Tumoren des Gastrointestinaltraktes
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Tumoren des Gastrointestinaltraktes Zielvolumendefinition Frank Zimmermann Institut für Radioonkologie Universitätsspital Basel Petersgraben 4 CH – 4031 Basel radioonkologiebasel.ch Allgemeines Häufigkeit (pro 100.000) • • • • • • • • • Dickdarmtumoren (ohne Rektum) Rektumkarzinom Magenkarzinom Pankreaskarzinom Lebertumoren Ösophaguskarzinom Tumoren der Gallengänge/-blase Dünndarmtumoren Analkarzinom 24,5 12,0 9,9 7,4 4,2 3,4 2,4 1,0 0,6 Einfluss der hohen Präzision Protonen, Stereotaktische RT, Bildgeführte Strahlentherapie beeinflussen PTV-Ränder aber auch die Dosisverteilung Ösophaguskarzinom Maximale Fixation Komplexer und früher Lymphabfluss Ösophaguskarzinom 1. Bezug zum Tracheobronchialsystem a. Zervikaler Ösophagus b. Supracarinal (-bifurkal) 5 - 10% 45 - 55% 2. Ohne Bezug zum Tracheobronchialsystem Infracarinal (-bifurkal) LK-Befall nach Stadium 40 - 50% 30 – 70% Tumorlage und Lymphabfluss Verteilung der Lk-Stationen Radiotherapie besonders wichtig Chen J et al. IJROBP 2010 Cervikales Ösophaguskarzinom Craniale Feldgrenze: - Zungenbein - Bds. cervikale Lk Caudale Feldgrenze: - 1,5 cm unter Trachealbifurkation - Station 7 med. Lk Seitliche Feldgrenze: - 2/3 der Clavicula - Bds. Supraclavikuläre Lk Cervikales Ösophaguskarzinom Supracarinales Ösophaguskarzinom Craniale Feldgrenze: - Larynx (mit Schonung!) - Bds. tiefcervicale Lk Caudale Feldgrenze: - 5 cm unter Trachealbifurkation - Station 7-9 med. Lk Seitliche Feldgrenze: - 2/3 der Clavicula - Bds. Supraclavikuläre Lk Supracarinales Ösophaguskarzinom Lk-Stationen hinteres Mediastinum: - periösophageal - peritracheal - retrocaval Supracarinales Ösophaguskarzinom Infracarinales Ösophaguskarzinom Craniale Feldgrenze (5 cm): - Jugulum - Aortenbogen - 1 cm über Carina Caudale Feldgrenze: - Gesamte Cardia oder - Teile der kleinen Magenkurvatur - Tr. coeliacus Seitliche Feldgrenze: - Mediastinum Infracarinales Ösophaguskarzinom CALGB, TROG, SAKK: Präoperative RCT Craniale Feldgrenze: - 5 cm cranial des Tumors - Tumor 2 cm cranial der Carina: supraclaviculäre Lk Caudale Feldgrenze: - 5 cm caudal des Tumors vs. - Tumor im caudalen Drittel: coeliacale Lk Seitliche Feldgrenze: - 2 cm lateral des Tumors - Alle periösophagealen Lk einschliessen Kong F-M et al. IJROBP 2010 Karzinom des ösophagogastralen Überganges AEG Karzinom des ösophagogastralen Überganges AEG Tumor Klassifikation 5 cm Adenokarzinom des distalen Ösophagus Typ I Eigentliches Cardia-Ca. Typ II -2 cm Subcardiales Magen- Ca. Typ III -5 cm (Einteilung nach Siewert) 1 cm Anatomische Cardia AEG Typ I Craniale Feldgrenze: - 5 cm cranial des Tumors Caudale Feldgrenze: - Tr. coeliacus Seitliche Feldgrenze: - 2 cm über Magenwand hinaus Lymphknoten: - Befallene Lk und an Cardia - an Art. gastrica sinistra, kleine Kurvatur - an Tr. Coeliacus, Art. hepatica com. AEG Typ II Craniale Feldgrenze: - 5 cm cranial des Tumors Caudale Feldgrenze: - Tr. coeliacus Seitliche Feldgrenze: - 2 cm über Magenwand hinaus Lymphknoten: - Befallene Lk und an Cardia - an Art. gastrica sinistra, kleine Kurvatur - an Tr. Coeliacus, Art. hepatica com. POET: Präoperative CTx, RCT Craniale Feldgrenze: - 5 cm cranial des Tumors (AEG I-III) Caudale Feldgrenze: - 5 cm caudal des Tumors (AEG I-II) - 3 cm caudal des Tumors (AEG III) Seitliche Feldgrenze: - 2 cm lateral des Tumors Lymphknoten: - Befallene Lk und an Cardia - an Art. Gastrica sinistra entlang kleine Kurvatur - an Tr. coeliacus bis Art. hepatica com. und lienalis Magenkarzinom Lymphknotenstationen Kompartiment I: Alle direkt an der großen und kleinen Kurvatur des Magens lokalisierten Lymphknoten (Lymphabflussstationen 1-6) Perigastrisch Kompartiment II: Alle Lymphabflussstationen am Oberrand des Pankreas, in erster Linie im Bereich des Truncus coeliacus bis in den Milzhilus (Lymphabflussstationen 7-12) Kompartiment III: Retroperitoneale Lymphknotenstationen paraaortal hinter dem Pankreas, bis zum linken Nierenstiel reichend oder retroduodenal und mesenterial (Lymphabflussstationen 7-12) Lymphknotenstationen Vorsicht: - submukös zum Ösophagus - subserosal zum Duodenum Rezidivmuster nach Operation Lokoreg. Rezidive 22 LungenMet SkelettMet Leber-Met Fern-LkMet 11 12 33 11 • Rezidive trotz R0-Resektion • Hohes Risiko für lokoregionäre wie systemische Progression in Stadien II, IIIA und IIIB • Geringer lokoregionärer Effekt adjuvanter Chemotherapien • Nur lokoregionärer Effekt adjuvanter Radiotherapien • Fünf Studien mit Vorteil für adjuvante Radiochemotherapie Bedeutung der radikalen Resektion • Kein Vorteil für D3 oder D2-Resektion belegt (5 : 1 randomisierte Studien, 1500 : 200 Patienten) • Signifikant erhöhte Toxizität durch radikale Resektion • Empfohlen: D1+ Resektion (mindestens 15 N1- und N2-Lk) Gründe für eine Radiochemotherapie • Radiotherapie alleine: 5-10 % 5-JÜL (Haas 1983; Kim 2008; Schein 1982; Smalley 1997) • 20 % alleinige lokale Rezidive postoperativ bei > T2 bzw. N+ (Gunderson 1982; Landry 1990) • Hohes Risiko für lokoregionäre wie systemische Progression in Stadien II, IIIA und IIIB (Kelsen 2000) • Patienten mit Debulking > Irresektable Patienten (Caudry 1987; Schein 1982; Smalley 1997; Thirwell 1981) • Adjuvante Chemotherapie immer noch mit lokoregionären Rez. (Chang 2002; Coombes 1990; Cunningham 2001; Hallissey 1994; Hermans 1993; Hu 2002; Janunger 2001; Macdonald, 1995; Neri, 2001; Sasako 2007 ) • Aggressive Resektion erhöht Morbidität, nicht Survival (Bunt 1995; Cuschieri 1999; Hartgrink 2004; Hermans 1993; Jessup 1995; Robertson 1994) Magenkarzinom: T3 des Antrum Smalley SR et al. IJROBP 2002 Magenkarzinom: T3 des Antrum mit Lk Smalley SR et al. IJROBP 2002 Magenkarzinom: T4 mit Zwerchfellinfiltation Smalley SR et al. IJROBP 2002 Postoperative Radiochemotherapie T1/2 T3 T4 N0 N1 (1-3) N1 (≥ 4) Rezidivfr. 3-J Ül Lokale Kontrolle Region. Kontrolle Dist. Rezid. Op Op + RT/ChT n = 275 n = 281 31 % 61 % 8% 16 % 41 % 43 % 31 % 71 % 28 % 18 % 31 % 62 % 6% 14 % 42 % 43 % 48 % 81 % 35 % 33 % J. S. Macdonald et al. 2001 Pankreaskarzinom Anatomie Leber: TD 30 Gy Magen: TD 50,4 Gy Leber: TD 30-50 Gy Niere: TD 20-25 Gy Rückenmark: TD 47 Gy Dünndarm: TD 45 Gy Anatomie mit Lymphbahnen Lokoregionärer Lymphabfluss: Unübersichtlich-großes Zielvolumen Randomisierte Studie: RCT vs. supportive Therapie Autor Sinchi Jahr Pat. Therapie 2002 31 MÜL ÜL (Mon) (1 Jahr) RT (50,4 Gy) + 5-FU 13,2 53,3 0 0 6,4 p 0,009 Radiochemotherapie besser als rein symptomatische Therapie und ein Standard bei inoperablem Karzinom Empfehlung RCT vs. CTx Simultane RCT bei lokalen Schmerzen bzw. führendem lokalem Problem, ansonsten Beginn mit Chemotherapie Nach kleinvolumiger RCT Vor RCT 6 Monate nach RCT 3 Monate nach RCT Verteilung der Lymphknotenfiliae Bei Pankreaskopfkarzinom: - Tr. coeliacus - Leberpforte - Lig. hepatoduodenale - Lk ober-/unterhalb Pankreas Brunner TB et al. IJROBP 2005 Hinkelbein W et al. in Radioonkologie 2009 Festlegung des Zielvolumens Tumor In japanischen Zentren Studie zur prophylaktischen Leberbestrahlung Brunner TB et al. IJROBP 2005 Nach kleinvolumiger RCT Typisches Ergebnis 3 Monate nach RCT Vor RCT Dosisverteilung der IMRT-SBRT Gezielte Dosiseskalation retroperitoneal paravasculär Therapiekonzept und Zielvolumina Festlegung des Zielvolumens Rektumkarzinom Operatives Vorgehen Schicht der Exzision Ort der primären Progression Primäre Progression Lokalisation Lokoreg. Lunge Skelett Leber Fern-Lk Kolon Rektum Anus 25 14 5 59 6 5-27 5-23 6 15-48 5 43 20 7 23 20 Problem bei: u/c T 3-4 oder c N + - Wandüberschreitung - Infiltration in benachbarte Organe - Lymphknotenbefall Klassische Zielvolumina Festlegung des Zielvolumen Seitliche Grenzen Mögliche Konzepte beim Rektumkarzinom Mesorektale Rektumresektion RT CTx Zielvolumen beim Rektumkarzinom Fortgeschrittenes Rektumkarzinom Zielvolumen beim Rektumkarzinom Holländische Studie: Rezidive mit/ohne RT Von cranial nach S2-3 kürzen Nijkamp J et al. IJROBP 2010 Tumor und perirektale, präsakrale, int. Iliacale Lk Holländische Studie: CTV - Cranial Promontorium - Caudal Perineum wenn APR geplant - Caudal 3 cm oberhalb Anus - 1,5 cm lateral Linea terminalis - ventral Hinterkante Symphyse - dorsal durchs Sakrum Deutsche Studie: - Cranial L5/S1 - Caudal Unterrand For. obturatoria - Caudal Perineum nach APR - 1,5 cm lateral Linea terminalis - ventral Hinterrand Blase/Prostata - dorsal hinter Sakrum Englische Studie: - Cranial Promontorium - Caudal 3-5 cm unter Tumor - ventral 2-3 cm vor Promontorium - dorsal 1 cm hinter Vorderrand Sakrum - 1 cm lateral Linea terminalis Holländische Studie: - Cranial Promontorium - Caudal Perineum wenn APR geplant - Caudal 3 cm oberhalb Anus - 1,5 cm lateral Linea terminalis - ventral Hinterkante Symphyse - dorsal durchs Sakrum Deutsche Studie: CTV - Cranial L5/S1 - Caudal Unterrand For. obturatoria - Caudal Perineum nach APR - 1,5 cm lateral Linea terminalis - ventral Hinterrand Blase/Prostata - dorsal hinter Sakrum Englische Studie: - Cranial Promontorium - Caudal 3-5 cm unter Tumor - ventral 2-3 cm vor Promontorium - dorsal 1 cm hinter Vorderrand Sakrum - 1 cm lateral Linea terminalis Zielvolumen beim Rektumkarzinom Tiefsitzendes Rektumkarzinom Analkarzinom Staging nach UICC 2003 N1: Befall perirektaler Lymphknoten Staging nach UICC 2003 N2: Befall inguinaler Lymphknoten und/oder iliakaler LK einer Seite Staging nach UICC 2003 N3: Befall von perirektalen und inguinalen LK und/oder beiderseitigen iliakalen oder inguinalen LK Variationen beim Analkarzinom MD Anderson Mayo Clinic Washington University Princess Margaret Massachusetts General Hospital Boston University Medical Center … Myerson RJ et al. IJROBP 2009 Konsensus beim Analkarzinom MD Anderson Mayo Clinic Washington University Princess Margaret Massachusetts General Hospital Boston University Medical Center … Myerson RJ et al. IJROBP 2009
