Neuropathische Schmerzen
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SAKKAM Ausbildung Allgemeinmedizin Neuropathischer Schmerz Dr. Wallnöfer W. J. Arzt für Allgemeinmedizin Prad am Stilfserjoch Neuropath. Schmerz X Neuropath. Schmerz Für die Patienten Unüblich Unbekannt Unerklärbar kaum aushaltbar Neuropath. Schmerz Neuropath. Schmerz “Pain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system” “Peripheral or central neuropathic pain occurs when the lesion or dysfunction affects the peripheral or central nervous system” International Association for the Study of Pain (2007) Neuropath. Schmerz Dysesthesia, abnormal sensations Allodynia pain produced by non painful stimuli Continuous or paroxysmal Burning or coldness, pins and needles, numbness, itching Neuropath. Schmerz Charakteristica Parästhesien Dysästhesien Hypästhesien Hyperalgesie, Allodynie Neuropath. Schmerz Modelle der Pathophysiologie 1. Chronische Sensibilisierung des nozizeptiven Systems durch andauernde Schmerzreize Expression von neuen normalerweise nicht vorhandenen Rezeptoren u. Kanalproteinen auf der Membran der primär afferenten Zelle Veränderung der Erregbarkeit zentraler nozizept. Neurone (Substanz P, Glutamat, NMDA Rezeptoren, postsynapt Kalzium-Kanäle) Neuropath. Schmerz Modelle der Pathophysiologie 2. Degeneration des nozizeptiven Systems durch Nervenläsionen Langdauernde noxische Reize Reorganisation synaptischer Strukturen im Hinterhorn “aberrant regeneration” Fehlverschaltungen Berührungsafferenz wird zu Schmerz (Allodynie) Neuropath. Schmerz Neuropath. Schmerz Modelle der Pathophysiologie 3. Veränderungen in primär nicht betroffenen Nervenfasern Berührungsfasern mutieren zu Schmerzfasern durch Beeinflussung Mögliche Ursache: Enge Nachbarschaft zu betroffenen Nervenfasern In der Folge: Exprimierung von artfremden Rezeptoren, Kanalproteinen u. Überträgersubstanzen Neuropath. Schmerz Modelle der Pathophysiologie 4. Persistierende Entzündung im peripheren u. zentralen Nervensystem nach Läsionen Makrophagenaktivierung, Proliferation endoneuronaler Blutgefäße TNF alfa sensibilisiert Nozizeptoren Verletzungen in Peripherie induzieren neuroimmunilogische u. neuroinfammatorische Reaktionen im Rückenmark (Cytokine IL1,2,6 T-Lymphozyten) Neuropath. Schmerz Modelle der Pathophysiologie 5. Cerebrale zentrale Sensibilisierung u. Neuroplastizität Somatomotorischer Cortex, Insula,Thalamus, limbisches System, Mandelkern Schmerzbedingte neuroplastische Veränderungen Reorganisation des sensomotorischen Homunculus Prinzipiell reversibel durch effektive Scmerztherapie Neuropath. Schmerz Begriffe Increasing background activity Enlarged receptive fields Increased responses to afferent impulses Loss of descending inhibition Loss of neuronal input (deafferentation hypersensivity) Neuropath. Schmerz Neuroplastische Prozesse Neuroplastische Prozesse im Hinterhorn des Rückenmarks Durch Schädigung und Degeneration von C Fasern, Allodynie vermittelt durch A beta Fasern Senkung der Depolarisierungsschwelle Interaktion des Sympaticus mit afferenten Neuronen Neuropath. Schmerz Onkologischer Schmerz Initial vorhanden in 30 - 40% Terminal vorhanden in 60 - 80% In 80% der Fälle mäßig bis starker Schmerz (Textbook of Pain, Cap. 45 Churchill, Livingstone 1999) Rein nociceptiv 49% rein neuropathisch 10% gemischt 41% Caraceni A et al., Pain 1999 Neuropath. Schmerz Tumorkompression/infiltration peripherer Nerven, Nervenplexus. Nervenwurzeln Häufig brennender Charakter Oft einschießender Charakter Sensible Störungen Projektion in Hautareal / Versorgungsgebiet Neuropath. Schmerz Charakteristica Spontan kontinuierlich (brennend, Nadelstiche, Dysästhesien) Paroxystisch einschießend (elektrisierend, schneidend) evoziert (durch Trigger, Schlucken, Srpechen, thermische Reize, unterschwellige Reize Neuropath. Schmerz Neurologische Prüfungen Hypo / Hyperästhesie (Wattebausch, Kältespray, Spitz-Stumpf Diskriminierug) Allodynie schmerzhafte Wahrnehmung nicht noxischer Reize (dynamisch, statisch, thermisch) Autonome Störungen (Schweiss ….) Neuropath. Schmerz Neurologische Prüfungen neuropath. Schmerzen Hohe Spezifität (Tic douloureux,blitzartiges Einschießen, extrem empfindlich gegen Berührung) Geringere Spezifität (Brennend) Häufig Dauerschmerz, triggerbare Schmerzen Neuropath. Schmerz Neuropath. Schmerz Neuropath. Schmerz in Europa 2002 Neuropath. Schmerz Fokale Neuropathien • Engpasssyndrom, z. B. CTS • chronische Radikulopathie • Trigeminusneuralgie • Phantom-Stumpfschmerz • Herpes zoster – postzosterische Neuralgie • posttraumatische Neuropathie • diabetische Mononeuropathie • ischämische Neuropathie • Neuropathie bei Panarteriitis nodosa Neuropath. Schmerz Polyneuropathien • Diabetes mellitus • Alkohol • Niereninsuffizienz • Amyloidose • Multiples Myelom • AIDS • Hypothyreose • Vitamin-B-Mangel • Borrelien Infektion (Bannwarth-Syndrom) • toxisch: Arsen, Thallium, Isoniazid, Vincristin,Cisplatin, Taxol .............. • Röntgentherapie Neuropath. Schmerz Neuropath. Schmerz Neuropath. Schmerz Anamnese chronischer Schmerz Lokalisation Ausstahlung, Ausbreitung Intensität, zeitlicher Zusammenhang Seit wann? Möglicher kausaler Zusammenhang (Trauma, Krankheit, Läsion……) Chronic pain Guidelines Anamnese chronischer Schmerz Wo ist der Hauptschmerz ? Erhebung der Schmerzintensität durch numerische Schmerzskala Psychische Beteiligung und Auswirkung Chronic pain Guidelines Einzeichnen des Schmerzareals am Patienten (“mappa del dolore”) Chronic pain Guidelines Chronic pain Guidelines 3 Fragen 1. Schmerz durch Krankheit oder Läsion des Nervensystems verursacht ? 40% Wahrscheinlichkeit neuropathischer Schmerz 2. Schmerz stimmt mit Innervation eines Nerven / Nerventerritoriums überein ? Weitere 40% Wahrscheinlichkeit neuropathischer Schmerz (Summe 80%) Chronic pain Guidelines 3 Fragen 3. Schmerzcharakteristik: brennend, elektisierend, Nadelstiche ? 20% Wahrscheinlichkeit neuropathischer Schmerz. Hach den derzeitigen Expertenmeinungen nicht mehr die früher vertretene hohe Spezifität Wenn alle 3 Kriterien erfüllt: 100% Wahrscheinlichkeit Chronic pain Guidelines Tumorkompression/infiltration peripherer Nerven, Nervenplexus. Nervenwurzeln Häufig brennender Charakter Oft einschießender Charakter Sensible Störungen Projektion in Hautareal / Versorgungsgebiet Chronic pain Guidelines Charakteristica Spontan kontinuierlich (brennend, Nadelstiche, Dysästhesien) Paroxystisch einschießend (elektrisierend, schneidend) evoziert (durch Trigger, Schlucken, Srpechen, thermische Reize, unterschwellige Reize Chronic pain Guidelines Neurologische Prüfungen Hypo / Hyperästhesie Allodynie schmerzhafte Wahrnehmung nicht noxischer Reize (dynamisch, statisch, thermisch) Autonome Störungen (Schweiss ….) Chronic pain Guidelines Neurologische Prüfungen neuropath. Schmerzen Hohe Spezifität (Tic douloureux,blitzartiges Einschießen, extrem empfindlich gegen Berührung) Geringere Spezifität (Brennend) Häufig Dauerschmerz, triggerbare Schmerzen Chronic pain Guidelines Erster Schritt Beurteilung des somatosensiblen Systems u. der Integrität der Nervenfasern Untersuchung des eingezeichneten Schmerzareals, Dauer wenige Minuten Chronic pain Guidelines Erster Schritt Wattebausch, Pinsel Nadel (Büroklammer) Glas- oder Plastikprouvette, warm Chronic pain Guidelines Erster Schritt A β Fasern : myelinisiert Tast und Vibrationssinn, Proprioception (Wattebausch) dolore a spilli o di aghi parestesia dolore (eingeschlafene Beine) A δ Fasern : (schwach myelinisiert, fast) schnelle Schmerzleitung, primo dolore (Nadel) scarica elettrica, puntura, Gelenkbelastungsschmerz C Fasern : (nicht myelinisiert, dünn, slow) dolore sordo, profondo, come calore Wärme und Kälte (Prouvette) Chronic pain Guidelines Erster Schritt A beta: Untersuchung des Tastsinns mit Wattebausch oder Pinsel A delta: Untersuchung schnelle Schmerzleitung mit Nadel “puntura di spillo” C Fasern: Wärmesensibilität, “termotatto” Reagenzglas Chronic pain Guidelines Erster Schritt Laut Expertenmeinung ist die Prüfung der Wärmewahrnehmung die wichtigere keine Störung , dann nociceptiver Schmerz Störung dann neuropathischer Schmerz Unklarer Befund: weitere Abklärung Chronic pain Guidelines Zweiter Schritt Bestimmung der Schmerzschwelle durch Schmerzreize im Areal, Dolore evocato Superfizial / oberflächlich: unterschwellige (bestreichen, leichte Bewegung) sfioramento oberschwellige Reize (Zwicken, Stechen) tief: unterschwellige (leichter Druck) oder oberschwellige Reize (starker Druck. forcierte Bewegung), Chronic pain Guidelines Zweiter Schritt Chronic pain Guidelines Zweiter Schritt Positiver Test Schmerzschwelle erniedrigt im Vergleich zur gesunden Seite “soglia algica ridotta” NegativerTest Schmerzschwelle gleich wie auf gesunder Seite, “soglia algica normale” Chronic pain Guidelines Bei normale Schmerzschwelle und nociceptiven Schmerzen Bei kontinuierlichen Schmerzen Dauertherapie z. B Paracetamol 3x1 g Bei Schmerzen nur durch Bewegungen ausgelöst. Prophylaktische Gabe vor Schmerz provozierender Tätigkeit z. B. Tachidol 45 min vorher Chronic pain Guidelines Chronic pain Guidelines Realistische Therapieziele Schmerzreduktion um > 30 - 50% möglich Keine zu hohen Erwartungen wecken ! Schlafqualität Lebensqualität Erhalt sozialer Aktivität Neuropath. Schmerz Beeinflussungsmöglichkeiten Antikonvulsiva mit Hemmung neuronaler Kanäle Antidepressiva, Trizyklica, SNRI Lang wirksame Opioide (Oxycontin, Methadon, Tapentadol) Topische Therapien (Lidocain, Capsicain) Akupunktur, TENS, Strahlentherapie, Katheter Neuropath. Schmerz Beeinflussungsmöglichkeiten Hemmung neuronaler Calcium u. Natrium Kanäle (Antikonvulsiva) Hemmung der glutaminergen Übertragung (Ketamin, Carbamazepin) Steigerung der GABA ergen Übertragung ( Benzodiazepine) Potenzierung absteigend hemmender Bahnen (Antidepressiva) Neuropath. Schmerz AWMF Leitlinien Deutsche Gesellschaft für Neurologie EFNS Guidelines on Neuropathic Pain Verschiedene Evidenzlevels je nach Medikament und Indikation Neuropath. Schmerz Antiepileptica Wirkweisen -Carbamazepin (Tegretol) Natriumkanäle Blockierung, Stabilisierung - Phenytoin - Lamotrigin (Lamictal) - Valproat (Depakin) Calciumkanäle - Gabapentin (Neurontin) - Pregabalin (Lyrica) Blockierung Stabilisierung - Etosuccinimid (Zarontin) - Benzodiazepine GABA Rezeptoren - Barbiturate Potenzierung d. Übertragung Neuropath. Schmerz Antiepileptica - Gabapentin (Neurontin) GABA - Tiagabin (Gabitril) - Vigabatrin (Sabril) - Valproat (Depakin) Metabolismus - Methadon - Ketamin NMDA Antagonismus Glutamatrezeptoren Blockierung Stabilisierung - Carbamazepin (Tegretol) - Topiramat (Topamax) - Felbamat (Taloxa) Neuropath. Schmerz Neuropath. Schmerz Antiepileptica Neuropath. Schmerz Antidepressiva Hemmung der neuronalen Wiederaufnahme von Neuroaminen Potenzierung der absteigenden hemmenden Bahnen Neuropath. Schmerz Neuropath. Schmerz Trizyklische Antidepressiva der 1. Generation - Amitriptylin (Laroxyl) - Imipramin (Tofranil) - Clomipramin (Anafranil) SSRI - Fluoxetin (Prozac) - Paroxetin (Seroxat) - Sertralin (Zoloft) - Citalopram (Seropram) 2. Generation SNRI - Venlafaxina (Efexor) SSNRI - Duloxetin NaRI - Reboxetina (Edronax) (3. Generation) NSSA Freisetzung NA + Serot. - Mirtazapina (Remeron) Neuropath. Schmerz Neuropath. Schmerz Neuropath. Schmerz Neuropath. Schmerz Dosierungen Gabapentin (Neurontin) 900 - 3600 mg/die Pregabalin (Lyrica) 150 - 600 mg/die Nebenwirkungen: Schwindel u. Schläfrigkeit , bei Neurontin Knöchelödeme, Amylase, Lipase kontrollieren Meist gering oder mässig, treten sofort auf, verschwinden in der Folge Neuropath. Schmerz Neuropathische Schmerzen: Antikonvulsiva GABAPENTIN (NEURONTIN) Wirkung auf neuronale Kalziumkanäle Zielwirkung: Brennschmerzen, Dysästhesien Dosierung: 1. Tag: 100 - 100 - 100 mg 2. Tag 200 - 200 - 200 mg 3. Tag : 300 - 300 - 300 mg Steigerung bis 1.200 - 3.600 mg Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz Neuropath. Schmerz Neuropathische Schmerzen: Antikonvulsiva PREGABALIN (LYRICA) Wirkung auf neuronale Kalziumkanäle Zielwirkung: Brennschmerzen, Dysästhesien Dosierung: Startdosis 75 mg Steigerung individuell alle 3 Tage bis zu Enddosis von 300 - 600 mg Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz Neuropath. Schmerz Nebenwirkungen Pregabalin ( Lyrica) anfänglich Müdigkeit, Schwindel, Gewichtszunahme Falls Gabapentin nicht hilft, Übergang direkt zur Pregabalin in höherer Dosierung, da es die gleichen Rezeptoren anspricht Neuropath. Schmerz Neuropathische Schmerzen: Antikonvulsiva CARBAMAZEPIN Tegretol Wirkung auf Natrium Kanäle, membranstabilisierend Mittel erster Wahl bei typischer Trigeminusneuralgie Dosierung: 1. Tag 100 - 100 (100 - 100 - 100) 2. Tag: 200 - 200 mg (200 - 200- 200 mg ) Steigerung individuell alle 3 - 5 Tage um 100 - 150 mg bis zu Enddosis von 600 - 1.200 mg bei Trigeminusaneuralgie auch bis 1.800 - 2.400 Aufsättigung über 4 Wochen, dann Retardformen 2x1 Dosis Neuropath. Schmerz Neuropathische Schmerzen: Antikonvulsiva Nebenwirkungen Tegretol : Benommenheit, Schwindel, Ataxis, GedächtnisstörungenHyponatriämie, Leberfunktionsstörungen, EKG Veränderungen, Exantheme, Medikamenteninteraktionen, EKG Kontrollen, BB, Elektro, LFP Alternativ OXCARBAMAZEPIN TOLEP Startdosis 2x300 mg Steigerung alle 7 Tage um höchstens 600 mg bis auf Zieldosis 1.200 - 2.400 Cave Hyponatriämie bei älteren Personen mit Diuretica Nebenwirkungen wie Carbamazepin Neuropath. Schmerz Startdosis mg Wirksame DosierungsDosis intervall (Maximaldosis mg) Neuropath. Schmerz Antidepressiva Neuropath. Schmerz Antidepressiva Neuropath. Schmerz trizyklische Antidepressiva Müdigkeit, Schlafstörungen, Vergesslichkeit, Mundtrockenheit, Obstipation Schwindel, orthostat. Dysregulation, Miktionsbeschwerden,Tremor, kardiale Nebenwirkungen Übelkeit, Gewichtszunahme Kontraindikationen: Glaukom, PH, Anfallsrisiko, Reizleitungsstörungen, Herzinsuff. erhöhtes Sturzrisiko Labor Transaminasen, BB, Ekg Neuropath. Schmerz Glaukom, PH, Epilepsierisiko, Reizleitungsstörungen, Herzinsuffizienz erhöhtes Sturzrisiko Labor Transaminasen, BB, Ekg Neuropath. Schmerz Neuropath. Schmerz SNaRI (DULOXETIN / Cymbalta) duale Serotonin / Noraderenalin Wiederaufnahme Hemmer bei Behandlung diabetischer Polyneuopathie empfohlen Dosierung: Startdosis 30 mg , Steigerung nach 7 - 14 Tagen auf Zieldosis 60 mg als Einzeldosis morgens, Maximaldosis 120 mg Nebenwirkungen: Übelkeit und Erbrechen in den ersten Wochen, RR Steigerungen möglich, Kontrollen RR Neuropath. Schmerz SNRI (VENLAFAXIN / Efexor) duale Serotonin / Noraderenalin Wiederaufnahme Hemmer bei Behandlung diabetischer Polyneuropathie empfohlen Dosierung: Startdosis 37,5 mg , Steigerung nach 7 - 14 Tagen auf 75 - 220 mg Retard rilascio prolungato als Einzeldosis morgens Nebenwirkungen: Übelkeit und Erbrechen in den ersten Wochen, RR Steigerungen möglich, Kontrollen RR Neuropath. Schmerz BACLOFEN Lioresal Zielwirkung: Schmerzattacken Dosierung: Initial 5 mg 2x1 bis 3x1 steigern bis auf 30 - 60 mg / 24 h METAMIZOL Novalgin Dosierung: per os 500 - 1000 mg 4 bis 6 stündlich Neuropath. Schmerz KETAMIN NMDA Antagonist Schwerste Schmerzzustände Opiatinsensible Schmerzen Durchbruchsschmerzen I.v. 0,1 - 0,2 mg/kg/h 4 - 6 mg/h bis auf 300 mg / 24 h Subcutan 150 - 500 mg / 24 h Per os 75 - 500 mg / die aufgeteilt auf 3 Einzelgaben Neuropath. Schmerz CAPSICAIN (Dolpyc gel, Capsolin pom, Cerotto Bertelli) LIDOCAIN (Emla Salbe Neuropath. Schmerz News Capsaicin-Pflaster (8 %) bei nicht diabetogenen neuropathischen Schmerzen. Lidocain-Pflaster (5 %) bei postzosterischen Neuralgie. Antikonvulsiva, Antidepressiva, Opioide und topischen Therapeutika. Kombinationstherapiemeist wirksamer sein als Monotherapie. Tapentadol bei diabetischer Neuropathie wirksam Neuropath. Schmerz Danke für Ihre Aufmerksamkeit Neuropath. Schmerz
