84 Therapie postoperativer Schmerzen A ufw ach rau m

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84 Therapie postoperativer Schmerzen
geschränkter Nierenfunktion, Hypovolämie, Hyperten­
sion, Einnahme nephrotoxischer Medikamente oder eines
ACE-Hemmers erhöht.
Der große Vorteil der antipyretischen Analgetika be­
steht darin, dass sie (im Gegensatz zu den Opioiden) nicht
atemdepressiv wirken. Durch ein antipyretisches Analge­
tikum (v.a. ein NSAR) kann der zusätzliche Bedarf an
Opioiden in der frühen postoperativen Phase evtl. um
bis ca. 30–40 % reduziert werden (»opioid-sparing effect«;
S. 1624). Bei Gabe eines NSAR können dadurch opioidbe­
dingte Nebenwirkungen (PONV, Sedierung) signifikant
vermindert werden (Marret et al. 2005b). Durch Paracet­
amol konnte dagegen nur eine moderate Verringerung des
Opioidverbrauches und keine Abnahme opioidbedingter
Nebenwirkungen erzielt werden (Remy et al. 2005).
Die antipyretischen Analgetika können unterteilt wer­
den in:
„„saure antipyretische Analgetika
„„nicht saure antipyretische Analgetika
Die zur Schmerztherapie im Aufwachraum häufiger ein­
gesetzten sauren und nicht sauren antipyretischen Analge­
tika werden nachfolgend näher beschrieben.
Aufwachraum
Nicht saure antipyretische Analgetika
Bei nicht sauren antipyretischen Analgetika liegt der pKaWert (d.h. derjenige pH-Wert, bei dem genau 50 % der
Sub­stanz in dissoziierter Form vorliegt; Kap. 14.1.3, S. 355)
bei > 5. Dazu gehören:
„„Anilin-Derivate (v.a. Paracetamol)
„„Pyrazolon-Derivate (v.a. Metamizol)
„„COX-2-Hemmer (v.a. Parecoxib)
Die meisten nicht sauren antipyretischen Analgetika wei­
sen nur analgetische und antipyretische Eigenschaften
auf. Lediglich die COX-2-Hemmer haben zusätzlich noch
antiphlogistische Eigenschaften. Metamizol hat außerdem
noch spasmolytische Wirkungen.
Die nicht sauren antipyretischen Analgetika Paracet­
amol und Metamizol verteilen sich relativ gleichmäßig
im gesamten Körper. Sie passieren auch die Blut-HirnSchranke gut. Sie führen kaum zu einer peripheren Hem­
mung der Cyclooxygenase, sondern wirken vor allem
auf spinaler und supraspinaler Ebene analgetisch (z.B.
Aktivierung deszendierender, hemmender Schmerzbah­
nen). COX-2-Hemmer wirken dagegen vor allem über
eine Hemmung der Cyclooxygenase im Wundgebiet an­
algetisch.
Paracetamol (z.B. ben-u-ron®)
Paracetamol weist das günstigste Nebenwirkungspro­
fil aller Antipyretika auf. Paracetamol ist daher das im
Kindesalter am häufigsten eingesetzte Analgetikum und
Antipyretikum. Es kann ggf. auch während der Schwan­
gerschaft und Stillzeit verabreicht werden. Es weist aber
nur minimale entzündungshemmende Eigenschaften auf.
Paracetamol wirkt im (entzündeten) Verletzungsgebiet
kaum (oder gar nicht). Paracetamol scheint vor allem eine
zentrale Blockade der Cyclooxygenase zu verursachen. Für
Paracetamol konnte im Tierexperiment auch eine zentrale
Blockade der Cyclooxygenase 3 (S. 1624) nachgewiesen
werden. Paracetamol kann oral, rektal oder intravenös per
infusionem verabreicht werden. Perioperativ wird es zu­
meist rektal oder intravenös per infusionem appliziert.
Wirkungsprofil: Paracetamol besitzt bei oraler Gabe mäßi­
ge, bei intravenöser Gabe eine etwas bessere analgetische
Wirkung. Es weist keine antiphlogistische Wirkung und
keine spasmolytische Wirkung auf. Es wirkt aber gut an­
tipyretisch.
Paracetamol als Suppositorium: Die maximalen Plasma­
konzentrationen nach rektaler Paracetamol-Gabe sind
nach ca. 2–3 Stunden zu erwarten. Daher ist (insbesondere
auch bei Kindern) die sehr frühzeitige Gabe eines Supposi­
toriums (spätestens unmittelbar nach Narkoseeinleitung;
idealerweise bereits präoperativ) wichtig. Rektal applizier­
tes Paracetamol wurde zwar als Standardanalgetikum in
der postoperativen Schmerztherapie im Kindesalter an­
gesehen (Bremerich et al. 2001), es ist jedoch zu beachten,
dass die Resorption von rektal appliziertem Paracetamol
variabel und geringer ist als nach oraler Gabe. Die rektale
Gabe ist anderen Applikationswegen unterlegen (Beck
et al. 2000).
„„Darreichungsform für ben-u-ron®: Suppositorien zu
125, 250, 500 oder 1 000 mg
„„altersabhängige Dosierung (entsprechend einer häufi­
geren Empfehlung):
–– (1. Lebensjahr: 125 mg rektal)
–– (1.–6. Lebensjahr: 250 mg rektal)
–– (Schulkinder: 500 mg rektal)
–– (Erwachsene: 1000 mg rektal)
„„gewichtsadaptierte Dosierung: Besser als die häufig
angewandte altersabhängige Dosierung (s.o.) ist eine
gewichtsadaptierte Dosierung (vgl. Tab. 84.2).
Es wurde inzwischen wiederholt darauf hingewiesen, dass
für eine gute antipyretische Wirkung des Paracetamols
vermutlich eine Plasmakonzentration von 10–20 µg/ml
notwendig ist. Es wird davon ausgegangen, dass für eine
gute analgetische Wirkung ähnliche Plasmakonzentra­
tionen benötigt werden. Um eine wirksame Plasmakon­
zentration zu erreichen, wird inzwischen bei oraler oder
rektaler Gabe zumeist eine relativ hohe Erstdosierung
empfohlen.