Inhaltsverzeichnis
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Inhaltsverzeichnis Einführung in die 23G-Vitrektomie Geschichte Hauptmerkmale der „Micro Incision Vitrectomy Surgery“ Nahtlose Sklerotomie Trokarsystem Bimanuelle Chirurgie Ausrüstung Geräte Operationsmikroskop Binokulares Indirektes Ophthalmomikroskop (BIOM) Vitrektomiegerät Lasergerät Kryogerät Lichtquelle Standard-Instrumente für die Pars-plana-Vitrektomie Trokarsystem High-Speed-Vitrektor Kombinierter Lichtleiter und Vitrektor Lichtleiter (Endo-Illuminatoren) Staubsauger Doppelläufige Kanüle für die PFCL-Injektion Skleradepressor Laser-Handstück Kombiniertes Laserhandstück und Lichtleiter Endodiathermie-Handstück Instrumente für die Makulachirurgie Tano-Diamantbürste CRVO/Neurotomie-Messer Membranspatel Eckardt-Pinzette oder endgreifende (endgripping) Pinzette Instrumente für Peeling bei traktiver diabetischer Retinopathie und PVR-Amotio Krokodilpinzette Gerade Glaskörperschere Knopfspatel Retinektomieschere Welches Instrumentarium benötigt man für die verschiedenen Eingriffe? Gase und Flüssigkeiten Für welche Indikation benötigt man welche Tamponade? Perfluorcarbon Luft Expandierende Gase Silikonöl Oxane HD und Densiron 86 VIII 1 1 2 2 2 2 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 8 8 8 8 9 9 9 10 10 10 10 10 11 11 12 12 12 12 13 13 13 14 14 14 15 16 16 Inhaltsverzeichnis Färbemittel für Glaskörper und Membranen Anfärben des Glaskörpers Anfärben von epiretinalen Membranen Anfärben der ILM Allgemeine Vorbereitungen und Techniken für die Pars-plana-Vitrektomie Patientenauswahl Empfohlene Lernschritte für Anfänger Narkose Kombinierte OP: Phako und Pars-plana-Vitrektomie 3-Port- oder 4-Port-Vitrektomie Monomanuelle 3-Port 23G-Vitrektomie Bimanuelle 4-Port 23G-Vitrektomie Spezielle Techniken für die Pars-plana-Vitrektomie Lagebezeichnungen bei der Vitrektomie Pars-plana-Vitrektomie Schritt für Schritt Monomanuelle Vitrektomie mit 3-Port-Trokartechnik Silikonölablassung Glaskörperblutung bei Diabetes mellitus, Venenverschluss oder hämorrhagischer AMD Makulaforamen und epiretinale Membranen Bimanuelle Vitrektomie mit 4-Port-Technik Einsetzen des Chandelierlichtes Amotio-Operation Schwierige diabetische Retinopathie PVR-Amotio Luxation der natürlichen Linse in den Glaskörper Luxation der IOL mit Kapselsack bei Zonulolyse Penetration/Perforation eines intraokulären metallischen Fremdkörpers Expulsive Aderhautblutung Endophthalmitis 17 17 17 19 19 19 19 20 21 21 21 23 23 23 33 33 34 36 41 41 42 49 51 55 57 60 61 63 Informationen 65 Sachregister 67 IX Standard-Instrumente für die Pars-plana-­Vitrektomie Standard-Instrumente für die Pars-plana-­Vitrektomie Die Netzhautchirurgie ist ein sehr „instrumentales“ Operationsgebiet. Das bedeutet, dass man als Chirurg intraoperativ viele verschiedene Instrumente benötigt, deutlich mehr als bei der Phakoemulsifikation. Man sollte daher als Chir­urg die verschiedenen Instrumente kennen, weil man nur durch deren Kenntnis eine hohe OP-Qualität erreicht. Im Folgenden werden die einzelnen OP-Instrumente vorgestellt. Trokarsystem Mehr und mehr Firmen haben Trokarsysteme für 23G und 25G im Angebot (Alcon, DORC, Geuder, Oertli). Abhängig vom Hersteller werden diese Trokarsysteme mit oder ohne Ventil und in einer Two-step-Technik (Inzisionsmesser und Trokar sind getrennt) oder in einer One-step-Technik (Inzisionsmesser und Trokar sind vereint) angeboten (Abbildung 5a, b). Trokarsysteme mit Ventil sind besonders für Anfänger angenehm, weil das Auge immer normoton bleibt. Die Ventile halten das geschlossene System aufrecht, d. h. beim Herausnehmen der Instrumente oder sogar Abstellen der Infusion kann kein Wasser abfließen und das Auge wird nicht hypoton. Andere Hersteller bieten ventillose Trokarsysteme an, was einige Übung erfordert, weil man vor und nach dem Einführen eines Instrumentes einen Stopfen (plug) in den Trokar stecken muss, um eine Hypotonie zu vermeiden. Seit kurzem bietet die Firma DORC auch ein nahtloses 20G-Trokarsystem an. Dieses hat natürlich den großen Vorteil, dass man seine 20G-Instrumente weiterhin benutzen kann. Aber unserer Erfahrung nach muss man die 20G-Sklerotomien oft postoperativ zunähen und wir sind der Meinung, dass die kleineren 23G-Instrumente ein weniger traumatisches Operieren ermöglichen. Das geschlossene Ventil-Trokar­system hat den Nachteil, dass nie ein offenes „Abflussrohr“ wie bei der offenen 20G-Vitrektomie vorliegt. Falls man eine Flüssigkeit oder ein Gas ins Auge injiziert, steigt der intra­ okulare Druck an, weil die Flüssigkeit bzw. das Gas im Auge nicht entweichen kann. Abbildung 5a: Der neue Alcon Edgeplus-Trokar mit Messer, Halter und 3,0 / 4,0mm Markierung. Erhältlich für 23G und 25G. Abbildung 5b: Geuder One-Step-Trokar mit Ventil und Handstück 7 Standard-Instrumente für die Pars-plana-­Vitrektomie High-Speed-Vitrektor High-Speed-Vitrektoren haben eine Schnitt­rate (Cutrate) bis 2 500 cuts/min. Der neue Vitrektor der Firma Alcon hat eine Cutrate bis 5 000 cuts/min (Constellation). Ein 23G (High-Speed)Vitrektor schneidet den Glaskörper fast ebenso schnell wie ein normaler 20Gauge-Vitrektor. High-Speed-Vitrektoren üben weniger Zug auf die Netzhaut aus und sind daher weniger traumatisch. Man kann also mit dem High-SpeedVitrektor wegen seines geringeren Soges viel näher an die Netzhaut heran gehen, ohne befürchten zu müssen, die Netzhaut anzusaugen und ein iatrogenes Foramen zu setzen. Technisch ist das möglich, weil High-SpeedVitrektoren mit einer hohen Flussrate (flow) im zentralen Glaskörper schneiden (d. h. die Vitrektoröffnung ist maximal offen), und in der Peripherie mit einer geringen Flussrate (d. h. die Vitrektoröffnung ist minimal offen) (Abbildung 6). Kombinierter Lichtleiter und Vitrektor Dieser Vitrektor verfügt gleichzeitig über einen Lichtleiter. Indikation: Vitrektomie der Glaskörperbasis. Mit der einen Hand kann man mit dem Skleradepressor die Glaskörperbasis vorbuckeln und mit der anderen Hand den Glaskörper schneiden. (High-Speed Illuminated Vitrectome; 2 500 cuts. DORC. 2267.IL) Lichtleiter (Endo-Illuminatoren) und Lichtquellen Man unterscheidet einen handgeführten Lichtleiter (Lichtstab) von einem fest fixierten Lichtleiter (Chandelier, englisch: Kronleuchter). Lichtleiter verfügen über unterschiedlich grosse Lichtkegel. Den Lichtstab hält man in der linken Hand und den Vitrektor in der rechten Hand. Das Chandelierlicht hingegen ist fest in der Sklera fixiert und leuchtet das gesamte Auge panoramaartig aus und macht dem Operateur damit die Hände für die Benutzung anderer Instrumente frei. Es gibt zahlreiche Anbieter von Chandelier-Lichtleitern. Das 25G-Chandelierlicht von Synergetics hat den großen Vorteil, dass es über ein rigides Kabel und einen breiten Aufsatz verfügt und dadurch fest in der Sklerotomie sitzt. Eine gute Alternative ist das 27G-Twinlight von DORC. Es besteht aus 2 Lichtfasern, man kann ein Licht bei 12 Uhr und das zweite Licht bei 6 Uhr einsetzen. Alternativ kann man eine 27G-Lichtfaser durch ein Loch im Infusionsschlauch über den Infusionstrokar in den Glaskörperraum vorschieben. Staubsauger Abbildung 6: Ein Beispiel eines High-Speed-Vitrektors. Dieser 23G-Vitrektor der Firma DORC hat eine Schnitt­ rate von 2 500 Schnitte/min. Der neueste Vitrektor auf dem Markt von der Firma Alcon hat eine Schnittrate von 5 000 Schnitte/min. Die Vorzüge der High-SpeedVitrektoren bemerkt man besonders bei der AmotioOP, weil die abgelöste Netzhaut beim Vitrek­tomieren nicht flattert, sondern unbeweglich bleibt. 8 Der Staubsauger verfügt über eine 23G-Kanüle. Sie saugt Flüssigkeit durch Kapillarkraft und Druckdifferenz ab. Es gibt zwei Ausführungen: mit und ohne Silikonbürstchen. Bei Verwendung des Silikonbürstchens kann man atraumatisch in der Nähe der Netzhaut arbeiten. Man kann den Staubsauger an die aktive Aspiration (Aktiv-Injektions-Modus) anschließen und so die Saugleistung verstärken (Abbildung 7a, b). Standard-Instrumente für die Pars-plana-­Vitrektomie Doppelläufige Kanüle für die PFCL-Injection Eine doppelläufige Kanüle hält den intraokulären Druck konstant, wenn mit ihr eine Flüssigkeit injiziert wird. Sie ermöglicht simultan die Injektion z. B. von schweren Flüssigkeiten (PFCL) und die gleichzeitige Aspiration von intraokulären Flüssigkeiten (DORC. EFTIAR, dual bore cannula, 23G / 0.6 mm). Skleradepressor Der Skleradepressor hat am Ende einen Metall­wulst, mit dem man die Sklera einund die Netzhaut vorbuckelt. Er gehört zur Standardausrüstung für eine Pars-planaVitrektomie (PPV). Man benötigt ihn beim Vitrektomieren der Glaskörperbasis, und damit insbesondere bei der Amotio-OP. Bei der 4-Port-Vitrektomie kann man den Sklera­ depressor ideal verwenden, indem man bimanuell mit dem Skleradepressor und dem Vitrektor arbeitet. Am Ende jeder PPV sollte man mit dem Skleradepressor die Peripherie einbuckeln und nach Foramina absuchen (Abbildung 8). Laser-Handstück Es gibt gerade und gebogene Laserhandstücke. Der gebogene Laser ist besonders geeignet für die Netzhautperipherie, der gerade Laser dagegen ist leichter zu handhaben für den zentralen hinteren Pol. Wenn man peripher lasert (Foramen oder periphere Netzhaut beim diabetischen Auge), benötigt man meistens einen Skleradepressor, mit dem die Netzhaut zentralwärts vorgebuckelt wird und dadurch besser erreichbar ist. In diesem Fall Abbildung 7a: 23G-Eckardt-Staubsauger, der durch Kapillarkraft Flüssigkeit hochsaugt. Wenn man mit dem Zeigefinger die seitliche Öffnung verschließt, dann saugt der Staubsauger nicht. Wenn man die Öffnung offen lässt, dann saugt der Staubsauger. DORC Best-Nr. 1281.C Abbildung 7b: Staubsauger mit einem Silikonbürstchen am Ende. Mit dieser Silikontippkanüle kann man schonender an der Netzhaut arbeiten. Indikationen sind das Arbeiten am zentralen Pol, zum Beispiel wenn man einen restlichen Tropfen Perfluorcarbon von der Netz­ hautoberfläche absaugen will. DORC Best-Nr. 1281.BTD06 Abbildung 8: Einen Skleradepressor verwendet man zum Einbuckeln der Netzhaut. Geuder Best-Nr. G-32715 9 Instrumente für die Makulachirurgie muss man ein Chandelierlicht einsetzen, um eine freie Hand für den Skleradepressor zu haben. Alternativ kann man ein Laserhandstück mit eingebauter Beleuchtung verwenden (siehe unten) (Abbildung 9). Kombiniertes Laser-Handstück und Lichtleiter Dieses Laserhandstück verfügt gleichzeitig über einen Lichtleiter. Indikation: Peripheres Netzhautforamen. Mit der einen Hand kann man mit dem Skleradepressor das Foramen vorbuckeln und mit der anderen Hand das Foramen lasern. (Illuminated Laserprobe, 23G mit Iridex Adapter. DORC. 7510.IRI) Endodiathermie-Handstück Die Endodiathermie benötigt man zum Ver­ öden von blutenden Netzhautgefäßen z. B. bei der diabetischen Retinopathie. Eine weitere Indikation ist das Markieren von Foramina bei der Amotio-OP oder zur Vorbereitung einer Retinotomie (Abbildung 10). Instrumente für die Makulachirurgie Tano-Diamantbürste Die Tano-Diamantbürste hat eine bewegliche diamantenstaubbesetzte Silikonspitze (Abbildung 11). Man benutzt sie beim Peeling der Membrana limitans interna (ILM), indem man mit der Tano-Diamantbürste vorsichtig über die ILM streicht, bis diese an einer Stelle einreisst. Die Risskante kann man dann mit der Eckardt-­Pinzette greifen (Abbildung 14). CRVO/Neurotomie-Messer Das Central-retinal-vein-occlusion-(CRVO)oder Radiotomie-Messer hat am Ende eine spitze Klinge. Wir verwenden dieses Messer nicht zur Neurotomie, sondern zur Manipulation von Membranen. Es kann alternativ zur Tano-Diamantbürste benutzt werden. Man streicht vorsichtig mit dem CRVO-Messer über die Membran oder ILM, bis diese ein­ reißt. Die Risskante kann man dann mit Abbildung 9: 23G-Laser-Handstück von DORC. Man erkennt, dass die Laserfaser sich beim Herausschieben verkrümmt und so die Netzhautperipherie gut erreicht werden kann. DORC. BestNr. 7223.IRI Abbildung 10: 23G-Endodiathermie-Handgriff. DORC Best-Nr. 1120.06 10 Bimanuelle Vitrektomie mit der 4-Port-Technik Die bimanuelle Vitrektomie ist ein wesentlicher Bestandteil der modernen „Minimal Incision Vitreoretinal Surgery“ (MIVS). Durch das Einsetzen eines Chandelierlichts in die Sklera (4-Port-Vitrektomie, siehe Bild) erhält man eine freie Hand. Diese Technik ermöglicht das bimanuelle Arbeiten. Der Operateur kann so bei der Amotiochirurgie mit der einen Hand die Sklera eindellen und mit der anderen Hand die Glaskörperbasis entfernen, er kann bei der diabetischen Retinopathie mit dem Skleradepressor und dem Laser bis zur Ora serrata lasern, er kann mit einer EckardtPinzette in der einen Hand und einem Spatel in der anderen Hand Membranen entfernen usw., usw. (Abbildung 26). Einsetzen des Chandelierlichtes DVD: Einsetzen des Chandelierlichtes Das Chandelierlicht der Firma Synergetics wird gewöhnlich nasal unten eingesetzt, da es in dieser Position bei Rotation des Auges wenig beeinträchtigt wird. Mit einem Tupfer oder einer chirurgischen Pinzette auf der diagonal gegenüberliegenden Bindehaut (temporal oben) rotiert man den Bulbus so, dass man nasal unten Platz für das Einsetzen des Chandelierlichtes hat. Dann sticht man wieder im Abstand von 3,5mm mit einer vom Hersteller beigelegten Sklerotomienadel gerade (nicht lamellär) durch die Sklera und presst hier das Chandelierlicht transkonjunktival und transskleral in das Augeninnere, was nicht ganz einfach ist. Falls die Bindehaut vor dem Einsetzen des Chandelierlichtes einblutet und man die Skleraöffnung nicht erkennt, sollte man die Bindehaut mit der Schere fokal eröffnen (Abbildung 27 a-d). Tipps & Tricks – Nr. 25 Das Einsetzen des Chandeliers ist leichter mit der Hand als mit der Trokarpinzette. Man muss aber kräftig Druck ausüben, um den Chandelierdorn durch die Sklera zu pressen. Sollte dies nicht gelingen, kann man die Sklerotomie mit einer 23G-Kanüle erweitern. Jetzt ist die Insertion einfach, dafür sitzt das Chandelier etwas wackelig in der Sklerotomie. Tipps & Tricks – Nr. 26 Das 27G-Chandelierlicht von DORC kann man auch über den Infusionsschlauch in den Glaskörperraum einsetzen. Man macht mit einem 15˚ Messer oberhalb des Metalltrokars ein Loch in den Infusionsschlauch und führt durch dieses Loch das Chandelierlicht in den Infusionsschlauch. Die Infusion bleibt weiterhin funktionsfähig. Man kann die 4-Port-Technik sehr gut beim Lasern eines diabetischen Fundus üben. Wir wollen hier aber mit der Amotio-OP beginnen, bei der man den Nutzen der 4-Port-Technik sofort begreift, weil man endlich eine Hand frei hat für den Gebrauch des Skleradepressors. Abbildung 26: Auge bei einer 4-Port-Vitrektomie. Zusätzlich zur bekannten 3-Port-Vitrektomie wird hier ein Chandelier-Lichtleiter fest in die Sklera eingesetzt (links oben). 41 Amotio-Operation Amotio-Operation Die Operation einer Amotio retinae mit multiplen Foramina ist eine Operation für Fortgeschrittene, weil ein beträchtliches Komplikationsprofil besteht. Der Anfänger sollte mit einer Quadrantenamotio (1 Loch) anfangen, weil diese operativ einfacher zu bewältigen ist. DVD: Amotio und Riesenriss-Amotio Wie soll man bei welchem Typ von Amotio vorgehen? Die allgemeine Empfehlung nach aktueller Studienlage lautet: Ist die natürliche Linse noch vorhanden (Phakie), legt man eine Plombe, bei Kunstlinse (Pseudophakie) führt man eine PPV durch. Abbildung 27a: Praktische Vorgehensweise beim Einsetzen des Chandelierlichtes. Die linke Hand rotiert den Bulbus mit dem Q-Tipp (Baumwollstab) nach temporal oben, so dass man nasal unten arbeiten kann. Abbildung 27b: Jetzt wird mit dem Mess-Stab in der rechten Hand die Injektionsstelle markiert. Abbildung 27c: Anschließend sticht man mit dem beigefügten Sklerotomiemesser gerade (nicht lamellär) durch die Bindehaut und Sklera. Abbildung 27d: Dann nimmt man das Chandelierlicht in die rechte Hand und drückt es durch die Öffnung in der Bindehaut und der Sklera in das Auge. Man muss einen nicht unerheblichen Insertionsdruck ausüben. Ist das Auge bereits vitrektomiert, sollte man statt des Sklerotomiemessers eine 23G-Kanüle verwenden, weil man das Auge ansonsten zu stark eindellt. 42 Amotio-Operation Bei Pseudophakie und multiplen superioren Foramina führen wir immer eine PPV durch. Als Tamponade verwenden wir meistens 20 % SF6, weil eine Tamponadedauer von 2-4 Wochen ausreicht, um die Netzhaut anzulegen. Bei schwierigen Amotiones (multiple Foramina oben und unten) empfehlen wir eine längere Tamponade wie z. B. 15 % C2F6 oder Silikonöl. Bei multiplen inferioren Foramina verwenden wir Oxane HD, das gut den inferioren Pol tamponiert. Dies ist unsere Vorgehensweise und kann selbstverständlich von der Vorgehensweise anderer Netzhautkliniken abweichen. Instrumente 1. 4-Port-Trokarsystem 2. 120 dpt-Lupe 3. Endodiathermie 4. Laser 5. Staubsauger 6. Skleradepressor Färbemittel evtl. Triamcinolon zum Anfärben des Glaskörpers 9.Ausführliche Vitrektomie der Glaskörperbasis (Shaving) 10.Implantation der IOL ➝ Dem Anfänger (oder falls erforderlich) empfehle ich als nächsten Schritt: Silikonöltamponade mit PFCL/Silikonöl-Austausch: weiter bei 11. ➝ Dem Fortgeschrittenen empfehle ich als nächsten Schritt: PFCL/Luft Austausch: weiter bei 12. 11.Silikonöltamponade mit PFCL/SilikonölAustausch ➝ Dann weiter bei 14. 12.PFCL/Luft-Austausch und Absaugen der subretinalen Flüssigkeit über die Foramina 13.Endotamponade 14.Herausziehen der Trokare 1. 4-Port-System Die Position der Trokare muss nicht aufgrund der Form oder Lage der Amotio verändert werden. Tipps & Tricks – Nr. 27 Tamponade Intraoperativ: PFCL Postoperativ: 20% SF6, bei Bedarf 15% C2F6 oder 1000 cSt Silikonöl Einzelne Schritte 1. 4-Port-System 2.Phakoemulsifikation mit/ohne IOL-Implan­tation 3.Zentrale Vitrektomie und hintere Glas­körperabhebung 4.Markieren der Foramina mit Endo­diathermie 5.Injektion von PFCL bis zur posterioren (unteren) Lochkante 6.Vitrektomie des Lochdeckels und des peripheren Glaskörpers 7. Injektion von PFCL bis zur Ora serrata 8. Lasern der Foramina Es ist unbedingt darauf zu achten, dass der Infusionstrokar nicht suprachorioidal liegt, weil sonst eine Aderhautamotio entsteht. 2. Phakoemulsifikation Die IOL kann man in diesem Schritt oder später implantieren, wenn alle Löcher behandelt sind (Schritt 10). Wir implantieren später, weil uns der IOL-Rand beim Arbeiten in der Peripherie stört. Tipps & Tricks – Nr. 28 Wie schon einmal oben erwähnt, ist das Einsetzen eines Kapselspannrings nach Absaugen des Kortex empfehlenswert, weil dieser die Linsenkapsel ausspannt. Dadurch wird die Verletzungsgefahr der Linsenkapsel während der Vitrektomie reduziert. 43
