Ab 42,5 °C wirkt sie
direkt zellabtötend. Bei Temperaturen
von 40–41,2 °C tritt ein strahlensensi-
Anwendung bei neuroendokrinen
Tumoren?
Bei Lebermetastasen kann die Hyperthermie in Kombination mit der
Chemotherapie angewendet werden,
die Kombination mit der Strahlentherapie ist nicht ratsam. Die Hyperthermie ist keine Standardmethode und
es handelt sich immer um einen individuellen Heilversuch, weil auch die
Belastungsgrenze individuell ist.
Übersicht
Was sind neuroendokrine Tumoren?
Übersicht zur Klassifikation, Diagnostik
und Therapie
Neuroendokrine Tumoren (NET) sind
selten: Pro Jahr beträgt die Zahl der
Neuerkrankungsfälle (Inzidenz) nur
0,5–2,0 pro 100.000 Einwohner.
NET haben ihren Ursprung im diffusen neuroendokrinen Zellsystem.
Diese Zellen haben die Veranlagung
zur Amin- und Peptidhormonsynthese. Im Tumorgewebe lassen sich
verschiedene Peptidhormone und
Amine (wie Serotonin) nachweisen.
Jedoch schütten nicht alle dieser
Tumoren diese Botenstoffe in die
Blutbahn aus, so dass wir funktionell aktive NET von funktionell inaktiven NET unterscheiden. Wichtig
für die Diagnose von funktionell aktiven NET ist, dass die Ausschüttung eines speziellen Botenstoffs zu
einem bestimmten klinischen Beschwerdebild (Syndrom) führt.
Die Tumoren sind insgesamt sehr
unterschiedlich, nicht nur was ihre
Lokalisation im Körper und die Fähigkeit zur Ausschüttung von Botenstoffen in die Blutbahn angeht,
sondern auch ihr Wachstumsverhalten und die damit verbundene
Prognose der Erkrankung.
Statt „Karzinoid“ jetzt
„neuroendokriner Tumor“
Es existiert eine begriffliche Vielfalt,
diese Tumoren zu benennen. Auch
hat es einen Wandel in der Begriffsbestimmung in den letzten Jahren
gegeben. Früher wurden neuroendokrine Tumoren als „Karzinoide“
bezeichnet. Diesen Begriff findet
man auch heute noch in der Literatur. Er wurde geprägt von dem Pathologen Oberndorfer im Jahr 1907
10
für Tumoren des Darms mit sehr
langsamem Wachstum, die sich
weniger aggressiv als die gewöhnlichen Karzinome verhalten.
Nachdem „Karzinoide“ nicht nur im
Dünndarm, sondern auch an anderen Stellen im Körper beschrieben
wurden, wurden diese nach embryogenetischen Gesichtspunkten
eingeteilt in „Vorderdarmkarzinoide“
(Lunge, Magen, Zwölffingerdarm
[Duodenum], oberer Leerdarm
[Jejunum],
Bauchspeicheldrüse),
„Mitteldarmkarzinoide“
(hinteres
Jeju­num, Krummdarm [Ileum], Blind­
darm [Appendix], Anfangsteil des
Dickdarms [Zökum]) und „Hinterdarmkarzinoide“ (Grimmdarm [Kolon] und Enddarm [Rektum]). Diese
Einteilung erwies sich als zu ungenau für die Unterscheidung biologisch relevanter Tumorentitäten.
Neuroendokrine Tumoren wurden
jahrzehntelang als relativ homogene
Gruppe betrachtet. Wir wissen jedoch heute, dass diese Tumoren
sich sehr unterschiedlich verhalten je nach ihrem Ursprung in verschiedenen Organen (z.B. Lunge,
Magen, Pankreas oder Dünndarm),
ihrer feingeweblichen Struktur und
ihrer Veranlagung, Hormone in die
Blutbahn auszuschütten. Der Begriff
des „Karzinoids“ reicht nicht mehr
aus, um dem gesamten morphologischen und biologischen Spektrum
dieser Tumoren gerecht zu werden.
In der Klassifikation der WHO von
2000 wird daher statt des Begriffs
des „Karzinoids“ der übergeordnete
Begriff des „neuroendokrinen Tumors“ und „neuroendokrinen Karzinoms“ benutzt.
Priv.-Doz. Dr. med. Marianne Pavel,
Medizinische Klinik 1,
Universitätsklinikum Erlangen
Heute verbindlich – die NETKlassifikation der WHO
In der NET-Klassifikation der WHO
werden je nach Lage sowie basierend auf morphologischen und biologischen Kriterien folgende Tumoren unterschieden:
• NET mit benignem (gutartigem)
Verhalten,
• NET mit fraglicher Dignität (gutoder bösartig),
• NET mit niedrig-malignem Verhalten und
• NET mit hoch-malignem (bösartigem) Verhalten.
Dabei sind die Tumorgröße, die Tumorausdehnung und das Wachstum in die Umgebung, das Vorhandensein von Metastasen sowie die
Anzahl der sich teilenden Zellen im
Tumorgewebe (Proliferationsindex)
von großer Bedeutung.
Wenn die Tumoren eine bestimmte
Größe überschreiten, führen sie mit
wenigen Ausnahmen zu Absiedlungen, vor allem in der Leber. Oft
ist die Leber von vielen Metastasen
durchsetzt.
Das Wachstum der Metastasen
kann, wie oben beschrieben, sehr
unterschiedlich sein. Die Prognose
der Erkrankung wird vor allem vom
Wachstum der Lebermetastasen
bestimmt (Abb. 1).
Übersicht
Einteilung in funktionell aktive
und inaktive Tumoren
Die Einteilung in funktionell aktive
und inaktive Tumoren hat unverändert Bedeutung, da diese Tumoren
sich klinisch unterscheiden und
zum Teil unterschiedliche Therapien
erfordern.
Bronchopulmonales System
andere
Funktionell inaktive Tumoren
Leber
Etwa 50 % der NET verhalten sich
funktionell inaktiv. Sie fallen durch
unspezifische Beschwerden wie
Bauchschmerzen, Gewichtsverlust
oder Gelbsucht auf oder werden
zufällig bei einer bildgebenden Untersuchung aus anderem Grund
entdeckt.
Pankreas
Magen
Dünndarm
Kolon
Rektum
75 – 80%
Abbildung 1: Lokalisationen von neuroendokrinen Tumoren. In der Leber finden sich
häufig Absiedlungen (Metastasen) der Primärtumoren.
Neuroendokrine Tumoren:
Funktionelle Aktivität
Funktionell aktive Tumoren
Die funktionell aktiven Tumoren
gehen mit charakteristischen Beschwerden einher. Je nachdem, ob
sie in der Bauchspeicheldrüse lokalisiert sind oder im Darm, rufen sie
unterschiedliche Krankheitsbilder
hervor (Abb. 2).
Von den funktionell aktiven Bauchspeicheldrüsentumoren sind das
Insulinom und das Gastrinom die
häufigsten Tumoren. Alle anderen
Tumoren sind äußerst selten.
• Führendes Symptom beim Insulinom sind die durch die Unterzuckerung hervorgerufenen
vegetativen Symptome, verbunden mit Heißhungergefühl und
prompter Besserung auf Glukosegabe. Im Vordergrund stehen
oft Störungen des zentralen Nervensystems
(Kopfschmerzen,
Sehstörungen, Koordinationsstörungen bis hin zu Persönlichkeitsveränderungen).
• Beim Gastrinom, auch ZollingerEllison-Syndrom genannt, treten
NET des GI-Traktes
(Karzinoide)
funktionell
aktiv
Endokrine Pankreastumoren
(EPT)
funktionell
aktiv
nicht funktionell
aktiv
Karzinoid-Syndrom:
Serotonin
nicht funktionell
aktiv
Insulinom
Gastrinom
VIPom
Glukagonom
Somatostatinom
Magen
Dünndarm
Pankreas
Dickdarm
Abbildung 2: Funktionell aktive Tumoren führen je nachdem, ob sie in der Bauch­
speicheldrüse lokalisiert sind oder im Darm, zu unterschiedlichen Krankheitsbildern.
wiederholt Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre auf, verbunden mit Bauchschmerzen, und
häufig auch wässrigen Durchfällen.
• Das VIPom ist gekennzeichnet
durch massive wässrige Durchfälle, mit Flüssigkeitsverlusten
bis 8 Liter pro Tag, körperlicher
Schwäche, Kaliummangel und
11
Übersicht
Muskelkrämpfen. Ursache ist die
Bildung von vasoaktivem intestinalem Peptid (VIP) im Tumor.
• Das Glukagonom fällt durch einen wandernden charakteristischen Hautausschlag auf (migratorisches Erythem), oft verbunden mit einem Diabetes mellitus.
• Kennzeichen des Somatostatinoms sind Gallensteine, Diabe-­
tes mellitus und breiige Durch­
fälle.
Die Bestimmung des entsprechenden Hormons in der Blutbahn
bestätigt die Diagnose.
Serotonin-produzierende Tumoren des Dünndarms, die Serotonin in relevanten Mengen in die
Blutbahn ausschütten, rufen das
Karzinoid-Syndrom hervor. Überwiegend sitzen diese Tumoren im
Dünndarm, seltener im Dickdarm
oder Magen.
Das Karzinoid-Syndrom umfasst
die Beschwerden Flush und Durchfälle, die bei 85–90 % der Patienten
auftreten, und Asthmaanfälle bei bis
zu 20 % der Patienten. Als Flush
wird die anfallsartige Gesichtsrötung bezeichnet. Sie betrifft das
Gesicht und die Halsregion und erstreckt sich gelegentlich auch auf
den Oberkörper. Herzklopfen und
Schweißausbrüche begleiten öfter
einen Flush-Anfall, sehr selten sind
ausgeprägte Kreislaufreaktionen bis
zum Kollaps. Der Flush dauert in
der Regel nur Sekunden bis wenige
Minuten, kann jedoch zu bleibenden
Gesichtsrötungen (Erythem/Teleangiektasien) führen. In der Regel
tritt er erst bei Leberbeteiligung auf.
Auslösende Faktoren sind Nahrungszufuhr, Alkohol, psychische
Belastung, Untersuchung bzw.
Druck im Bereich der Leber. Die
Durchfälle sind öfter von krampfartigen Bauchschmerzen begleitet.
12
Karzinoid-Herzerkrankung
Endokardfibrose
- Herzklappen
- Herzinnenwände
Lokalisation
- rechtes Herz / linkes Herz (40 / 13%)
- links v.a. bei bronchialem Tumor
z.B. Trikuspidalklappeninsuffizienz
Pulmonalklappenstenose
Klinisches Bild
- Herzrhythmusstörungen
- Herzinsuffizienz
Abbildung 3: Als Spätfolge eines Karzinoid-Syndroms kann eine KarzinoidHerzerkrankung auftreten.
Das klinische Bild ist sehr variabel und reicht von einigen breiigen
Stühlen bis zu mehrfachen wässrigen Entleerungen pro Tag. Relativ
selten sind Asthmaanfälle, zum Teil
werden diese durch Belastung hervorgerufen.
Eine genaue Dokumentation der
Beschwerden ist sinnvoll zur Verlaufsbeurteilung, da die Beschwerden durch intermittierende Hormonausschüttung oft von wechselndem
Charakter sind.
Nach heutiger Auffassung, die jedoch nicht als sicher gilt, wird der
Flush durch gefäßaktive Stoffe, wie
Kallikrein, Substanz P und Neuropeptid K verursacht. Die gleichen
Hormone scheinen auch für die
Atembeschwerden
verantwortlich zu sein. Durchfälle werden auf
Serotonin zurückgeführt. Serotonin
scheint auch Ursache für die Schädigung der Herzklappen zu sein.
Bauchschmerzen treten auf durch
Darmverlegung, aber auch Sklerose der Darmgefäße, die durch Mediatoren (Botenstoffe) der Tumoren
hervorgerufen wird.
Eine Spätfolge des Karzinoid-Syndroms stellt die Karzinoid-Herz­
erkrankung dar. Etwa 25–50 % der
Patienten mit Karzinoid-Syndrom
weisen Veränderungen am Herzen
auf (Abb. 3). Bei 90 % der Patienten
führen plaqueartige Bindegewebsablagerungen zu einer verminderten
Schlussfähigkeit der Trikuspidalklappe (Trikuspidalklappeninsuffizienz), bei 50 % der Patienten zu einer Verengung der Pulmonalklappe
(Pulmonalklappenstenose) und bei
80 % zu einer leicht verminderten
Schlussfähigkeit der Pulmonalklappe (Pulmonalklappeninsuffizienz).
Ursächlich wird hier eine durch
Serotonin induzierte Bindegewebsvermehrung (Fibrose) angesehen.
Die Karzinoid-Herzerkrankung tritt
spät im Verlauf der Erkrankung auf,
ist dann jedoch häufig entscheidend
für die Prognose.
Eine akute Komplikation des Karzinoid-Syndroms stellt die krisenhafte
Entwicklung der Symptome des
Karzinoid-Syndroms (Karzinoid-Krise) durch massive Ausschüttung
Übersicht
von Botenstoffen aus dem Tumor
dar. Es handelt sich um eine potenziell lebensbedrohliche Situation,
die durch Blutdruckabfall, Kreislauf­
insuffizienz, Schwellungen von Gesicht und allgemeine Ödembildung,
mitunter auch Asthmaanfälle oder
anhaltende Engstellung der Atemwege gekennzeichnet ist. Auslösende Faktoren sind die Mobilisation des Tumors bei einer Operation
und Druck auf den Tumor (bei der
Untersuchung), daher muss immer
eine entsprechende Vorbehandlung
vor einer Anästhesie/OP erfolgen.
Diagnose von neuroendokrinen
Tumoren
Die Diagnostik umfasst die Bestimmung von Hormonen und Mediatoren im Blut bzw. Urin, eine bildgebende Diagnostik zur Bestimmung
der Tumorausdehnung und die histologische (feingewebliche) Aufarbeitung des Tumors nach erfolgter
Operation oder nach Probenentnahme aus einer Lebermetastase.
Laboruntersuchungen
Zur Labordiagnostik von funktionell aktiven Tumoren gehören
die Bestimmung des spezifischen
Peptidhormons bei endokrin aktiven Pankreastumoren, wie Insulin,
Gastrin, Glukagon oder anderen,
und die Bestimmung der 5-Hydroxy­
indolessigsäure im 24-StundenUrin beim Karzinoid-Syndrom. Der
bedeutendste allgemeine Tumormarker ist Chromogranin A, ein
Glykoprotein, das in neuroendokrinen Tumorzellen synthetisiert, in
sekretorischen Granula gespeichert
und in die Blutbahn ausgeschüttet
wird. Die Bestimmung von Chromogranin A hat insbesondere bei
• Endokrine Pankreastumoren <1cm
• Endosonographie
• Ganzkörperscreening und Staging
• “Octreoscan”(111Indium-DTPA-Octreotid):
Verfahren der ersten Wahl
• Routinebildgebung/Tumornachsorge
• Sonographie der Leber
• CT (+ Angiographie), MRT
• Primariussuche und Staging (optional) •
•
•
Positronemissionstomographie
(PET) mit 11C-5 HTP oder 11C-L-dopa
oder 18F-FDG
SMS-R-PET: 68Gallium-DOTANOC-PET
PET/CT
• Skelettszintigraphie
Tabelle 1: Bildgebende Diagnostik zum Nachweis von Primärtumor und Metastasen.
Tumoren ohne funktionelle Aktivität
Bedeutung. Chromogranin A wird
bei mehr als 80 % der Patienten
im Plasma erhöht gemessen und
dient auch der Verlaufsbeurteilung
der Tumorerkrankung. Die Höhe
des Chromogranin-A-Spiegels variiert interindividuell stark, es besteht
eine Korrelation zur Tumormasse.
Nähere Informationen zur Bedeutung dieses Markers finden Sie im
Beitrag auf Seite 47f.
Sollte Chromogranin A nicht erhöht
gemessen werden, so kann alternativ bei Tumoren der Bauchspeicheldrüse Pankreatisches Polypeptid
(PP) oder Calcitonin und bei Tumoren des Bronchialsystems auch die
Neuronspezifische Enolase (NSE)
bestimmt werden.
Bildgebende Untersuchungen
Die Bildgebung vereint verschiedene Disziplinen: Radiologie (CT/
MRT), Endoskopie (endoskopischer
Ultraschall) und Nuklearmedizin (So­
matostatin-Rezeptor-Szintigraphie,
Positronenemissionstomographie
(PET).
Das bildgebende Verfahren der
ersten Wahl zum Nachweis von
Primärtumor und Metastasen ist
die Somatostatin-Rezeptor-Szintigraphie
(111In-Octreotid-Szintigraphie, Octreoscan) (Tab. 1). Das
Verfahren stellt die in der Regel auf
neuroendokrinen Tumoren in hoher
Dichte vorhandene SomatostatinRezeptorsubtypen 2 und 5 dar und
hat eine hohe Nachweisquote von
80–90 % (Ausnahme Insulinom).
Die Untersuchung ermöglicht durch
Ganzkörperdarstellung den gleichzeitigen Nachweis von Tumorabsiedlungen an unterschiedlichen
Stellen im Körper, verbunden mit
einer Aussage zu Therapiemöglichkeiten, wie dem Einsatz von
Radionuklid-gekoppelten Somatostatinabkömmlingen. Bei positivem
Octreotid-Szintigramm dienen MRT
und CT der genaueren morphologischen Erfassung von Primärtumor
und Lebermetastasen, die auch im
Verlauf mit konventioneller Bildgebung beurteilt werden.
Nur bei steigendem Tumormarker
und stabilem Tumorbefund im Bereich der Leber oder Auftreten anderer Beschwerden, die eine Tumor­
absiedlung an Orten außerhalb der
Leber wahrscheinlich machen, ist
eine erneute Somatostatin-Rezep13
Übersicht
tor-Szintigraphie in der Verlaufsbeurteilung des Tumors angemessen.
Bei kleinen Tumoren der Bauchspeicheldrüse, z.B. Insulinomen und
Pankreastumoren im Rahmen einer
Multiplen Endokrinen Neoplasie Typ
1 (MEN 1), ist der endoskopische
Ultraschall das Verfahren der ersten
Wahl.
Die Bildgebung wird erweitert und
zum Teil verbessert durch den Einsatz der Positronenemissionstomographie unter Verwendung von
verschiedenen Substanzen, die in
der Tumorzelle verstoffwechselt wer­
den (z.B. 11C-5-Hydroxytryptophan,
18
F-L-dopa, 18F-FDG), auch in Kombination mit CT (PET-CT). Bei speziellen Fragestellungen kann der zusätzliche Einsatz dieser Methoden
hilfreich sein (z.B. vor Operation mit
dem Ziel der Tumorfreiheit).
Histologische Untersuchung
Die Diagnose wird letztendlich histologisch am Operationspräparat
oder durch Untersuchung einer
Probe aus einer Lebermetastase
gesichert. Ein erfahrener Pathologe
kann das lichtmikroskopische Bild
bereits zuordnen, in der Regel werden Spezialfärbungen im Tumormaterial mit Nachweis von Chromogranin A und Synaptophysin (Membranbestandteil von kleinen Vesikeln
in neuroendokrinen Tumorzellen)
durchgeführt (siehe Abbildung auf
S. 25). Bei Pankreastumoren mit
funktioneller Aktivität erfolgt auch
der Nachweis des spezifischen
Peptids (z.B. Insulin oder Gastrin)
im Tumormaterial.
Therapeutische Möglichkeiten
Das Ziel der Therapie ist zunächst
die möglichst komplette chirur14
systemisch
lokal
Somatostatinanaloga
Chemoembolisation
Interferon-a
Hochfrequenz-Thermotherapie
Chemotherapie
Laser-induzierte Thermotherapie
Nuklearmedizinische Verfahren
(Alkoholinjektion)
(Kryokoagulation)
Tabelle 2: Therapieverfahren bei neuroendokrinen Tumoren.
gische Tumorentfernung mit dem
Ziel einer Heilung des Tumorleidens. In vielen Fällen ist dies nicht
möglich, da der Tumor sich bereits
in die Lymphknoten oder die Leber
ausgebreitet hat. Auch in diesen
Fällen ist insbesondere bei funktionell aktiven Tumoren zu prüfen, ob
ein Teil der Tumormasse, z.B. durch
Leberteilresektion, entfernt werden
kann, um das Ansprechen auf eine
medikamentöse Behandlung zu
verbessern.
Die medikamentöse Behandlung
hat bei funktionell aktiven Tumoren
das Ziel, die durch Hormonausschüttung bedingten Beschwerden
zu reduzieren, z.B. Flush, Durchfälle
und Asthmaanfälle beim KarzinoidSyndrom, und möglichen Komplikationen vorzubeugen, wie Karzinoid-Krise und Karzinoid-Herzerkrankung.
Das weitere Ziel der Behandlung ist
die Hemmung des Tumorwachstums bei allen NET. Dazu stehen
verschiedene Therapieansätze zur
Verfügung (Tab. 2). Die längsten
Erfahrungen bestehen zum Einsatz
von Somatostatinanaloga (Octreotid, Lanreotid) und Interferon-a beim
Karzinoid-Syndrom.
Ergänzend
werden lokale Therapieverfahren,
wie Chemoembolisation, Hochfrequenzthermotherapie (HFTT) oder
Laser-induzierte
Thermotherapie
(LITT) eingesetzt. Die systemische
Chemotherapie hat Bedeutung bei
wachsenden
Pankreastumoren
und schlecht differenzierten, schnell
wachsenden Tumoren jeglicher Lokalisation. Die medikamentösen
Therapieverfahren sind in den Beiträgen auf Seite 35ff. und 43ff. näher beschrieben.
Das Spektrum der Therapie wird
erweitert durch die Anwendung der
Radiorezeptortherapie (Radionu­klid­
therapie) unter Verwendung von
Radionukliden, die an Somatostatinanaloga gekoppelt sind, z.B. 90YDOTATOC oder 177Lu-DOTA-Tyr3octreotate. Voraussetzung für diese
Therapie ist ein hoher Besatz von
Somatostatin-Rezeptorsubtypen
im Tumor. Tumorrückbildungen
werden in ca. 30 % der Fälle, eine
Wachstumsstabilisierung in ca.
40–50 % der Fälle erzielt. Es liegen
jedoch bisher keine umfangreichen
Daten zum Langzeitansprechen vor.
Ebenso fehlt ein Vergleich dieser
Methode mit anderen bereits etablierten Methoden. Die Therapie ist
nach wie vor nicht zugelassen und
liegt in der Verantwortung der einzelnen Zentren, die sie anbieten. Mit
wenigen Ausnahmen stellt sie keine
Erstlinientherapie dar. Eine Vereinheitlichung der Radionuklidtherapie
in Deutschland wird angestrebt.
Vorgehensweise
Die Auswahl der Therapie ist individuell sehr verschieden. In der Regel
Übersicht
Verschiedene Therapiekonzepte
Keine Hormonbildung
Kein Wachstum
Karzinoid-Syndrom
Wachsender EPT
Hochmaligner Tumor
Operation
Operation
Chemotherapie
Resttumor
stabil
Regress
Somatostatinanaloga
ggf. Operation
anschließen
Keine Therapie
Interferon-alpha
stabil
Progress
Embolisation/
Radionuklidtherapie
Neue Therapieverfahren
Keine Therapie
Neue Therapieverfahren
Abbildung 4: Das therapeutische Vorgehen richtet sich nach der individuellen
Situation des Patienten.
Patienten mit neuroendokrinen Tumoren
Interdisziplinäre Betreuung
Chirurgie
Endokrinologie
Gastroenterologie
Radiologie
Nuklearmedizin
Individuelle Therapieoptimierung
werden Patienten mit NET im Lauf
ihrer Erkrankung verschiedenen Behandlungen zugeführt. Das Spektrum der Vorgehensweisen reicht
von „Zuwarten ohne spezifische
Therapie“ bei funktionell inaktiven
Tumoren, die keine Wachstumstendenz zeigen, über Einsatz der Biotherapie, Somatostatinanaloga und/
oder Interferon-a beim KarzinoidSyndrom und ergänzende Chemoembolisation oder Radionuklidtherapie bei Tumorwachstum oder
unzureichender Symptomkontrolle,
bis zum Einsatz der systemischen
Chemotherapie beim wachsenden
Bauchspeicheldrüsentumor
oder bei aggressivem Wachstum
schlecht differenzierter neuroendokriner Karzinome (Abb. 4). Sollten
diese Therapieverfahren ausgeschöpft sein, ergibt sich die Möglichkeit des Einsatzes neuer Therapiestrategien, die im Rahmen von
klinischen Studien erfolgen oder als
individueller Heilversuch unter Nutzung bereits für andere Tumorentitäten zugelassener Therapien (siehe
Beitrag auf S. 43ff.).
Interdisziplinäre Zusammenarbeit
Wichtig ist die interdisziplinäre Betreuung der Patienten unter Einbeziehung eines erfahrenen Chirurgen,
der Nuklearmedizin und Radiologie
unter Führung des Patienten durch
einen auf diesem Gebiet versierten
Internisten, der dem Gebiet der
Endokrinologie, Gastroenterologie
oder Onkologie angehören kann.
Diese interdisziplinäre Versorgung
des Patienten ermöglicht eine optimierte individuelle Therapieplanung,
die alle Facetten der Erkrankung
berücksichtigt (Abb. 5).
Verbesserung von Lebensqualität und Prognose
Abbildung 5
Priv.-Doz. Dr. med. Marianne Pavel,
Universitätsklinikum Erlangen
15
Veranstaltungen
Treffen der MEN-1-Gruppe in
Heidelberg
Die Selbsthilfegruppe der Patienten
mit multipler endokriner Neoplasie Typ 1 (MEN 1) traf sich parallel
zum 9. überregionalen Hypophysenund Nebennieren-Tag in Heidelberg
am 19. 9. 2005 zu einer eigenen
Veranstaltung. 7 Betroffene bzw. An­
ge­hörige waren gekommen, um an
der Fortbildung und dem anschließenden Gedankenaustausch teilzunehmen.
Frau PD Dr. Karin Frank-Raue (endokrinologische und humangene­
tische Praxis, Heidelberg) und Herr
PD Dr. Tobias Schilling (Med. Klinik
I, Endokrinologie, Universität Heidelberg) erörterten die medizinischen
Aspekte der Erkrankung: Grundlagen der Krankheitsentstehung,
mögliche Organbeteiligung sowie
Interventions- und Behandlungsmöglichkeiten.
Im Folgenden soll nicht auf einzelnen Aspekte eingegangen werden,
vielmehr sollen stichpunktartig
einige markante Punkte und Fragengenannt werden, über die sich
ein weiteres Nachdenken bzw.
Besprechen mit den jeweiligen
medizinischen Experten vor Ort
lohnt.
Entfernung von
Nebenschilddrüsen und Thymus
Wann ist der richtige Zeitpunkt für
eine Nebenschilddrüsenoperation?
Sollte eine Operation bereits bei einer leichten Kalziumerhöhung oder
erst bei einem deutlich erhöhten
Kalziumwert erfolgen? Wie ausgedehnt sollte der Eingriff vorgenommen werden?
16
Die Überfunktion der Nebenschilddrüse ist häufig das erste Krankheitszeichen im jungen Erwachsenenalter. Bei bekannter MEN1-Diagnose werden 3 1/2 der 4
Nebenschilddrüsen (Abb. 1) entfernt
und nur ein kleiner Drüsenrest belassen (subtotale Nebenschilddrüsenentfernung). Oder alle Drüsen
werden entnommen und ein ausreichendes Restdrüsengewebe in den
Arm verpflanzt (Autotransplantation).
Bei beiden Varianten wird außerdem
eine so genannte zervikale Thymek-
Rachen
untere
Schilddrüsenschlagader
gemeinsame
Halsschlagader
Schilddrüse
rechte
Nebenschilddrüse
rückläufiger
Kehlkopfnerv
Speiseröhre
Susanne Werkmeister,
Erlangen
tomie durchgeführt. Dabei wird der
Großteil der Thymusdrüse vom Hals
aus entfernt, weil sich darin manchmal eine weitere Nebenschilddrüse
befinden kann. Oft sind nach Jahren
Wiederholungseingriffe wegen einer
erneuten Nebenschildddrüsenüberfunktion notwendig.
Diskussionspunkt in Heidelberg war,
ob gerade im Hinblick auf mögliche
bösartige neuroendokrine Tumoren des Thymus (Abb. 2), die sich
manchmal entwickeln können, nicht
sofort die gesamte Thymusdrüse
entfernt werden sollte. Bei einigen
der Teilnehmer war die Thymusdrüse bereits wegen bösartiger Veränderungen (Karzinoiden) komplett
entfernt worden.
Abbildung 1: Typische Lage der vier
Nebenschilddrüsen an der Rückseite der
Schilddrüse.
Luftröhre
Lunge
Thymus
Abbildung 2: Der Thymus, auch Bries
genannt, liegt unmittelbar hinter dem
Brustbein. Er wächst bis zur Pubertät, in
der er seine größte Ausdehnung erreicht,
und bildet sich danach kontinuierlich
zurück.Beim alten Menschen ist er nur
noch als kleiner Geweberest vorhanden.
Der Thymus ist wesentlich am Aufbau
und an der Prägung des Immunsystems
beteiligt, indem er bestimmte weiße
Blutkörperchen produziert. Später
übernehmen die Lymphknoten, das
Knochenmark und die Milz diese
Funktion.
Veranstaltungen
Was tun bei
Hyperprolaktinämie?
Ab wann soll ein zu hoher Prolaktinspiegel (Hyperprolaktinämie)
behandelt werden, insbesondere
wenn kein Hypophysenadenom
nachweisbar ist? Eine medikamentöse Therapie sollte hier erfolgen, wenn Beschwerden vorliegen. Eine leichte Prolaktinerhöhung ohne Tumor­nachweis muss
nicht unbedingt behandelt werden.
Prolaktinome können häufig gut
medikamentös mit Prolaktinhemmern behandelt werden. Operationen kommen eher in Betracht bei
Hypophysenade­nomen, die eine
gewisse Größe überschreiten (>1
cm) und zu mechanischen Komplikationen führen.
Beteiligung von Bauch­
speicheldrüse und Thymus
Die Beteiligung der Bauchspeicheldrüse bzw. des Thymus ist nach
Einschätzung der Referenten am
schwierigsten zu „handhaben“, da
Knoten in diesen Organen im Gegensatz zur Nebenschilddrüse und
Hypophyse bösartig sein können
oder eine unvorhersagbare bösartige Entwicklung nehmen können.
Hinzu kommt, dass in Fachkreisen noch darüber diskutiert wird,
wann bzw. ob operative Eingriffe
beim Vorliegen von Tumoren in der
Bauchspeicheldrüse oder im Verdauungstrakt sinnvoll sind und in
welchem Fall bzw. wie lange eine
beobachtende Haltung angebracht
ist. Diesbezüglich liegen derzeit zu wenige und uneinheitliche
Daten vor. Insbesondere darüber,
ob frühzeitige operative Eingriffe
bei bösartigen Tumoren wirklich
zu einer Lebensverlängerung führen. Hier sollten Fragen nach der
Buchtipp
Die Multiple Endokrine Neoplasie Typ 1
4
ge
fla
u
.A
Ein Ratgeber für Patienten von der Deutschen MEN 1Datenbank
Die Deutsche MEN 1-Datenbank hat zum Ziel, Daten zum Krankheitsbild der multiplen endokrinen Neoplasie Typ 1 (MEN 1) zu
sammeln und auszuwerten. Die aus den anonym erhobenen
Einzeldaten gewonnenen Erkenntnisse über den Verlauf dieser
seltenen Erbkrankheit ermöglichen es, neue Konzepte für die Behandlung zu entwickeln.
Die Informationsbroschüre der Datenbank gibt einen Überblick über den momentanen Erkenntnisstand und ist als Ratgeber für die Betroffenen und ihre Familien
gedacht. Einleitend werden die typischen Beschwerden erläutert, die sich in Abhängigkeit vom jeweils erkrankten Organ entwickeln können. Ein ausführliches Kapitel
ist der Diagnose und dem Gentest gewidmet, ein weiteres den therapeutischen
Möglichkeiten. Außerdem werden häufige Fragen beantwortet und in einem kleinen
Wörterbuch die im Zusammenhang mit der Erkrankung verwendeten Fachbegriffe
erklärt.
Den Ratgeber können Mitglieder des Netzwerks kostenlos über die Geschäftsstelle
in Erlangen beziehen.
B. S.
Lebensqualität, die durch große
Eingriffe beeinträchtigt werden
kann, sorgfältig abgewogen werden.
insbesondere Untersuchungs- und
Behandlungsmaßnahmen betreffen,
selbstverantwortlich in die Hand
nehmen.
Früherkennung und Verlauf
Interna
Einen großen Stellenwert zur Früherkennung der MEN 1 hat die molekulare Gendiagnostik. Denn durch
eine Genuntersuchung können die
betroffenen Familienangehörigen
identifiziert und frühzeitig behandelt werden. Eine Vorhersage über
die Ausprägung der Erkrankung
beim einzelnen Patienten sowie
zum individuellen Krankheitsverlauf
ist jedoch nicht möglich. MEN 1
tritt selbst bei Familienmitgliedern,
die alle die gleiche Veränderung
im Erbmaterial aufweisen, in sehr
unterschiedlicher Ausprägung und
unterschiedlichem Schweregrad
auf.
Aufgrund der Komplexität der Erkrankung erscheint es ganz besonders wichtig, dass Patienten
mit MEN 1 über ihre Erkrankung
gut Bescheid wissen und die aktive
Kommunikation mit ihren Ärzten
suchen. Denn nur wenn sie ausreichend informiert sind, können sie
notwendige Entscheidungen, die
Über die rein medizinischen Informationen hinaus gab es einige
organisatorische Dinge zu besprechen.
Parallel zum Netzwerk Hypophysenund Nebennieren-Erkrankungen e.V.
hat sich jetzt das Netzwerk Neuroendokrine Tumoren (NeT) e.V. als
eigenständiger Verein gegründet.
Da MEN-1-Betroffene von beiden
Krankheitsgruppen betroffen sein
können, steht nun die Entscheidung
an, zu welchem Verein sich die
MEN-1-Gruppe organisatorisch zuordnen möchte. Einigung bestand
darüber, dass Mitglieder mit MEN
1 Informationen beider Vereine (z.B.
Glandula und Glandula NeT) erhalten möchten.
Die Treffen der MEN-1-Gruppe sollen auch in Zukunft einmal im Jahr
erfolgen. Wann das nächste Treffen
stattfindet, können Sie im Netzwerk-Büro erfragen.
Susanne Werkmeister,
Erlangen
17
Veranstaltungen
2. Jahrestagung der ENETS vom 20.–22.4.2005 in Krakau
Neuroendokrine Tumoren zwischen
Leitlinien und klinischer Praxis
Unter der Schirmherrschaft des
polnischen Staatspräsidenten Aleksander Kwasniewski tagte die European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS) im vergangenen Jahr
in Krakau. Rund 400 Ärztinnen und
Ärzte diskutierten unter dem Vorsitz
von Prof. Dr. Bertram Wiedenmann
(Berlin) über den aktuellen Stand
der Diagnostik und Therapie neuroendokriner Tumoren. Wir haben
die wichtigsten Ergebnisse für Sie
zusammengefasst.
Entwicklung strukturierter
Therapiestrategien
Eine ENETS-Arbeitsgruppe hat im
vergangenen Jahr, basierend auf internationalen Publikationen, „Leitlinien zur Diagnostik und Behandlung
von neuroendokrinen gastrointestinalen Tumoren“ erarbeitet und in der
Zeitschrift Neuroendocrinology veröffentlicht. Gegliedert sind die Leitlinien nach der Tumorlokalisation,
wobei jedes Kapitel diagnostische
Empfehlungen zum klinisch-pathologischen Staging, zur Bildgebung,
biochemischen und histologischen
Diagnostik sowie therapeutische
Empfehlungen enthält, die alle in
Frage kommenden Therapiemodalitäten einschließlich operativer Verfahren, biologischer Therapie, Chemoembolisation, Radiotherapie und
Chemotherapie berücksichtigen.
Tumormarker – wertvolle NETVerlaufsparameter
Über Tumormarker, die bei NET zur
Verlaufsbeobachtung herangezogen
18
werden, berichtete Prof. Kjell Öberg
(Uppsala). Einer der wichtigsten ist
das Chromogranin A (CgA). Bei den
meisten NET ist die Serumkonzen­
tration von CgA erhöht. Bei Typ-3NET des Magens ist CgA der sensitivste biochemische Marker. Hochgradige CgA-Wert-Erhöhungen auf
das 100- bis 1000fache gegenüber
Normalwerten (<60 mg/l) findet man
bei NET im Mitteldarmbereich. Exzessiv hohe Konzentrationen über
1000 mg/l sind mit einer ungünstigen Prognose assoziiert.
Eine Behandlung mit Somatostatinanaloga senkt die CgA-Konzen­
trationen im Plasma, was aber nach
Ansicht des Experten eher auf einer Hemmung der Hormonsynthese und -freisetzung als auf einem
Rückgang der Tumormasse beruht.
Deswegen sollten Veränderungen
des Plasma-CgA mit Vorsicht interpretiert werden.
Mit Fortschreiten der Tumorerkrankung unter Somatostatinanaloga
können erhöhte CgA-Spiegel auf
einen Verlust der sekretorischen
Kontrolle oder auch auf erneutes
Tumorwachstum hindeuten, unter
Umständen zu einem Zeitpunkt,
zu dem in der Bildgebung noch
keine Progressionszeichen sichtbar
sind.
Ein weiterer wichtiger Marker ist
das Serotonin (5-HT), wobei in der
Praxis aber nur die Bestimmung
des Serotonin-Metaboliten 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) im
Urin brauchbar ist. Bei Patienten
mit Pankreas-NET ist außerdem die
Bestimmung von Peptidhormonspiegeln in Erwägung zu ziehen.
NET des Magens und
Zwölffingerdarms sind meist
gutartig
Gastrinome des Zwölffingerdarms
sind viel seltener maligne, als viele
Ärzte denken, darauf machte Prof.
Robert Jensen (Maryland, USA) aufmerksam. Generell sind die meisten
NET im oberen Magen-Darm-Trakt
hoch differenziert, funktionell nicht
aktiv und wachsen langsam. Viel
seltener sind niedrig differenzierte
und schnell wachsende kleinzellige
endokrine Karzinome mit ungünstiger Prognose.
Man unterscheidet bei NET des
Magens zwischen den hoch differenzierten Typen 1 (etwa 80 % aller
Fälle, kleine, meist benigne Tumoren), 2 (selten, meist gutartig) und 3
(etwa 15 % aller Fälle, >2 cm, infil­
tratives Wachstum, metastasierend)
sowie niedrig differenzierten Tumoren.
„Eine ablative Therapie ist bei Typ1-NET des Magens in der Regel
nicht erforderlich und einmal jährliche endoskopische Kontrollen sind
ausreichend“, erklärte PD Dr. Ursula
Plöckinger (Berlin). Bei mehr als 6
Polypen >1 cm, Ausdehnung in die
Muskularis oder Tumorrezidiven wird
eine chirurgische Resektion oder
Antrektomie Typ 1 empfohlen. „Bei
maligner Entwicklung nach lokaler
Resektion, bei Tumoren vom Typ 3
und niedrig differenzierten Tumoren
ist eine partielle oder totale Gastrektomie (Magenentfernung) mit
Lymphknotendissektion angezeigt“,
empfahl Philippe Ruszniewski (Clichy/Frankreich). Eine zytoreduktive
Veranstaltungen
Therapie von Lebermetastasen mittels Radiofrequenz- oder Kryoablation kommt bei Typ-3-Tumoren und
niedrig differenzierten NET in Frage.
Die medikamentöse Therapie sollte
bei Gastrin-produzierenden Tumoren Protonenpumpenhemmer einschließen. „Unter Somatostatinana­
loga wurden bei gastralen NET vom
Typ 1 und 2 zwar Regressionen
beobachtet, allerdings ist der Effekt
begrenzt und bei asymptomatischen
Tumoren sind die Substanzen nicht
zu empfehlen,“ erklärte Ruszniewski. Der Nutzen von Interferon-a ist
ungewiss, ein Therapieversuch ist
bei streuenden Typ-2- und Typ-3Tumoren gerechtfertigt. Eine systemische Chemotherapie kommt nur
bei metastasierenden Tumorerkrankungen in Frage.
NET des Pankreas: Diagnose
mittels Endosonographie und
Biopsie
Die Mehrzahl aller Pankreas-NET ist
gut differenziert. Die beiden größten
Fraktionen machen die Insulinome
(40 % aller Pankreas-NET) und
die funktionell inaktiven Tumoren
aus (30–35 %). Die Lokalisations­
diagnostik insbesondere kleinerer
Tumoren des Pankreas kann eine
Herausforderung darstellen, wie
Frau Professor Babro Eriksson
(Uppsala) darlegte. Folgende diagnostische Verfahren kommen dafür in Frage:
• Kontrastmittelverstärkte CT/MR/
Sonographie
• Octreotidszintigraphie + SPECT
• Endoskopische Sonographie
• Intraoperative Sonographie
• PET mit 11C-5-HTP, 18F-L-DOPA,
68
Ga-DOTA-Octreotid
• In seltenen Fällen Angiographie
oder Portalvenen-Sampling
Verfahren
Primärtumoren
Metastasen
Sonographie
Computertomographie (CT) Magnetresonanztomographie (MRT)
Somatostatin-Rezeptor-Szintigraphie (SRS)
SRS (Insulinome)
Endoskopische Sonographie
Portalvenen-Sampling (Gastrinome)
Sekretin, Kalzium (Insulinome)
Intraoperative Sonographie
<20 %
0 % (1 cm)
30 % (1–3 cm)
95 % (>3 cm)
50 %
>60 %
<50 %
75 % (auch kleine Tumoren)
<70 %
>80 %
>75 %
<50 %
<50 %
<50 %
<50 %
80 %
>90 %
<50%
Tabelle 1: Sensitivität verschiedener diagnostischer Verfahren in der
Lokalisationsdiagnostik von endokrinen Pankreastumoren (nach Eriksson 2005).
In Übereinstimmung mit den aktuellen ENETS-Leitlinien empfahl
Professor Eriksson die Kombination
aus endoskopischer Sonographie
und Biopsie, die in erfahrenen Händen die sensitivste diagnostische
Vorgehensweise ist.
Die Vorteile der Octreotidszintigraphie bestehen darin, dass es sich
dabei um eine nichtinvasive Ganzkörperuntersuchung handelt, die
besonders auch für das Staging
eines bereits identifizierten endokrinen Primärtumors geeignet ist und in
40 % der Fälle zu einer Anpassung
des
Behandlungsmanagements
führt. Außerdem hat diese Methode
einen prädiktiven Wert bezüglich einer Therapie mit Somatostatinanaloga. Die Sensitivität der Methode
liegt in Bezug auf die Erkennung
primärer Gastrinome bei 58 % und
ist damit höher als die von Angiographie (28 %), MRT (30 %), CT (31
%) und Sonographie (9 %).
Auch bezogen auf die Lokalisationsdiagnostik endokriner Pankreasprimärtumoren und -Metastasen
besitzt die Somatostatin-RezeptorSzintigraphie (SRS) eine hohe Sensitivität (Tab. 1). Bei kleinen Tumoren
allerdings und auch bei Tumoren,
die keine Somatostatin-Rezeptoren
exprimieren, ist sie von begrenztem
Nutzen.
Sorgfältiges Staging ist essenziell für die Therapieplanung
PD Dr. Ursula Plöckinger (Berlin)
zeigte am Beispiel der „MitteldarmNET“ (= im mittleren Bereich des
Magen-Darm-Trakts, d.h. im Jejunum oder Ileum lokalisierte NET),
wie essenziell die Früherkennung
und im Anschluss daran ein sorgfältiges histologisches und morphologisches Staging (Stadieneinteilung)
dieser sehr heterogenen Tumorerkrankungen für die Einschätzung
der Prognose und damit für die Vermeidung einer Über- oder Untertherapie ist.
Bei Patienten mit metastasierenden
NET kann man nach heutiger Datenlage von einer 10-Jahres-Überlebensrate von 60 % ausgehen. Von
den Patienten, bei denen bereits
Lebermetastasen vorliegen, überleben 25 % innerhalb von 10 Jahren.
Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt
bei Patienten mit lokaler Erkrankung
bei 65 %, bei Patienten mit Fernmetastasen bei 39 %.
Dr. Plöckinger nennt abschließend
folgende Faktoren, die nachweislich
mit der Überlebensrate korrelieren:
• gute Differenzierung des Tumors,
• niedrige Konzentration des Proliferationsmarkers Ki67,
• primäre Resektion.
B. S.
19
Veranstaltungen
2. Überregionaler Neuroendokriner Tumor-Tag
18.–20. November 2005 in Nürnberg
Diese Veranstaltung, die das Netzwerk Neuroendokrine Tumoren
(NeT) e.V. für Patienten, Angehörige,
Interessierte und Ärzte durchführte,
war das erste Highlight in der Geschichte des noch jungen Vereins.
126 Betroffene und Angehörige
waren ins Le Méridien Grand Hotel nach Nürnberg gekommen, um
sich die Ausführungen der 9 Referenten anzuhören, miteinander zu
diskutieren, Fragen zu stellen und
Erfahrungen auszutauschen. Auch
einige Ärzte aus dem Raum Erlangen Nürnberg nutzten die Gelegenheit, den Vorträgen beizuwohnen
und mit den Spezialisten Fragen
der Diagnostik und Therapie zu erörtern.
Das Programm hatte an jedem der
3 Tage einen eigenen Schwerpunkt:
• 18.11.05: Mitgliederversammlung
• 19.11.05: Vorträge und Workshops
• 20.11.05: Erfahrungsaustausch
unter Patienten
Freitag Abend:
Mitgliederversammlung
Am Abend vor den Vorträgen trafen sich die NeT-Mitglieder zu ihrer
ersten Mitgliederversammlung. Frau
Oehme, unsere Schriftführerin, hat
die wichtigsten Tagungsordnungspunkte für Sie festgehalten:
TOP 1: Bericht des Vorstands
Herr Professor Hensen begrüßte
die Anwesenden und stellte die
Vorstandsmitglieder vor. Er legte
die Gründe dar, die zur Gründung
eines eigenständigen Vereins Netzwerk NeT e.V. ge­führt hatten, und
20
berichtete von der Gründungsversammlung am 6. Juli 2005.
Bereits am 21. Juli 2005 wurde
der Verein ins Vereinsregister des
Amtsgerichtes Erlangen eingetragen. Alle Patienten mit neuroendokrinen Tumoren, die bis dahin Mitglied des Netzwerks Hypophysenund
Nebennierenerkrankungen
e.V. waren, werden nach schriftlichem Antrag in den neuen Verein
übernommen. Der Mitgliedsbeitrag
bleibt mit 15,00 m pro Jahr gleich,
auch die Ansprechpartnerinnen
in der Geschäftsstelle in Erlangen
bleiben dieselben.
Für Mitglieder mit MEN 1 gilt folgende Regelung: Diese Gruppe
ist in beiden Vereinen gleich gut
aufgehoben und erhält daher Informationsmaterial von beiden
Vereinen.
Professor Hensen ist auch Vorsitzender des wissenschaftlichen
Beirats. Auf der Gründungsversammlung konnten Herr PD Dr. C.
Auernhammer (München) sowie
Herr Prof. Dr. M. Weber (Mainz)
als wissenschaftliche Beiräte gewonnen werden. Dieser Kreis soll
noch erweitert werden um Spezialisten aus den verschiedenen Disziplinen, die bei der Betreuung von
Patienten mit neuroendokrinen
Tumoren eng zusammenarbeiten.
Vor allen Dingen sollte die Bereitschaft zur Mitarbeit (Vorträge,
Workshops, Beiträge für die Glandula NeT usw.) vorhanden sein.
TOP 2: Sonstiges
Frau Dr. Pavel gab einen kurzen
Überblick über die Vorträge und
Workshops, die am nächsten Tag
stattfinden sollten, und wies dar-
auf hin, dass nach jedem Vortrag
genügend Zeit für Fragen und Diskussion eingeplant wäre. Außerdem könnten auch in der Expertenrunde und in den 3 Workshops
noch Fragen an die Referenten
gestellt werden.
Abschließend wurde darüber
diskutiert, wie man Betroffene
ans Netzwerk NeT heranführen
könnte. Genannt wurden folgende
Möglichkeiten: durch eigene Veranstaltungen, durch Info-Stände
auf Kongressen, über die Glandula
NeT, die Pharmazie und die Apotheken (Apotheken Umschau) sowie nicht zuletzt über die InternetSeite des Netzwerks.
Da die Hilfe zur Selbsthilfe eines
der Hauptanliegen des Vereins ist,
erging an die Mitglieder die Bitte,
sich als Ansprechpartner im Netzwerk NeT zur Verfügung zu stellen.
(Adressen und Telefonnummern
der Ansprechpartner werden auf
Wunsch nur über die Geschäftsstelle an Interessierte weitergegeben und nicht in der Glandula
veröffentlicht, Anm. der Redak­
tion).
Samstag:
Vorträge und Workshops
Am Samstag früh breitete sich
Kongress-Atmosphäre im Grand
Hotel aus: Ab 9.15 Uhr standen
6 medizinische Vorträge auf dem
Programm. Spezialisten aus den
Fachbereichen Endokrinologie, Radiologie, Nuklearmedizin und Chirurgie waren angereist, um neben
bewährten Verfahren in Diagnostik
und Therapie auch neue Ansätze
Veranstaltungen
Kongress-Splitter
„Es ist gut, dass es den
NET-Tag gab!
Die Fülle an
Informationen hätte
mir kein Arzt im
persönlichen Gespräch
vermitteln können.”
21
Veranstaltungen
zu erläutern und Einblicke in die aktuelle Forschung zu geben.
Wir freuen uns sehr, dass sich die
meisten Referenten dazu bereit erklärt haben, uns eine Zusammenfassung ihres Vortrags für die Glandula NeT zu überlassen. Daher
können sich auch diejenigen unter
Ihnen, die nicht auf der Veranstaltung dabei sein konnten, über die
Möglichkeiten der Diagnostik und
Therapie informieren. Ab Seite 23
finden Sie die folgenden Beiträge:
• Diagnostik bei neuroendokrinen
Tumoren (Prof. Dr. med. M. We ber, Mainz)
• Nuklearmedizinische Bildgebung
bei neuroendokrinen Tumoren
(Dr. med. A. Nömayr, Erlangen)
• Die Nuklearmedizinische Klinik
des Universitätsklinkums Erlan gen stellt sich vor (Prof. Dr. med.
T. Kuwert, Erlangen)
• Medikamentöse Therapie bei
neuroendokrinen Tumoren (PD
Dr. med. C. J. Auernhammer,
München)
• Lokale Therapieverfahren bei
Lebermetastasen neuroendokri ner Tumoren (Prof. Dr. med.
H.-J. Wagner, Marburg)
• Neue Ansätze in der medika mentösen Therapie: Angiogene se-Inhibitoren, neue Somatosta tinanaloga und andere neue Be handlungsoptionen (PD Dr. med.
M. Pavel, Erlangen)
An dieser Stelle danken wir allen
Referenten nochmals ganz herzlich
für die gut verständlichen und aufschlussreichen Vorträge, die für die
Patienten und ihre Angehörigen eine
ungemein wichtige Informationsquelle sind und daher wesentlich
dazu beitragen, mit der doch sehr
bedrückenden Diagnose „neuroen22
Der Vorstand des
Netzwerks NeT e.V.,
von links: PD Dr.
Marianne Pavel,
Prof. Dr. Hensen,
Ingeborg Schäfer,
Martin Michael,
Rosemarie Oehme.
dokriner Tumor” besser umgehen zu können.
Krankheitsbewältigung – dieses
überaus wichtige Thema hatte
auch einer der drei angebotenen
Workshops zum Inhalt. In kleiner
Runde erarbeiteten die Teilnehmer unter der Leitung von Frau
Dr. med. Jutta Hensen Strategien, wie sie am besten mit der
Krankheit leben können. Frau
PD Dr. med Marianne Pavel erläuterte in ihrer Arbeitsgruppe, wie
therapeutische Konzepte richtig
eingesetzt werden, und Herr Prof.
Dr. med. Johannes Hensen gab
Antworten auf die Frage: Verlaufsuntersuchungen: Was ist sinnvoll
und wie oft?
Sonntag Vormittag:
Erfahrungsaustausch unter
Patienten
Wo kann ich Hilfe finden? Was kann
ich selbst tun? Als Mitglied des
Netzwerks NeT werden Sie mit solchen Fragen nicht alleine gelassen.
Auf dem Neuroendokrinen TumorTag konnten die Teilnehmer viel voneinender erfahren, neue Kontakte
knüpfen und dank neuer An- und
Einsichten auch wieder Hoffnung
schöpfen.
Wann findet der nächste
Neuroendokrine Tumor-Tag
statt?
Das war die häufigste Frage nach
dieser gelungenen Veranstaltung,
26 Mitglieder (inklusive Vorstand) nahmen
an der Mitgliederversammlung teil.
die bei allen – den Betroffenen, ihren Angehörigen, aber auch den
Ärzten – sehr großen Anklang
gefunden hat. Maßgeblich zum
Gelingen beigetragen haben die
wissenschaftlichen Leiter Frau Dr.
Pavel und Herr Professor Hensen
sowie unsere Mitarbeiterinnen im
Netzwerk-Büro, Frau Hummel und
Frau Jalowski. Ihnen allen ein herzliches Dankeschön! Last but not
least bedanken wir uns vielmals bei
Frau Gyde Haeseler und Frau Dr.
Karin Grassmann, Novartis Pharma GmbH, Nürnberg, durch deren
großzügige Unterstützung die Veranstaltung erst möglich wurde.
Halt, fast hätten wir es vergessen:
Der diesjährige Neuroendokrine Tumor-Tag findet vom 24. bis 26. November unter der Leitung von Herrn
Professor Weber in Mainz statt – wir
freuen uns auf Ihr Kommen!
Brigitte Söllner,
Erlangen
Diagnostik
Diagnostik bei neuroendokrinen
Tumoren
Definition und Einteilung
Klinisches Bild
Unter dem Begriff der neuroendokrinen Tumoren (NET) werden seltene
Tumoren zusammengefasst, die von
neuroendokrinen Zellen ausgehen.
Entsprechend ihrer Herkunft weisen
diese sowohl nervenähnliche (neuronale) als auch hormonbildende
(endokrine) Eigenschaften auf. Sie
können überall im Körper vorkommen und wachsen meist sehr langsam. Daher ist es oft schwierig zu
entscheiden, ob ein NET gutartig
oder bösartig (mit der Fähigkeit zur
Ausbildung von Tochtergeschwülsten) ist.
Früher wurden die NET auch als
Karzinoide oder APUDome bezeichnet. Die aktuelle Einteilung der NET
zeigt Tabelle 1. Sie berücksichtigt
nicht nur den feingeweblichen (histologischen) Aufbau des Tumors,
sondern auch eine mögliche hormonelle Aktivität (Hormonsekretion)
und die Lokalisation des Tumors.
Aufgrund der entwicklungsgeschichtlichen Herkunft der Organe
werden hinsichtlich der Lokalisation
unterschieden:
• Vorderdarm-Tumoren in 20 %
(Lunge, Thymus [Bries], Pankreas [Bauchspeicheldrüse], Duo­
denum [Zwölffingerdarm], Magen),
• Mitteldarm-Tumoren in 70 %
(Jejunum, Ileum [Dünndarm]),
Appendix [Blinddarm], Coecum
[erster Teil des Dickdarms]) und
• Enddarm-Tumoren in 10 % (Kolon, Sigma, Rektum [übriger
Dickdarm]).
Häufig ist die klinische Symptomatik wegweisend für die Diagnostik
neuroendokriner Tumoren. Allerdings werden die ersten klinischen
Beschwerden oft lange Zeit nicht
richtig zugeordnet, da die Tumoren
anfangs nur uncharakteristische
oder geringe Beschwerden verursachen. Dabei können NET entweder
über ihre Hormonaktivität oder über
das Tumorwachstum zu klinischen
Symptomen führen. Nicht selten
werden sie aber als Zufallsbefund
entdeckt (zum Beispiel bei einer
Blinddarmentfernung).
Werden keine klinisch aktiven Hormone sezerniert, bleiben die NET
aufgrund ihres langsamen Wachstums und ihrer anfangs geringen
Größe häufig lange unentdeckt. Typische klinische Befunde, die durch
das Tumorwachstum verursacht
werden können, sind Lebervergrößerung (bei Lebermetastasen),
Gelbsucht (durch GalleabflussStörung), Darmverschluss, Bauchschmerzen oder eine Blutung.
Univ.-Prof. Dr. med. Matthias M. Weber,
Schwerpunkt Endokrinologie und
Stoffwechselerkrankungen, Klinikum der
Johannes Gutenberg Universität Mainz
Etwas weniger als die Hälfte aller
NET sind klinisch hormonaktiv und
können durch die Sekretion von
Hormonen zu sehr charakteristischen klinischen Krankheitsbildern
führen. Die häufigsten klinischen
Krankheitsbilder sind dabei:
• das Insulinom (Insulin-produzierender Tumor mit plötzlichen
Phasen von Verwirrtheit bis Bewusstlosigkeit bei Unterzuckerungen),
• das Gastrinom (Zollinger-EllisonSyndrom mit therapieresistenten
Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren durch Gastrinsekretion
des Tumors) sowie
Histologische Merkmale (Gewebsuntersuchung)
1.Hoch differenzierter neuroendokriner Tumor
gutartig, fraglich gutartig
2.Hoch differenziertes neuroendokrines Karzinom
niedriggradig bösartig
3.Niedrig differenziertes neuroendokrines Karzinom
hochgradig bösartig
Biologische Merkmale
1.Klinisches Bild, hormonelle Aktivität
2.Tumorlokalisation
Tabelle 1: Einteilung neuroendokriner Tumoren (NET), WHO Klassifikation (2000).
23
Diagnostik
• das Karzinoid-Syndrom, das
durch die Sekretion von Serotonin und anderen Hormonen
zu der charakteristischen Flushsymptomatik (plötzliche Hautrötung, Durchfall, Schwitzen) führen kann.
Wesentlich seltener sind das VIPom
(Sekretion von vasoaktivem intestinalem Polypeptid), das im Rahmen
des
Werner-Morrison-Syndroms
zu massiven wässrigen Durchfällen führen kann, das Glukagonom,
das Somatostatinom, das CushingSyndrom (ACTH-Sekretion) und die
Akromegalie (GHRH-Sekretion).
Labordiagnostik
Laboruntersuchungen spielen eine
wichtige Rolle bei der diagnostischen Abklärung und Verlaufskontrolle von neuroendokrinen Tumoren. Insbesondere bei Tumoren,
die Hormone produzieren, können
diese oft in erhöhter Konzentration im Blut oder im Urin gefunden
werden. Da es in manchen Fällen schwierig sein kann, zwischen
einem normalen Hormonspiegel
und einer krankhaften Hormonse­
kretion zu unterscheiden, werden
bei bestimmten Fragestellungen zudem Stimulations- oder Hemmtests
durchgeführt. Die Interpretation
und die Durchführung dieser Tests
sind oft sehr kompliziert und die
Bestimmungsmethoden meist sehr
anspruchsvoll, so dass diese Untersuchungen nur von Ärzten durchgeführt werden sollten, die damit
Erfahrung haben, wie zum Beispiel
Endokrinologen.
Bis heute sind über 15 hormonelle
Marker der neuroendokrinen Tumoren bekannt. Die wichtigsten sind:
• Insulin
• Gastrin
24
• Serotonin und sein Abbauprodukt 5-Hydroxyindolessigsäure
(5-HIES)
• pankreatisches Polypeptid.
Seltener findet sich eine erhöhte
Konzentration von Glukagon, VIP,
Somatostatin, Calcitonin, ACTH,
GHRH, PTH related peptide etc.
Die wichtigsten Tumormarker, die
auf die Abstammung des NET von
Nervenzellen hinweisen und die
auch im Blut von Patienten in erhöhter Konzentration gefunden
werden können, sind die neuronspezifische Enolase (NSE) sowie
das Chromogranin A.
Chromogranin A ist ein Bestandteil der Speicherbläschen von
Nervenzellen und kann von neuroendokrinem Tumorgewebe gebildet werden. Eine stark erhöhte
Chromogranin-A-Konzentration im
Blut spricht für das Vorliegen eines
neuroendokrinen Tumors und kann
auch als ein Verlaufsparameter unter der Therapie herangezogen werden (siehe dazu Beitrag auf Seite
47f.). Leicht erhöhte ChromograninA-Konzentrationen findet man aber
auch bei eingeschränkter Nierenfunktion und ausgeprägten Resorptionsstörungen des Darms.
Die Konzentration von Gastrin im
Blut wird bei Verdacht auf ein Gastrinom gemessen. Bei extrem erhöhten Werten und dem Auftreten
von therapieresistenten wiederholten Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren mit saurem Magensaft
ist die Diagnose gesichert. Allerdings können die Werte auch bei
einer chronischen Magenschleimhautentzündung (Gastritis) mit einer
autoimmun bedingten Zerstörung
der säurebildenden Schleimhautzellen, bei Helicobacter-pylori-Befall
sowie bei eingeschränkter Nierenfunktion erhöht sein. In vielen Fällen
muss daher zusätzlich der Säure-
wert des Magensaftes bestimmt
oder ein Stimulationstest (SekretinTest) durchgeführt werden. Vor der
Gastrin-Bestimmung müssen Medikamente, die die Säureproduktion
des Magens hemmen, für 5 Tage
(Protonen-Pumpen-Hemmer, z.B.
Omeprazol) bzw. 24 Stunden (H2Rezeptor-Antagonisten, z.B. Ranitidin) abgesetzt werden.
Ein wichtiger Laborwert bei Verdacht auf das Vorliegen eines Karzinoid-Syndroms bei Tumoren des
Mitteldarms ist die Bestimmung von
5-HIES im angesäuerten 24-Stunden-Sammelurin. 5-HIES ist das
Abbauprodukt des körpereigenen
Hormons Serotonin, welches bei
der Bestimmung nur sehr ungenaue
und störanfällige Ergebnisse liefert.
Vor der 5-HIES-Bestimmung müssen tryptophanhaltige (Tryptophan
= ein Eiweißbaustein) Nahrungsmittel wie z. B. Bananen, Nüsse,
Avocado, Tomaten oder bestimmte
Medikamente vermieden werden.
Die Bestimmung von Insulin kann
insbesondere im Zusammenhang
mit einem erniedrigten Blutzuckerspiegel wegweisend für die Diag­
nose eines Insulin-produzierenden
Tumors (Insulinom) sein. Für die Diagnosesicherung eines Insulinoms
ist meist die Durchführung eines
72-Stunden-Hungerversuchs notwendig.
Immunhistochemische
Untersuchung des
Tumorgewebes
Nach der operativen Entfernung des
Tumors oder bei einer Probeentnahme (Biopsie) wird das Tumorgewebe
durch bestimmte Färbetechniken
auf die Produktion von spezifischen
Botenstoffen hin untersucht (immunhistochemische Untersuchung).
Diagnostik
So erlaubt der Nachweis von hormonellen oder neuronalen Markern
im Tumor wie etwa Chromogranin
und Synaptophysin die Einordnung
des NET und dient zusammen mit
der Bestimmung von Faktoren, die
die Geschwindigkeit des Zellwachstums erfassen (Ki 67, MIB-1), auch
der prognostischen Einordnung des
Tumors (Abb. 1.).
Bildgebende Untersuchungen
Um den Tumor oder Tochtergeschwülste (Metastasen) sowie
vergrößerte, vom Tumor befallene
Lymphknoten darzustellen, werden die unterschiedlichsten bildgebenden Verfahren eingesetzt.
A
Sonographie
Das am wenigsten belastendende
Verfahren ist die Ultraschalluntersuchung (Sonographie), mit deren Hilfe
erfahrene Untersucher insbesondere
im Bauch- und Beckenraum (Leber,
Nebennierenregion, Bauchspeicheldrüse, Lymphknoten, Blasenregion)
sowie im Halsbereich auch kleine
Strukturen darstellen können. Der
Vorteil der Sonographie liegt im geringen Aufwand der Untersuchung,
die bei fehlender Strahlenbelastung
auch kurzfristig mehrmals hintereinander – zum Beispiel zur Kontrolle
eines Therapieerfolges – durchgeführt werden kann.
Werden spezielle Geräte eingesetzt,
kann mit Hilfe der so genannten
Farbdopplersonographie auch die
Durchblutung von Tumoren (z. B.
bei Lebermetastasen) erfasst oder
im Rahmen der Echokardiographie
die Funktion des Herzens untersucht werden. Letzteres ist insbesondere zum Nachweis einer Endokardfibrose oder Klappenschädi-
B
Abbildung 1: Feingewebliche (histologische) Untersuchung von neuroendokrinem
Tumorgewebe. Durch bestimmte Färbetechniken (Immunhistochemie) lassen
sich neuroendokrine Marker selektiv anfärben. Im vorliegenden Fall sind die stark
Synaptophysin-positiven (A) und vereinzelt Chromogranin-positiven Zellstrukturen (B)
braun angefärbt.
gung beim Karzinoid-Syndrom von
klinischer Bedeutung.
Endoskopie
Mit Hilfe der Endoskopie gelingt
nicht nur der direkte Nachweis (Videoaufnahme) von Tumoren oder
Schleimhautveränderungen,
wie
zum Beispiel Geschwüren (Ulzera)
im Magen-Darm-Trakt (Magen- oder
Darmspiegelung), im Bronchialsystem (Lungenspiegelung) oder in der
Blase (Blasenspiegelung), sondern
auch die Gewinnung von Gewebsproben (Biopsie) zur Gewebsunter25
Diagnostik
Abbildung 2: Endosonographie der Bauchspeicheldrüse mit Darstellung eines
ca. 1 cm messenden neuroendokrinen Tumors (Insulinom). Der Tumor stellt sich als
echoarme (dunkle), glatt begrenzte Struktur im umliegenden Bauchpeicheldrüsen­
gewebe dar.
suchung und sogar kleine therapeutische Eingriffe wie zum Beispiel
eine Polypenentfernung oder eine
Blutungsstillung.
Eine endoskopische Gewebsuntersuchung ist bei neuroendokrinen Tumoren des Magens zur Festlegung
des therapeutischen Vorgehens
nötig, da die NET des Magens eine
sehr heterogene Gruppe darstellen
und eine genaue Klassifikation für
die Planung der weiteren Therapie
und Kontrolluntersuchungen von
großer Bedeutung ist.
Spezielle endoskopische Anwendungen sind die ERCP (endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie), bei der im Rahmen
einer Endoskopie die Gallenwege
und der Pankreasgang mit Röntgenkontrastmittel dargestellt werden, sowie die Kapselendoskopie
oder der Doppelballonkatheter zum
Nachweis von Dünndarmtumoren.
Eine sehr wichtige Untersuchungsmethode bei NET des Magen-DarmTrakts ist die Endosonographie, eine
26
Kombination der beiden Untersuchungsverfahren Magenspiegelung
(Gastroskopie) und Sonographie.
Hierbei befindet sich an der Spitze
des flexiblen Endoskops ein Ultraschallkopf, welcher ein hochauflösendes Bild der Darmwand und
der benachbarten Organe liefert.
Diese Untersuchungstechnik besitzt
eine sehr hohe Sensitivität für den
Nachweis von Tumoren im Bereich
der Magen- und Duodenalwand,
der Bauchspeicheldrüse und der
Nebennieren, so dass auch kleine,
nur wenige Millimeter große Tumore in einem frühen Stadium erfasst
werden können (Abb. 2). Neben der
­exakten Bestimmung der Tumorgröße und -ausbreitung ist auch die
endoskopische ultraschall-gesteuerte Punktion von unklaren Strukturen möglich.
Computertomographie
Die Standardmethode zur Tumorlokalisation, Therapieplanung und
Verlaufsbeobachtung insbesondere
bei fortgeschrittenen NET mit der
möglichen Ausbildung von Tochtergeschwülsten ist die Computertomographie (CT). Hierbei werden die
Patienten in einem bogenförmigen
Gerät durch Röntgenstrahlen kreisoder spiralförmige abgetastet und
die Daten anschließend im Computer ausgewertet.
Mit modernen Geräten und durch
den Einsatz von Kontrastmitteln
können so in relativ kurzer Zeit
dünne Querschnitte von 1–10 mm
Schichtdicke des gesamten Körpers erzeugt werden und auf diese
Weise sehr genaue Aussagen zu
einer möglichen Tumorausbreitung
und zur Gefäßversorgung getroffen
werden (Abb. 3).
Kernspintomographie
Bei der Kernspintomographie oder
auch Magnetresonanz-Tomographie (MRT) werden die Patienten in
einem röhrenförmigen Gerät mit Hilfe eines sehr starken Magnetfeldes
untersucht. Auch hier können wie
beim CT nicht nur sehr enge Längsoder Querschnitte durch den Körper angelegt werden, sondern
durch den Einsatz von bestimmten
Kontrastmitteln auch die Gefäßversorgung bestimmter Bereiche
(MR-Angiographie) oder Galleabflusshindernisse (MRCP) dargestellt
werden.
Vorteil dieser Untersuchung ist die
fehlende Strahlenbelastung, Nachteil die häufig sehr enge Röhre, die
für Patienten mit Angst vor engen
Räumen als unangenehm empfunden werden kann. Nicht möglich ist
diese Untersuchung bei Patienten
mit Schrittmacher oder anderen
Metallteilen im Körper.
Diagnostik
Somatostatin-RezeptorSzintigraphie
Eine zentrale Bedeutung bei der
Diagnostik von NET haben in den
letzten Jahren nuklearmedizinische
Verfahren gewonnen. An erster
Stelle steht hierbei die Somatostatin-Rezeptor-Szintigraphie (Octreo­
scan), bei der man sich zu Nutze
macht, dass viele NET eine erhöhte
Dichte an Bindungsstellen für das
Hormon Somatostatin aufweisen.
Verabreicht man dem Patienten einen radioaktiv markierten Abkömmling von Somatostatin (Octreotid),
so reichert sich dieser auf der Zell­
oberfläche dieser Tumoren an (Abb.
3). Mit Hilfe spezieller Kameras können auf diese Weise auch weit verstreute NET im ganzen Körper sehr
spezifisch nachgewiesen werden.
Eine Besonderheit ist, dass sich bei
einer guten Anreicherung hieraus
auch die Möglichkeit zu einer späteren Radionuklid-Strahlentherapie
ergeben kann.
Weitere nuklearmedizinische Verfahren, die häufiger bei NET angewandt
werden, sind das 18F-FDG-PET bei
undifferenzierten schnell wachsenden NET, die Knochenszintigraphie
zum Nachweis von Knochenmetastasen sowie die MIBG-Szintigraphie
und das Dopa-PET bei Verdacht auf
das Vorliegen eines Phäochromozytoms oder Paraganglioms (siehe
auch Beitrag „Nuklearmedizinische
Bildgebung auf Seite 28ff.).
Fazit
Zusammenfassend spiegelt sich
die Vielfalt der neuroendokrinen
Tumoren auch in einer Vielzahl
von diagnostischen Möglichkeiten
wider. Welche der jeweiligen diagnostischen Verfahren bei einem
Abbildung 3: Bildgebende radiologische und nuklearmedizinische Verfahren zum
Nachweis neuroendokriner Tumoren. Die hier dargestellte Computertomographie
(CT) und Somatostatin-Rezeptor-Szintigraphie (Octreotid-Szintigraphie) zeigen
Lebermetastasen eines neuroendokrinen Karzinoms des Dünndarms. Mehrere im
CT nachweisbare größere Leberraumforderungen stellen sich in der OctreotidSzintigraphie als mehrspeichernde schwarze Herde dar. Die szintigraphische
Abbildung links zeigt eine Ganzkörperaufnahme, die Darstellung rechts zeigt ein
szintigraphisches Querschnittsbild (SPECT) analog zum dargestellten Querschnittsbild
der Computertomographie.
Patienten eingesetzt werden, hängt
sehr stark von der Fragestellung
und von individuellen Besonderheiten des Patienten ab und sollte
immer von einem in der Behandlung
neuroendokriner Tumoren erfahrenen interdisziplinären Ärzteteam
entschieden werden. Aufgrund des
enormen technischen und wissenschaftlichen Fortschritts haben sich
in den letzten Jahren insbesondere
auf dem Gebiet der neuroendokrinen Tumoren große Fortschritte im
diagnostischen Bereich ergeben,
die sich auch in einer deutlich effektiveren Behandlungsmöglichkeit für
Patienten mit NET niederschlagen.
Univ.-Prof. Dr. med. Matthias M. Weber,
Leiter des Schwerpunktes
Endokrinologie und Stoffwechsel­
erkrankungen,
I. Medizinische Klinik und Poliklinik,
Klinikum der Johannes Gutenberg
Universität Mainz
27
Diagnostik
Nuklearmedizinische Bildgebung
bei neuroendokrinen Tumoren
Bei nuklearmedizinischen Verfahren werden radioaktiv markierte Moleküle zum Aufspüren von
Krankheiten eingesetzt. Die hiermit
verbundene Strahlenbelastung der
Patienten ist in der Regel sehr gering und mit derjenigen durch radiologische Verfahren vergleichbar.
Positronenemissionstomographie
(PET) und des radioaktiv markierten Zuckers F-18-Deoxyglukose
(FDG). Dieses Verfahren hat bei
vielen Krebsarten einen festen diagnostischen Stellenwert. Gut differenzierte neuroendokrine Tumoren
nehmen in der Regel wenig FDG
auf, lassen sich mit diesem Verfah-
Dr. med. Anton Nömayr,
Nuklearmedizinische Klinik und Poliklinik,
Universitätsklinikum Erlangen
Somatostatin-RezeptorSzintigraphie
Ein Vorteil der nuklearmedizinischen
Verfahren gerade in der Diagnostik
neuroendokriner Tumoren besteht
darin, dass sich mit dem radioaktiven Pharmakon Indium-111-Octre­
otid Tumorzellen sichtbar machen
lassen, die Somatostatin-Rezeptoren tragen (Abb. 1). Neben so genannten planaren Aufnahmen kann
hierzu auch die nuklearmedizinische
Computertomographie SPECT verwendet werden. Durch dieses besondere Prinzip der Bildgebung ist
die Somatostatin-Rezeptor-Szintigraphie radiologischen Verfahren
wie der Magnetresonanztomographie oder der Röntgencomputertomographie hinsichtlich der Empfindlichkeit für die Entdeckung von
Absiedlungen neuroendokriner Tumoren überlegen.
Positronenemissionstomographie (PET)
Ein weiteres nuklearmedizinisches
Verfahren zur Untersuchung von
Patienten mit Krebserkrankungen
ist die Darstellung des Zuckerstoffwechsels unter Verwendung der
28
Abbildung 1: Indium-111-Octreotid-Ganzkörperszintigraphie.
Eine physiologische Traceranreicherung findet sich in Leber, Nieren und Milz. Der Pfeil
markiert die Tracerbindung an die Somatostatin-Rezeptoren eines Lungentumors.
L = Leber, M = Milz, N = Niere.
Diagnostik
zur Indium-111-Szintigraphie oder
Indium-111-SPECT eine verbesserte Detektion von Tumorherden.
Hierzu ist eine Vielzahl von Tracern
in Entwicklung. Am häufigsten wird
Gallium-68-DOTATOC verwendet,
allerdings sind diese Tracer noch
nicht kommerziell erhältlich.
Fusionsbildgebung
Abbildung 2: Lebermetastase eines entdifferenzierten neuroendokrinen Tumors.
FDG-PET: Deutliche Anreicherung in der Lebermetastase (Pfeil) bei erhöhtem
Zuckerstoffwechsel.
In111-SPECT: Keine Traceranreicherung bei stark reduzierten oder fehlenden
Somatostatin-Rezeptoren.
ren also nicht erfassen. Tritt jedoch
eine Entdifferenzierung des Tumors
ein, lässt sich auch die FDG-PET
bei Patienten mit neuroendokrinen
Tumoren einsetzen (Abb. 2). Weiterhin kann auch mittels der PET eine
Rezeptoren-basierte Untersuchung
erfolgen. Die PET bietet im Vergleich
Nuklearmedizinische Verfahren sind
zum Aufspüren von Krankheitsherden sehr empfindlich. Ihre Schwäche liegt jedoch in ihrer vergleichsweise schlechten Darstellung der
normalen Körperanatomie. Dies
führt dazu, dass sich die mit nuklearmedizinischen Verfahren „angefärbten“ Krebsabsiedlungen auf den
nuklearmedizinischen Bildern nur
Positronenemissionstomographie (PET)
Im Computertomogramm (CT) sehen Krebszellen
nicht immer anders aus als gesunde Zellen; sie fallen
nur durch Anhäufung auf. Mit der Positronenemis­
sionstomographie, die Stoffwechselvorgänge in leben­
den Organismen sichtbar macht, können Tumorzellen
dagegen an ihrem beschleunigten Stoffwechsel erkannt werden. Da Tumorzellen im Vergleich zu gesunden Zellen ein Mehrfaches an Zucker (Glukose) verbrauchen, lassen sich mit Hilfe radioaktiv markierter
Zuckermoleküle krankhaft veränderte Zellen auch in
geringer Zahl auffinden.
Bei der PET-Untersuchung wird dem Patienten ein
mit einem Positronenstrahler markierter Stoff (Radio­
pharmakon, z.B. Fluordeoxyglukose, FDG) injiziert.
Das Radiopharmakon zerfällt im Körpergewebe und
sendet Strahlen aus, die von Kristallen im PET-Scanner aufgefangen werden und dort Lichtblitze erzeugen. Bei Verwendung von Lutetium-Silicium-OxidKristallen, die extrem empfänglich für den Einfall der
Teilchen sind, erhält man ein besonders helles und
damit deutliches, aussagekräftiges Bild.
Tumor-PET
• Indikation: Staging (Lymphknoten und Fernmetastasen) maligner Tumoren, Restaging/Therapiekon­
trolle, Rezidivsuche, Abklärung unklarer pulmo­naler
Rundherde
• Radiopharmakon: F-18 FDG
• Aktivität: 7 MBq/kg
• Untersuchungsablauf: Nach einer kurzen Ruhephase und Gabe von Buscopan wird FDG injiziert,
eine Stunde später wird die Aufnahme mit dem
PET-Scanner angefertigt (Dauer ca.1–2 Stunden).
Bei Fragestellungen in Blasennähe (z. B. Lokalrezidiv eines Rektumkarzinoms) ist ein Blasenkatheter
erforderlich, ebenso wie bei inkontinenten Patienten oder bei Blasenentleerungsstörung. Auf eine
ausreichende Schmerztherapie ist bei einer reinen
Aufnahmedauer von 60–90 Minuten zu achten.
B. S.
29
Diagnostik
Hybridgerät SPECT/Spiral-CT
Das SPECT/Spiral-CT wurde zur exakteren Diagnose
von Krebs- und Herzerkrankungen entwickelt. Das
über 1 Million Euro teure Diagnosegerät „Symbia True
­Point SPECT CT“ von Siemens Medical Solutions,
das seit März 2005 in der Universitätskinik Erlangen
in Betrieb ist, vereint die Vorteile der etablierten und
sicheren Diagnose-Systeme SPECT (Single-Photon
Emission Computertomographie) und Spiral-Computertomographie (CT).
SPECT: Funktionsorientierte Diagnostik
SPECT ist ein bewährtes nuklearmedizinisches Verfahren, bei dem im menschlichen Organismus ablaufende Stoffwechselvorgänge gezielt untersucht
und in Form von Funktionsbildern dargestellt werden
können. Dazu wird dem Patienten eine am Stoffwechselgeschehen beteiligte Substanz gespritzt, die
mit einem radioaktiven Isotop markiert wurde. Dieses
Radiopharmakon reichert sich entsprechend seiner
pharmakologischen Eigenschaften in verschiedenen
Körpergeweben an und sendet beim Zerfall Gammastrahlung aus, die von der um den Patienten rotierenden Gamma-Kamera erfasst wird. Die Messung
der vom Radioliganden emittierten Gammastrahlung
sowie die mathematische Berechnung der Lokalisation des Isotops zum Zeitpunkt der Emission liefern
Informationen über den Ort und den Umsatz der
Substrate.
Auf diese Weise sind krankhafte Veränderungen
schon im Molekularbereich erkennbar, bevor eine
Änderung der anatomischen Struktur im Submillimeterbereich mit der Computertomographie sichtbar
wäre. Aufgrund der hohen Spezifität der verwendeten
radioaktiven Testsubstanzen für bestimmte Gewebe/
Organe werden die übrigen Körperstrukturen jedoch
nur verschwommen oder gar nicht dargestell. Daher
ist die ebenfalls nötige anatomische Detailinforma­tion bei der SPECT-Untersuchung eingeschränkt und
eine genaue räumliche Zuordnung des Befundes
sehr schwierig.
Spiral-CT: Strukturorientierte Diagnostik
Diese „Systemschwäche“ des SPECT gleicht der
Computertomograph aus, mit dem sich zwei- oder
dreidimensionale Aufnahmen des Körpers anfertigen
30
lassen. Dazu wird mit einer Röntgenröhre ein fächerförmiger Strahl erzeugt und durch den Körper des
Patienten geleitet. Die Röntgenstrahlung wird von den
verschiedenen Körpergeweben verschieden stark geschwächt und beim Austritt aus dem Körper von Detektoren aufgefangen. Das Signal wird anschließend
elektronisch aufbereitet und an einen Rechner weitergeleitet. Da sich das System aus Röhre und Detektoren ständig spiralförmig um das Messfeld dreht,
werden viele verschiedene Projektionen derselben
Schicht erzeugt. Im Rechner werden die Datensätze
zu einem Bild verarbeitet, das die Körperstrukturen
sehr detailliert darstellt.
Hybridgerät: Diagnostischer Sprung vom cmin den mm-Bereich
SPECT und Spiral-CT konnten bislang nicht in diagnostischer Güte miteinander kombiniert werden.
Die Patienten wurden in der Regel an zwei Tagen an
zwei verschiedenen Geräten untersucht und erhielten
am dritten Tag das Untersuchungsergebnis. Mit dem
neuen SPECT/Spiral-CT liegt der Befund nun innerhalb einer Stunde vor. Die flächigen SPECT-Bilder
können mit den CT-Schichtbildern überlagert werden, so dass der Arzt submillimetergenau erkennen
kann, an welchen Stellen im Körper Erkrankungen
vorliegen.
B. S.
Diagnostik
sehr schlecht lokalisieren lassen.
Hier führt die Kombination der nuklearmedizinischen Bilder mit denjenigen der CT oder MRT in der Regel weiter (Abb. 3). Allerdings muss
dabei gewährleistet sein, dass die
nuklearmedizinischen und radiologischen Bilder exakt überlagert
sind. Zu diesem Zweck lässt sich
Software einsetzen, die jedoch bisher noch vergleichsweise ungenaue
Ergebnisse liefert. Der beste Weg
für die Bildüberlagerung sind die
so genannten Hybridgeräte. Bisher
verfügbare Hybridgeräte kombinieren die PET oder SPECT mit der
Röntgencomputertomographie. Dadurch, dass beide Untersuchungen
kurz hintereinander an einem auf
derselben Liege positionierten Patienten durchgeführt werden, sind
Ungenauigkeiten der Überlagerung
in der Regel minimal, wodurch die
diagnostische Genauigkeit steigt.
Als Nebenprodukt des Einsatzes
der Hybridgeräte kommt es zu einer Verkürzung der Zeit, die für die
Diagnostik benötigt wird. Hierdurch
sind im Krankenhaus Kosteneinsparungen zu erwarten, für den Patienten wird die Zeit der oft quälenden Ungewissheit beim Warten auf
die endgültige Diagnose ebenfalls
deutlich verkürzt.
Bedeutung der Hybrid­
bildgebung für die
Planung der nuklear­
medizinischen Therapie
Ein weiteres Einsatzgebiet von Hybridkameras ist die Planung einer
Therapie mit offenen radioaktiven
Stoffen, wie z. B. mit Yttrium-90DOTATOC. Ideal für die Planung
solcher Therapien wäre die prätherapeutische Bestimmung der Strahlendosis innerhalb des Tumors.
Abbildung 3: Bauchfellmetastasen eines neuroendokrinen Tumors. Genaue Lokalisation der Metastasen (Pfeile) in der Computertomographie (Mitte) durch exakte
Fusion der Indium-111-SPECT-Untersuchung mit einem Hybrid-SPECT/CT-Scanner.
Abbildung 4: SPECT/CT:
Schwächungskorrektur durch
die Computertomographie.
Die Phantommessung (= Zy­linder, gefüllt mit radioaktivem
Tracer) zeigt den Effekt der
so genannten Schwächung:
Die Strahlung, die aus den
zentralen Arealen des Phantoms stammt, wird auf ihrem
Weg nach außen durch die
Dicke des Phantomkörpers
(= „weiterer Weg“) mehr abgeschwächt als die Strahlung
der äußeren Phantomregionen. Das heißt, die Strahlung
der inneren Phantomregionen
wird durch die SPECT-Untersuchung falsch bewertet (zu
niedrig). Dadurch entsteht der
„schwarze Ring“ im Phantombild links. Die Schwächungskorrektur der SPECT/CT korrigiert diesen Effekt und liefert nun Bilder mit der „wahren“
Intensitätsverteilung der Tracer-Anreicherung im Körper. Dadurch lassen sich zentral
im Körper gelegene Tumoren besser entdecken, die sich nach erfolgter Schwächungskorrektur intensiver abbilden (siehe Bild oben, L = Leber). Außerdem wird dadurch eine
exakte Quantifizierung der Tracer-Anreicherung im Tumor und den Organen möglich,
was bei der Dosimetrie (= Kalkulation der notwendigen bzw. möglichen Dosis) vor einer
geplanten Radiopeptidtherapie (z.B. Yttrium-90-DOTATOC) notwendig ist.
Für die Ermittlung der Strahlendosen müssen sowohl die Radioaktivitätskonzentration im Zielorgan als
auch dessen Größe exakt bestimmt
werden. Unter Einsatz konventioneller nuklearmedizinischer Messgeräte ist die Bestimmung der Radioaktivitätskonzentration im Zielorgan
schwierig, da die erhaltenen Messwerte durch die Abschwächung der
Strahlung aus dem Körperinneren
deutlich zu niedrig sind, also auch
die Tumordosis unterschätzt würde
(Abb. 4).
Mit Hilfe der SPECT/CT-Hybrid-Kamera lassen sich diese so genannten Schwächungsartefakte korrigieren, da das CT-Bild zur Berechnung
dieser Größe herangezogen werden
kann. Gleichzeitig besteht auch die
Möglichkeit, im CT die Größe einzelner Tumorherde oder auch anderer
Organe des Körpers wie etwa der
Niere zu bestimmen.
Dr. med. Anton Nömayr,
Nuklearmedizinische Klinik
und Poliklinik,
Universitätsklinikum Erlangen
31
Diagnostik
Die Nuklearmedizinische Klinik
des Universitätsklinikums Erlangen
stellt sich vor
Unter Nuklearmedizin versteht
man die Anwendung offener radio­
aktiver oder radioaktiv markierter,
d. h. Strahlung aussendender Sub­
stanzen (Radiopharmaka) für die
Diagnostik und Therapie von Krankheiten.
Modernste Verfahren für
Diagnostik und Therapie
Die Nuklearmedizinische Klinik in
Erlangen wurde 1973 als eine der
ersten eigenständigen Kliniken ihres Fachgebietes in Deutschland
gegründet und wird seit 1999 von
Herrn Prof. Dr. med. Torsten Kuwert
geleitet. In ihren beiden Standorten
bietet sie das komplette Spektrum
nuklearmedizinischer Verfahren mit
den jeweils modernsten Geräten an.
Dazu gehören die Szintigraphie mit
modernen Gammakameras, ferner
Schichtaufnahmetechniken wie die
Einzelphotonenemissions-Computertomographie (SPECT) und die
Positronenemissionstomographie
(PET).
Ein besonderer Schwerpunkt der
Klinik ist die vergleichende Bildgebung zwischen PET/SPECT einerseits und den radiologischen
Schnittbildverfahren CT/MRT (Röntgencomputertomographie/Mag­
netresonanztomographie) andererseits. Der zweite wissenschaftliche
Fokus ist die Neuentwicklung nuklearmedizinischer Methoden. Hierzu
zählen die Entwicklung neuer Radiopharmaka und die Verbesserung
von Verfahren für die Dosime­trie
32
von Therapien mit offenen Radio­
nukliden.
Nuklearmedizinische
In-vivo-Diagnostik
Eine wichtige Aufgabe der Nuklearmedizinischen Klinik ist die
Versorgung innerhalb des Uniklinikums mit diagnostischen Leistungen. Etwa 5.000 Patienten jährlich
werden so untersucht. Das Spektrum der durchgeführten Untersuchungen reicht von verhältnismäßig
einfachen, technisch weniger anspruchsvollen Untersuchungen wie
der Schilddrüsenszintigraphie bis
hin zu den nuklearmedizinischen
Computertomographien
SPECT
und PET. Mit diesen Schnittbildver-
Prof. Dr. med. Torsten Kuwert,
Direktor der Nuklearmedizinischen
Klinik des Universitätsklinikums
Erlangen
fahren lässt sich die Radioaktivitätsverteilung im Körper von Patienten
dreidimensional darstellen.
Als Weltneuheit wurde im Stammbereich der Klinik in der Krankenhausstraße 12 im März 2005 im
Rahmen einer Forschungsleihe der
Prototyp einer so genannten Hybridkamera aus SPECT und Spiral-CT aufgestellt (Abb. 1). Dieses
Gerät wird kooperativ von der Nuklearmedizinischen Klinik und dem
Abbildung 1: Ein besonderes Highlight: Im März 2005 wurde der europaweit erste
Hybrid-SPECT/CT-Scanner im Universitätsklinikum Erlangen installiert.
Nuklearmedizin
Abbildung 2: Jod-131-SPECT/CT eines Patienten mit hoch differenziertem Schilddrüsenkarzinom. In der SPECT-Untersuchung
zeigen sich zwei fokale, metastasenverdächtige Jod-131-Anreicherungen im Halsbereich (linkes Bild) – eine anatomische Zuordnung
ist erst durch die exakte Fusion (mittleres Bild) mit der Computertomographie (rechtes Bild) möglich. Es handelt sich hier um
verkalkte Lymphknotenmetastasen (rechtes Bild). T = Trachea (Luftröhre)
Radiologischen Institut betrieben.
Erste klinische Ergebnisse zeigen
einen Qualitätssprung in der diagnostischen Genauigkeit im Vergleich zu alleinigen SPECT-Geräten (Abb. 2). Unter anderem durch
die Möglichkeit zur so genannten
Schwächungskorrektur verbessert
dieses Gerät auch die Dosisfindung
bei Therapien mit offenen Radionukliden, so etwa bei der Therapie
des Schilddrüsen-Karzinoms mit
Radiojod oder neuroendokriner Tumoren mit den DOTATOC-Derivaten
(siehe dazu auch den Beitrag von
Herrn Dr. Nömayr auf S. 28ff.).
gen gut etabliert sind die Radio­
jodtherapien von Patienten mit
Schilddrüsenkrebs und Schilddrüsenüberfunktion, die Behandlung
der rheumatoiden Arthritis mit offenen radioaktiven Isotopen (Radio­
synoviorthesen) und die palliative
Schmerztherapie. Neu eingeführt
ist die Therapie maligner Bauchhöhlenergüsse mit Y-90-Silikat, die
Behandlung des M. Bechterew mit
Ra-224 und die Radioimmuntherapie von Lymphomen. Als einzige
nuklearmedizinische Klinik Nordbayerns werden in Erlangen auch
Behandlungen eines bösartigen
kindlichen Tumors des Nebennierenmarkes, des Neuroblastoms, mit
I-131-MIBG durchgeführt. Zusätzlich besteht seit kurzem in Erlangen
Nuklearmedizinische
Therapiestation
Aus
strahlenschutzrechtlichen
Gründen müssen die meisten nuklearmedizinischen Therapieformen
in Deutschland stationär durchgeführt werden. Die mit sechs Betten
ausgestattete nuklearmedizinische
Therapiestation ist im Südflügel des
Altbaus der Medizin untergebracht.
Hier werden jährlich knapp über
400 Patienten betreut.
Das Spektrum der durchgeführten
Behandlungen ist ausgesprochen
breit: Seit Jahrzehnten in Erlan-
Abbildung 3: Hybrid-PET/CT-Scanner der neuesten Generation: Hochauflösende
Positronenemissionstomographie kombiniert mit Hochleistungs-Spiral-Computer­
tomographie (64-Zeilen-Scanner).­
33
Nuklearmedizin
auch die Möglichkeit, neuroendokrine Tumoren mit Y-90-DOTATOC
zu behandeln. Die therapeutische
Vorgehensweise wird hierbei einem
gemeinsam mit weiteren deutschen
Universitätskliniken unter Führung
des Ausschusses „Therapie“ der
Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin erarbeitetem Protokoll
entsprechen.
Ausblick
Im Laufe des Jahres 2006 wird
der Ausbau der Klinik weiterge-
hen. Das im März 2005 aufgestellte SPECT/CT-Gerät beinhaltet eine
SPECT-Kamera mit einem Zweidetektor-Spiral-CT und wird im Mai
2006 durch eine Hybridkamera mit
einem Sechsdetektor-CT ersetzt.
Die Nuklearmedizinische Klinik wird
dann voraussichtlich die erste Klinik in Deutschland sein, in der eine
SPECT-Untersuchung mit einer
kontrastmittelgestützten CT in ausreichender diagnostischer Qualität
durchgeführt werden kann.
Im Herbst dieses Jahres wird der
Klinik ein weiteres Highend-HybridGerät durch Fortsetzung der Koo-
peration mit der Firma Siemens Medical Solutions im Imaging Sciences
Institute (ISI) zur Verfügung stehen,
eine Hybridkamera aus PET und
einem 64-Zeilen-Spiral-CT (Abb.
3). Auch von dieser Kamera, die
derzeit kommerziell noch nicht verfügbar ist, ist ein weiterer Sprung in
der diagnostischen Genauigkeit zu
erwarten.
Prof. Dr. med. Torsten Kuwert,
Direktor der Nuklearmedizinischen
Klinik des Universitätsklinikums
Erlangen
Kontakt: Nuklearmedizinische Klinik
Direktor Prof. Dr. med. Torsten Kuwert
Stammbereich Medizin:
•
•
•
•
•
•
Zuständig für alle Untersuchungen außer Hirn-SPECT und PET,
zu finden im 3. Stock der Medizinischen Klinik
Hausanschrift: Krankenhausstr. 12, 91054 Erlangen
Pforte: Tel. 09131/85-3 34 34, -3 34 35
Sekretariat: Tel. 09131/85-3 34 11
E-Mail: [email protected]
Terminvergabe zur Schilddrüsenuntersuchung : 09131/85-3 34 16
Alle anderen Untersuchungen anmelden unter : 09131/85-3 34 22
Teilbereich Kopfklinikum:
• Zuständig für alle PET-Untersuchungen, alle Gehirn-SPECTUntersuchungen, Kinderonkologie, zu finden im Erdgeschoß
des Kopfklinikums, neben der Röntgen-Abteilung
• Hausanschrift: Schwabachanlage 6, 91054 Erlangen
• Pforte: 09131/85-3 30 01, -3 30 02
• Terminvergabe: 09131/85-3 45 27
Weitere Informationen finden Sie im Internet unter: http://www.nuklearmedizin.klinikum.uni-erlangen.de
Radioaktive Strahlung
Radioaktive Strahlung entsteht beim Zerfall von nicht stabilen Atomkernen. Atomkerne enthalten praktisch die gesamte Masse eines
Atoms und sind positiv geladen. Sie sind nur dann stabil, wenn die
Zahl ihrer Bausteine (Protonen und Neutronen) nicht zu groß wird
und wenn das Verhältnis von Protonen zu Neutronen bei den leichten Atomkernen etwa 1:1 und bei den schweren etwa 1:1,5 beträgt.
Sind diese Bedingungen nicht erfüllt, ist der Atomkern bestrebt, sich
in eine günstigere Konfiguration umzuwandeln. Bei dieser Umwandlung werden Teilchen und Energie frei – die radioaktive Strahlung.
Zu große Kerne setzen meist einen Teil des Atomkerns in Form eines
Heliumkerns (2 Protonen und 2 Neutronen) frei, was als Alpha-Strahlung bezeichnet wird. Kerne mit einer zu großen Neutronenzahl im
Verhältnis zur Protonenzahl senden ein Elektron und ein Antineu­trino
aus. Diese schnellen, energiereichen Elektronen werden Beta-Strahlung genannt. Kerne mit einem zu hohen Energieinhalt geben das
Zuviel als Wellenstrahlung ab, die sog. Gamma-Strahlung. Die Durchdringungsfähigkeit dieser Wellenstrahlung ist sehr viel größer als die
der Teilchenstrahlung.
34
Bei einer nuklearmedizinischen Untersuchung wird dem Patienten eine radio­
aktive Substanz injiziert, die je sich je
nach Verstoffwechselung in bestimmten
Organen anreichert. Die von diesem Radiopharmakon ausgesandte Strahlung lässt sich vor allem für diagnostische Zwecke
nutzen. Da radioaktive Strahlen Zellen und Gewebe schädigen,
muss die Strahlendosis möglichst niedrig gehalten werden. Sie
ist abhängig von:
•der Menge des radioaktiven Stoffes,
•dem verwendeten Isotop (möglichst kurze physikalische
Halbwertszeit),
•der Art des Zerfalls (möglichst nur Gamma-Strahlung),
•der Verteilung im Körper (möglichst nicht in strahlensen-­
siblen Organen),
•den Körperfunktionen, z.B. der Nierenfunktion bei renal
ausgeschiedenen Substanzen.
B. S.
Behandlungsmöglichkeiten
Medikamentöse Therapie bei
neuroendokrinen Tumoren
Allgemeines Therapiekonzept
Neuroendokrine Tumoren des Magen-Darm-Trakts und der Bauchspeicheldrüse
werden
häufig
pauschal unter dem Begriff „neuroendokrine Tumoren“ zusammengefasst. Dabei bilden diese Tumoren keine als Einheit zu betrachtende Tumorgruppe, sondern es
handelt sich hierbei um Tumoren
mit unterschiedlichem Ursprungsort (Magen, Dünndarm, Dickdarm,
Pankreas), unterschiedlicher Aktivität (hormonaktive Tumoren, die das
Karzinoid-Syndrom verursachen,
nicht hormonaktive Tumoren), individuell unterschiedlicher Tumorbiologie (benigne, niedrig maligne,
hoch maligne) und unterschiedlichem Wachstumsverhalten (kein
Wachstum, langsames Wachstum,
rasches Wachstum).
Angesichts der Heterogenität der
neuroendokrinen Tumorerkrankungen und der Vielfalt der Therapieoptionen ist ein individuell
auf die jeweilige Tumorerkrankung
abgestimmtes Therapiekonzept
sinnvoll und notwendig. Hierfür
ist die Zusammenarbeit und gemeinsame Therapieplanung von
betroffenem Patient und Ärzten
verschiedener Fachdisziplinen erforderlich (Abb. 1).
Individuelle Therapieziele
erfordern maßgeschneiderte
Therapiestrategien
Das primär angestrebte Therapieziel bei neuroendokrinen Tumoren
ist immer die vollständige operative
Entfernung des Tumors. Häufig sind
zum Zeitpunkt der Diagnosestellung
jedoch bereits Tumorabsiedelungen
in der Leber (= hepatische Metastasen) oder außerhalb der Leber (= extrahepatische Metastasen) bekannt.
Falls diese nicht ebenfalls durch eine
Operation komplett entfernt werden
können (= nicht operabler Tumor
bzw. nicht operable Tumormetastasen), müssen anschließend weitere
Therapieschritte folgen. Im Einzelfall
kann bei engmaschiger Verlaufsbeobachtung der Tumorgröße eine
zunächst rein abwartende Haltung
(= „Wait and See“-Strategie) bis
zum Nachweis einer Tumorgrößenzunahme (= Tumorprogression) gerechtfertigt sein.
Medikamentöse Therapiekonzepte,
die nachfolgend genauer dargestellt
werden, umfassen die Biotherapie
und die Chemotherapie. Weitere
Priv.-Doz. Dr. med. C. J. Auernhammer,
Medizinische Klinik II,
Standort Großhadern,
Klinikum der Ludwig-MaximiliansUniversität München
ergänzende Therapiekonzepte sind
verschiedene lokal-ablative Maßnahmen bei hepatischen Metastasen und die Radiorezeptortherapie
bei hepatischen und extrahepatischen Metastasen. Das Therapieziel und die im Einzelfall anzuwendende Therapiestrategie müssen
jeweils individuell festgelegt werden
(Abb. 2).
Heterogenität der NET
Unterschiedliches Wachstumsverhalten
Vielfältige Therapieoptionen
Patient/in
Enge Zusammenarbeit
Chirurgie
Endokrinologie
Gastroendokrinologie
Onkologie
Nuklearmedizin
Radiologie
Individuelle Therapieoptimierung
multimodaler und interdisziplinärer Ansatz
Verbesserung des Langzeitüberlebens
Verbesserung / Erhaltung der Lebensqualität
Abbildung 1: Voraussetzung für die Entwicklung des optimalen Therapiekonzepts ist
die enge Zusammenarbeit zwischen Patient und allen behandelnden Ärzten.
35
Behandlungsmöglichkeiten
Lokal-ablative Methoden
l Chemoembolisation (TACE)
l Radiofrequenzablation (RFA)
l Selektive intraarterielle
Radionuklidtherapie (SIRT)
l andere
Chirurgische Therapie
l vollständige Tumorentfernung
l Tumorverkleinerung
l Inoperabilität
Radiorezeptortherapie
l 111 Indium
l 90 Yttrium
l 177 Lutetium
l andere
„Wait and See”
Biotherapie
l Somatostatinanaloga
l Interferon
Chemotherapie
l Streptozotocin / Doxorubicin
l Streptozotocin / 5-Fluoruracil
l Cisplatin / Etoposid
l „neue” Substanzen
Abbildung 2: Welche der heute für die Behandlung neuroendokriner Tumoren zur
Verfügung stehenden Verfahren eingesetzt werden, hängt von den spezifischen
Eigenschaften des Tumors und dem Stadium der Erkrankung ab.
Prinzipielle Therapiestrategien bei nicht kurativ operablen NET
endokrin aktiver NET
Symptome
hoch differenziert
langsames Tumorwachstum
gering differenziert, kleinzellig
rasches Tumorwachstum
Symptomatische
Therapie
Antiproliferative Therapie
Antiproliferative Therapie
Chemotherapie*
Biotherapie
*für alle NET
unabhängig von der Primärlokalisation
Biotherapie
l Somatostatinanaloga
Somatostatin INF-α
l Interferon-α
spezielle Pharmakotherapie
Chemotherapie*
*nur für NET des Pankreas
Loko-regionale ablative Therapie
Radio-Rezeptortherapie
Abbildung 3: Vorgehensweise bei nicht operablem Tumor bzw. nicht operablen
Tumormetastasen.
Beispiele für Therapiestrategien
bei nicht kurativ operablen
Tumoren
Bei hormonaktiven Tumoren, die das
Karzinoid-Syndrom mit chronischen
Durchfällen und Flush-Symptomatik
verursachen, besteht das Therapieziel häufig in einer symptomatischen
Therapie (= Therapie zur Kontrolle
der Beschwerdesymptomatik des
36
betroffenen Patienten durch Hemmung der Hormonproduktion und
-freisetzung). Hierzu wird eine so
genannte Biotherapie mit Somatostatinanaloga oder Interferon-α erfolgreich eingesetzt (Abb. 3).
Eine antiproliferative (= wachstumshemmende) Therapie ist dagegen
bei allen nicht operablen Tumoren
mit in der Verlaufskontrolle nachweisbarem Tumorwachstum in-
diziert. Bei den häufiger vorkommenden neuroendokrinen Karzinomen, die vom Pathologen als
hoch differenzierte Tumoren mit
meist niedrigen Proliferationsmarkern (= niedrig maligne Karzinome)
beschrieben werden und die in den
regelmäßig durchgeführten Verlaufskontrollen ein nur langsames
Tumorwachstum aufweisen, steht
eine Reihe verschiedener Therapieoptionen (Biotherapie, Chemotherapie, lokal-ablative Therapieverfahren, Radiorezeptortherapie) zur
Verfügung (Abb. 3).
Bei den seltener vorkommenden
neuroendokrinen Karzinomen die
vom Pathologen als gering differenzierte Tumoren mit hohen Proliferationsmarkern (= hoch maligne Karzinome) beschrieben werden und
die in den regelmäßig durchgeführten Verlaufskontrollen ein sehr rasches Tumorwachstum aufweisen,
ist meist eine systemische Chemotherapie notwendig (Abb. 3).
Medikamentöse
Therapieoptionen
Biotherapie
Die Biotherapie beinhaltet die Behandlung mit den Somatostatinanaloga Octreotid oder Lanreotid sowie
die Behandlung mit Interferon-α. Die
meisten hoch differenzierten neuroendokrinen Tumorzellen weisen auf
ihrer Zelloberfläche Rezeptoren (=
Bindungsstellen) für die körpereigenen Substanzen Somatostatin oder
Interferon-α auf (Abb. 4). Durch die
Bindung der jeweiligen Wirkstoffe
an die Rezeptoren kommt es in den
Tumorzellen:
1. zur Hemmung der Hormonausschüttung und damit zur Kontrolle der Beschwerdesymptomatik
Behandlungsmöglichkeiten
(= symptomatische Therapie bei
Patienten mit Karzinoid-Syndrom) und
2. zur Vermittlung von wachstumshemmenden Effekten auf die
Tumorzellen ( = antiproliferative
Therapie).
Durch Somatostatinanloga kann bei
Patienten mit Karzinoid-Syndrom
eine Kontrolle der Beschwerde­
symptomatik in 70–80 % der Fälle
erreicht werden. Keine weitere Tumorprogression (= Hemmung des
weiteren Tumorwachstums) lässt
sich durch Somatostatinanlaoga in
55–75 % erreichen; eine partielle
Tumorregression (= teilweise Verkleinerung der bestehenden Tumormasse) kann dagegen nur in maximal 10 % erwartet werden.
In Deutschland ist zurzeit (Stand
04/2006) ausschließlich das Somatostatinanalogon Octreotid zur
Therapie von Patienten mit neuroendokrinen Tumoren zugelassen;
das Somatostatinanalogon Lanreotid ist in anderen europäischen Ländern für diese Indikation ebenfalls
zugelassen. Die beiden Somatostatinanaloga werden meist als ähnlich
effektiv beschrieben.
Als Therapiestandard wird Octreotid als langwirksames Depotpräparat „Octreotid LAR“ alle 4 Wochen
in einer Dosis von 20 oder 30 mg in
den Gesäßmuskel injiziert. Zur Therapieeinleitung oder gelegentlich
als Zusatzmedikation kann kurzwirksames Octreotid in einer Dosis
von 100 bis 500 µg dreimal täglich
subkutan (= unter die Haut) injiziert
werden. Typische mögliche Nebenwirkungen aller Somatostatinanaloga sind Übelkeit, Blähungen,
Bachschmerzen, Durchfälle, Ausbildung von in der Mehrzahl der Fälle
asymptomatischen (= nicht Beschwerden verursachenden) Gal-
Somatostatin-Rezeptor
Interferon-Rezeptor
IFN-α
Somatostatinanalogon
neuroendokrine
Tumorzelle
Hemmung der
Hormonsekretion
der Tumorzellen
Antiproliferative Effekte
Symptomkontrolle
Abildung 4: Prinzip der Biotherapie: Durch die Bindung der Wirkstoffe
Somatostatinanalogon und Interferon-α an den spezifischen Rezeptoren auf der
Zelloberfläche wird die Hormonsekretion bzw. das Tumorwachstum gehemmt.
lensteinen. Falls Nebenwirkungen
auftreten, sind diese meist mild und
nehmen häufig im Verlauf der Therapie ab; eine Beendigung der Therapie ist nur selten notwendig.
Durch Interferon-α lässt sich bei
Patienten mit Karzinoid-Syndrom
eine Kontrolle der Beschwerdesymptomatik in 40–70 % der Fälle
erreichen. Keine weitere Tumorprogression (= Hemmung des weiteren
Tumorwachstums) kann durch
Interferon-α in 65–75 % erreicht
werden; eine partielle Tumorregression (= teilweise Verkleinerung der
bestehenden Tumormasse) kann
nur in etwa 10 % erwartet werden.
Zur Therapie werden 3 bis 5 Millionen Einheiten Interferon-α jeweils 3bis 5-mal pro Woche vom Patienten
selbst subkutan (= unter die Haut)
injiziert. Akute Nebenwirkungen
von Interferon-α, die unmittelbar
nach der Injektion auftreten, sind
ein „grippeähnliches“ Beschwerdebild mit Fieber, Gliederschmerzen, Kopfschmerzen, Übelkeit und
Abgeschlagenheit. Die möglichen
Langzeitnebenwirkungen von Interferon-α sind vielfältig und zwingen
in 15–20 % der Fälle zum Abbruch
der Therapie.
Von einigen Behandlungszentren
wird in letzter Zeit wegen der besseren Verträglichkeit so genanntes
„pegyliertes Interferon-α” als länger wirksames Depotpräparat gegeben. Pegyliertes Interferon-α ist
jedoch für die Therapie bei neuro­
endokrinen Tumoren bisher nur
wenig untersucht und nicht zugelassen. Aufgrund der besseren
Verträglichkeit der Somatostatin­
analoga gegenüber Interferon-α
wird eine Therapie mit Interferon-α
hauptsächlich bei fehlendem Erfolg
einer Therapie mit Somatostatin­
analoga in Erwägung gezogen.
Chemotherapie
Eine Chemotherapie von neuroendokrinen Karzinomen ist nur bei
nachgewiesenem Tumorprogress
(= Tumorwachstum) und durch
andere Therapiemaßnahmen nicht
kontrollierbarem Tumorwachstum
37
Behandlungsmöglichkeiten
indiziert. Bei hoch differenzierten
neuroendokrinen Tumoren des
Pankreas kann eine Chemotherapie
mit z.B. Streptozotocin/Doxorubicin mit relativ guter Ansprechwahrscheinlichkeit durchgeführt werden.
Im Gegensatz dazu ist bei hoch
differenzierten Tumoren des Darms
eine Chemotherapie wegen der geringen Ansprechwahrscheinlichkeit
im Allgemeinen nicht indiziert und
es werden andere Therapieoptionen
bevorzugt.
Bei allen gering differenzierten,
kleinzelligen, hochmalignen neuroendokrinen Tumoren kann eine
Chemotherapie beispielsweise mit
Cisplatin/Etoposid mit relativ guter
initialer Ansprechwahrscheinlichkeit
durchgeführt werden. Verschiedene
neue Substanzen werden bei Pati-
enten mit neuroendokrinen Karzinomen derzeit in klinischen Studien
untersucht.
Die so genannte adjuvante Chemotherapie (= Chemotherapie direkt
nach einer Operation zur Verhinderung des Auftretens von Rezidiven
oder Metastasen) oder neoadjuvante Chemotherapie (= Chemotherapie vor einer geplanten Operation zur Verkleinerung des Tumors
vor der Operation) hat bei anderen
Tumorarten zum Teil einen festen
Stellenwert in der Therapie. Bei
neuroendokrinen Karzinomen sind
dagegen adjuvante oder neoadjuvante Chemotherapien bisher nicht
untersucht und haben keinen etablierten Stellenwert.
Ausblick
Ein individuell auf die jeweilige Tumorerkrankung abgestimmtes Therapiekonzept ist angesichts der
Heterogenität der neuroendokrinen
Tumorerkrankungen und der Vielfalt
der Therapieoptionen sinnvoll und
notwendig. Durch interdisziplinäre
Therapiekonzepte und eine individuelle Therapieplanung können
eine Verbesserung des Langzeit­
überlebens und eine Verbesserung
bzw. Erhaltung der Lebensqualität
der betroffenen Patienten erreicht
werden.
PD Dr. med. C. J. Auernhammer,
Medizinische Klinik II,
Standort Großhadern,
Klinikum der Ludwig-MaximiliansUniversität München
Buchtipp
Neu in der Reihe „Manuale des Tumorzentrums München”:
Endokrine Tumoren
Das Tumorzentrum München (TZM) ist eine Einrichtung an den
Medizinischen Fakultäten der beiden Münchner Universitäten,
der Ludwig-Maximilians-Universität und der Technischen Universität München. Seit 1983 publiziert das TZM in regelmäßiger Folge Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge in Form der „Blauen Manuale“.
Bislang sind 17 Manuale erschienen, die von den verschiedenen Projektgruppen des TZM erarbeitet wurden. Zielsetzung
ist, Ärzte kompakt und umfassend über die jeweils wissenschaftlich gesicherten Standards der Betreuung krebskranker
Patienten zu informieren. Die Manuale sind nach den Prinzipien der „Evidence Based Medicine (EBM)“ ausgerichtet und
die Empfehlungen stehen in Übereinstimmung mit den vom
Informationszentrum für Standards in der Onkologie (ISTO) der
Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) herausgegeben Leitlinien.
Herausgeber des Manuals „Endokrine Tumoren” sind Prof.
Dr. B. Göke (Med. Klinik II, Klinikum der Universität MünchenGroßhadern) und Prof. Dr. H. Fürst (Chirurgische Klinik, Krankenhaus Matha-Maria, München). Die darin beschriebenen
Standards zur Diagnostik und Therapie wurden von fünf interdisziplinären Projektgruppen erarbeitet, die auf eine umfangreiche klinische Erfahrung zurückgreifen können. Daher enthalten die Therapiestrategien auch sehr detaillierte Vorschläge,
die dem behandelnden Ärzt die oftmals komplizierte und folgenschwere Entscheidung erleichtern können.
38
Die 6 großen Kapitel sind nach dem
Auftreten der Tumoren in verschiedenen Organsystemen gegliedert:
• Maligne Tumoren der Schilddrüse
• Nebenschilddrüsenkarzinom
• Hypophysentumoren und andere selläre Raumforderungen
• Tumoren der Nebenniere
• Neuroendokrine Tumoren des Gastrointestinaltraktes
• Multiple endokrine Neoplasien
Für NET-Patienten von Interesse ist das Kapitel „Neuroendokrine Tumoren des Gastrointestinaltraktes”, das ausführlich über
Klassifikation, Diagnostik sowie chirurgische und nicht-operative Therapie informiert. Allerdings ist, da es sich um ein Manual für Ärzte handelt, zum Verständnis medizinisches Grundwissen erforderlich.
Das Manual können Sie über den Buchhandel bestellen. Es
ist im Zuckschwerdt Verlag (München) erschienen und hat die
ISBN-Nr. 3-88603-881-5. Der Umfang liegt bei 188 Seiten, der
Preis beträgt 19,90 m.
Noch ein Tipp: Auf der Internet-Seite des TZM finden Sie weitere Manuale zum Herunterladen:
http://tzm.web.med.uni-muenchen.de.
B. S.
Behandlungsmöglichkeiten
Lokale Therapieverfahren bei
Lebermetastasen neuroendokriner
Tumoren
Neuroendokrine Tumoren werden
oft erst dann symptomatisch, wenn
sie Tochtergeschwülste (Metastasen) in der Leber gebildet haben.
Die Patienten leiden dann unter
der hormonellen Symptomatik (z.B.
„Flush“ bei Karzinoiden mit Serotoninproduktion) oder unter dem
Massenaspekt der Metastasen, der
zu einer Vergrößerung der Leber
und zur Verdrängung des gesunden Lebergewebes führt. Lebermetastasen neuroendokriner Tumoren
sollten behandelt werden, da sie
einen ungünstigen Faktor für das
Überleben darstellen.
Lebermetastasen, die nur eine
langsame
Wachstums­tendenz
zeigen, können mit bildgebenden
Verfahren (Ultraschall, Computertomographie, Kernspintomographie und Szintigraphie) beobachtet werden.
Zeigt sich allerdings ein rasches
Wachstum – das heißt, einzelne Herde nehmen innerhalb von
6 Monaten um mehr als 25%
an Größe zu oder es treten neue
Herde in der Leber auf –, so sollte eine Therapie zur Wachstumshemmung oder zur Zerstörung
der Metastasen eingeleitet werden. Ein weiterer Grund für eine
lokale Therapie der Lebermetastasen stellen zunehmende hormonelle Symptome dar, die durch
die Basisbehandlung mit Somatostatinanaloga (Octreotid) oder
a-Interferon nicht ausreichend
beherrscht werden können.
Operative Resektion,
RF-Ablation und Lasertherapie
nur bei vereinzelten Lebermetastasen sinnvoll
Traditionell werden Lebermetastasen durch eine Operation chirurgisch entfernt. Vorteil der Methode
ist, dass der Operateur den Leberherd komplett mit einem Saum von
gesundem Gewebe herausschneidet und so eine vollständige Entfernung des jeweiligen Herdes möglich ist. Das Verfahren kann aber nur
sinnvoll eingesetzt werden, wenn
die Anzahl der Lebermetastasen
begrenzt ist. Man geht heutzutage
von maximal 5 Lebermetastasen
aus, die aus der Leber „herausgeschält“ werden können.
Gleiches gilt auch für moderne alternative Verfahren zur Zerstörung
von Lebermetastasen, die Hitze
verwenden, um die Leberherde
thermisch zu vernichten. Sowohl
die Radiofrequenzablation (RF-Ablation) als auch die Lasertherapie
(LITT) kann sinnvoll nur beim Vorliegen von bis zu 5 Metastasen angewendet werden. Zusätzlich lassen
sich diese beiden neueren Verfahren auch nur bei Metastasen bis zu
maximal 5 cm Durchmesser erfolgreich anwenden.
Gegenüber der chirurgischen Metastasenresektion besitzen die beiden genannten Verfahren den Vorteil, dass das Tumorgewebe durch
einen Einstich in der Haut (perkutan)
und ohne das Eröffnen des Bauchraumes durch einen Schnitt zerstört
werden kann.
Prof. Dr. Hans-Joachim Wagner,
Klinik für Strahlendiagnostik,
Philips-Universität Marburg
Neue Verfahren zur selektiven
Tumorzerstörung bei
zahlreichen Lebermetastasen
Leider findet sich bei neuroendokrinen Tumoren sehr häufig eine Metastasierung der Leber, die durch
viele (in der Regel deutlich mehr als
fünf) und unterschiedlich große Herde gekennzeichnet ist. Abbildung 1
zeigt eine typische Lebermetastasierung eines neuroendokrinen Tumors. In der Kernspintomographie
finden sich viele Herde in beiden
Leberlappen (links und rechts). Für
Patienten mit einem derartigen Befund kommen die oben genannten
lokal ablativen (zerstörendes) Verfahren – chirurgische Entfernung
(Resektion), RF-Ablation, LITT –
nicht in Frage.
Liegen zahlreiche Lebermetastasen vor, sollte die Leber als ganzes
Organ behandelt werden. Da die
Tochtergeschwülste
neuroendokriner Tumoren häufig auf die Leber begrenzt bleiben und die Lebenserwartung der Patienten vor
allem durch die Lebermetastasen
bestimmt wird, ist es sinnvoll, die
Leber gezielt zu therapieren. Damit
kann der restliche Körper geschont
und die gesamte Dosis der tumorzerstörenden Substanz kann di39
Behandlungsmöglichkeiten
Abbildung 1: Kernspintomographie der Leber. In beiden Leberlappen findet sich eine
Vielzahl von Metastasen ( ).
*
rekt in die Leber gegeben werden
(lokoregionäre Therapie). So lässt
sich eine hohe Dosis in der Leber
erreichen und gleichzeitig können
systemische Nebenwirkungen der
tumorzerstörenden Substanz minimiert werden.
In diesem Sinne kommen zwei Therapierverfahren zur Anwendung, die
im Weiteren kurz besprochen werden sollen: die transarterielle Chemoembolisation (TACE) und die selektive interne Radiotherapie (SIRT).
Beide Techniken machen sich zu
Nutze, dass die Lebermetastasen
fast zu 100% aus dem Blut der Leberarterie versorgt werden, während das normale Lebergewebe nur
zu ca. 25% aus der Leberarterie
und zu 75% aus der Pfortader (dem
zweiten Gefäßsystem der Leber)
Sauerstoff und Nährstoffe erhält.
Wählt man also eine Therapie über
die Leberarterie, kann man selektiv
die Metastasen schädigen, während man das gesunde Lebergewebe schont.
40
Transarterielle
Chemoembolisation (TACE)
Bei der TACE sondiert man von
der Leiste aus die Leberarterie mit
einem kleinen Kunststoffschlauch
(Katheter; Durchmesser weniger als
2 mm). Sobald man die Spitze des
Katheters in der rechten oder linken
Leberarterie positioniert hat, kann
man über den Katheter ein Zellgift
(Zytostatikum) in die Arterie leiten.
Dieses wird gemischt mit einem
ölhaltigen Kontrastmittel (Lipiodol),
um das Zytostatikum besser an die
bösartigen Zellen zu transportieren
und es dort festzuhalten. Vorteil der
Technik ist, dass man die gesamte
Menge des Zytostatikums direkt in
die Leber gibt, während bei der üblichen Einspritzung in eine Vene am
Arm (systemische Chemotherapie)
nur ein Bruchteil der Gesamtmenge tatsächlich in die Leber kommt.
Nach der Einspritzung des Zytostatikums/Kontrastmittelgemischs
wird die Leberarterie verschlossen,
indem man rundliche Partikel eines
Kunststoffes (meist Polyvinylalkohol) mit einem Durchmesser von ca.
0,2–0,7 mm in die Arterie spritzt.
Diese Partikel verstopfen die Arterie und führen dazu, dass kein Blut
mehr über die Leberarterienäste zur
Metastase fließen kann. Da diese,
wie oben gesagt, zu fast 100% von
der Arterie versorgt wird, geht die
Metastase zusätzlich zur Schädigung durch das Zytostatikum auch
wegen Blut- und Sauerstoffmangel
zugrunde (Nekrose).
Weil man nicht die ganze Leber in
einer einzigen Sitzung behandeln
kann, wird jeweils nur ein Teil der
Leber mit TACE behandelt und die
Therapie in sechs- bis achtwöchigen Abständen wiederholt, bis
alle Metastasen therapiert wurden.
Abbildung 2 zeigt ein Computertomogramm vor der TACE-Behandlung (Abb. 2a) und die Behandlung
selbst (Abb. 2 b und c). Das Computertomogramm nach TACE (Abb.
2d) belegt, dass die Lebermetastasen gut getroffen wurden, das übrige Lebergewebe aber geschont
werden konnte.
Selektive interne Radiotherapie
(SIRT)
Auch bei der zweiten transarteriellen Behandlungsform, der selektiven internen Radiotherapie (SIRT),
wird ein Katheter von der Leiste aus
in die Leberarterie gelegt. Durch
diesen werden dann winzige Kügelchen, die als radioaktiven Strahler
Yttrium-90, enthalten, in die Leber
eingespritzt. Die Kügelchen bleiben
in den tumorversorgenden feinen
Ästen der Leberarterien hängen.
Von dort aus wirkt der radioaktive Strahler auf die Tumorzellen.
Yttrium-90 hat nur eine sehr kurze Reichweite von maximal 1 cm.
Behandlungsmöglichkeiten
Abbildung 2: Transarterielle
Chemoembolisation (TACE).
a) Computertomographie der Leber
mit Kontrastmittel. In der Leber finden
sich mehrere Metastasen ( ) eines
*
neuroendokrinen Tumors.
b) Angiographie. Die Spitze (Pfeil) des
Katheters liegt in der Leberarterie. Beim
Einspritzen des Kontrastmittels zeigt sich
eine kräftige Durchblutung der Metastasen.
c) Mit einem sehr kleinen Katheter (Pfeil)
wird die linke Leberarterie selektiv sondiert.
Nun kann das Gemisch aus Zytostatikum
und Lipiodol verabreicht werden. Danach
erfolgt der Verschluss der Leberarterie
durch die Kunststoffpartikel.
d) Das Computertomogramm etwa 3
Tage nach der TACE zeigt das ölhaltige
Kontrastmittel vorwiegend in den
Lebermetastasen des linken Lappens ( ).
*
Das umliegende Lebergewebe wird
geschont, behandelt wird vor allem der
Tumor.
41
Behandlungsmöglichkeiten
Abbildung 3: Selektive interne Radiotherapie (SIRT).
a) Computertomographie der Leber. Man erkennt zahlreiche Metastasen ( ) eines neuroendokrinen Tumors in der Leber.
*
b) Computertomographie 9 Monate nach SIRT. Alle Lebermetastasen wurden durch die Bestrahlung erfolgreich zerstört.
Dadurch werden ausschließlich die
Metastasen und die Leber bestrahlt.
Der Strahler zerfällt mit der Zeit zu
einem nicht mehr radioaktiven, ungefährlichen Stoff. Nach etwa 14–21
Tagen ist mit keiner Strahlung mehr
zu rechnen. Aufgrund der extrem
kurzen Reichweite dringt keine wesentliche Strahlung nach außen, so
dass die Behandlung keine besonderen Strahlenschutzmaßnahmen
erfordert und auf einer normalen
Station erfolgen kann. Der Patient
kann nach wenigen Tagen wieder
nach Hause entlassen werden.
Abbildung 3 zeigt einen Behandlungserfolg nach einmaliger SIRT.
Die zahlreichen Lebermetastasen
konnten durch die Bestrahlung vollständig zerstört werden.
Alle in diesem Beitrag genannten
Behandlungsmethoden haben natürlich, wie jede medizinische Therapie, auch Nebenwirkungen und
Komplikationen. Die Darstellung
der unerwünschten Wirkungen und
spezifischer Komplikationen der
TACE und SIRT würde den Rahmen
dieses Artikels sprengen. Deshalb
sollen sowohl diese Aspekte als
auch die Ergebnisse, die sich mit
den beiden therapeutischen Möglichkeiten erzielen lassen, in einem
separaten Artikel in Glandula NeT 8
beschrieben werden.
Prof. Dr. Hans-Joachim Wagner,
Klinik für Strahlendiagnostik,
Universitätsklinikum Marburg und
Gießen GmbH, Marburg
Selektive interne Radiotherapie mit SIR-Spheres®
SIR-Spheres sind winzige Plastikkügelchen (Durchmesser
0,032 mm), die Yttrium-90 enthalten und daher Betastrahlen
aussenden. Sie werden über einen Katheter von der Leiste
aus in die Leberarterie injiziert (Bild ) und wandern mit dem
Blutstrom in die tumorversorgenden Gefäße. Dort bleiben die
Kügelchen in den feinen Arterien hängen (Bild
). Der darin
enthaltene radioaktive Strahler wirkt aufgrund seiner geringen
Reichweite selektiv auf die Tumorzellen, das heißt, das weiter
entfernte gesunde Gewebe bleibt weitgehend unbeschädigt.
Die Injektion der SIR-Spheres dauert 15 bis 20 Minuten, die
gesamte Prozedur etwa 1 Stunde.
42
Weitere Informationen finden Sie auf der Internetseite der
Firma Sirtex: www.sirtex.com. Dort gibt es auch eine Patientenbroschüre zum Herunterladen (allerdings nur in englischer
Sprache).
B. S.
Behandlungsmöglichkeiten
Neue Ansätze in der medikamentösen Therapie:
Angiogenese-Inhibitoren, neue
Somatostatinanaloga und andere
neue Behandlungsoptionen
Zur medikamentösen Therapie von
metastasierten
neuroendokrinen
Tumoren stehen Somatostatinanaloga und Interferon-a, auch Biotherapie genannt, zur Verfügung. In
nicht kontrollierten Untersuchungen
konnte damit in etwa 40–50 % der
Fälle ein wachstumshemmender
Effekt erzielt werden. Nach neueren
Studien wird ein wachstumshemmender Effekt in etwa 30 % der
Fälle erreicht, wobei Tumorverkleinerungen eine Seltenheit darstellen.
Die systemische Chemotherapie hat
ihren Stellenwert bei wachsenden
Bauchspeicheldrüsentumoren und
schlecht differenzierten, aggressiv wachsenden Tumoren jeglicher
Lokalisation. Die Radiorezeptortherapie (Yttrium-90-DOTATOC- bzw.
Lutetium-177-DOTATATE-Therapie)
kommt bei ausreichendem bzw.
kräftigem Somatostatin-Rezeptorbesatz im Bereich der Tumorabsiedlungen zum Einsatz, in der Regel
nach Versagen einer Biotherapie.
Das Therapiespektrum wird erweitert durch lokale Maßnahmen, die
gezielt die Leberabsiedlungen behandeln. Die meisten und längsten
Erfahrungen liegen zum Einsatz der
Chemoembolisation vor. Weitere
Therapieverfahren stellen die Hochfrequenz-Thermotherapie (HFTT)
und die Laser-induzierte Thermotherapie (LITT) dar. Dagegen spielen
die Alkoholinjektion und Kryokoagulation heutzutage eine untergeordnete Rolle.
Neue Therapieansätze haben Bedeutung bei Tumorwachstum, nach
Versagen einer Therapie mit Somatostatinanaloga und/oder Interferona, bei fehlender Option einer Radionuklidtherapie (negatives Somatostatin-Rezeptor-Szintigramm) und
bei Versagen einer systemischen
Chemotherapie.
Neue Therapieoptionen umfassen:
• neue Somatostatinanaloga (z.B.
Pasireotid, auch SOM230 genannt),
• pegyliertes Interferon-a,
• Hemmstoffe der Gefäßneubildung (Angiogenese-Inhibitoren)
sowie
• Hemmstoffe von Gefäßzellen und
Tumorzellen.
Somatostatinanaloga
Natürliches Somatostatin vermittelt
durch Bindung an Somatostatin-Rezeptoren SSTR-1 bis -5 hemmende
Priv.-Doz. Dr. med.
Marianne Pavel,
Medizinische Klinik 1,
Universitätsklinikum Erlangen
Signale im Bereich von Gehirn,
Magen-Darm-Trakt, Bauchspeichel­
drüse und Hirnanhangsdrüse. Das
Somatostatinanalogon
Octreotid
bewirkt durch präferenzielle Bindung an die Somatostatin-Rezeptoren SSTR-2 und -5 hemmende
Signale und damit eine Hemmung
der Hormonausschüttung und des
Tumorwachstums bei neuroendokrinen Tumoren. Der neue Somatostatinabkömmling Pasireotid (SOM230)
vermittelt hemmende Signale über
zwei weitere Somatostatin-Rezeptor-Subtypen, neben SSTR-2 und -5
auch über SSTR-1 und -3 (Abb. 1).
Neue Somatostatinanaloga: SOM230
SOM230
SSTR-1
SSTR-2
SSTR-3
SSTR-4
SSTR-5
Hemmende Signale:
}
Hemmung der Hormonausschüttung bei NET
Hemmung des Tumorwachstums ?
Abbildung 1: SOM230 vermittelt hemmende Signale über 4 Somatostatin-RezeptorSubtypen (SSTR).
43
Behandlungsmöglichkeiten
In einer ersten internationalen klinischen Studie konnte bei 28 Patienten mit Restbeschwerden unter
Octreotid LAR (≥4 flüssige Stühle
oder 2 Flush-Anfälle pro Tag) unter
Einsatz von 2-mal täglich SOM230
eine Besserung der Beschwerden Flush und/oder Durchfall in
etwa 30 % der Fälle erzielt werden.
Hauptsächliche Nebenwirkungen
waren Übelkeit (bei 28,6 % der
Patienten), Bauchbeschwerden (bei
20,6 %) und Gewichtsverlust (bei
34 %). Durchfall und Blähungen waren mit 5,7 % selten. Ein Abbruch
der Therapie aufgrund von Nebenwirkungen erfolgte bei 18 % der
Patienten. Die Ergebnisse dieser
Studie wurden im vergangenen Jahr
von Larry Kvols (Tampa, Florida) auf
dem amerikanischen Kongress für
klinische Onkologie (ASCO) präsentiert.
Ob durch Pasireotid eine stärkere
Wachstumshemmung des Tumors
im Vergleich zu Octreotid erzielt
werden kann, muss in zuküftigen
Studien untersucht werden. Die
bisherigen Ergebnisse weisen darauf hin, dass das neue Somatostatinanalogon bei einem Drittel der
Patienten Bedeutung hat, wenn
Octreotid nicht mehr ausreichend
wirksam ist.
Interferon-a
Bereits seit den 80er Jahren bestehen Erfahrungen zum Einsatz von
Interferon-a bei der Behandlung
von neuroendokrinen Tumoren. Eine
Hemmung der Hormonsekretion
und eine Besserung der Symptome
Flush und Diarrhoe bei hormonell aktiven Tumoren werden in 40–70 %
der Fälle erzielt. Eine Hemmung des
Tumorwachstums wird bei 30–40 %
der Patienten beobachtet. Die mittlere Dosierung liegt bei 3-mal 5 Mil44
Wirkspiegel des pegylierten Interferon-alpha im
Vergleich zu nicht verändertem Interferon-alpha
pegyliert
nicht pegyliert
Gleich bleibend hoher
Wirkspiegel über 7 Tage
Schneller Abfall des Wirkspiegels
bereits am 2. Tag nach der Injektion
Die Tumorabwehr bleibt
gleichmäßig erhalten
➔immer wieder Verschnaufpause für
Viren bzw. Tumorzellen
Abbildung 2: Einer der Vorteile von Pegyliertem Interferon-a ist sein gleich bleibender
Wirkspiegel.
lionen IE pro Woche subkutan. Problematisch bei der konventionellen
Interferon-a-Therapie sind grippeähnliche Symptome in 90 % der
Fälle, Müdigkeit bei 70 % der Patienten und ein Gewichtsverlust in
50 % der Fälle.
Duch Pegylierung von Interferon-a
kann Interferon vor frühzeitigem Abbau geschützt werden. Dabei wird
Interferon-a von einer Polyethylenglykol-(PEG-)Kette umgeben, die
sich wie ein Schutzmantel um das
Interferon-Molekül legt. Dadurch
bleibt der Interferon-Spiegel im Körper über einen längeren Zeitraum
gleichmäßig hoch (Abb. 2). Bei der
bisherigen
Interferon-a-Therapie
dagegen fällt der Wirkstoffspiegel
bereits am 2. Tag nach der Injektion wieder ab, so dass mindesten
3-mal wöchentliche Injektionen
erforderlich sind, wobei keine kon­
stant hohen Wirkspiegel vorliegen.
Im Gegensatz zum nicht pegylierten
Interferon-a wird pegyliertes Interferon-a nur einmal wöchentlich subkutan injiziert.
In der Universitätsklinik Erlangen
wurde eine offene Studie an bisher
mehr als 17 Patienten im Alter von
52–76 Jahren durchgeführt, davon
hatten 10 Patienten einen hormonaktiven und 7 Patienten einen inaktiven Tumor. Bei allen Patienten
lag vor Einleitung der Therapie ein
Tumorwachstum vor. Alle Patienten
wurden im Vorfeld mit Octreotid behandelt. Bei 6 Patienten war eine
3-mal wöchentliche Interferon-aTherapie nach dem konventionellen
Schema durchgeführt worden,
diese wurde jedoch bei allen Patienten aufgrund der genannten Nebenwirkungen abgebrochen. Bei
den Patienten mit hormonell aktiven
Tumoren konnten durch pegyliertes
Interferon-a in 70 % der Fälle eine
Verbesserung der Beschwerden
Flush und Durchfall sowie ein Absenken der hormonellen Sekretion
(Abnahme der 5-Hydroxyindolessigsäure-Exkretion im 24-StundenUrin) erzielt werden. Bei 11 von 17
Patienten wurde ein Wachstumsstillstand erreicht, bei 2 Patienten eine
Tumorverkleinerung. Lediglich 2 von
Behandlungsmöglichkeiten
17 Patienten beendeten die Therapie aufgrund von Nebenwirkungen
nach 3 Monaten. Zu grippeähnlichen Beschwerden kam es bei
24 % der Patienten, zu leichtgradiger (nicht beeinträchtigender) Müdigkeit bei 47 % und zu einer Appetitminderung bei 18 %. Schwerwiegende Nebenwirkungen traten über
einen mittleren Beobachtungszeitraum von 30 Monaten nicht auf.
Fazit: Insgesamt erscheint pegyliertes Interferon-a eine gute Therapiealternative bei Patienten zu sein,
die die konventionelle Interferon-aTherapie mit 3-mal wöchentlichen
Injektionen nicht vertragen.
Gefäßaussprossung
Gefäßreicher
Tumor
Tumorzelleinbruch in Gefäß
Metastasierung
Stadien der Tumorentwicklung,
bei denen die Blutgefäßneubildung eine Rolle spielt
Abbildung 3: Bedeutung der Tumorgefäßneubildung bei Entstehung, Wachstum und
Aussaat eines Tumors.
VEGF und Rezeptoren
Angiogenese-Inhibitoren
(Hemmstoffe der
Gefäßneubildung)
Die Blutgefäßneubildung spielt eine
Rolle bei verschiedenen Stadien der
Tumorentwicklung. Sie hat Bedeutung bei Entstehung, Wachstum
und Aussaat eines Tumors (Abb. 3).
In neuroendokrinen Tumoren kann
zu einem hohen Prozentsatz (nach
eigenen Untersuchungen in 83 %
der Fälle) ein Gefäßwachstumsfaktor (Vascular Endothelial Growth
Factor, VEGF) nachgewiesen werden. Bei der feingeweblichen Untersuchung wird dieser durch entsprechende Färbemethoden im Tumormaterial nachgewiesen.
Es gibt verschiedene Möglichkeiten,
die Wirkung des Gefäßwachstumsfaktors VEGF an der Gefäßzelle zu
hemmen. Zum einen lässt sich das
im Körper zirkulierende VEGF durch
einen Antikörper „wegfangen”, so
dass eine Bindung an der Gefäßzelle nicht erfolgen kann. Zum anderen kann durch einen Antikörper
gegen die Andockungsstelle eine
Bindung des Gefäßwachstumsfak-
Außenseite der Gefäßzelle
VEGF-A
VEGF-B
Innenseite
der
VEGFR-1
Gefäßzelle
Gefäßneubildung
VEGF-A
VEGF-C
VEGF-E
VEGF-C
VEGF-D
Antikörper
gegen VEGF
VEGFR-2
Gefäßneubildung
Hemmstoffe der Rezeptoraktivierung
Antikörper
gegen
Rezeptor
VEGFR-3
Lymphgefäßneubildung
Metastasierung
Abbildung 4: Hemmung der Wirkung des Gefäßwachstumsfaktors VEGF (Vascular
Endothelial Growth Factor) an der Gefäßwand: „Wegfangen” von VEGF durch
Antikörper (Mitte) und Blockade der Bindungsstelle durch einen Antikörper gegen den
Rezeptor in der Gefäßwand (rechts).
tors an den Rezeptor (Andockstelle)
verhindert oder die Vermittlung des
Wachstumssignals in der Gefäßzelle
unterbunden werden (Abb. 4). Auf
diese verschiedenen Weisen lässt
sich die Gefäßneubildung, die für
die Ernährung und das Wachstum
des Tumors essenziell ist, bremsen
bzw. unterbinden.
45
Behandlungsmöglichkeiten
Ein Antikörper gegen zirkulierendes
VEGF (Bevacizumab/Avastin) ist bereits zur Behandlung des Dickdarmkrebses im Einsatz. In einer ersten
amerikanischen Studie wurden
günstige Effekte auch bei neuroendokrinen Tumoren beobachtet.
Im Rahmen einer europaweiten
Studie mit Bestimmung der Verstoffwechselung
eines
neuen
Hemmstoffs der Gefäßneubildung,
kurz PTK genannt, wurden erste
Erfahrungen bei Patienten mit neuroendokrinen Tumoren an der Universitätsklinik in Erlangen gesammelt. Bei 9 Patienten im Alter von
34–69 Jahren mit neuroendokrinen
Tumoren unterschiedlicher Lokali­
sation ohne hormonelle Aktivität
wurde ein Tumoransprechen bei
4 Patienten für einen gewissen Zeitraum beobachtet, davon eine geringe Tumorrückbildung bei 2 Patienten und ein Wachstumsstillstand
bei 2 weiteren Patienten. Ein Drittel
der Patienten brach die Therapie
aufgrund von Nebenwirkungen
(vor allem Übelkeit, Erbrechen und
Schwindel) ab, die allgemeine Verträglichkeit war gut.
Hemmstoffe der Tumorund Gefäßzelle
Viel versprechende neue Therapieentwicklungen stellen die Hemmstoffe dar, die sowohl an der Tumorzelle als auch an der Gefäßzelle
wirksam sind. Diese Hemmstoffe
richten sich gegen Wachstumsfaktor-Rezeptoren an der Tumor- oder
Gefäßzelle und gegen relevante
Strukturen in der Zelle, die für die
Zellteilung verantwortlich sind bzw.
Schaltstellen des Tumorwachstums
darstellen (Abb. 5). Hemmstoffe dieser Art werden auch mit dem Begriff
„multiples Targeting” umschrieben.
46
Gefäße
Tumor
Hemmstoffe
PDGFR
VEGFR
c-kit
Tumorzelle
Gefäßzelle
Abbildung 5: Multiples Targeting: Angriff an mehreren Zielstellen, die an der Tumorzelle
und der Gefäßzelle Wachstum vermitteln. PDGFR und VEGFR = Rezeptoren
(„Andockstellen”) für Wachstumsfaktoren.
In den USA wurde von März 2003
bis März 2006 bereits an 100 Patienten mit neuroendokrinen Tumoren (60 % Pankreas-Tumoren, 40 %
Karzinoid-Tumoren) eine Behandlung mit einem derartigen Hemmstoff (Sunitinib) durchgeführt. Erste
Ergebnisse dieser Studie wurden
auf dem europäischen Kongress
für klinische Onkologie (ECCO) im
November 2005 in Paris vorgestellt. Unter der früh begonnenen
Behandlung war in 81 % der Fälle
die Tumorerkrankung stabil, eine
Tumorverkleinerung wurde bei 10 %
der Betroffenen beobachtet. Weitere Studien zu Substanzen, die
sich gegen relevante Schaltstellen
in Tumor- und Gefäßzellen richten,
werden in Zukunft folgen.
Priv.-Doz. Dr. med. Marianne Pavel,
Universitätsklinikum Erlangen
Bei Fragen zu neuen Therapieoptionen können Sie sich gerne an Frau
Priv.-Doz. Dr. med. Marianne Pavel wenden. Sie erreichen Sie unter
folgender Adresse:
Universitätsklinikum Erlangen
Medizinische Klinik I
Ulmenweg 18
91054 Erlangen
E-Mail: [email protected]
Verlaufsberurteilung
Bedeutung von Chromogranin A
als Tumormarker
Tumormarker im Serum oder Plasma dienen bis auf wenige Ausnahmen in aller Regel nicht der Frühdiagnostik einer Tumorerkrankung,
sondern der Beurteilung des individuellen Verlaufs. Beispiele sind
das „Prostata-Spezifische-Antigen“
(PSA), das sich sowohl zur Frühdiagnostik als auch zur Beurteilung
des Verlaufs eines Prostatakarzinoms eignet. Das „Carcino-Embryonale-Antigen“(CEA) ist dagegen
ein Beispiel für einen Tumormarker,
der zur Verlaufsbeurteilung eines
bösartigen Dickdarmtumors oder
eines medullären Schilddrüsenkarzinoms herangezogen wird. Das „Alpha-1-Foetoprotein“(AFP) dient zur
Verlaufsbeurteilung eines primären
Leberkarzinoms und das „CA19-9“
zur Verlaufsbeurteilung eines Pankreaskarzinoms. Ähnliche Tumormarker gibt es auch zur Beurteilung
des Verlaufs von gynäkologischen
Tumoren wie dem Ovarialkarzinom
und des Brustkrebses oder des Hodenkrebses bzw. des kleinzelligen
Bronchialkarzinoms.
Wie ist es bei den neuroendokrinen
Tumoren?
Verlaufsbeurteilung
bei funktionell aktiven
neuroendokrinen Tumoren
anhand der freigesetzten
Hormone
Bei dieser seltenen Tumorerkrankung unterscheidet man funktionell
aktive und funktionell inaktive Tumoren. Die funktionell aktiven Tumoren sind durch Krankheitsbilder
gekennzeichnet, die weniger durch
das Tumorwachstum als vielmehr
durch die vom Tumor freigesetzten
Hormone geprägt sind. Beispiele
sind das Insulinom, das durch Unterzuckerungszustände bis hin zum
Koma als Folge der ungebremsten Insulinfreisetzung aus den Tumorzellen charakterisiert ist. Beim
Zollinger-Ellison-Syndrom (ZES oder
Gastrinom) produzieren die Tumorzellen Gastrin. Gastrin wiederum
stimuliert die Säuresekretion des
Magens. So entstehen gefährliche
Geschwüre im Magen und Zwölffingerdarm, die bluten oder sogar
durchbrechen können. Auch die für
das ZES typischen Durchfälle sind
Folge der ungezügelten Gastrinfreisetzung aus dem Tumor.
Weitere Beispiele sind das Karzinoid-Syndrom mit seinen FlushAnfällen und Durchfällen, die durch
vasoaktive Hormone (Flush) und
Serotonin (Durchfall) ausgelöst werden. Beim Glukagonom-Syndrom
werden der typische Hautausschlag
durch die Überproduktion von Glukagon, beim Verner-Morrison-Syndrom die Durchfälle durch vasoaktives intestinales Polypeptid (VIP)
bedingt. In diesen Fällen eignet
sich die Bestimmung des jeweiligen
Hormons nicht nur zur Diagnose
des Krankheitsbildes, sondern auch
zur Verlaufsbeurteilung der Tumor­
erkrankung.
Unter Verlaufsbeurteilung ist zu
verstehen: Normalisierung des
Tumormarkerwertes nach kurativer Operation, Anstieg des
Markers als Folge eines zunehmenden Tumorwachstums oder
bei Wiederauftreten des Tumors
nach vorausgegangener Operation oder anderen therapeutischen Maßnahmen.
Prof. Dr. med. R. Arnold,
München
Besonderheiten von
Chromogranin A
Etwa die Hälfte aller neuroendokrinen Tumoren sind funktionell
inaktiv, weil die Tumorzellen zwar
Hormone produzieren und auch
ins Blut freisetzen, diese Hormone
aber zu keinen Symptomen oder
Beschwerden führen. Funktionell
inaktive neuroendokrine Tumoren
werden daher entweder zufällig anlässlich einer routinemäßig durchgeführten Ultraschalluntersuchung
entdeckt oder sie fallen auf, weil
sie Beschwerden verursachen wie
Oberbauchschmerzen, Krämpfe im
Unterbauch oder weil sie infolge einer Verlegung der Gallenwege zur
Gelbsucht führen.
Funktionell aktive und funktionell
inaktive Tumoren setzen ein besonderes Hormon frei, das zu keinen Beschwerden führt, sich aber
hervorragend als Tumormarker
eignet, das Chromogranin A. Chromogranin A gehört zu einer Gruppe
von Eiweißstoffen, die in fast allen
menschlichen Zellen vorkommen,
die Hormone bilden. Es handelt
sich um wasserlösliche Eiweißstoffe, die Hormone und Kalzium binden. Chromogranin A trägt dazu
bei, dass die Hormone in einer Zelle
47
Der Krebsschmerz-Informationsdienst KSID
im Deutschen Krebsforschungszentrum
Wie können Tumorpatienten mit Schmerzen umgehen? Was können Angehörige tun? Ausführliche Antworten zu diesen und weiteren Fragen zum Thema
Schmerz bei Krebs gibt der Krebsschmerz-Informationsdienst des Deutschen Krebsforschungszentrums
in Heidelberg telefonisch, per E-Mail oder im Internet.
Telefonische Anfragen werden von Mitarbeiterinnen
beantwortet, die in der Schmerz- und Palliativmedizin geschult wurden und meist eine ärztliche Ausbildung haben oder aus Berufen des Gesundheitswesens kommen. Da die Nutzer von KSID auf Wunsch
anonym bleiben, können sie sich auch in schwierigen
Situationen an den KSID wenden. Meist gelingt es,
mögliche Bewältigungsstrategien im persönlichen Gespräch am Telefon aufzuzeigen.
an die richtigen Stellen gelangen,
von wo sie dann in das Blut freigesetzt werden. Chromogranin A
wurde zuerst in Zellen des Nebennierenmarks, später in fast allen anderen hormonproduzierenden Zellen nachgewiesen. Die Pathologen
können Chromogranin A histologisch mittels bestimmter Färbeverfahren ganz leicht nachweisen.
Chromogranin A kommt, weil es
nicht tumorspezifisch ist, bei jedem Menschen vor. Nur dann,
wenn ein neuroendokriner Tumor vorliegt, wird Chromogranin
A besonders stark freigesetzt
und kann durch Bestimmung
mittels eines spezifischen Laborverfahrens (ELISA) im Blut
nachgewiesen werden.
Chromogranin A ist also ein
Tumormarker für alle hormonproduzierenden Tumoren. Es
eignet sich ganz besonders zur
Beurteilung des Verlaufs einer
Tumorerkrankung.
Wann wird Chromogranin A
bestimmt und wann nicht?
Die Indikationen für eine Chromogranin-A-Bestimmung sind im Einzelnen:
48
Verlaufsbeurteilung
Der KSID möchte den Betroffenen Orientierungshilfe innehalb des Gesundheitswesens geben, indem er Wege zur Nutzung
der vorhandenen Ressourcen aufzeigt.
Dies können zum einen Adressen von
niedergelassenen Schmerztherapeuten
oder Schmerzambulanzen, aber auch Anlaufstellen für schwerstkranke Menschen wie ambulante und
stationäre Pflege, Palliativeinrichtungen und Hospize sein.
B. S.
So erreichen Sie uns
•Telefon: 06221/42-2000, Montag-Freitag, 12–16 Uhr
•E-Mail: [email protected]
•Internet: www.KSID.de
• ein neu entdeckter neuroendokriner Tumor; hier sagt die Höhe
des Chromogranin-A-Spiegels
etwas über die Tumorlast, d.h.
über die Anzahl der Lebermetastasen aus. Des Weiteren spiegelt
der Chromogranin-A-Wert die
Tumorprogression wider.
• ein bereits bekannter metastasierter neuroendokriner Tumor;
der Wert sagt etwas über die
Metastasenlast aus.
• eine Verlaufsbeurteilung; erfolgt
die Bestimmung von Chromogranin A im Abstand von 3–6
Monaten, so kann aus dem jeweiligen Wert geschlossen werden, ob eine Tumorprogression
stattfand oder nicht.
Keine Indikation für die Chromogranin-A-Bestimmung sind folgende
Situationen:
• Suche nach einem neuroendokrinen Tumor ohne morphologischen Hinweis auf ein Tumorgeschehen mittels Ultraschall
oder CT bzw. MRT.
• Suche nach einem Neuauftreten
von Metastasen nach vorheriger
kurativer Tumoroperation und
keinem Hinweis auf ein neues
Tumorgeschehen mittels moderner Bildgebung.
Was muss man bei der
Interpretation der Werte
beachten?
Erhöhte
Chromogranin-A-Werte
können fälschlich auf ein Tumorgeschehen hindeuten:
• bei einer Niereninsuffizienz
• bei einer fortgeschrittenen Herzinsuffizienz
• bei einer verminderten Leberfunktion
• bei einer Typ-A-Gastritis
• unter lang andauernder Einnahme potenter Säurehemmer (Protonenpumpeninhibitoren).
Fazit
Die Bestimmung von Chromogranin A eignet sich hervorragend zur
Verlaufsbeurteilung bei einem bekannten metastasierten neuroendokrinen Tumor. Die Bestimmung
sollte allerdings unterbleiben, wenn
ein neuroendokriner Tumor vermutet wird, die bildgebenden Verfahren aber keinen Hinweis auf ein Tumorgeschehen ergeben. In solchen
Fällen wird der Patient oftmals völlig
unbegründet verunsichert.
Prof. Dr. med. R. Arnold,
München
NET-Zentren stellen sich vor
Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechse­l­
erkrankungen der I. Medizinischen Klinik und
Poliklinik des Klinikums der Johannes Gutenberg
Universität in Mainz
Der Schwerpunkt Endokrinologie
und Stoffwechselerkrankungen der
I. Medizinischen Klinik und Poliklinik
des Klinikums der Johannes Gutenberg Universität Mainz umfasst die
ambulante und stationäre Versorgung von Patienten mit Hormonerkrankungen, Diabetes mellitus,
Stoffwechselerkrankungen sowie
endokrinen und neuroendokrinen
Tumoren auf höchstem medizinischem Niveau. Der Schwerpunkt
Endokrinologie und Diabetologie
der Universitätsklinik Mainz ist im
Landeskrankenhausplan von Rheinland Pfalz als diabetologisches Zentrum der maximalen Versorgungsstufe ausgewiesen und ist ein diabetisches Fußzentrum der AG Fuß
nach den Richtlinien der DDG. Im
Bereich der Endokrinologie werden
Erkrankungen der Schilddrüse, Nebenniere und Hypophyse, des Knochenstoffwechsels sowie Hormon­
störungen des Mannes und der
Frau behandelt.
Insgesamt wurden im letzten Jahr
über 3000 Patienten ambulant und
fast 800 Patienten stationär versorgt. Für die stationäre Therapie
stehen 2 endokrinologische/diabetologische Schwerpunktstationen
mit insgesamt 37 Betten zur Verfügung. Neben der allgemeinen Endokrinologischen Ambulanz und weiteren Spezialambulanzen wird eine
Spezialambulanz für Patienten mit
neuroendokrinen und endokrinen
Tumoren angeboten, die von Herrn
Dr. Fottner geleitet wird. Das Team
besteht neben dem Schwerpunkt-
leiter,
Herrn
Univ.-Prof. Dr.
med. Matthias
M. Weber, aus
zwei Oberärzten
und sechs Assistenzärzten
sowie aus vier
Diabetes- und
ErnährungsbeDr. med. Christian Fottner,
Univ.-Prof. Dr. med. Matthias
raterinnen, drei Spezialambulanz
M. Weber, Schwerpunkt
Diabetes-Fuß- für endokrine und
Endokrinologie und
Stoffwechselerkrankungen,
schwestern und neuroendokrine Tumoren,
Universitätsklinik Mainz
Universitätsklinik Mainz
drei Funktionsschwestern, die
für die Durchführung der endokri- Universitätsklinik Mainz traditionell
nologischen Untersuchungen und eine sehr große Bedeutung. Im
Funktionstests
mitverantwortlich Schwerpunkt Endokrinologie wird
sind.
seit vielen Jahren eine große Anzahl
von Patienten mit hormonaktiven
und hormoninaktiven neuroendoBehandlungsschwerpunkt
krinen Tumoren des Magen-Darmendokrine und neuroendokrine
Traktes und der Bauchspeichel­Tumoren
drüse (Gastro-entero-pankreatische
[GEP] Tumoren), mit Tumoren der
Die interdisziplinäre Behandlung Schilddrüse und Nebenniere sowie
von Patienten mit neuroendokrinen mit familiären endokrinen Tumorund endokrinen Tumoren hat in der syndromen betreut. Das Behand-
Gebäude 303, Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen
49
NET-Zentren stellen sich vor
Station 303 EG
Poliklinik
Patientenzimmer
Funktionsbereiche des Schwerpunktes
lungsspektrum des Schwerpunktes
umfasst die Diagnosestellung und
Therapie aller endokrinen und neuroendokrinen Tumoren.
Umfassende Funktionsunter­
suchungen und Lokalisations­
diagnostik
Neben speziellen klinischen und
laborchemischen Funktionsuntersuchungen, die durch besonders
ausgebildetes Personal in unserer
endokrinologischen Funktionsabteilung durchgeführt werden, kommen zur Lokalisationsdiagnostik
sämtliche endoskopische Verfahren (Magenspiegelung, Dickdarmspiegelung, Dünndarmspiegelung
sowie insebsondere die Endosonographie) einschließlich der ultraschallgesteuerten Biopsie sowie die
Minilaparoskopie zum Einsatz. Darüber hinaus werden in Zusammenarbeit mit den anderen Abteilungen
des Klinikums der Universität Mainz
modernste radiologische (Mehrzeilen-CT, MRT mit 1,5 Tesla) und
nuklearmedizinische Verfahren (So50
Funktionslabor
Gruppenschulungsraum
matostatin-Rezeptor-Szintigraphie,
DOPA-PET, FDG-PET) eingesetzt.
Komplettes Spektrum der
onkologischen Therapie
In unserer Spezialambulanz und auf
den endokrinologischen Stationen
werden die Patienten in enger Kooperation mit den anderen beteiligten
Fachdisziplinen des Klinikums behandelt, wobei das gesamte Spektrum der onkologischen Therapie
endokriner und neuroendokriner Tumoren (Operation, endoskopische
Nebennierenentfernung, lokale tu­morreduzierende Verfahren wie
Chemoembolisation oder Radiofrequenzablation, Radiojodtherapie,
Radionuklidtherpie, Strahlentherapie sowie Chemo- und Biotherapie)
angeboten wird.
Einen klinischen Schwerpunkt bilden Patienten mit Schilddrüsenund Nebenschilddrüsenkarzinomen.
Sie werden interdisziplinär in enger
Zusammenarbeit mit dem renommierten Schilddrüsenchirurgen Prof.
Dr. T. Musholt (Leiter der endokri-
nen Chirurgie der Universitätsklinik
Mainz) und Frau Dr. Eichhorn (Oberärztin der Nuklearmedizinischen
Klinik) betreut. Ein weiterer Schwerpunkt ist die Versorgung von Patienten mit Tumoren der Nebenniere
(Phäochromozytome, Nebennierenrindenkarzinome), die im Rahmen
des deutschen Nebennierenkarzinomregisters nach neuesten wissenschaftlichen Studienprotokollen
behandelt.
Als eines der wenigen Zentren in
Deutschland bietet der Schwerpunkt in Zusammenarbeit mit der
Klinik für Nuklearmedizin darüber
hinaus seit 1 ½ Jahren die Radio­
peptid-Therapie neuroendokriner
Tumoren mit 90Y-DOTATOC an
(Ansprechpartner Dr. C. Fottner,
Schwerpunkt Endokrinologie, oder
Dr. A. Helisch, Oberarzt der Nuklearmedizinischen Klinik).
Des Weiteren erfolgt eine Zusammenarbeit mit internationalen
Arbeitsgruppen (AG Neuroendokrine Tumoren der Deutschen
Gesellschaft für Endokrinologie
[DGE], Deutsche Gesellschaft für
NET-Zentren stellen sich vor
Verdauungs- und Stoffwechselerkankungen [DGVS], European Neuroendocrine Tumor Network [ENET],
Nebennierenkarzinomregister) im
Rahmen klinisch-wissenschaftlicher
Studien zur Entwicklung neuester
Therapiemöglichkeiten für diese
seltenen Tumorerkrankungen.
Erbliche Tumorerkrankungen
mit Beteiligung endokriner
Organe
Im Schwerpunkt Endokrinologie
besteht eine große Erfahrung in
der Betreuung von Familien mit
seltenen vererbbaren endokrinen
Tumorerkrankungen. Hier sind insbesondere die Multiple Endokrine
Neoplasie Typ 1 und 2 (MEN 1 und
2) zu nennen, das von Hippel-Lindau-Syndrom (VHL), das familiäre
Phäochromozytom-ParagangliomSyndrom (PGL, bedingt durch Mutationen des SDHD- bzw. SDHBoder SDHC-Gens) sowie – seltener
– die Neurofibromatose Typ I (NF
I), familiäre Formen des Schilddrüsenkarzinoms und der so genannte
Carney-Complex.
Neben dem gesamten Spektrum
der anspruchsvollen laborchemischen und technischen Untersuchungen sind auch die molekularbiologische Diagnosesicherung und
eine humangenetische Beratung für
diese seltenen erblichen Tumorerkrankungen im Universitätsklini­kum
etabliert. Die Behandlung in unseren
Spezialambulanzen erfolgt nach
den neuesten wissenschaftlichen
Erkenntnissen und in enger Kooperation mit nationalen und internationalen Arbeitsgruppen (z. B. der
American-German Paraganglioma
Study Group).
Interdisziplinäre
Zusammenarbeit und
Qualitätssicherung
Die enge Kooperation mit den benachbarten Fachdisziplinen stellt ein
wesentliches Qualitätsmerkmerkmal
für einen optimalen Behandlungserfolg bei neuroendokrinen und endokrinen Tumorerkrankungen dar. Der
Schwerpunkt Endokrinologie legt
großen Wert auf eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit mit den
anderen Kliniken der Universität und
ist ständig bestrebt, einen für die
Patienten bestmöglichen Qualitätsstandard aufrechtzuerhalten.
Die eigenen Ergebnisse werden
regelmäßig in nationalen und inter-
nationalen Fachzeitschriften veröffentlicht und es findet ein reger
nationaler und internationaler wissenschaftlicher Austausch statt.
Auf diese Weise werden unsere diagnostischen und therapeutischen
Strategien ständig überprüft und an
den neuesten Stand der Erkenntnis
angepasst, so dass jederzeit eine
optimale Behandlung sichergestellt
werden kann.
Dies findet seinen Niederschlag
auch in der Organisation und Leitung des interdisziplinären endokrinen und neuroendokrinen Tumorforums (IENET, vgl. Insert), das
im Rahmen des Comprehensive
Cancer Center (CCC) der Uniklinik
Mainz von Herrn Prof. Dr. M. M.
Interdisziplinäres Endokrines und Neuroendokrines Tumorforum
(IENET) des Universitätsklinikums Mainz
Sprecher: Univ.-Prof. Dr. med. Matthias M. Weber
Schwerpunktmäßig beteiligte Zentren und Ansprechpartner:
• Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen
I. Medizinische Klinik und Poliklinik
Leiter: Univ.-Prof. Dr. med. Matthias M. Weber
Dr. med. Christian Fottner
• Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin
Univ.-Prof. Dr. med. Peter Bartenstein
Dr. med. Andreas Helisch
Dr. med. W. Eichhorn
• Klinik und Poliklinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie
Univ.-Prof. Dr. med. Th. Junginger
Endokrine Chirurgie
Leiter: Univ.-Prof. Dr. med. Thomas J. Musholt
• Klinik für Diagnostische Radiologie
Univ.-Prof. Dr. med. Christoph Düber
Dr. med. Simin Schadmannd-Fischer
• Klinik für Transplantationschirurgie und Chirurgie von Leber,
Gallenwegen und Pankreas
Univ.-Prof. Dr. med. Gerd Otto
• Klinik und Poliklinik für Radioonkologie und Strahlentherapie
Univ.-Prof. Dr. med. H. Schmidberger
• Urologische Klinik und Poliklinik
Univ.-Prof. Dr. med. J. W. Thüroff
• Hals-, Nasen-, Ohren- Klinik und Poliklinik
Univ.-Prof. Dr. med. Dr. h.c. mult. W. Mann
• III. Medizinische Klinik und Poliklinik
Univ.-Prof. Dr. med. Th. Wölfel
E-Mail: [email protected]
oder
E-Mail.: [email protected]
51
NET-Zentren stellen sich vor
Weber als Sprecher vertreten wird.
Regelmäßig werden hier im Rahmen
einer fachübergreifenden Konferenz
Patienten mit endokrinen und neuroendokrinen Tumorerkrankungen
besprochen und in einem Protokoll
das diagnostische und therapeutische Vorgehen festgelegt. Neben
den aktuell stationär und ambulant
am Klinikum behandelten Patienten
können hier auch externe Patienten
von ihrem behandelnden Arzt vorgestellt werden.
Für eine Kontaktaufnahme interessierter Patienten oder Ärzte stehen
ihnen die Mitarbeiter des Schwerpunktes Endokrinologie gerne zur
Verfügung. Die Kontaktadressen
sowie weitere Informationen über
den Schwerpunkt finden Sie auch
im Internet.
Dr. med. Christian Fottner,
Spezialambulanz für endokrine und
neuroendokrine Tumoren,
Schwerpunkt Endokrinologie und
Stoffwechselerkrankungen,
I. Medizinische Klinik und Poliklinik,
Klinikum der Johannes Gutenberg
Universität Mainz
Kontakt:
Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen
I. Medizinische Klinik und Poliklinik
Klinikum der Johannes Gutenberg Universität Mainz
Langenbeckstraße 1
55101 Mainz
www.endokrinologie.klinik.uni-mainz.de
Sekretariat Prof. Weber
Frau E. Kroehle-Diehl
Tel.: 06131/17-7260
Fax.: 06131/17-5608 E-Mail: [email protected]
Spezialambulanz
endokrine und neuroendokrine Tumoren
Dr. med. C. Fottner
Tel.: 06131/17-2831
Fax.: 06131/17-5615
E-Mail: [email protected]
Buchtipp
Die „Blauen Ratgeber“ – Broschüren der Deutschen Krebshilfe
Verlaufsbeurteilung
Umfangreiche Informationen, Hinweise und Anregungen zu verschiedenen Themen rund um die
Krebskrankheiten erhalten Betroffene, Angehörige und Interessierte in den „Blauen Ratgebern“
der Deutschen Krebshilfe. Hier zwei Beispiele:
Wegweiser zu
Sozialleistungen
Krebs-Patienten belasten nicht nur physische und psychische, sondern oft auch
finanzielle Probleme. Der Staat bietet hier
zahlreiche Hilfen. Doch die wenigsten Betroffenen sind über diese Angebote gut
informiert. In der Broschüre „Wegweiser
zu Sozialleistungen“ stellt die Deutsche
Krebshilfe staatliche Hilfsangebote vor
und klärt die Patienten über ihre Ansprüche auf soziale Leistungen auf.
TEAMWORK
Krebspatienten und Ärzte als Partner
Wichtigste Voraussetzung dafür, dass ein
Krebspatient bald wieder gesund wird, ist
die gute Zusammenarbeit zwischen dem
Betroffenen, seinen Ärzten und Pflegern
sowie den Angehörigen. Doch die Realität
sieht oft anders aus: Patienten und Ärzte
verstehen einander nicht, der Kranke fühlt
sich als „Fall“, die Ärzte sind überlastet
und haben wenig Zeit. Die Broschüre gibt
konkrete Hilfen für eine gute Teamarbeit.
Sie können diese Broschüren online lesen unter www.Krebshilfe.de oder kostenlos bestellen bei: Deutsche Krebshilfe e.V.,
Postfach 1467, 53004 Bonn.
52
B. S.
NET-Zentren stellen sich vor
Insulinom & GEP-Tumor-Zentrum
Neuss – Düsseldorf (GEP-TuZ)
haus) wurden die
Voraussetzungen
für eine engagierte,
fachübergreifende
interdisziplinäre Kooperation schnell
gefunden.
Von der
Diagnostik bis
zur Therapie –
der behandelnde
Arzt ist immer
dabei
Das Lukaskrankenhaus in Neuss: Hier finden Patienten mit GEP-Tumoren alle
kompetenten Ansprechpartner unter einem Dach.
Das Insulinom & GEP-Tumor-Zentrum Neuss-Düsseldorf wurde 2002
auf Initiative von Prof. Dr. Achim
Starke von der Medizinischen Klinik
am Universitätsklinikum Düsseldorf
und Prof. Dr. Peter Goretzki nach
seiner Ernennung zum Chefarzt der
Klinik für Allgemeine und Viszerale
Chirurgie am Lukaskrankenhaus
(Akademisches Lehrkrankenhaus
der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf) in Neuss gegründet.
Interdisziplinäre
Zusammenarbeit ist das
A und O
Eine jahrzehntelange Kooperation auf dem Gebiet der Insulinom-
Diagnostik und -Therapie sowie der
selteneren neuroendokrinen Tumoren des Magen-Darm-Traktes am
Universitätsklinikum in Düsseldorf
bewog die beiden Ärzte, am Lukaskrankenhaus unter einem Dach für
die Patienten mit Insulinomen, Karzinoiden, nicht-funktionellen NET
und weiteren selteneren GEP-NET
inklusive der Patienten mit MEN 1
und MEN 2 kompetente Ansprechpartner zu bleiben.
Mit Prof. Dr. Peter Czygan, Ärztlicher Direktor und Leiter der Klinik
für Gastroenterologie und Onkologie, Prof. Dr. Rainer Köster (Leiter
des Instituts für Radiologie und Nuklearmedizin) sowie Prof. Dr. Cyrus
Tschahargane (Leiter des Instituts
für Pathologie am Lukaskranken-
Nach
Abschluss
umfassender Renovierungsarbeiten
stehen heute im
Lukaskrankenhaus
Neuss freundliche
und geräumige Stationen mit zumeist 2-Bettzimmern inkl. Telefonund Fernseh-Anschluss sowohl in
der Medizinischen als auch in der
Chirurgischen Klinik zur Verfügung.
Sämtliche z. T. komplexe diagnos­
tischen Maßnahmen, wie z. B.
oraler Glukosebelastungs- (oGTT)
und Fastentest, Sekretin-Test, intra­
arterieller Kalzium-Stimulationstest
(sog. Imamura-Test) werden ebenso
durchgeführt wie der gesamte Umfang erforderlicher Operationen auf
dem Gebiet der endokrinen Chirurgie, insbesondere der Pankreasund Schilddrüsenchirurgie.
In der modern umgestalteten Endo­
skopie-Abteilung der Klinik für Gastroenterologie stehen die üblichen
apparativen diagnostischen Prozeduren wie Endosonographie und
ggf. Radiofrequenzablation (RFTA),
in der Radiologie modernste CT,
53
NET-Zentren stellen sich vor
MRT- und Angiographie-Technik
so­wie die Octreotid-Szintigraphie
mit 111Indium zur Verfügung. Große
Erfahrung besteht in der arteriel­len Leber-Chemoembolisation von
Lebermetastasen sowie der Chemoperfusion. Lediglich zur DOTATOC bzw. DOTANOC-Therapie
müssen die Patienten an entsprechend ermächtigte nuklearmedizinische Abteilungen weitergeleitet
werden.
Es war uns immer selbstverständlich im Rahmen der interdiszipli­
nären Kooperation, dass der Internist (Prof. Starke) den Patienten
nicht nur in den Operationssaal begleitet und dem Eingriff beiwohnt,
sondern auch bei den invasiven
Manipulationen an der Leber (Chemoembolisation) dem Radiologen
zur Entscheidungshilfe zur Verfügung steht.
Das GEP-TuZ bietet folgende Leistungen an:
• Abklärung von Hypoglykämien (Unterzuckerungen) jedweder Art,
insbesondere beim benignen und malignen Insulinom, sowie von post prandialen Hypoglykämien (NIPHS)
• Betreuung und differentielle Behandlung von Patienten mit gutartigen und
bösartigen neuroendokrinen Tumoren (GEP-NET)
• Diagnostik, chirurgische Therapie und Langzeitüberwachung/
Therapie bei:
Im Lukaskrankenhaus werden regelmäßig sog. Tumorboards abgehalten. Auf Wunsch können alle
Patienten an ausführlichen Besprechungen mit den beteiligten Disziplinen teilnehmen, um auch neuere
Therapiekonzepte fachkundig zu
erörtern.
Bereits dreimal haben wir in Neuss
in den letzten Jahren an Samstagen (zuletzt im November 2003 und
März 2004) Patiententage unter
Beteiligung der Selbsthilfegruppe
(NET-SHG) abgehalten und standen
den Patienten und ihren Angehörigen Rede und Antwort.
Prof. Dr. med. Achim Starke,
GEP-TuZ Neuss
54
Insulinom
Karzinoid
Gastrinom
Glukagonom
Vipom
Somatostatinom (u.a.) sowie sog.
„nicht-funktionellen“ neuroendokrinen Tumoren (vor allem des Pankreas)
abdominellen und thorakalen Tumoren bei MEN 1, MEN 2
• Spezielle therapeutische Verfahren:
Tumorboards und
Patiententage
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
komplette Nebenschilddrüsen- und Schilddrüsen-Chirurgie
Verfahren bei malignen Tumoren
sog. „biologische Therapie“ mit Somatostatin/Sandostatin®/Interferon
Leber-Embolisation mit verschiedenen Materialien
Chemo-Embolisation (TACE der Leber, u.a. Streptozotozin)
Chemo-Perfusion (TACP; u.a. Streptozotozin)
Streptozotozin-Chemotherapie und erweiterte Chemotherapie (nach Port-Implantation)
Radiofrequenzablation (RFTA/RITA) bei Indikation in Zusammenarbeit mit der Radiologie
• Hilfe/Kontakte bei Vermittlung einer DOTATOC-Therapie
Kontakt
Ambulante Kontakte sind in den entsprechenden Büros des Zentrums
sowohl in Neuss
• Tel.: 02131/888 3001 oder 888 2711,
Sekretariat Prof. Goretzki und Onkologische Ambulanz
als auch auf dem Gelände des Universitätsklinikums
• Tel.: 0211/811 6327, Prof. Starke
möglich, wobei keinerlei Beschränkungen hinsichtlich der Kranken­
kassen bestehen.
Detaillierte Informationen sowohl für betroffene Patienten als auch deren Hausärzte und die beteiligten Klinikärzte stehen auf unseren
Internetseiten unter www.gep-net.com und www.insulinoma.net
zur Verfügung.
Leserbriefe
Aus Briefen an das Netzwerk
Neuroendokrine Tumoren e.V.
Waldstraße 34
91054 Erlangen
Schnell wachsende
Tumoren
Im 1. Quartal 2005 traten bei mir
ständig Durchfälle auf, wodurch ich
10 kg Gewicht verlor. Im März kamen Schmerzen an den linken Rippenbögen hinzu. Nach mehreren
unzutreffenden Diagnosen durch
einen Internisten wurde im April am
Universitätsklinikum Regensburg
festgestellt, dass die Ursache der
Beschwerden ein schnell wachsendes, malignes neuroendokrines
Karzinom (Proliferationsgrad ca. 50
%) ist. Der Primärtumor und zwei
Metastasen lagen zwischen Magen
und Pankreas, eine Metastase saß
am rechten Sitzbeinast und eine
weitere hatte den Brustwirbelkörper
11 durchsetzt.
Gute Therapieerfolge
Die letztgenannte Absiedlung verschwand durch Bestrahlung bis
Juni. Eine Chemotherapie mit Etoposid und Carboplatin beseitigte
bis November die Metastase am
Sitzbeinast und verkleinerte die anderen drei Tumoren deutlich. Mitte
Dezember wurden diese Reste mit
Pankreasschwanz und Milz erfolgreich operativ entfernt.
Viele Leserbriefe und die Korrespondenz
mit dem Netzwerk NeT e.V. enthalten Schilderungen sehr persön­licher Probleme und
medizinischer Situationen. Zur Wahrung der
Vertraulichkeit wird aus diesen Briefen deshalb grundsätzlich nur anonym zitiert – es
sei denn, der Schreiber oder die Schreiberin
wünscht die Namensnennung. Im Übrigen
gilt in der Glandula-­Redaktion wie bei allen
Zeitschriften: Anonym zugesandte Briefe werden gar nicht veröffentlicht, Kürzungen und
redaktionelle Korrekturen bleiben vorbe­
halten.
Baldiger Rückfall
Leider endet meine Krankheitsgeschichte damit nicht. Bereits Mitte Januar 2006 trat ein Rückfall
am Bauchfell rechts mit einzelnen
Lymphknotenabsiedlungen auf. Da
der Tumor einen Nervenstrang erfasst hat, verursacht er auch starke
Schmerzen. Die daraufhin wiederholte Chemotherapie mit Etoposid
und Carboplatin bewirkte nichts.
Deshalb ersetzten wir sie durch die
Gabe von Topotecan, die zumindest das Voranschreiten abbremst.
Um die Schmerzen zu lindern, wird
einerseits der Herd am Bauchfell
bestrahlt und andererseits werden
hohe Dosen von Schmerzmitteln
verabreicht. Die Einnahme von Saroten soll ebenfalls die Schmerzbelastung vermindern.
Kontaktwunsch
Mich freut es, dass es mit dem
Netzwerk Neuroendokrine Tumoren e. V. eine Basis für Information
und Erfahrungsaustausch unserer
seltenen Krebserkrankungen gibt.
Vor allem in der Regionalgruppe Erlangen und beim Neuroendokrinen
Tumor-Tag des Netzwerks NeT in
Nürnberg ergaben sich schon viele
gute Begegnungen. Darüber hinaus wünsche ich mir jetzt Kontakt
zu Betroffenen. Bitte schreiben Sie
mir, wenn Sie unter einem ähnlichen
Krankheitsbild leiden.
R. F.*
Viele Fragen bleiben offen ...
Im Heft 6 habe ich auf Seite 41 über
meine Erkrankung (Karzinoidmetastasen am Bauchfell) berichtet. Nach
nun fast 2 Jahren hat sich keine Verschlimmerung meiner Beschwerden
ergeben. Es waren pro Jahr 2–3
Anfälle von Bauchschmerzen zu
überstehen (mit Schmerzmitteln erträglich). Im Dezember 04 und November 05 wurden Octreotid-Szintigraphien durchgeführt. Befund:
Flaue Mehranreicherung in Mittelund Unterbauch. Kein Nachweis
pathologischer Mehranreicherung
in Leber, Lunge oder Skelettsystem.
Die 5-HIES-Urinuntersuchung ergab 2004 einen Wert von 7,1 im Jahr
05 von 34,9. Eine Kontrolluntersuchung erfolgt demnächst.
Dieses eigentlich erfreuliche Ergebnis (keine Verschlechterung) hinter* Name und Anschrift sind der Redaktion
bekannt. Zuschriften richten Sie bitte an
die Netzwerk-Geschäftsstelle, wir leiten
sie gerne weiter.
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Leserbriefe
lässt trotzdem ein ungutes Gefühl.
Worauf warte ich eigentlich? Warte ich auf eine Verschlechterung?
Warten die Ärzte auf eine Verschlechterung, um mit irgendeiner
Maßnahme zu beginnen? Wobei ich
den Eindruck habe, dass sie recht
ratlos sind und evtl. eintretende Beschwerden nur durch Chemotherapie oder Notoperationen für kurze
Zeit beheben können. Oder wird es
heißen: „Ja, wenn Sie früher damit
gekommen wären?“
Was mich jedoch am meisten wundert, ist, dass auf meinen Bericht
keinerlei Reaktion erfolgte. Bin
ich der Einzige mit einer solchen
Erkrankung? Liest der „Ärztliche
Beirat“ die Patientenbeiträge überhaupt?
Es ist mir auch bei der Durchsicht
verschiedener Krebs-Foren im Internet nicht gelungen, einen 2. Fall aufzuspüren. Bei den meisten Bauchfell-Krebserkrankungen handelt es
sich um Pseudomyoma peritonei
(Bericht von Joachim Eden). Dieser
Krebs ist mit einer starken Aszites
(Flüssigkeitsanreicherung im Bauch)
verbunden und anscheinend nur
durch eine OP nach Dr. Sugarbaker
zu behandeln (große OP und sehr
umstritten).
Da diese Diagnose für mich nicht
zutrifft und mein Leidensdruck derzeit nicht groß ist, werde ich mich
keiner großen Behandlung aussetzen. Es bleiben jedoch noch einige
Fragen offen wie:
Wie viele Menschen leider unter der
gleichen Erkrankung?
Erscheinen die in irgendeiner Statistik?
Wo erhalten diese Menschen Auskunft und welche Ärzte kennen sich
mit dieser Krankheit aus?
G. W.*
Der obige Leserbrief berührt einige
für Betroffene mit Karzinoid wichtige Themen.
Der Betroffene berichtet zunächst,
dass er nahezu beschwerdefrei ist
und dass die Ergebnisse der Untersuchungen eine Befundkonstanz
über 2 Jahre zeigen. Dennoch ist
er unzufrieden. Das eigentlich erfreuliche Ergebnis, nämlich da der
Krebs nicht wächst, auch ohne
Therapie, hinterlässt für ihn ein ungutes Gefühl, weil er nicht weiß, wie
es weitergeht.
Natürlich würden wir alle gern in
die Zukunft blicken können. Aber
wer weiß schon, wie unser aller Zukunft aussieht? Wer soll dem Patienten Kraft und Zuversicht geben?
Der Arzt, die Familie, Freunde, die
Selbsthilfegruppe, ein Seelsorger, die Kirche, ein Psychologe, er
selbst? Am besten alle zusammen.
Der Patient fragt, warum sich nie-
mand bei ihm gemeldet hat, warum
er keinen Brief erhalten hat und ob
er vielleicht der Einzige mit einer solchen Erkrankung ist. Letztere Frage
kann man klar beantworten. Obwohl
neuroendokrine Tumoren insgesamt
eher selten sind, gibt es viele Patienten mit einer ähnlichen Erkrankung und ähnlich erfreulichem Verlauf. Viele dieser Betroffene arbeiten
auch im Netzwerk mit und treffen
sich in Regionalgruppen oder auf
den Netzwerk-Veranstaltungen.
Der Betroffene surft im Internet in
verschiedenen Krebsforen. Offensichtlich ist er dabei in eine Krebskategorie gesurft, die mit der seinen
wenig zu tun hat. Er ist auf Abwege
geraten. Dies zeigt, dass Betroffene
in medizinischen Dingen insbesondere auf professionellen Rat und
valide Informationen angewiesen
sind. Das Netzwerk Neuroendokrine
Tumoren e.V. ist eine partnerschaftliche Organisation, neben Betroffenen arbeiten auch Ärzte aktiv mit.
Was kann man dem Leserbriefschreiber raten? Vielleicht dies: Er
sollte in einer Selbsthilfegruppe aktiv mitarbeiten, an Tagungen der
Selbsthilfegruppe teilnehmen, in einer Regionalgruppe mitarbeiten und
versuchen, anderen zu helfen. Dann
wird er Antworten finden – auf seine
Fragen und auf Fragen, die er bisher noch nicht gestellt hat.
Prof. Dr. J. Hensen
Interessiert an
„Wohnzimmer-Gesprächen”?
Sie sind – wie ich – an einem neuroendokrinen Tumor erkrankt?
Sie sind interessiert an einem Austausch?
Sie möchten sich gerne im kleinen Kreis treffen?
Setzen wir uns doch einfach zusammen:
zu zweit, zu dritt, zu viert,
gemütlich im Wohnzimmer oder in einem Café!
Nehmen Sie einfach Kontakt mit mir auf:
Katharina Mellar, Nürnberg, Tel. 0911/48 39 66
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* Name und Anschrift sind der Redaktion
bekannt. Zuschriften richten Sie bitte an
die Netzwerk-Geschäftsstelle, wir leiten
sie gerne weiter.
Wissenschaftlicher Beirat des Netzwerks NeT e.V.
Unserem wissenschaftlichen Beirat gehören zahlreiche
Experten aus verschiedenen Fachdisziplinen an:
• Prof. Dr. Arnold, Marburg (Internist/Gastroenterologie)
• PD Dr. Auernhammer, München (Internist/Endokrinologie)
• Prof. Dr. Becker, Göttingen (Nuklearmedizin)
• PD Dr. Breidert, Baden-Baden (Internist)
• Prof. Dr. Goretzki, Neuss (Chirurg)
• Prof. Dr. Hensen, Hannover (Internist/Endokrinologie)
• Prof. Dr. Mann, Essen (Internist/Endokrinologie)
• Frau PD Dr. Pavel, Erlangen (Internistin/Endokrinologie)
• Prof. Dr. Ramadori, Göttingen (Internist/Gastroenterologie)
• Prof. Dr. Rothmund, Marburg (Chirurg)
• PD Dr. Schaaf, München (Internist/Endokrinologie)
• Prof. Dr. Scherübl, Berlin (Internist/Gastroenterologie)
• Prof. Dr. Schmolle, Halle (Chirurg)
• Prof. Dr. Weber, Mainz (Internist/Endokrinologie)
• Prof. Dr. Wiedenmann, Berlin (Internist/Gastroenterologie)
Internetseiten für
NeT-Patienten
Neben unserer Homepage
www.karzinoid.info bzw. www.
neuroendokrine-tumoren.de
empfehlen wir Ihnen auch die
Seite www.netumoradvisor.org,
auf der Sie viele Hintergrundinformationen zu Karzinoiden,
endokrinen Pankreastumoren
sowie MEN 1 und 2 finden. Die
Originalseite ist auf Englisch,
kann aber in einer deutschen
Version aufgerufen werden.
Liebe Leserinnen und Leser,
damit wir Ihren Brief oder Beitrag in der nächsten Glandula NeT
abdrucken können, beachten Sie bitte:
Redaktionsschluss für Ausgabe 8/2006
ist der 15. Oktober 2006
Impressum:
GLANDULA NeT ist die Mitgliederzeitschrift der bundesweiten Selbsthilfe-Organisation „Netzwerk Neuroendokrine Tumoren (NeT) e.V.“, Sitz
Erlangen. Die Zeitschrift erscheint zweimal jährlich. Internet-Adresse: http://www.karzinoid.info oder http://www.neuroendokrine-tumoren.de
Herausgeber: Prof. Dr. med. Johannes Hensen, Medizinische Klinik, Klinikum Hannover Nordstadt, Hannover,
E-Mail: [email protected]
Redaktion: Brigitte Söllner, Erlangen ([email protected])
Fotos: privat
Layout und Gestaltung: Klaus Dursch, Fürth
Druck: Druckerei Raum, Oberasbach
Redaktionsanschrift: Redaktion GLANDULA NeT, Netzwerk Neuroendokrine Tumoren (NeT) e.V., Waldstraße 34, 91054 Erlangen,
Tel. 09131/815046, Fax 09131/815047, E-Mail: [email protected]
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