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Kinderrheumatologische Erkrankungen und Differenzialdiagnosen Teil I Prof. Dr. Dieter Haffner Universitäts- Kinder- und Jugendklinik Rostock Knochen und Gelenkschmerzen sind der dritthäufigste Anlass zur Konsultation eines Kinderarztes „Kindliches Rheuma“ Häufigkeit ca. 1: 1000 < 16 Jahren Definition Juvenile Idiopathische Arthritis Arthritis = Schwellung, Rötung, Überwärmung, schmerzhafte Bewegungseinschränkung Dauer > 6 Wochen Alter < 16 Jahre + Ausschluß anderer Ursachen ! Osteomyelitis li Humerus Keime: 80% Staph. aureus • BKS↑ • Rö. Bild d1-14 neg. (DD Trauma, Tumor) • Knochenszintigraphie • MRT (Markraumödem) Prädilektion Metaphyse: Zecke (vollgesogen) Lyme Borreliose Erythema chronicum migrans Borrelien - Probleme •jährliche Neuerkrankungen ca. 30.000 •10 - 30% der Zecken infiziert, 27% Übertragung •Varianz der Labore •IGM oft bedeutungslos + häufig falsch positiv •Hohe Sensibilität des ELISA - Goldstandard Westernblot - nur positiver PCR Befund verwertbar • unterAntibiotika nur langsame Besserung Differenzialdiagnosen der Juvenilen Idiopathischen Arthritis •septische Arthritis •reaktive Arthritis: Beispiel Coxitis fugax •Borreliose •„Orthopädische Erkrankungen“ •Systemerkrankungen, Malignome Infektassoziierte Arthritiden Erreger: Röteln, Hepatitis B,C, Parvoviren, Enterobakterien, Streptokokken Häufigkeit: 3-10% nach Enterobakterien und Chlamydien (bei HLA B27+ 25-30% !) Klinik: •meist akuter Beginn •oft oligoartikulär, asymmetrisch, v.a. große Gelenke der unteren Extremität •LWS Beschwerden (20-30%) •Sehenenansatzschmerzen •Daktylitis Coxitis fugax - „Hüftschnupfen“ typische Befunde Alter 3-10 Jahre Humpeln, Schmerz Knie oder Hüfte Leichtes Fieber, wenig beeinträchtigt, Bewegungseinschränkung der Hüfte Labor: geringe Entzündungszeichen Sono: Erguß echofrei Coxitis fugax - „Hüftschnupfen“ Sono-Hüftgelenke Wachstumsschmerzen Anamnese: kurzdauernde Schmerzen in Ober und Unterschenkeln, nur nachts oder abends, nie tagsüber, wechselnde Lokalisation. Ausschlußdiagnose: daher genaue körperliche Untersuchung: Normalbefund! Labor: Blutbild mit Ausstrich, BSG, CRP, LDH, Harnsäure ggf Röntgen der am stärksten betroffenen Extremität Pflichtfragen Patient oder Familienangehöriger (ethnische Herkunft !) erkrankt an Gelenkerkrankung, Wirbelsäulenversteifung, Darmentzündungen, Psoriasis, Augenentzündungen, orale + genitale Aphthen ? Anamnestisch Infektionen, akuter Beginn, Fieber, Durchfall, Ruheschmerz, „B- Symptomatik“ Morgensteifigkeit (!!!), Rötung, Schwellung ? tiefe (nächtliche) Rücken-, Sehnen- (Fersen-) schmerzen Zeckenstich, Erythem Cave: Kausalitätsbedürfnis! Anamnese oft wegweisend, kaum diagnostische Laborwerte! Erst gezielt bildgebende Diagnostik einsetzen (Sono, Röntgen, MRT, Szintigraphie) Akuter Beginn Septische Arthritis Hämatogene Osteomyelitis Trauma - cave Kausalitätsbedürfnis ! Fieber Knochenschmerzen Nächtliche Schmerzen Infektion Neoplasien (Leukämie, Lymphom, Neuroblastom) Wachstumsschmerzen, Osteoidosteom Spondarthropathien (Rückenschmerz) Juvenile Idiopathische Arthritis (neue Klassifikation) (=Juvenile Chronische Arthritis = Juvenile Rheumatoide Arthritis) >5 Gelenke 1-4 Gelenke Einteilung nach dem klinischen Verlauf in den ersten 6 Krankheitsmonaten! Häufigkeit ca. 1: 1000 < 16 Jahren Neue ILAR Klassifikation! (= M. Still) 10 - 15 % 30 - 40 % häufigste Form ! ab 4 Gelenke 15% 5 % = Erwachsenenform ! 5-10% 15% 20% Pathologie bei juveniler idiopathischer Arthritis Segmentierte Granulozyten dominieren das Zellbild bei juveniler idiopathischer Arthritis mit hoher lokaler Entzündungsaktivität Pannusgewebe intraoperativ (starke Vaskularisierung) Knochendestruktion subchondral Kinderrheumatologische Erkrankungen und Differenzialdiagnosen Teil II Prof. Dr. Dieter Haffner Universitäts- Kinder- und Jugendklinik Rostock Juvenile Idiopathische Arthritis (neue Klassifikation) (=Juvenile Chronische Arthritis = Juvenile Rheumatoide Arthritis) >5 Gelenke 1-4 Gelenke Einteilung nach dem klinischen Verlauf in den ersten 6 Krankheitsmonaten! Häufigkeit ca. 1: 1000 < 16 Jahren Frühkindliche Oligoarthritis (1) •Mädchen 70 - 80%, mittl. Alter 2 J. •Monarthritis bei 50% 2 Gelenke bei 30% •Gelenkmuster: Knie 50% Sprunggelenk 20 -30% Finger, Zehen 5-10% •Labor: Antinukleäre Antikörper 80% + Chronische Iridozyklitis 30% Kleinkind mit antinukleärer antikörperpositiver Oligoarthritis Befall des li. Kniegelenkes mit erheblicher Beugekontraktur Uveitis bei juveniler rheumatoider Arthritis ¾mit >40 % häufigste Uveitisform im Kindesalter (sogar >70 % aller anterioren Uveitisfälle) ¾höchste Komplikationsrate (Katarakt 71 %) ¾höchste Quote chirurgischer Interventionen (70%) ¾stärkste terminale Visusverlustrate (>25 % Visus <10%) Spaltlampenuntersuchung *Tugal-Tutkun, Foster in Ophthalmology 1996 (Boston, n= 130 Patienten 1982 -94) Defekte am Auge bei chron. Iridozyklitis/Uveitis Entrundung der Pupille durch Synechien, Hornhauttrübung 14-jähriges Mädchen mit schwerer Polyarthritis. Krankheitsbeginn im Kleinkindesalter mit antikörperpositiver Oligoarthritis Æ Extended Oligoarthritis Röntgenbild im Alter von 11 Jahren Schwere Destruktion der Hüftgelenke Antikörperpositive Oligoarthritis Verkleinerung des gesamten li. Fußes bei einem Kind mit jahrelang aktiver Arthritis im Sprunggelenk Juvenile Idiopathische Arthritis (neue Klassifikation) (=Juvenile Chronische Arthritis = Juvenile Rheumatoide Arthritis) >5 Gelenke 1-4 Gelenke Einteilung nach dem klinischen Verlauf in den ersten 6 Krankheitsmonaten! Häufigkeit ca. 1: 1000 < 16 Jahren Systemische Juvenile Idiopathische Arthritis (M. Still) • Fieber 100 % Intermittierender, „septischer“ Fiebertyp Systemische Juvenile Idiopathische Arthritis (M. Still) • Fieber 100 % • Exanthem 95% Still Exanthem „Rash“ Systemische Juvenile Idiopathische Arthritis (M. Still) • Fieber 100 % • Exanthem 95% • Hepatosplenomegalie 80% Systemische Juvenile Idiopathische Arthritis (M. Still) • • • • Fieber 100 % Exanthem 95% Hepatosplenomegalie 80% Perikarditis 50% Pleuritis 20% Systemische Juvenile Idiopathische Arthritis (M. Still) • • • • • Fieber 100 % Exanthem 95% Hepatosplenomegalie 80% Perikarditis 50%, Pleuritis 20% Arthralgien, Arthritis 90% Systemische Juvenile Idiopathische Arthritis (M. Still) • • • • • • • Fieber 100 % Exanthem 95% Hepatosplenomegalie 80% Perikarditis 50%, Pleuritis 20% Arthralgien, Arthritis 90% Lymphadenopathie 70% Uveitis 0 % ! M. Still Differentialdiagnosen • Infektiös, parainfektiös: EBV, Parvo B19, Hepatitis, Röteln, Rheumat. Fieber, bakterielle Infektionen • Malignome: Leukämie, Lymphom, Neuroblastom • Vaskulitis, Kollagenose Vaskulitis Kawasaki S., mikroskop. Panart. nodosa, SLE, Dermatomyositis • Periodische Fiebersyndrome: Fam. Mittelmeerfieber, Hyper IGD, TRAPS M. Still Verlaufsformen • • • • Abortiver Verlauf, „Subsepsis allergica Wissler“ monophasicher Verlauf Schubweiser Verlauf mit Arthritis Systemform mit Übergang in progressive Arthritis Prognose: 32% Gelenkdestruktionen nach 2 Jahren, Mortalität in älteren Studien (1976) 14% Systemische JIA - M. Still - Kiefergelenkbeteiligung Systemische Juvenile Idiopathische Arthritis: ¾ Mikrogenie Mandibulahypoplasie Mädchen mit Arthritis der Halswirbelsäule bei systemischer JIA: Es versucht die eingeschränkte Extension beim Blick nach oben durch Augenbewegungen zu kompensieren Blockwirbelbildung bei systemischer JIA Prognose systemische JIA • 33 % schwerer Verlauf • Amyloidose 16 % • Letalität 3,5 % Nierenamyloidose (Kongorot-Färbung) (n = 200, mittlerer Beobachtungszeitraum 6 Jahre) Zurmühl, Ruder (Garmisch -P.) 2003, DGKJR Juvenile Idiopathische Arthritis (neue Klassifikation) (=Juvenile Chronische Arthritis = Juvenile Rheumatoide Arthritis) >5 Gelenke 1-4 Gelenke Einteilung nach dem klinischen Verlauf in den ersten 6 Krankheitsmonaten! Häufigkeit ca. 1: 1000 < 16 Jahren Neue ILAR Klassifikation! (= M. Still) 10 - 15 % 30 - 40 % häufigste Form ! ab 4 Gelenke 15% 5 % = Erwachsenenform ! 5-10% 15% 20% Spond(yl)arthropathie bei Kindern • Undifferenzierte Spondylarthritis (Oligoarthritis II) • Juvenile Spondylitis ankylans (M. Bechterew) • Reaktive Arthritiden und Reiter Syndrom • Arthritis bei entzündlichen Darmerkrankungen ! Assoziation mit HLA B 27 ! Insertionstendinopathien Enthesiopathien Tendovaginitis der Achillessehne MRT und Sacroileitis Wahn - Bollow Übergang in Ankylosierende Spondylitis (Morbus Bechterew) Psoriasisarthritis • Arthritis + • Psoriasis oder • Psoriasis Familie (1.Grades) • Nagelveränderungen • Daktylitis (2 der 3 Kriterien) Verhornungsstörung am Fingernagel bei einem Kind mit Psoriasisarthritis Fingerverkürzung als Daktylitisfolge Neue ILAR Klassifikation! (= M. Still) 10 - 15 % 30 - 40 % häufigste Form ! ab 4 Gelenke 15% 5 % = Erwachsenenform ! 5-10% 15% 20% Das Kleinkind mit Arthritis im rechten Handgelenk stützt sich beim Krabbeln mit den Fingergrundgelenken ab, um die schmerzhafte Belastung des Handgelenks zu vermeiden ! Dorsalext. eingeschränkt Ulnardeviation im Handgelenk Flexoren-Synovitis mit Schwellung der Sehnenscheiden im Bereich der Hohlhand Juvenile Idiopathische Arthritis (neue Klassifikation) (=Juvenile Chronische Arthritis = Juvenile Rheumatoide Arthritis) >5 Gelenke 1-4 Gelenke DD: Labor + Ultraschall, Röntgen, MRT Laborprogramm DD Arthritis + Augenarzt BSG, CRP, BB, Thrombo, Blutausstrich, AST, ALT, LDH, Kreatinin + GT 10 HLA B27, ANA, Rheumafaktor, IgG, Ferritin, ASL, Borrelienserologie Harnsäure, LDH, ?KMP ? Katecholamine im Urin ? Parvovirus, Röteln, Yersinia, Chlamydien, Mykoplasmen + ? DD Malignom ?? Die Entwicklung langwirkender Antirheumatika Kortison seit 1949 Nicht steroidale Antirheumatika bei JIA Juvenile idopathische Arthritis Wichtige Differentialdiagnosen ! Frühdiagnose Morbus PERTHES durch MRT Morbus Perthes -Fragmentationsstadium •Fieber •hohe Entzündungszeichen •generalisierte Knochenund Gelenkschmerzen Metastasiertes Neuroblastom Rheumatisches Fieber 1934 • wichtigste Differentialdiagnose bei Fieber und Polyarthritis • > 5% aller Todesfälle nach U. Köttgen in Handbuch der Kinderheilkunde 1966 Rheumatisches Fieber Organbeteiligung E. marginatum Jones Kriterien 1992 Hauptkriterien: • Karditis • Polyarthritis Nebenkriterien: Arthralgien Fieber BSG, CRP AV Block I° • Chorea minor • Erythema marginatum • subkutane Knötchen + Hinweis auf Streptokokkeninfekt (ASL...,Streptokokkennachweis) Diagnose „Rheumatisches Fieber“ (Jones-Kriterien) • 2 Hauptkriterien oder • 1 Hauptkriterium + 2 Nebenkriterien + Nachweis einer Streptokokken A Infektion Chorea minor (Sydenham) Ausnahmen der Jones-Kriterien: • Chorea minor: Symptome Monate nach der Akutphase, bei Ausschluß anderer Ursachen keine weiteren Kriterien erforderlich! • Larvierte Karditis, die erst spät zur Diagnose führt (inapparente Form) • Rezidiv eines rheumatischen Fiebers Therapie des Rheumatischen Fiebers • Streptokokkeneradikation: Penicillin V (100.000 E/kg/d in 3 ED) über 10 Tage • Reinfektionsprophylaxe: Penicillin V p.o. bis BSG Normalisierung danach Penicillin G i.m. alle 21 Tage Dauer: mindestens bis zum Erwachsenenalter (21 L.J.) • Endocarditisprophylaxe (Herzpass) • Antiphlogistische Therapie mit ASS (Prednison) bei Karditis Türkischer Junge, Alter 13 Jahre: Seit 7 L.J. rezidivierende Fieberschübe (1-4d), Arthralgien/ Arthritis (Knie, Ellbogen), Bauchschmerzen, Erysipelartiges Exanthem im Fieberschub Vorkommen des familiären Mittelmeerfiebers Armenien Türkei Israel Arabien Prävalenz: 1:500 (Israel) - 1:200 (Armenien) BRD: ca. 7000 betroffene türkische Patienten Klinik des familiären Mittelmeerfiebers Fieber (100%) Polyserositis Meningitis (2%) Pleuritis (33%) Pericarditis (10%) Peritonitis (93%) Orchitis (8%) Arthritis (54%) Erythem (17%) Symptome bei 601 türkischen Patienten (Ben-Chetrit et al, Lancet 1998; 335:176) Ursache des akuten Abdomens: Sterile Peritonitis Peritonealflüssigkeit Omentum majus Segmentkernige Granulozyten Colchicintherapie bei FMF Ben-Chetrit et al, Lancet 1998; 335:176 Kinderrheumatologische Erkrankungen und Differenzialdiagnosen Teil III Prof. Dr. Dieter Haffner Universitäts- Kinder- und Jugendklinik Rostock Juvenile chronische = rheumatoide= idiopathische Arthritis (+ Subtypen) + Differentialdiagnosen Rheumatisches Fieber; Familiäres Mittelmeerfieber Vaskulitiden: Schönlein - Henoch Purpura Kawasaki Erkrankung Panarteriitis nodosa Kollagenosen: Systemischer Lupus erythematodes Juvenile Dermatomyositis Purpura Schönlein Henoch DD: Thrombozytopenie (Immunthrombozytopenie, Leukämie) SEIDELMAYER-Kokarden-Purpura bei einem älteren Säugling Purpura Schönlein Henoch - Organbeteiligungen - Trias • Haut: Purpura (100%) • Abdomen (75%); Bauchschmerzen, Invagination • Gelenke: Arthralgien, Periarthritis (75%) Purpura Schönlein Henoch - Organbeteiligung und Komplikationen • Selten: ZNS-Vaskulitis, skrotale Manifestation • Renale Beteiligung (bis zu 50%) – Nephritis (IgA-Nephropathie) – Cave: Proteinurie, Hämaturie (Zylinder, dysmorphe Erys), Hypertonie – PSH in 1,7% der terminalen Niereninsuffizienz ursächlich Mesangioproliferative Glomerulonephritis (IgA-Nephritis) Angelina bei PSH L. Mesangiale IgA-Ablagerungen Purpura Schönlein-Henoch Therapie Abd. Symptomatik: Prednison 2mg/kg/d Nephropathie: symptomat. Therapie: Diuretika, Antihypertensiva (ACE-Hemmer) Aggressive Therapie (bei Nephritisch/Nephrotischem Syndrom) 1. i.v. Methylprednison, ggfs. Cyclophosphamid 2. Plasmapherese Kawasaki Syndrom = mucocutanes Lymphknotensyndrom Kawasaki 1967 Kawasaki Syndrom Inzidenz: 6 - 15 pro 100.000 Kinder < 5 Jahre Barron (USA), Curr Opin Rheumatol 1998 In Rostock leben ca. 16.000 Kinder unter 5 Jahren ! Inzidenz in Japan ca. 12 X höher Rowley, Ped Clin N Am 1999 Kawasaki Syndrom - Diagnosekriterien • Fieber > 5 Tage + mindestens 4 Kriterien: • „Konjunktivitis“ (Gefäßinjektion) • trockene, rissige Lippen • Erytheme, Schuppung der Haut • polymorphe Exantheme • cervikale Lymphadenitis (>1,5 cm) Kawasaki Gesicht „Konjunktivitis“ + Lacklippen Palmarerythem Plantarerythem Polymorphes Exanthem Kawasaki Syndrom Fingerschuppung Tag 14 Problem: oligosymptomatische Kawasakifälle bei Säuglingen 40% Antibiotikaresistentes Fieber und stark erhöhte Entzündungszeichen können die einzigen Symptome sein Kawasaki Syndrom - Riesenaneurysma der LCA Coronaraneurysmata mit Thrombose Fieber Thromboc. Arthritis Herz Haut Lippen Schleimh. Konjunkt. Lymphaden. Kawasaki Syndrom - Zeitschema der klinischen Zeichen Kawasaki Syndrom - Therapie • i.V. Immunglobuline (2g/kg) • Antikoagulation mit ASS Systemischer Lupus Erythematodes Rattenbissnekrosen cMRT: 12a ♀, ZNS-Lupus Krampfanfälle, Wesensveränderungen, motorische Aphasie Rö. Thorax a.p.: 10a ♀, SLE Lungenblutung ANA / anti-dsDNA-Antikörper positiv Serum-Komplementerniedrigung: C3 Klassifikation des SLE revidierte Kriterien des American College of Rheumatology 1997 Nachweis von mindestens vier von 11 Kriterien erlaubt die Diagnose SLE 1. Schmetterlingserythem 2. Diskoide Hautveränderungen 3. Fotosensibilität 4. Orale Ulzeration 5. Arthritis 6. Serositis (Pleuritis/Perikarditis) 7. Nierenbeteiligung (Proteinurie >0.5g/Tag, Zellzylinder) Nierenbiopsie ! 8. Neurologische Beteiligung (zerebrale Anfälle, Psychose) 9. Hämatologische Manifestation (Anämie, Leukopenie, Thrombozytpenie) 10. Immunologische Auffälligkeiten: Anti DNA Antikörper; Anti Sm Antikörper; Antiphospholipidantikörper 11. Antinukleäre Antikörper Klinische Klassifikation der Lupusnephritis • • • • • • • • Isolierte Hämaturie Isolierte Proteinurie Kombinierte Hämaturie/Proteinurie Nephritisches Syndrom Nephrotisches Syndrom Akutes Nierenversagen Chronisches Nierenversagen Hämolytisch urämisches Syndrom (selten) Nephrologische Organdiagnostik beim SLE Untersuchung Zweck, Ergebnis 24h-Urin (Protein, Kreatinin) Proteinurie, Kreatininclearance Phasenkontrastmikroskopie (Spontanurin) Dysmorphe Erythrozyten, Erythrozytenzylinder 24h-Blutdruckmessung Nächtliche Hypertonie Doppler-Sonographie Ausschluss Thrombose Chrom-EDTA-Clearance Glomeruläre Nierenfunktion Nierenbiopsie Schwere der Nierenbeteiligung Proliferative GN (Klasse III / IV) Häufigkeit 65% Glomerula: < 50% = fokal > 50% = diffus IgG Klasse IV: Membranoproliferative GN - Zelluläre Proliferation - Kapillarwandverdickung (wire-loops) full house Immunfluoreszenz: IgG, IgA, IgM, C3, C1q Extrakapilläre Proliferation / aktive nekrotisierende Schlingenläsionen (Halbmondbildung) bei Klasse Klasse IV (III) Folge: sklerosierende Läsionen - prognostisch ungünstig ! Protokoll 1: schwere Lupus Nephritis Klasse IV oder III + PU>300mg/m²/die Primäres Ansprechen nach 3 Monaten: Normalisierung von C3, normale GFR, SLEDAI-score <50% Ja: Umstellung auf MMF Nein: Fortführung der monatlichen Cyc-Pulse bis Monat 6 Kein prim. Ansprechen nach 6 Mo. oder progredienter Verlauf: Non-responder Protokoll Cyclophosphamid-Pulstherapie MMF: 1000-1200 mg/m2/die in 2 ED, (monatlich, 3x, Startdosis: 750 mg/m2) max. 2x 1g (Kinetik nach 1. u. 3 Mo.) Methylprednisolon-Puls (Tag 1, 3, 5; 300-500 mg/m², max. 1 g) 0 ? Prednisolon Prednisolon d1-28: 60mg/m²/die (max. 80 mg) danach schrittweise Reduktion auf 10-20/mg/m²/die innerhalb von 3 Monaten Schrittweise Reduktion auf 5-10/mg/m²/die bis Monat 6; danach Umstellung auf alternierende Therapie (Ziel: 6-10mg/m²/48h) 1 2 // 3 Monate 12 Gesellschaft für Pädiatrische Nephrologie 2007 18 24
