Phäochromozytom - eine nicht ganz einfache Diagnose

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Year: 2011
Phäochromozytom - eine nicht ganz einfache Diagnose
Reusch, C E
Reusch, C E (2011). Phäochromozytom - eine nicht ganz einfache Diagnose. In: 42. Jahresversammlung
der SVK, Interlaken, Switzerland, 19 May 2011 - 21 May 2011.
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Reusch, C E (2011). Phäochromozytom - eine nicht ganz einfache Diagnose. In: 42. Jahresversammlung
der SVK, Interlaken, Switzerland, 19 May 2011 - 21 May 2011.
PHÄOCHROMOZYTOM – EINE NICHT GANZ EINFACHE DIAGNOSE
Claudia Reusch, Dipl ECVIM-CA
Phäochromozytome sind Katecholamin-produzierende neuroendokrine
Tumoren der sogenannten chromaffinen Zellen des Nebennierenmarks.
Die Tumoren gelten als selten, möglicherweise ist die tatsächliche Inzidenz
jedoch höher als angenommen und die „Seltenheit“ kann durch die
schwierige Diagnosefindung aufgrund der unspezifischen klinischen
Symptomatik und der eingeschränkten diagnostischen Möglichkeiten
erklärt werden.
Die Mehrheit der Phäochromozytome beim Hund ist maligne. Bei etwa
50% der Fälle ist eine Invasion in umliegendes Gewebe, Einbruch in die
Vena cava caudalis und Metastasierung in regionäre Lymphknoten, Leber,
Milz, Pankreas, Niere, Lunge, Herz, Knochen, ZNS vorhanden. Die
klinischen Symptome sind Ausdruck einer konstanten oder
intermittierenden exzessiven Sekretion von Katecholaminen (Adrenalin,
Noradrenalin) und/oder die Folge des raumfordernden Prozesses und/oder
Metastasierung.
Die Tumoren sind langsam wachsend, meist solitär und unilateral,
gelegentlich jedoch auch bilateral. Die Grösse variiert beträchtlich, sie
kann wenige Millimeter betragen oder einen Durchmesser von > 10 cm
erreichen. Es scheint eine Korrelation zwischen der Tumorgröße und der
hormonellen Aktivität sowie dem Schweregrad der klinischen Symptome
zu bestehen. Phäochromozytome können gleichzeitig mit Glukokortikoidproduzierenden Tumoren der Nebennierenrinde, ACTH-produzierenden
Tumoren des Hypophysenvorderlappens und anderen endokrinen Tumoren
als Teil des MEN-(Multiple Endocrine Neoplasia)Syndroms vorkommen.
Signalement, klinische Symptome und Laborbefunde
Phäochromozytome können prinzipiell in jedem Alter auftreten, das
mittlere Alter zum Zeitpunkt der Diagnose liegt bei 10 bis 12 Jahren. Eine
Rasse- oder Geschlechtsdisposition scheint es nicht zu geben.
Das klinische Bild ist sehr variabel, die Symptome können aufgrund der
sporadischen Hormonsekretion mehrfach täglich oder auch in Abständen
von Wochen oder Monaten auftreten. Der Schweregrad der Erkrankung ist
ebenfalls sehr unterschiedlich, Tiere mit Phäochromozytom können
klinisch asymptomatisch bis lebensgefährlich krank sein.
Folgende Symptome treten auf: Anorexie, Apathie, Schwäche,
Gewichtsverlust, Tachypnoe, Hecheln, Tachykardie, Arrhythmie,
Zusammenbrechen, blasse Schleimhäute, Blutungen (Nase, Gingiva,
Auge), akute Erblindung durch Retinablutung/-ablösung (aufgrund einer
Hypertension), Angst, Drangwandern, Zittern, Tremor, Krämpfe,
Polyurie/Polydipsie, Vomitus, Diarrhoe, schmerzhaftes Abdomen.
Sehr grosse Tumoren können zu einem erhöhten Bauchumfang, Aszites,
Ödem der Hintergliedmassen führen, intra-abdominale oder
retroperitoneale Blutung kann als seltene Komplikation ebenfalls
auftreten.
Die Laborbefunde (Hämatologie, Chemie, Urinanalyse) sind variabel und
nicht diagnostisch und umfassen Anämie, Neutrophilie, erhöhte
Leberenzyme, Azotämie und Hypoalbuminämie.
Diagnose
Differenzialdiagnostisch kommen je nach vorherrschenden Symptomen
eine Vielzahl von kardiovaskulären, respiratorischen, neuromuskulären
und endokrinen Erkrankungen (v.a. Hyperadrenokortizismus,
Hyperthyreose) in Frage.
Aufgrund der unspezifischen und sehr variablen klinischen Symptomatik
stellt die Aufarbeitung eine diagnostische Herausforderung dar. Häufig
wird die Diagnose erst post mortem gestellt. Eines der besonderen
Kennzeichen der Erkrankung ist eine Hypertension. Sie ist jedoch nur etwa
in 50% der Hunde zum Zeitpunkt der Untersuchung nachweisbar; und es
ist zu beachten, dass eine Hypertension nicht pathognomonisch für ein
Phäochromozytom ist. Die meisten Tumoren haben zum Zeitpunkt der
Vorstellung des Patienten eine Grösse erreicht, die eine
ultrasonographische Darstellung problemlos ermöglicht.
Phäochromozytome zeichnen sich jedoch nicht durch ein spezielles
ultrasonographisches Muster aus, daher umfassen die
Differenzialdiagnosen neben dem Phäochromozytom weitere
hormonproduzierende Tumore wie Glukokortikoid-produzierende
Nebennierenrindentumore und Aldosteronome sowie nicht-funktionelle
Massen wie Myelolipom, Zyste, Abszess, Hämatom und Metastasen.
Glukokortikoid-produzierende Nebennierenrindentumore sind die mit
Abstand häufigsten Tumore der Nebenniere und die klinischen Symptome
können ähnlich sein wie diejenigen beim Phäochromozytom. Daher sollte
in fraglichen Fällen zunächst das Vorliegen eines Glukokortikoidproduzierenden Nebennierenrindentumors ausgeschlossen werden. CT und
MRT sind zwar sensitiver zur Identifizierung einer Nebennierenmasse als
die Ultraschalluntersuchung, das genaue Ansprechen der Art des Tumors
ist jedoch damit ebenfalls nicht möglich. Weitere bildgebende Verfahren
wie die Szinthigraphie mit Radioiod-markierten Metaiodbenzylguanidin und
der Positronen-Emissions-Tomographie mit Fluorobenzylguanidin haben
möglicherweise eine höhere Spezifität, sie wurden bisher jedoch nur in
einer kleinen Zahl von Fällen beschrieben. In der Humanmedizin wird
routinemässig die Messung von Katecholaminen (Adrenalin, Noradrenalin)
und Metanephrinen (Metanephrin, Normetanephrin) im Plasma oder 24
Std-Sammelurin durchgeführt. In der Veterinärmedizin sind diese
Messungen noch nicht überall etabliert bzw. die Verfügbarkeit ist stark
eingeschränkt. Wir haben uns in den letzten Jahren in Zusammenarbeit
mit dem Universitätsspital Zürich mit der Erstellung von
Referenzbereichen der Katecholamin- und Metanephrin-Kreatinin
Verhältnisse im Urin und deren Sensitivität und Spezifität für die Diagnose
von Phäochromozytomen befasst.
Bisher hat sich das Normetanephrin:Kreatinin Verhältnis als der beste
Parameter gezeigt. Für die Probensammlung und Probenaufbereitung
gelten relativ strenge Richtlinien, daher ist eine enge Zusammenarbeit mit
dem Labor erforderlich.
Abb. 1 Syntheseweg und Metabolismus der Katecholamine
Normetanephrin:Kreatinine
1400
1200
1000
800
600
400
200
Gesund
Phäo
Cushing-Syndrom
Abb. 2 Normetanephrin:Kreatinin Verhältnis im Urin bei gesunden
Hunden, Hunden mit Phäochromozytom und mit Cushing-Syndrom
Therapie und Prognose
Die Therapie der Wahl ist die Adrenalektomie. Aufgrund der Gefahr von
intraoperativen Komplikationen (extreme Hypertension, Arrhythmien,
Tachykardie) durch die Manipulation am Tumor mit der Folge einer
exzessiven Katecholaminfreisetzung sollten 1 – 2 Wochen vor der
geplanten Operation adrenerge Antagonisten verabreicht werden. Am
häufigsten wird Phenoxybenzamin verwendet. Die Dosis beträgt initial 2x
täglich 0,25 mg/kg, sie sollte langsam erhöht werden, bis sich Anzeichen
einer Hypotension oder Nebenwirkungen (z.B. Vomitus) zeigen oder bis
die maximale Dosis von 2x täglich 2,5 mg/kg erreicht ist.
Eine gute intra-operative Überwachung ist sehr wichtig, die perioperative
Letalität beträgt etwa 20%.
Aufgrund des häufig malignen Tumorcharakters ist die Prognose vorsichtig
bis ungünstig. Tiere, die die postoperative Phase überstehen, können
jedoch durchaus mehrere Jahre leben.
Literatur
Galac S, Reusch CE, Kooistra HS, Rijnberk A: Adrenals. In: Rijnberk A,
Kooistra HS (eds.): Clinical Endocrinology of Dogs and Cats, 2nd ed.,
Schlütersche Verlagsgesellschaft, Hannover, S. 93-154, 2010.
Herrera MA, Mehl ML, Kass PH, Pascoe PJ, Feldman EC, Nelson RW:
Predictive factors and the effect of phenoxybenzamine on outcome in dogs
undergoing adrenalectomy for pheochromocytoma. J Vet Intern Med,
22(6):1333-9, 2008.
Kook PH, Boretti FS, Hersberger M, Glaus TM, Reusch CE: Urinary
catecholamine and metanephrine to creatinine ratios in healthy dogs at
home and in a hospital environment and in 2 dogs with
pheochromocytoma. J Vet Intern Med, 21(3):388-93, 2007.
Kook PH, Grest P, Quante S, Boretti FS, Reusch CE: Urinary catecholamine
and metadrenaline to creatinine ratios in dogs with phaeochromocytoma.
Vet Rec, 166(6):169-74,2010.
Kyles AE, Feldman EC, De Cock HE, Kass PH, Mathews KG, Hardie EM,
Nelson RW, Ilkiw JE, Gregory CR: Surgical management of adrenal gland
tumors with and without associated tumor thrombi in dogs: 40 cases
(1994-2001). J Am Vet Med Assoc, 223(5): 654-62, 2003.
Quante S, Boretti FS, Kook PH, Mueller C, Schellenberg S, Zini E, SieberRuckstuhl N, Reusch CE: Urinary catecholamine and metanephrine to
creatinine ratios in dogs with hyperadrenocorticism or
pheochromocytoma, and in healthy dogs. J Vet Intern Med, 24(5):1093-7,
2010.
Anschrift der Verfasserin
Prof. Dr. Claudia Reusch
Klinik für Kleintiermedizin
Vetsuisse-Fakultät der Universität Zürich
Winterthurerstrasse 260
8057 Zürich