Tumoren der Schilddrüse
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Erkrankungen der Schilddrüse Peter Reismann Semmelweis Universitaet Medizinische Klinik Semmelweis Egyetem Inhalt • Funktionelle Störungen: ▫ Hypothyreose ▫ Hyperthyreose • Thyreoiditis • Strukturelle Störungen: ▫ Struma nodosa ▫ Schilddrüsenkrebs • Schwangerschaft und Schilddrüse II. sz. Belgyógyászati Klinika Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Schilddrüsen Funktion Euthyreose: normale TSH (0.4-4.5 mU/L), fT4 (12-22 pmol/L) és fT3 (2.5-6.5 pmol/L) Primaere Schilddrüsenerkrankungen: Subklinische Hypothyreose: erhöhte TSH, normale fT4 Echte Hypothyreose: erhöhte TSH, erniedrigt fT4 Subklinische Hyperthyreose: szupprimierte TSH (<0.1), normale fT4 und fT3 Echte Hyperthyreose: szupprimierte TSH, erhöhte fT4 und/oder fT3 fT4: freies thyroxine, fT3: freies trijod-thyronin TSH: thyreotropin, TRH: thyreotropin-releasing Hormone Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Verteilung der TSH Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Durchschnittliche TSH-Normen in verschiedenen Populationen Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Hypothyreose Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Hypothyreose Praevalenz Echte Hypothyreose: 2 – 3 %, Subklinische Hypothyreose: 6 – 8 %, Meistens Frauen über 40 J. Incidenz: Angeborene Hypothyreose: 1 : 4000 Autoimmun Hypothyreose: Frauen: 4 : 1000 Manner: 1 : 1000 Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Ursachen der Hypothyreose Primaer: Unterfunktion der Schilddrüse (98-99%) Definitiv: Vorübergehend: - thyreoiditis (Hashimoto) - Thyreoiditis (subacut, postpartum) - iatrogene - Jodtoxicitaet ((sub)totale Thyreoidectomie - Behandlung mit Thyreostatika oder Radiojod-Behandlung) - Medikament-induzierte Erste zwei Ursache für 95% - Jodmangel - angeborene - Tumor (lithium und amiodarone , interferon, mitotan) Sekundaer: - Unterfunktion der Hypophyse (Tumor, OP, Strahltherapie) Terciaer: - Unterfunktion der Hypothalamus Schildrüsen Hormon-Rezistenz: - Klassische: centrale oder systemisch - thyreotoxische oder nicht-thyreotoxische Form Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Beschwerden • Viele allgemeine Beschwerden, bei alteren Menschen sind oft kaum Beschwerden Müdigkeit Schwaeche Verlangsamte Vermehrte Schlafbedürfnis Muskelschwaeche Kaltintoleranz Gewichtszunahme Haarausfall, trockene Haut Augenbrauenausfall Gedaechtnisstörung, Depression Heiserkeit Unfruchtbarkeit Libido abfall Galactorrhoea Irregulaere Menstruation Bradykardie Hypertonus Verstopfung Hyporeflexie Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Weitere Zeichen • In schwere Fallen Perikardialen-, Peritonealenoder Pleuraerguss • Hyperlipidaemie, erhöhtes CK, Hyponatraemie, normocytaere Anaemia • Hydrophil GAG Versammlung: Myxoedem • EKG low voltage, ischaemische Zeichen Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Untersuchung • Typische Beschwerden, • Anamnese: Schilddrüsen OP oder Strahltherapie, Medikamenten, Begleitserkrankungen • Laboruntersuchungen: TSH, fT4, aTPO • Schilddrüsen-Sonographie Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Schilddrüsen-sonographie Unauffaellige Hashimoto-thyreoiditis Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Hashimoto-thyreoiditis Chronische lymphocytaere Infiltration der Schilddrüsengewebe Autoantikörpern sind nachweisbar : - Gegen SD-peroxidase: aTPO - Gegen Thryeoglobulin: a-TG - aTPO Pozitivitaet 5%/Jahr Wahrscheinlichkeit für Unterfunktion Assozierte Erkrankungen: Typ 1 diabetes mellitus, Morbus Addison, vitiligo, atrophisches gastritis, myasthenia gravis, Sjörgen-syndrom Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Hashimoto-thyreoiditis Histologie Normale folliculus Hashimoto-thyreoiditis Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Behandlung Levothyroxine Substitution: Levothyroxine Halbwertzeit 7-8 Tag. Einnahme nur einmal im Tag Ungefaehr Dosis: 1,6-1,7 mg/ kg Langsame Dosis-Titration TSH kontroll: nach Dosis-Anderung 4 Wochen spaeter, bei chronischen Fallen 1x/Jahr Ziel der Behandlung: Linderung der Beschwerden, TSH: Zielbereich? (Zielgruppe? Alt vs. Jung, Schwangerschaft, Begleitserkrankungen ) Medikament Einnahme: morgens, nüchtern, 30 Min vor Frühstück. Substitution ist sicher, kaum Nebenwirkungen Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Wer behandelt: Facharzt für Innere oder Endokrinologie? Am meisten Falle die Untersuchung, Behandlung der Hypothyeose ist für Innere. Facharzt für Endokrinologie braucht: - < 18 J - sekunder/terciaer hypothyreose, Medikament-induziert - Therapieversagen - Schwangerschaft - Z.n. AMI oder KHK-Patient - Struma nodosa - Bei mehreren endokrinologischen Begleitserkrankungen Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Hyperthyreose Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Hyperthyreose Untergruppe I. Schilddrüsen Überfunktion primaer - TSH-unabhangig sekundaer -TSH-abhangig II. Schilddrüsenzerstörung III. Exogene Hyperthyreose Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika I. Schilddrüsen Überfunktion Primaer hyperthyreose MGraves-Basedow toxische struma multinodosa toxische adenoma (M. Plummer) Jod-induzierte hyperthyreose (Jod-Basedow) kongenitale nicht-immun hyperthyreose struma ovarii Schilddrüsenkrebs mit Metastasen Sekundaer hyperthyreose TSH-produzierende Hypophysenadenom Rezistenz der Schilddrüsenhormonen hCG-produzierende Tumor Schwangerschaft Hyperthyreose Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika II. Schilddrüsenzerstörung Schilddrüsenhormonen wird unkontrolliert ausgeschieden Subakutes Thyroiditis Silent Thyreoiditis Amiodaron, Postirradiertes Thyreoiditis Schilddrüsenadenom, -krebs Infarkt Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Praevalenz der Hyperthyreose Graves-Basedow (65-75%) Toxische struma multinodosa (10 %) Toxische Adenom (Morbus Plummer) (15 %) Jod-induzierte Hyperthyreose (Jod-Basedow) Subakutes Thyroiditis (5-10%) Silent thyreoiditis Rolle des Jod: Erhöhtes Jodzufuhr, relativ weniger Hyperthyreose, aber meistens Graves-Basedow Niedriges Jodzufurh, relativ mehr Hyperthyreose, überwiegend Struma multinodosa Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Zeichen der Hyperthyreose Nervösitaet, Erregbarkeit Emotionelle Labilitaet Tremor, Hyperreflexia Erhöhtes Temperatur Tachycardie Vorhofflimmern Kardialisches Dekompensation Myopathie Osteoporosis Gewichtsabnahme bei gutem Appetit Diarrhoe Erhöhtes Leberfunktionstest Opthalmopathie Warme, nasse Haut Infertilitaet Menstruationsstörung Vermehrtes libido mit ED beschleunigt Metabolism Hypertonie Haarausfall Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Morbus Graves-Basedow • Organspezifizische autoimmun Hyperthyreose, • Antikörper gegen des TSH-receptors vermitteln primaer Hyperthyreose (TRAK : Trab), hemmend und stimulierend Typen mit verschiedenem Verhaeltnis . Unter 1 U/l negative, 1-1.75 U/L Grau Zone, Über 1 U/L pozitive • Öfters aTPO-Pozitivitaet • Prevalenz: Zwischen 20-50 Jahr, meistens Frauen (Weiblich 2%, Frau:Mann Verhaltniss 10:1), Incidenz: 12/1000 Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Morbus Graves-Basedow • Merseburgische-Trias: Exophthalmus, Struma, Tachycardie • Thyroid Dermopathie • Typische Hyperthyreose Zeichen Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Diagnose • Hormonuntersuchungen: TSH, fT4, fT3 (5 % izolierte T3-Erhöhung) • Ultraschall • Antikörper-status (TRAK, aTPO 80% pozitiv) • Schildrüsen-Scintigraphie: diffuse, vermehrte Aufnahme Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Bildgebene Erfahrung vermehrte Tc-uptake Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Endokrin Opthalmopathie NO SPECS 0. Beschwerdefrei 1. Augenlid-Retraktion (breite Lidspalte-DalrympleZeichen), Ptosis 2. periorbitale Ödem, Chemosis, Traennen, Photophobie 3. Protrusio bulbi (Hertel > 22 mm) 4. Extraokulare Muskelbeteiligung (Doppelbilder) 5. Hornhaut-geschwür 6. Sehstörung Pathogenese: Autoimmunitaet gegen der Augenmuskeln SD - Orbita gemeinsame Antigenen? Fibroblast-proliferatio, GAG-akkumulierung Beschwerdem Augenschmerz, Traennen, Photosensitivitaet, Photophobie, Fremdkörperngefühl, Doppelbilder, Kopfschmerz Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Endokrin opthalmopathie Diagnose Beschwerden, Symptome (Rauchen!) Augenarztliche Untersuchung (Hertel) Autoantikörpern Orbita-Sono, CT, MRI Differentialdiagnoze retrobulbare, hypophysaere, maxilla-tumor sinus cavernosus thrombosis, carotis Aneurysm Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Morbus Basedow Behandlung Medikamentöse Behandlung (1-1,5 Jahr, erste Wahl) Hemmung der Hormonsynthese Hemmung der Jod-Aufnahme Hemmung des Hormonsekretions Definitive Behandlung Radiojod-Behandlung (Strahltherapie) Chirurgische Behanglung (near-total thyreoidectomie) Adjuvant-Behandlung Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Medikamentöse Behandlung Hemmung der Hormonsynthese: methimazol 30-60 mg/die (Metothyrin, 10 mg) propylthiouracil 300-600 mg/die (Propycil, 50 mg) Mehrere Mechanizmus: kalium-perklorát (Jod-Aufnahme ) lithium (Hormonsekretion ) Jod (Hormonsynthese , Hormonsekretion ) Adjuvant Behandlung: propranolol 120-320 mg/die, atenolol, stb. Kortikosteroid (nur sehr selten) Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Thyreostatische Medikamenten Mechanizmus -Hemmung der Enzym Thyreoidea-peroxidase - PTU hemmt den Konversion der T4 → T3 - PTU wirkt schneller Plazma Halbwertszeit -Methimazol 1x/Tag, PTU 3x/Tag Nebenwirkung -Methimazol hat etwas weniger, fast identisch Strahltherapie: Nach Methimazol mehr effektiv No 1. Wahl: methimazol (Metothyrin) Schwangerschaft? I. Trimester: Propycil, dann beides möglich Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Thyreostatische Nebenwirkungen Dosisabhaengig: 3-12%, allgemein: 4.3% Pruritus 2.2% Urticaria 0.5% Granulocytopenie 1.6% Agranulocytose 0,1-0,5% Toxische Hepatitis (PTU) cholestatische Icterus ( methimazol) Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Strahltherapie Indikation: Über 18 Früher SD-OP oder Hals-OP Chirurgie ist kontraindiziert Kontraindikationen: Schwangerschaft, Stillzeit unreichende 131I-Aufnahme (<50%) Suspekt für Krebs Angst gegen Strahltherapie Fragliche Kontraindikationen: sehr grosse SD aktiv endokrin Ophthalmopathie Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Strahltherapie • USA 70% • Europe 10-20%. • Folge: Hypothyreose • Schwangerschaft für 6 Monaten ist kontraindiziert • Risiko für spaetere Krebsleiden ist nicht bekannt Semmelweis Egyetem Chirurgie • Near-total Thyreoidectomie, Ziel ist ein Rezidiv zu verhindern (~ 100% Hypothyreose) • Indikation: Lokale Halsbeschwerden, Riziko für Krebs (Basedow + kaltes Knoten: erhöhtes Riziko), Ophthalmopathie, Schwangerschaft geplant in 1 Jahr II. sz. Belgyógyászati Klinika Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Toxisches Adenom • Solid, autonom follikulaere Tumor (Morbus Plummer) • Pathogenese >90% ein aktivierendes Mutation im TSH-receptor Gen Klinische Zeichen • Hyperthyreose • fehlende Orbitopathie • Lokale Halsbeschwerden • Labor • primaere Hyperthyreose, Antikörper negativ Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Toxisches Adenom • Scintigraphie: „heisser Knoten” – Supprimiertes Umgebung, Knoten mit vermehrter „Tc-Aufnahme” • Echte oder subklinische Hyperthyeose – kompensiertes oder dekompenziertes Adenom • Behandlung bei echter Hyperthyreose oder bei subklinischem Form mit Beschwerden, sonst „wait and see”. • Medikament nur vorübergehende Therapie • Definitive Behandlung: Strahltherapie oder Chirurgie (Alternativ: alkoholische lokale Zerstörüng) Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Jod induzierte Hyperthyreose • CT-kontrastmittel, amiodarone, Alge Nahrungsergaenzungsmittel • Grosse Menge von Jod verhindert vorübergehend den Einbau des Jod (Organifikation) Hormonsynthese wird geblockt (Wolff-Chaikoff Effekt) • Nachlasst der Wolff-Chaikoff Effekt, löst das Jod eine Hyperthyreose auf • Haufiger bei multinodulare struma mit Autonomie • Selten bei M. Graves-Basedow • Praevention: vor geplanten, Jod-haltigen Exposition vorübergehende Thyreostatische Behandlung Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Schwangerschaft • Hypothyreose • Hyperthyreose • Schilddrüsenkrebs Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Schwangerschaft • Jodsubstitution (noch bei Hashimotothyreoiditis) 150-250 ug/Tag • Schwangerschaft vitaminpraeparaten oder allein Jodid einnahme. Pozitiv Auswirkung an der Neugeborene (+4-5 IQ-Punkten) Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Schwangerschaft und Hypothyreose • • Zielbereich: TSH 0.1-2.5 mU/L TSH > 2.5 mU/L mindert sich die Fertilitaetsmöglichkeit, levothyroxin-Behandlung ist empholen • Bei aTPO-Pozitivitaet 50% Riziko für postpartum Thyreoiditis • In jeden Trimester bestehen spezielle TSHNormbereiche: I. Trimester: 0.1-2.5 mU/L II. Trimester: 0.2-3 mU/L III. Trimester: 0.3-3 mU/L Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Schwangerschaft und Hyperthyreose • Hyperemesis gravidarum • Physiologisch ist die Senkung von TSH in Frühschwangerschaft • TSH és hCG-Homologie. • TSH < 0.1 mU/L weitere Untersuchung empholen: Sono und atPO/TRAK. Wenn alle sind negativ, dann hCG-induzierte, spezielle Behandlung ist nicht erforderlich. • TRAK pozitiv: Morbus Basedow. • Scintigraphie ist kontraindiziert! Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Schwangerschaft und Morbus Basedow • 2/1000 Schwangerschaft • Verringert die Fertilitaetsmöglichkeit, erhöht das Riziko für Abortus und Frühgeburt • Sd des Embryos entwickelt sich 10-14. Wochen . • Aufpassen: Foetale Hypothyreose oder Hyperthyreose • Radiojod-Behandlung ist kontraindiziert • Therapie der Wahl • I. Trimester PTU, dann methimazol oder PTU • Beta-blokker mit erhöhtes Riziko für foetus Retardation oder Abortus, aber mit Aufpassan kann man es geben. Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Schwangerschaft und SD-Knoten • Selten • Falls waehrend der Schwangerschaft wird Malignom entdeckt: Entweder Chirurgie in der II. Trimester oder nach Entbindung. Die langzeit Ergebnisse sind gleiche. Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Struma nodosa und Schilddrüsenkrebs Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Epidemiologie der Schilddrüsenknoten • Palpable Knoten - 5% Frauen - 1 % Maenner • SD-Sono - 19-67% je nach Studie - haufiger bei Frauen und Aeltere Menschen • 5-15% der Knoten sind bösartig! Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Differentialdiagnose • Schilddrüsen-Ursprung: - gutartige Raumforderungen: - follikulaere Adenom - Lipom - dermoid Cyst - Teratom - bösartige Raumforderungen: - papillaere, follikulaere, medullaere, anaplasztische - Lymphom, Sarkom, Metastase - andere Raumforderungen: - Cyst - Thyreoiditis - Granulom - autonom Adenom • Nicht SD-Ursprung: - Nebenschilddrüsen Adenom - ductus thyreoglossus Cyst - Lymphadenomegalie - Gefassektasie Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Schilddrüsenkrebs 90% differenzierte SD-Krebs (je nach Jodinhalt haengt die Verhaeltniss) Papillaere (70-85%) Folliculaere (10-20%) In den letzten 30 Jahren Inzidenz hat sich verdoppelt. SD-Sono?, Chernobil?, Ernaehrung? anaplastische, medullaere, Lymphom Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Struma nodosa • Inzidentalom: nicht-palpabler Knoten, der zufaellig wird in Rahmen einem Bildgegenen Verfahren entdeckt • Malignitaet-Riziko ist gleich, unabhaengig ob er tastbar oder nicht-tastbar. • In der Regel sollten der Knoten, grösser als 1 cm weiter untersucht werde, ausnahme… Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Knoten, die kleiner als 1 cm… • • • • • • Schilddrüsenkrebs in der Anamnese Strahlbehandlung an der Halsregion Verdachte Sono-Zeichen Begleitende pathologisch Lymphknotenvergrösserung Familienanamnese ist pozitiv für SD-Krebs MEN2, calcitonin > 100 pg/ml Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika FDG-PET • Bei PET(-CT) 1-2% wird SD-Knoten identizifiert • Knoten bei PET identizifiert hat 3% Riziko für Malignitaet • Diffuz Anreichung bei PET zeicht sich für autoimmun Thyreoiditis Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Untersuchung-Algoritmus für SDKnoten TSH < 0.4 mU/L Schilddrüse-Scintigraphie Heisser Knoten Kalter Knoten > 0.4 mU/L Schilddrüse-Sonographie Zytologie Thyreoglobulin zu bestimmen ist nicht erfordelich! Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Sonographie • Sd-Zeichen für Malignitaet: - echoarmes Knoten - vermehrtes Vaskularization - unregelmaessig, infiltrativ Grenzen - Mikrokalzifikation - fehlende Halo-Zeichen - ausgedehnte Form (höhe > breite) - vergrösserte Lymphknoten in der Halsregion • Megjegyzés: - Bei multinodulaere Struma das Riziko für Malignitaet ist die gleiche wie bei einem Knoten in der SD - Bei multinodulaere Struma nach SD-Zeichen sollte den Knoten punktiert werden und nicht nach der Grösse. Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Schilddrüse-Sonographie Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Medikamentöse Behandlung der SDKnoten • Es fehlen noch gute Studien die unterstüzte, ob ein TSHSuppression durch levothyroxin-Behandlung für Grössereduktion führt. Es besteht wiedersprüchliche Ergebnisse. Die Ergebnisse sind anders, ob es in einer jodreicher Gebiet oder in jodarmer Gebiet durchgefürht wurden. • Derzeit ist ein Levothyroxin-Behandlung bei gutartigem Knoten mit Euthyreose nicht empholen. Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Zytologie • Erforderlich bei jeden verdachten Knoten durch Sono. • FNAB: fine needle aspiration biopsy. Fals negativ Anteil 5%, SonoNachfolge ist empholen, wenn der Knoten grösser wird, FNAB sollte wiederholt werden. https://www.youtube.com/watch?v=xy0pm22YK50 Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Schilddrüsenkrebs • Grösstenteils papillaeres Karzinom (70-80%) • 10-20%-a follikulaeres Karzinom, 3% Hürthle-Zellen Tumor • Prognoze ist die gleiche bei papillaeres oder follikulaeres Karzinom in den gleichen Staging Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Differenzierte Schilddrüsen Karzinomvarianten Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Differenzierte Schilddrüsenkarzinom • 3-15 % der Patienten schon mit lokalen oder fernen Metastasen am Anfang • 6-20 % der Patienten waehrend der Nachfolge werden Metastasen festgestellt • Ausbreitung: lokale Lymphknotenmetastasen oder Lunge-, Knochenmetastasen Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Preoperativ Staging • Preoperativ Hals-Sonographie • Grösse des Karzinoms?, Struktur der gegenseitegen Lappen? • Lymphknotenmetastase? Zeichen einer Lymphknotenmetastase: - rundförmig und nich ovale Form - vermehrte Vaskularization - Zystischer Anteil in der Lymphknoten - Mikrokalzifikation • Bestaetigung: FNAB zytologie und Thyreoglobulin-Bestimmung aus der Punktatum! • Preoperativ rutin CT, MR, PET, serum thyreoglobulin-Bestimmung sind nicht erforderlich. Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Mutationen • BRAF und RET Mutationen sind haufiger in papillaeres Schilddrüsentumor. • MAPK Kinaz fortdauernd Aktivation • BRAF T1799A --- Val600Glu 44% in der papillaeres Karzinom • RET/PTC rearrangement 1030% in papillaeres Karzinom (Kinder oder nach Halsbestrahlung) • NTRK1 und RAS (N, H, K) Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika MAP kinaz Weg Aktivierung der Mitogen-aktiviertes protein kinaz (MAPK) verhindert die SD-Hormon Synthese durch hemmen die Genüberschreibung von Na-I-Symporter und SDPeroxidase. Semmelweis Egyetem Tumorogenezis II. sz. Belgyógyászati Klinika Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Behandlung • Chirurgie: (near)-total Thyreoidectomie die erste Wahl • Regionale Lymphknoten untersuchen, falls pozitiv, entfernung ist erforderlich • Pozitiv Lymphknoten Status erniedrigt die Überleben bei follikulaerem Karzinom oder bei papillaerem Karzinom über 45 J. • Zentrale oder laterale Lymphknotenexstirpation ist notwendig bei pozitiv Lymphknotenstatus (therapische Indikation) oder bei grossem papillaeren Karzinom (profilaktische Indikation) Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Hals Regionen Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Postoperativ Staging • Niedriges Riziko: - nicht bekannt Metastase,„in toto” Entfernung, Histologie zeichte sich kein lokale oder vasculare Invasion. Keine Anreichung in der postoperativen ganzkörper Scintigraphie. • Mitteres Riziko: - mikroskopische Invasion in der Schildrüsennaehen Gewebe oder vaskulaere Invasion, Hals lymphknoten Metastase, postoperativ Scintigraphie ist pozitiv • Höhes Riziko: - Makroskopisches Tumorinvasion, nicht totale Entfernung, Fernmetastase ist vorhanden. Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Postoperativ staging Staging Unter 45 Jahre Über 45 Jahre Stage I Welche T, welche N, M 0 T1N0M0 Stage II Welche T, welche N, M 1 T2N0M0 Stage III T3N0M0 T1N1M0 T 2 N1 M 0 T3 N 1 M 0 Stage IV a T 4 N 0 M0 Stage IV b T4N1M0 Stage IV c TxNxM1 Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Radiojod Behandlung • Ziel: postoperativ SD-Restgewebe Ablation - bei vorhander Tumorgewebe: Adjuvantbehandlung - bei normaler SD-Gewebe: wegen postoperativ Nachfolge - Thyreoglobulin-Bestimmung - Scintigraphie Für ausreichende Jodansammlung sollte TSH > 30 mU/L (levothyroxin absetzen, oder rhTSH-Gabe) Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Wem ist Radiojodtherapie notwendig? • Patient, der - Metastase hat, - Grösse des primaeres Tumor > 4 cm, - Tumorgrenze ist aus der SD-Kapsel - Tumorgrösse ist zwischen 1 – 4 cm, aber mit Lymphknotenmetastasen und/oder über 45 Jahre - Histologie: follikulaere oder Hürthle-Zellen Karcinom Kommentar: bei < 1 cm Tumor braucht man kein Radiojod Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Wem ist Radiojodtherapie notwendig? Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika TSH-Unterdrückung Behandlung • Differenzierte SD-Krebszellen TSH-Rezeptor expressieren. • TSH hat Zellproliferationsauswirkung an SD-Zellen TSH- Unterdrückung mit supraphysiologischer LevothyroxinGabe, 73% Rizikoreduktion Zielbereich: Bei perzistierendem Tumor TSH: < 0,1 mU/l Tumorfrei mit höhem oder mitterem Riziko TSH: 0,1-0,5 mU/l Tumorfrei mit niedrigem Riziko TSH: 0,3-2 mU/l Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Wenn die standard Therapie hilft nicht… Circa 25 % der fortgeschitten SD-Krebs reicht nicht mehr das Jod an, damit ist nicht geeignet für Radiojod-Behandlung 10 Jahre Überleben: <10 % Neue Therapie braucht, wenn Chiurgie und Radiojod-Therapie sind nicht möglich Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Alternativ Behandlungsregime • Klassische Chemotherapie (doxorubicin, cisplatin) • Ausser, klassische Bestrahlung • Tirozin-kinaz inhibitor • Klinsche Studie • Verbessern der Izotopemphindlichkeit Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Tirozin-kinaz inhibitor • TKI in klinischen Studie ausprobiert: Axitinib Pazopanib Gefitinib Sorafenib (Nexavar) Lenvatinib Sunitinib Motesanib Vandetanib Sorafenib ist zugelassen für differenziertes SDKarzinom mit Metastasen oder lokalen Ausbreitung und mit Radiojodinsensivitaet Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Andere medikamentöse Experimenten celecoxib doxorubicin + interferon alpha-2b rosiglitazone selumetinib thalidomide VEGF Trap Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Behandlungsmöglichkeit • Therapie für Tumorzellen, die sammeln das Radiojod nicht mehr an, um wieder Radiojod emphindlich zu werden: Redifferenziation • Früher Studie mit Retinoiden und Lithium, die konnten die Radiojodansammlung sich verbessern Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika MAP kinaz Weg Aktivierung der Mitogen-aktiviertes protein kinaz (MAPK) verhindert die SD-Hormon Synthese durch hemmen die Genüberschreibung von Na-I-Symporter und SDPeroxidase. Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Selumetinib • Selektives MEK1 és MEK2-Hemmend: MAPK Hemmung • Die Hemmung der MAPK-Hemmung löst Redifferentiation aus Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Klinische Studie • Patienten mit fortgeschittenem SD-Krebs und Radiojodinsensivitaet • Selumetinib-Vorbehandlung • Wieder 124I-PET-CT Untersuchung • Bei ausreichenden Ansammlung erneuete 131IIzotopbehandlung Bevonásra került betegek Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Eredmények In 60% (12/20) neue oder vermehrte 124I-Aufnahme wird nach selumetinibVorbehandlung registriert. Bei 8 Patienten (40%) konnten wieder Radiojod-Behandlung durchführen. Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Selumetinib induziertes Jodansammlung Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika 2 und 6 Monaten Nachfolge Bemerkung: in 1 Patient spaeter akut leukaemie ist diagnostiziert Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Langzeit Nachfolge • Tumorfrei Patient hat gleiche Lebensaussicht wie die allgemeine Population, 10 Jahren Überleben 90% • Chiurgische, radiojod Behandlung und die supraphysiologische Levothyroxin-Behandlung sind sichere Therapiemöglichkeiten. • Alternativ Behandlungmöglichkeiten sind vorhanden (sorafenib) Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika ENDE!
