Linksherz-Laser
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Laserablation von Herzrhythmusstörungen im linken Herzen Mit dem Laserkatheter RytmoCath, LasCor GmbH, konnten komplikationslos endomyokardiale Laserbestrahlungen durchgeführt werden. Nach erfolgreichen tierexperimentellen Tests, wurde von der Ethikkommission der Landesärztekammer Bayern die erste Anwendung der Lasermethode an Patienten mit Herzrhythmusstörungen genehmigt. Die Multizenterstudie: Kathetergeführte Laserkoagulation Arrhythmogenen Myokards (KALKAM) mit über 600 Laserapplikationen bei 75 Patienten wurde ebenfalls komplikationslos durchgeführt. Dabei waren auch Applikationen im linken Herzen erforderlich, die im Vergleich zum rechten Herzen einen zusätzlichen technischen Aufwand durch die transseptale Punktion erforderten; auch sollten sie Aufschluss darüber geben sollten, ob im linken Herzen eine Thrombo-Emboliegefahr besteht. 1. Patienten Bei 54 Patienten, Alter: 64 ± 12 Jahre (w = 28), mit auf medikamentöser Therapie resistenten (3,5 Versuche) symptomatischen (6-123 Monate) permanenten (n = 18), persistierenden (n = 7) Vorhofflimmern (oft in Kombination mit anderen Arrhythmien), idiopathischer oder ischämischer linksventrikulärer Tachykardie (je n = 1) oder Extrasystolie (n = 2), und akzessorischer AV-Bahn (n = 2), wurden Laserablationen im linken Herzen durchgeführt (Tabelle 1). Tabelle 1. Herzrhythmusstörungen von 54 Patienten vor der Laserkatheterablation Nr. 1. HERZRHYTHMUSSTÖRUNGEN Vorhofflimmern (AF) Permanentes “lone” AF In Kombination mit Persistierendes “lone” AF In Kombination mit 2. 3. 4. Patienten Linksatriales Flattern (LAFL) Gewöhnliche AVNRT + AP Typisches AFL Linksseitige AP Gewöhnliche AVNRT SSS Rechtsseitige AT (fokal) 18 4 3 2 1 1 1 1 LAFL Typisches AFL Linksseitige AP Gewöhnliche AVNRT AVNRT + nsRVOT 7 3 2 2 2 1 Total 2 2 2 54 Ventrikuläre Tachykardie (VT) Ventrikuläre Extrasystolie (VES) AP der linken freien Wand AVNRT = atrio-ventrikuläre nodale Reentry-Tachykardie, SS S = Sinusknoten Syndrom, AT = atriale Tachykardie, nsRVOT = nicht-andauernde Tachykardie des rechtsventrikulären Ausflusstraktes, LAFL = linksatriales Flattern Erhöhte Blutdruckwerte hatten 29, Herzinsuffizienz (NYHA Klasse II-IV) 21, vergrößerten linken Vorhof 28, ein Mitralklappenprolaps-Syndrom 16, und eine schwere Aortenklappenstenose ein Patient. Zusätzlich hatten 4 Patienten einen permanenten Herzschrittmacher wegen symptomatischer Bradyarrhythmie und/oder wegen atrioventrikulärer Überleitungsstörungen. 1 2. Methoden Die Transseptale Laserpunktion (TLP). Das linke Herz wurde pervenös über ein offenes FO oder nach TLP der Vorhofscheidewand mit Hilfe des TransLas, LasCor GmbH, sondiert (siehe Bericht: Transseptale Laserpunktion). Unter leichtem Druck mit der Spitze des transseptalen Dilatators auf das Septum wurde mit Nd-YAG-Bestrahlung, 1064 nm, 5-20 W / 2-3 s, das Vorhofseptum punktiert. Durch die Schleuse wurde dann entweder ein vorgeformter Führungskatheter mit Selbststeuerung eingeführt, oder die Schleuse wurde durch einen Führungskatheter mit Kabelzug ersetzt. Das Laserkathetersystem RytmoCath, besteht aus dem Laserkatheter RytmoLas und den Führungskathetern/Einführbestecke RytmoGuide, FlexoGuide, MultiGuide. Die Steuerung erfolgt durch Teleskopieren der stufenlos veränderbaren vorgegebenen Krümmungen (1), über Kabelzug, durch die Kombination dieser Systeme. Zusätzlich kann der Laserkatheter aus den Führungskathetern bis zu 15 cm vorgeschoben werden. Damit ist eine dreidimensionale Steuerung ist so möglich. Eine gezielte Ansteuerung kann durch die Auswahl des geeigneten Führungskatheters erheblich erleichtert werden. Nach TLP Positionierung eines Führungskatheter in den linken Vorhof, Anschluss der Elektrodenstecker des RytmoLas an die elektrophysiologischen Messeinheit und des Lichtleiters an den SMAKonnektor des Lasergerätes. Überprüfung des Strahlenprofils mithilfe eines He-Ne-Pilot-Lasers bei kontinuierlicher Spülung mit 5 ml/min über die Rollerpumpe. Einführung über das hämostatische Ventil und Vorschieben des RytmoLas durch den Führungskatheters bis in den linken Vorhof. Nach dem Austritt der Elektroden des Laserkatheters aus dem Endloch des Führungskatheters erscheinen auf dem Monitor die intrakardialen EKG-Signale und ermöglichen das endokardiale Mapping. Der RytmoLas kann manipuliert und orthogonal auf die Herzinnenwand aufgesetzt werden. Laserapplikationen im Dauerstrichverfahren mit 15-20 W mithilfe eines Nd:YAG Lasers, 1064 nm, ausgelöst durch einen zweistufigen Fußschalter. Schon vor der Laserapplikation erhöht sich die kontinuierliche Spülung des Katheters mit heparinisierter (5000 IE/l) physiologischer Kochsalzlösung (ca.18ºC) automatisch (zweite Stufe des Fußschalters) von 5 ml/min auf 10 ml/min. In Abhängigkeit des Arrhythmiemechanismus wurden entweder mapping oder anatomisch gesteuerte Laserapplikationen durchgeführt, bis die elektrischen Potentiale des bestrahlten Areals großflächig gelöscht waren. Laserapplikationen in die Lungenvenen wurden vermieden. Im linken Vorhof wurden die Laserablationen ohne Berücksichtigung des Verlaufs der Koronargefäße, des Oesophagus, Vagus, oder anderer mediastinaler Strukturen durchgeführt. D-Dimer Serumspiegelbestimmungen. Die Plasma D-Dimer-Serumspiegel (Immunessay-Verfahren), wurden aus Blutproben bestimmt, die sofort nach Einführung der venösen Schleuse, nach der letzten Laserapplikation, und 24-48 Stunden nach der Katheterablation entnommen wurden. Die Quantitative Bestimmung der D-Dimere, biologische Marker der Thrombusentstehung und reaktiver Fibrinolyse, erlaubt die Erkennung und die Quantifizierung einer Aktivierung des Gerinnungssystems. Vor- und Nachuntersuchungen. Komplette körperlichen Untersuchung, 2D-Doppler-Echo, 12-Kanal EKG, Fahrradergometrie, Langzeit- EKG über mindestens 48 Stunden. Wiederholt wurden diese Untersuchungen wöchentlich im ersten Monat, monatlich im ersten Jahr, dann halbjährlich, und zusätzlich immer dann wenn Beschwerden auftraten. Die Patienten wurden 4-6 Wochen vor und danach antikoaguliert. Die Abschluss-EPU wurde nach 3-14 Monate, bei Bedarf mit Reablation durchgeführt. 2 3. Ergebnisse Die transseptale Laserpunktion (TLP) war bei allen Patienten ohne Fehlpunktion beim ersten Versuch erfolgreich. Bei 7 Patienten war das FO noch offen und bei 9 von 47 Patienten konnte es mit der Spitze des Lichtleiters ohne Einsatz des Lasers durchstoßen werden. Die Laserbestrahlungen der Vorhofareale führten zu einer allmählichen Abnahme der Amplitude der lokalen elektrischen Potentiale. Nach insgesamt 471 Laserbestrahlungen, 2-11 Applikationen/ Patient, 15 W, 25-30 s waren die Potentiale gelöscht. Bei einigen Patienten mit Vorhofflimmern kam es schon während der Applikationen auf die Hinterwand des linken Vorhofes zum Sinusrhythmus (siehe „Laserkatheterablation von Vorhofflimmern)“). Die Leitung über eine akzessorische AV-Bahn wurde durch 2 - 3 drei Applikationen von 25 s - 30 s auf die freie Wand des linken Vorhofes unterbrochen, die Präexzitastionszeichen im Oberflächen-EKG dauerhaft gelöscht. Zur Ablation von Kammertachykardien oder ventrikulärer Extrasystolen wurden Areale der frühesten Erregung mit 20 W, 40s - 60 s bestrahlt. Zur erfolgreichen Behandlung der idiopathischen VT waren 45 s, zur Ablation einer ischämischen VT (Z.n. Herzinfarkt und antiarrhythmischer OP), waren sechs Laserapplikationen von 40 s - 60 s im apikalen Septum des rechten Ventrikels, und bei der Reablation nach einem Monat, zwei weitere Applikationen von jeweils 50 s im mittleren Septum des linken Ventrikels erforderlich. Für die Ablation fokaler VES waren zwei Applikationen von je 60 s auf die Septumwand erforderlich. Bei einem Patienten war der Erfolg von Dauer, bei einem zweiten konnten die VES deutlich reduziert werden. D-Dimer Serumspiegel. Die Quantitative Bestimmung der D-Dimere, biologische Marker der Thrombusentstehung und reaktiver Fibrinolyse, erlaubt die Erkennung und die Quantifizierung einer Aktivierung des Gerinnungssystems. Die D-Dimer Serumspiegel waren nach Laserablation nicht erhöht (Abbildung 1). Abb. 1 Anstieg des D-Dimer Plasmaspiegels nach den RFAblation als Hinweis auf einen erheblichen thrombogenen Effekt (grüne Säulen). Im Gegensatz dazu, ist nach Laserablation kein solcher Anstieg (rote Säulen). Es bestand kein Zusammenhang zwischen der Höhe der D-Dimer Serumspiegel und der Anzahl der induzierten RF- Läsionen, oder mit der Dauer der RFBehandlungen. Der thrombogene Effekt der RFApplikationen persistierte auch noch 48 Stunden nach der Behandlung (2). Die intrakardiale Echokardiographie während der RFAblationen zeigte bei 87 Untersuchungen Thrombusbildung an der RF- Applikationsstelle (3). Es konnten intrakranielle Signale registriert werden, am ehesten verursacht durch RF-induzierte Gasembolien (4). In den 4,5-11,7 Jahren der Nachbeobachtung sind keine Thrombembolien aufgetreten Die Größe der Herzen und linken Vorhöfe waren rückläufig, die Patienten blieben beschwerdefrei (5). 3 Verlauf. Die Laserbehandlungen waren schmerzlos und komplikationslos. Drei Patienten verstarben auf der Intensivstation. Eine Patientin drei Tage nach MAZE-Operation, wegen paroxysmalem AF, aufgetreten ca. sechs Monate nach Laserablation einer akzessorischen Bahn. Eine zweite Patientin durch Hämatothorax nach Unfall 11 Monate nach AF-Laserablation. Und ein Patient verstarb im akuten Leberkoma 17 Monate nach Ablationsversuchen von permanentem AF (Tabelle 2). Tabelle 2: Langzeitergebnisse von Laserablationen im linken Herzen bei 54 Patienten ARRHYTHMIE AF pm ps AP Geheilt Nach Wiederholungseingriff 21 4 11 1 Gebessert Nach Wiederholungseingriff 9 5 6 1 Todesfälle 2 Unverändert 1 VES VT TOTAL 2 1 1 1 1 1 1 2 1 37 8 16 7 3 1 AF = Vorhofflimmern; AP = akzessorische atrio-ventrikuläre Leitungsbahn; VES = ventrikuläre Extrasystole; VT = ventrikuläre Tachykardie; pm = permanentes; ps = persistierendes 4. Zusammenfassung Die Transseptale Laserpunktion des interatrialen Septums ermöglicht eine sicheren pervenösen Zugang zum Linken Herzen und reduziert das Risiko einer Fehlpunktion. Laserapplikationen können im linken Herzen sicher und effektiv ohne Perforationsgefahr und ohne ein erhöhtes Thromboembolierisiko durchgeführt werden. Auch bei transmuralen Läsionen bleibt die anatomische Struktur der Herzwand erhalten und die mediastinalen Organe unbeschädigt. 5. Literatur 1. Flexible and steerable guiding catheter for selective targeting of myocardial regions. HP Weber, A Heinze, S Zhuang, Z Kardiol 87, (Suppl 1):290 (abstr 1070), 1998 2. Thrombogenicity of radiofrequency lesions: Results with serial D-Dimer determinations. Manolis AS, Manolis H, Vassilikos V, et al:J Am Coll Cardiol 1996;28:1257-61. 3. Intracardiac echocardiography during RF catheter ablation of cardiac arrhythmias in humans. Chu E, Kalman JM, Kwasman MA, et al: J Am Coll Cardiol 1994;24:1351-7. 4. Intracranial micro embolic signals during RF ablation of accessory pathways. Georgiadis D, Hill M, Kottkamp H, Breithardt G, Borggrefe M: Am J Cardiol 1997;80:805-7. 5. Left heart laser catheter applications. HP Weber. Europace 6 (Suppl 1):37, 2004 4
