Kein Folientitel

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Klinik für Dermatologie und Allergologie
Philipps-Universität Marburg
Hauttumoren
SS – 2009
Die häufigsten Tumoren der Haut
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Pigmenzellnävus
Seborrhoische Warze
Senile Angiome
Fibrome
Basaliom
Plattenepithelkarzinom
Melanom
Jeder
Jeder > 50
Fast jeder > 50
Sehr häufig (Adipositas)
100/100.000 / Jahr
30/100.000 / Jahr
15/100.000/ Jahr
Benigne Tumoren der Haut
Seborrhoische Keratose (Verruca seborrhoica)
Häufigster Tumor der Haut, insbesondere im höheren
Lebensalter, im Hautniveau liegend oder verrukösexophytischer Tumor, hell- bis dunkelbraun
Benigne Tumoren der Haut
Fibroma pendulans
Benigne Tumoren der Haut
Dermatofibrom / Histiozytom
Benigne Tumoren der Haut
Neurofibrom
Benigne Tumoren der Haut
Angiome
Benigne Tumoren der Haut
Granuloma teleangiectaticum
Definition Nävus (Hamartom)
„
Angeborene Hautveränderungen infolge
umschriebener, fehlerhafter Ausdifferenzierung des
embryonalen Keimmateriales.
Café au lait Fleck
Melanozytäre Nävi
Naevus spilus
Melanosis naeviformis
Nävuszellnävi
Epidermale Nävi
Organoide Nävi
Talgdrüsennävi
Blutgefäßnävi
Melanozytäre Nävi
Melanosis naeviformis
Naevus spilus
Nävuszellnävi
Organoide Nävi
Epidermaler Naevus
Organoide Nävi
Blutgefäßnävi
Naevus flammeus
Präkanzerosen
Cheilosis actinica
Aktinische Keratosen
Morbus Bowen
Aktinische Keratosen = Präkanzerosen (Prävalenz ca. 15% bei > 40 LJ)
10-20%
Therapie der Präkanzerosen
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„
-
Operativ/ablativ:
Kürettage, Exzision, Erbium-Yag-Laser
Photodynamische Therapie
Kryotherapie
Topische Therapie:
5-Fluorouracil (Effudix®)
Imiquimod (Aldara®)
Diclofenac topisch (Solaraze®)
Photodynamische Therapie-Physikalische Grundlagen
Licht versetzt einen
Photosensibilisator in
einen energetisch angeregten Zustand
Photosensibilisator
Licht
Energie
O2
Gewebe mit
Sauerstoff
1O
2 = Singulettsauerstoff
Toxische Schädigung
Tumorzellen
+ ALA über mehrere Stunden
Plattenepithelkarzinom der Haut
„
„
„
Invasion
Destruktion
Metastasierung selten
(v.a. lymphogen,
Fernmetastasen sehr selten)
„
Pathogenese:
UV-Licht
Immunsuppression
HPV ?
Arsen, Teer, Rauchen
Plattenepithelkarzinom
„
Knotig
„
Exulzerierend
Schleimhaut/Übergangsschleimhaut
Leukoplakie
„
Erythroplasie Queyrat
Cave: schlechtere
Prognose von
Schleimhautkarzinomen!
Plattenepithelkarzinom
• Therapie:
Operation mit 3-5 mm Sicherheitsabstand,
bei Inoperabilität Radiatio,
bei Lymphknotenbefall Lymphadenektomie,
bei inoperabler Metastasierung palliative Chemotherapie
• Prognose und Verlauf:
Metastasierung in ca. 5% der Fälle, meist in die regionären
Lymphknoten. 5-JÜL im Falle der Metastasierung ca. 25–
50 %.
Basaliom (Basalzellkarzinom)
„
Invasion und Destruktion,
aber so gut wie nie
Metastasierung
„
Pathogenese:
UV-Licht
Arsen
Genetische Prädisposition:
Basalzellnävus-Syndrom
Klinische Formen des Basalioms
„
Knotiges (z.T. zystisches) Basaliom
Klinische Formen des Basalioms
„
Pigmentiertes
Basaliom
Klinische Formen des Basalioms
„
Sklerodermiformes B.
Klinische Formen des Basalioms
„
Rumpfhautbasaliom
Klinische Formen des Basalioms
„
Ulcerierte B.
Ulcus rodens
Ulcus terebrans
Diagnose des Basalioms
„
Klinische Kriterien
„Perlschnurartiger Randwall“
Teleangiektasien
Oberfläche „glatt gespannt wie
ein Tischtuch“
„
Histologie
Diagnose des Basalioms
„
Histologie
Proliferate basaloider
Zellnester,
charakteristische
Palisadenstellung der
äußeren Zellschicht
Therapie des Basalioms
Exzision Therapie der Wahl
„ Wenn inoperabel / OP nicht gewünscht:
„
-
Radiatio
Photodynamische Therapie
Imiquimod
Kryotherapie
Prognose:
sehr gut
Rezidivgefahr bei unvollständiger Exzision
Dermatofibrosarcoma protuberans
Therapie: mikrographisch kontrollierte Exzision mit Sicherheitsabstand
Alternative bei inoperablen Tumoren bzw. bei Metastasierung:
Imatinib (Glivec®), Tyrosinkinaseinhibitor
(Blockade von bcr-abl, c-KIT und PDGF-R)
Zugelassen bei CML und GIST-Tumoren, neu auch bei DFSP
Fusion 17q22 und 22q13
Fusionsprotein COL1A1/PDGFß
Imatinib
Proliferationsstimulus über PDGF-R
Malignes Melanom
Inzidenz in Deutschland:
10-15 / 100.000 Einwohner / Jahr
Zahl der Neuerkrankungen in Deutschland:
Männer:
3800
Frauen:
3100
Melanombedingte Sterbefälle (2000):
Männer:
1161
Frauen:
1017
Risikofaktoren zur Melanomentstehung
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„
„
„
„
ethnische Zugehörigkeit (Weiße), Hauttyp I, II
häufige Sonnenbrände, insbesondere in der Kindheit
positive Eigen-/Familienanamnese
Vorhandensein von multiplen, insbesondere atypischen,
melanozytären Naevi, (große) kongenitale NZN
Immunsuppression
Diagnostik: ABCD-Regel = klinische Blickdiagnose
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„
Asymmetrie
Begrenzung
Colorierung
Durchmesser
Apparative Diagnostik
„
Auflichtmikroskopie
ABCD-Regel der Dermatoskopie
Punktzahl
Asymmetrie
In keiner, einer oder zwei
Achsen
0-2
2 x 1,3
Begrenzung
Abrupter Abbruch des
Pigmentmusters in 0-8
Segmenten
0-8
4 x 0,1
Unterschiedliche Farben
(weiß, rot, helldunkelbraun, blaugrau,
schwarz)
1-6
Netzwerk, strukturlose
Areale, Punkte, Schollen,
Streifen
1-5
Colour
Differentialstruktur
1
8
2
7
3 x 0,5
3
6
5 x 0,5
DPW=7
5
Dermatoskopiepunktwert
(DPW)
Bedeutung
1,0-4,75
Benigne melanozytäre
Hautveränderung
4,75-5,45
Verdächtige
Hautveränderung,
engmaschige Kontrolle
oder Exzision empfohlen
>5,45
Sehr verdächtig auf
malignes Melanom
4
Diagnostik
ƒ
Histologie
Lentigo-maligna-Melanom
Lentigo maligna
(Melanoma in situ)
Lentigo maligna-Melanom
SSM = superfiziell spreitendes Melanom
Noduläres Melanom
Akrolentiginöses Melanom
Metastasierung: lymphogen und hämatogen
„
Lymphogen:
Haut:
Satellitenmetastasen
In-transit-Metastasen
- Lymphknoten
-
„
Hämatogen:
-
Lunge
Haut
Leber
ZNS
Nieren
Nebennieren
Knochen
Staging beim Melanom
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„
„
„
„
„
Körperliche Untersuchung: Lymphknoten?, Haut?,
einsehbare Schleimhäute?
Labor: BB, LDH, GOT, GPT, Tumormarker (S-100)
Sonographie Lymphknoten
Wächterlymphknotenexstirpation
Sonographie Abdomen
Röntgen-Thorax
ggf.
- CT Abdomen/Thorax
- MRT-Schädel
- Skelett-Szintigraphie
- PET-CT
Lymphknotensonographie
(7,5 – 13,5 MHz)
Reaktive Lymphadenopathie
Ovaläre Raumforderung
Echoreiches Binnenecho
Zentrale Perfusion
Lymphknotenmetastase
Rundliche Raumforderung
Echoarm bis echoleer
Randständiger Gefäßsaum
Sentinel Node Biopsy
Das SN-Konzept
„SLN(s) are the first lymph node(s) on the lymphatic
channel(s) that lead from the site of primary tumor
directly to ist associated regional lymph node
area(s).“
The Augsburg Consensus, Cochran et al., 2000
Sentinel Node Biopsy
Metastasiertes malignes Melanom – FDG-PET
Stadieneinteilung:
wichtig für Prognose und Therapie
„
Klinische Stadieneinteilung
•
•
•
•
„
Histologische Stadieneinteilung
•
•
„
„
I
II
III
IV
Breslow
Clark
TNM-Klassifikation
AJCC-Klassifikation
Histologische Stadieneinteilung
Clark level
I MM in situ
Epidermis
II
papilläre Dermis
Tumordicke
n. Breslow
0mm
TNM-Klassifik.
Tis
≤1,0mm
T1
1,01-2,0mm
T2
2,01-4,0mm
T3
>4 mm
T4
1mm
III
2mm
IV
retikuläre Dermis
3mm
V
Subkutis
4mm
Überlebenswahrscheinlichkeit
(%)
Überlebenswahrscheinlichkeit in Abhängigkeit
von der Tumordicke
< 0,75 mm
100
0,76 - 1,5 mm
90
80
1,51 - 4 mm
70
P < 0.0001
60
> 4 mm
50
0
20
40
60
80
100
Überlebenszeit (Monate)
Nach C. Garbe et al.: Dermatologische Onkologie, Springer Verlag, 1997
Stadienabhängiges Überleben
Klinischer Verdacht MM
Lokale Exzision 1 cm
Histologie
TD bis 2 mm
TD > 2 mm
TD >1,5 mm
Primärstaging
Primärstaging
Nachexzision bis 2 cm Sicherheitsabstand
Sentinel-Lymph node-Exzision ≥ 1mm
Adjuvante Therapie
Tumornachsorge
Lymphknotenbeteiligung/ -rezidiv
klinisch oder histologisch
LK-Dissektion
kurativ
Non in sano / Grenzlymphknoten betroffen
Adjuvante Therapie:
• Interferon-alpha
Konsolidierende Radiatio
analog?
KEINE adjuvante Chemo Th!!!
Fernmetastasierung
1-Organ-Befall
Kurative Exzision möglich?
Ja
Nein
Mehr-Organ-Befall
Systemtherapie
Remission
Ja
Nein
•postjuvante Immuntherapie
IFN-alpha,Interleukin-2
• Vakzination
Experimentelle Therapie
Vakzination
WHO -EORTC Klassifikation der kutanen Lymphome
Kutane T-Zell- und NK-Zell-Lymphome
Kutane B-Zell-Lymphome
Mycosis fungoides (MF)
Primäre kutane Marginalzonen-Lymphome
Mycosis fungoides-Varianten und Subtypen
•Follikulotropische MF
•Pagetoide Retikulose
•Granulomatous slack skin
Primäre kutane Keimzentrumslymphome
Primär kutanes diffus-grosszelliges B-Zell-Lymphom
(leg type)
Primär kutanes diffus-grosszelliges B-Zell-Lymphom,
andere
Sézary Syndrom
Primär kutanes intravaskuläres grosszelliges B-ZellLymphom
Adult T-cell leukemia/lymphoma
Primär kutanes CD30+ lymphoproliferative Störungen
•Primär
kutanes
anaplastisches
grosszelliges
Lymphom
•Lymphomatoide Papulose
Subkutanes Pannikulitis-artiges T-Zell-Lymphom
Extranodales NK/T-Zell-Lymphom, nasaler Typ
Primär kutanes peripheres T-Zell-Lymphom, nicht
genauer spezifiziert
•Primär kutanes aggressives epidermotrophes CD8+
T-Zell-Lymphom (provisorisch)
•Kutanes γ/δ T-Zell-Lymphom (provisorisch)
•Primär
kutanes klein- und mittelgrosszelliges
pleomorphes T-Zell- (provisorisch)
(Precursor hematologic neoplasm)
Hämatologische Vorläuferneoplasien
CD4+, CD56+ hämatodermische Neoplasien
(früher blastäre NK-Zell-Lymphome)
Mycosis fungoides
„
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„
„
Primär kutanes, häufigstes T-Zell-Lymphom
Niedrig maligne, langsamer Verlauf
Männer im gehobenen Lebensalter
Ekzemstadium > Plaquestadium > Tumorstadium
Beteiligung der Lymphknoten sowie des peripheren Blutes
und später auch Absiedlung in innere Organe (Milz. Leber,
Knochenmark) möglich
Mycosis fungoides
Ekzemstadium Plaquestadium
Tumorstadium
Sézary-Syndrom
-Erythrodermie mit diffuser Infiltration der Haut
-gelbliche Hyperkeratosen palmoplantar,
-Verlust der Körperbehaarung
-Leukämische Form mit > 10% Sézary-Zellen im peripheren Blut
-periphere Lymphadenopathie
Kutane T-Zell-Lymphome
„
Therapie (stadienabhängig):
lokale Steroide
- PUVA (evtl. +Interferon, +Retinoide)
- schnelle Elektronen, Radiatio
- Extrakorporale Photopherese
- Chemotherapie:
(Chlorambucil+Prednisolon)
Liposomales Doxorubicin, CHOP
-
Kutane B-Zell-Lymphome
„
Keimzentrumslymphom:
Erythematöse, knotige kutan-subkutane
Infiltrate an der Haut, insbesondere
behaarter Kopf, Nacken und Stamm.
„
Marginalzonenlymphom:
Solitäre, teils auch multiple rötlich-livide
Plaques bis Knoten, meist am Stamm und
der oberen Extremität
Extrakutane Beteiligung ungewöhnlich.
„
Diagnostik:
Histo-/Immunhisto, molekularbiologischer
Klonalitätsnachweis, Durchuntersuchung
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