PTSD Kindes-und Jugendalter - KJP LMU

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Einleitung: Trauma → PTSD
•
Epidemiologie
Traumatisierung im Kindes- und Jugendalter:
Zur Problematik der Diagnose der
„Posttraumatischen Belastungsstörung“ (PTSD)
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Klassifikation und Diagnose
•
Entwicklungspsychologische Aspekte
•
Besonderheiten der PTSD-Symptomatik bei Kindern
und Jugendlichen
A. Korte
•
Neurobiologische Aspekte
•
Psychodynamische Aspekte
•
Therapeutische Aspekte
Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie
Klinikum der LMU München
Trauma
Anpassungsstörung
Bewältigung
Psychisches Trauma - Definition
Akute
Belastungsreaktion
Depression
Angststörung
Somatisierung
Sucht
Dissoziation
PTSD
» ...vitales Diskrepanzerleben zwischen bedrohlichen
Situationsfaktoren und individuellen Bewältigungsmöglichkeiten, welches mit dem Gefühl der Hilflosigkeit und schutzlosen Preisgabe einhergeht und so eine dauerhafte
Erschütterung von Selbst- und Weltverständnis bewirkt «
(Fischer u. Riedesser 1999)
Integration
Kompensation
Persönlichkeitsstörung
(komplexe PTSD)
PTSD: Epidemiologie
• Häufigkeit eines traumatischen Ereignisses (USA):
Männer → 60 %, Frauen → 50 %
Epidemiologie
(Kessler et al.1995)
• Prävalenz der PTSD nach Trauma:
Männer → ca. 8 %, Frauen → ca. 20 %
(Kessler et al.1995; Breslau et al. 1997,1998)
• Lebenszeit-Prävalenz der PTSD:
Männer → ca. 5 %, Frauen → ca. 10 %
(Kessler et al.1995; Breslau et al. 1998)
Art des Traumas
(Kessler et al. 1995)
N = 5877
Häufigkeit
des Traumas
PTSD nach Trauma
(Lebenszeitprävalenz)
• Vergewaltigung
5,5%
55,5%
• Misshandlung/
Missbrauch
4,0%
35,4%
• Krieg
3,2%
38,8%
• sexuelle Belästigung
7,5%
19,3%
• körperl. Gewalt
9,5%
11,5%
• Unfälle
19,4%
7,6%
25%
7,0%
• Zeuge von Unfällen /
Gewalt
ICD-10
DSM-IV
F 43.0 Akute Belastungsreaktion
308.3
F 43.1 Posttraumat. Belastungsstörung
309.81 PTSD
F 43.2 Anpassungsstörungen
Klassifikation
Anpassungsstörung (F 43.2)
Acute Stress disorder
• identifizierbare psychosoziale Belastung von nicht
außergewöhnlichen (katastrophalen) Ausmaß
309
Adjustment disorder
F 43.20
• kurze depressive Reaktion (max. 1 Mon.)
309.0
• Depressed Mood
F 43.21
• längere depressive Reaktion (max. 2 J.)
[ 309.24
• Anxiety ]
F 43.22
• Angst und depressive Reaktion
309.28
• Mixed Anxiety & Depressed Mood
F 43.23
• vorw. Beeintr. anderer Gefühle (regr. Verh.)
F 43.24
• vorw. Störung des Sozialverhaltens (SV)
309.3
• Disturbance of Conduct
• Symptome wie bei:
→ affektiven Störungen (F3)
→ neurot., dissoz., somatoformer oder Angststörung (F40-48)
→ Störung des Sozialverhaltens (F91)
F 43.25
• mit gemischter Störung von Gefühlen / SV
309.4
• Mixed Dist. of Conduct & Emotions
• Kriterien einer einzelnen der o.g. Störungen nicht erfüllt
F 43.28
• mit sonstigen spezif. deutlichen Symptomen
[ 309.9
• Unspecified ]
F 43.8 Sonst. Reak. auf schw. Belastung
-
• Beginn der Symptome innerhalb 1 Monats
• max. 6 Monate (bzw. 2 J. → längere depressive R.)
Akute Belastungsreaktion (F 43.0)
• unmittelbarer zeitlicher Zusammenhang mit außergewöhnlicher Belastung (Symptome innerhalb 1 h)
• obligat:
Symptome der generalisierten Angststörung (F41.1)
• fakultativ:
sozialer Rückzug, Einengung der Aufmerksamkeit, Desorientierung, Ärger, verbale Aggression, Verzweiflung
oder Hoffnungslosigkeit, Überaktivität, außergew. Trauer
• mindestens 8 und höchstens 48 Stunden
Posttraumat. Belastungsstörung (F 43.1)
• Wdh. unausweichliches Wiedererleben des Ereignisses in
Gedächtnis, (Tag-) Träumen (Intrusionen, flashbacks)
Acute Stress Disorder (DSM-IV 308.3)
• emotionale Stumpfheit, emotionale Reaktionsfähigkeit ↓
• Einengung der Aufmerksamkeit
• Depersonalisations-/ Derealisationserleben
• dissoziative Amnesie
• Intrusionen (flashbacks, Wiedererinnern, Träume)
• Vermeidungsverhalten
• Angst / erhöhtes Arousal
• mindestens 2 Tage und höchstens 4 Wochen
PTSD: einfach oder komplex?
• Trauma Typ-I
Singuläres Trauma: Unfall, Naturkatastrophe etc.
• Abflachung der allgemeinen Reagibilität und
Vermeidungsverhalten
• Peristierende Symptome des Hyperarousals (z.B. Schlafstörung, Irritabilität, Schreckhaftigkeit, Konz.-schwäche)
• partielle oder totale Amnesie
• innerhalb von 6 Mon. nach Trauma (Dauer: > 1 Mon.)
Komplexe PTSD: Diagnosekriterien
→ „einfache“ PTSD
• Trauma Typ-II
Multiple Traumen: physischer u. psychischer Mißbrauch,
Kriegserfahrungen etc..
→ „komplexe“ PTSD
(Herman 1993; van der Kolk 1992; Pelcovitz et al. 1997)
Komplexe PTSD: Diagnosekriterien
1. Störung der Affektregulation
→ chronische Affektdysregulation
→ übermäßiger Ärger
→ impulsives Verhalten
4. Chronische Persönlichkeitsveränderungen
2. Störung der Aufmerksamkeit u. des Bewußtseins
→ Amnesie
→ Dissoziation
5. Selbstschädigende Verhaltensweisen
3. Somatisierung
→ Schuldgefühle, Selbstvorwürfe
→ Veränderungen der zwischenmenschl. Beziehungen
(Opferrolle / Täterverhalten)
6. Veränderungen in Bedeutungssystemen
→ Verzweiflung und Hoffnungslosigkeit
→ Verlust der bisherigen Lebensüberzeugungen
PTSD - Entwicklungspsychologische Aspekte (1)
Entwicklungspsychologische
Aspekte
• Persönlichkeitsentwicklung und Selbstwert-Konsolidierung
→ besondere Vulnerabilität
• starke Intersubjektvariabilität
→ prädisponierende vs. relevante protektive Faktoren ?
• Bedeutung des „social referencing“
→ Eltern als Modell für Coping-Strategien
PTSD: Risiko- und Verlaufsprädiktoren
PTSD - Entwicklungspsychologische Aspekte (2)
• Art und Dauer des Traumas / Intentionalität (Kessler et al. 1995)
• Schweregrad des Traumas (Schepker 1995)
• Kumulativ-Traumata, Belastung durch Entwicklungsaufgaben
→ subklinische Störung kann sich zum Vollbild ausweiten
• „Traumatisierungspotential“ abhängig von der intellektuellkognitiven und emotional-affektiven Entwicklungsstufe
→ Auswahl und Effektivität der Bewältigungsstrategien
• unterschiedl. Entwicklungsaufgaben in verschiedenen Phasen
→ Interferenz: „Trauma“ / anstehende Entwicklungsaufgabe
• peritraumatische Dissoziation (Harvey 1998)
• prämorbide Entwicklung / frühere traumatische Erlebnisse (Silva 2000)
• Stand der kognitiven und sozio-emotionalen Entwicklung (Pynoos & Nader 1993)
• Nähe des Kindes zum Geschehen / Verhältnis zum Täter oder anderen Opfern
(Fischer & Riedesser 1999, Yule 2000)
• evt. auftretende Schuldgefühle des Opfers (Fischer & Riedesser 1999)
• Ausmaß der elterlichen Stressbelastung / emotionale Reaktion der Bezugspersonen
(Foy et al. 1996, Pfefferbaum 1997)
• Vorhandensein protektiver Faktoren (Foy et al. 1996)
• Auswirkungen des traumatischen Ereignisses auf den Lebensalltag (Goenijan 1997)
• andere postexpositorische Einflüsse (Stigmatisierung, Reviktimisierung)
• genetische Faktoren, Geschlecht (Stein et al. 2002)
PTSD: Symptomatik (1)
• Intrusionen
Symptomatik:
altersabhängig!
→ Wiedererleben des traumatischen Ereignisses
(wiederkehrende Gedanken, Erinnerungen, Tag-/Träume)
• Vermeidung
→ traumaspezif. Stimuli (Aktivitäten, Orte, Menschen)
und sozio-emotionaler Rückzug (vermindertes Interesse,
Affekteinschränkung, Gefühl des Losgelöstseins)
• Hyperarousal
→ Zustand der vegetativen Übererregtheit
PTSD: Symptomatik (2)
• jüngere Kinder (Vorschulalter):
→ ausgeprägtes Vermeidungs- / ängstliches Verhalten,
Panikattacken
→ Alpträume, Schlafstörungen
→ Entwicklungsrückschritte (Schwarz & Kowalski 1991)
DD:
∗ einfache oder generalisierte Angststörung
∗ Anpassungsstörung
∗ emotionale oder depressive Störung
∗ Bindungsstörung (F94.1/F94.2) ∗
PTSD: Symptomatik (3)
• ältere Kinder (Schulalter):
→ häufiger intrusives Erleben und Hyperarousal
→ intellektuelle Leistung ↓ / schulische Fähigkeiten ↓
→ Aufmerksamkeitsprobleme / motorische Unruhe
→ oppositionell-aggressives Verhalten
(Schwarz & Kowalski 1991; McCloskey & Walker 2000)
DD / Komorbidität:
∗ Aufmerksamkeitsdefizit/ Hyperaktivitätssyndrom (F90)
∗ Störungen des Sozialverhaltens (F91)
∗ umschriebene Entwicklungsstörungen schul. Fertigkeiten (F81)
PTSD: Symptomatik (4)
PTSD: Komorbidität
• Adoleszente (postpubertäre Jugendliche):
(ca. 80% d.F.; w > m)
→ klassische PTSD-Trias
→ Unterschiede: Trauma-Typ-I vs. -Typ-II (Terr 1991)
bzw. akute vs. chronische PTSD (Famularo et al. 1996)
→ “komplexe PTSD” (Herman 1991)
→ Dissoziation, Derealisation / Depersonalisation, Amnesie,
Impulskontrolle ↓, Selbstverletzung, Substanzmissbrauch
• Depressionen
• Angsterkrankungen
• Suchterkrankungen
• Somatisierungsstörungen
DD / Komorbidität:
∗ depressive / somatoforme / Angststörungen, Substanzmissbrauch ∗
∗ dissoziative Störungen, parasuizidale Handlungen, B-PS ∗
• Sexuelle Störungen
(Breslau et al. 1997)
bewußt
kognitive
Integration
Kortex
Neurobiologische
Aspekte
explizitkognitives /
deklaratives
Gedächnis
Kortex
Hippocampus
Hippocampus
Thalamus
Amygdala
Kortex
sensorische
Integration
implizitemotionales/
prozedurales
Gedächnis
unbewußt
sensorischer
Stimulus
Amygdala
Kortex
Hippocampus
Amygdala
PTSD: Hypothetisches Modell
→ in traumatischer Situation arbeiten implizit-emotionales (prozedurales) und explizit-kognitives (deklaratives) Gedächnissystem unabhängig parallel
→ Überwiegen der implizit-emotionalen Erinnerung u. (stressbedingtes) Versagen der deklarativen Informationsverarbeitung
→ Fehlen explizit-kognitiver, d.h. bewußter Erinnerungen
(Jacobs & Nadel 1985; LeDoux 1996; Kirsch 1999)
→ Behinderung der Verarbeitung der traumatischen Situation
sensorischer
Stimulus
bewußt
kognitive
Integration
Kortex
–
–
Noradrenalin
explizitkognitives /
deklaratives
Gedächnis
+
Thalamus
–
–
+
Amygdala
implizitemotionales/
prozedurales
Gedächnis
unbewußt
+
Hypothalamus
–
+
sensorische
Integration
–
Tegmentum
±
–
–
–
Nucleus
coeruleus
Cortisol
Hippocampus
Kortex
→ dissoziative Störung, PTSD
Hypophyse
CRF
–
NNR
ACTH
+
Cortisol
+
Noradrenalin
Nucleus
coeruleus
–
Psychodynamische Aspekte spezieller
Traumakonstellationen (1)
• traumakompensatorisches Reaktionsmuster als
→ pathologische Abwehrformen bzw. missglückte
Bewältigungsversuche
• Im allgemeinen keine Spezifität
→ d.h. posttraumatische Symptomatik nicht pathognomonisch
für bestimmte Traumata
→ pathognomonisch vielmehr hinsichtlich der Art der verwendeten unreifen Abwehrmechanismen:
Verleugnung, Spaltung, primitive Idealisierung / Entwertung
(Kernberg 1978,1990)
Psychodynamische
Aspekte
Psychodynamische Aspekte spezieller
Traumakonstellationen (2)
• Deprivation oder Gewalterfahrung im Kleinkindalter
→ frozen watchfulness: freezing and avoidance (Fraiberg 1982)
→ Bindungsstörung (Pfeiffer u. Lehmkuhl 2003)
• „Beziehungstrauma“ durch Verlust, längerfristige Trennung oder
ständige Wechsel der Bezugsperson, massive Überstimulation
→ fehlendes „Urvertrauen“ (Erikson 1976)
→ fehlende positive Selbst-/Objektrepräsentanz (Winnicott 1965)
→ „abwesende Anwesenheit“ (Field 1994)
Psychodynamische Aspekte spezieller
Traumakonstellationen (3)
• körperliche Misshandlung
→ Vernichtungs- und Verlassenheitsängste
→ Ambivalenz: Aggressor vs. geliebtes Objekt
→ primitive Idealisierung, Identifikation mit dem Aggressor
→ Beziehungsgestaltung nur über verletzenden Kontakt
• sexueller Missbrauch
→ Übergriffe als „Bestätigung der eigenen Verdorbenheit
und gleichzeitig deren Bestrafung“ (Ehlert u. Lorke 1988)
→ Verkennung als „Liebesbeweise“, Gefühl des Andersseins
→ Internalisierung, Identifikation, Introjektion
→ Selbstbezichtigung, Verantwortungsübernahme
Psychodynamische Aspekte spezieller
Traumakonstellationen (4)
• subtilere Formen von Missbrauch und Misshandlung
→ seelische Grausamkeit (Entwertung / Erniedrigung)
→ narzisstischer Missbrauch des Kindes durch die Eltern
• gravierende somatische Erkrankungen oder Unfälle sowie
Verstümmelungen durch therapeutische Eingriffe (OP, Chemo)
→ Gefühl des Verlassen-/ „Im-Stich-gelassen-werden“
→ Ohnmachtsgefühl / Bedrohung durch körperliche Schmerzen
→ libidinöse / narzisstische Besetzung des eigenen Körpers ↓
Therapievoraussetzungen:
Therapeutische
Aspekte
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Therapieziele:
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(Reddemann u. Sachsse 1996,1997,1998; Reddemann 2000)
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Allgemeine Prinzipien:
→ therapeutischer Eklektizismus
→ keine Übertragungsbeziehung
→ Förderung von Selbstheilungskräften (Resourcen!)
→ besondere Bedeutung imaginativer Verfahren
→ Nutzung der (primitiven) Abwehrmechanismen
•
Drei Therapiephasen:
→ I. Beziehungsaufbau / Stabilisierung
→ II. Traumaexposition und -synthese
→ III. Trauer und Reintegration (Allgem. Psychotherapie)
(Maerker 1997; Marks et al. 1998; Tarrier et al. 1999)
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Rationaler Diskurs: Beeinflussungsmöglichkeit? (Ehlers 1999)
„konstruktiv-narrativer“ Therapieansatz (Meichenbaum 1999)
„Written emotional expression“ (Smyth 1998)
Eye Movement Desentization and Reprocessing (Shapiro 1989;
Eschenröder 1997; Jensen 1994; Lamprecht u. Lempa 1997;
Kleinknecht u. Morgan 997; Wolpe u. Abrams 1997; Titze 1997)
• Kognitiv-behaviorale Gruppentherapie (+ Einzelsitzungen)
(Resick et al. 1993,1999; Chard et al. 1997; Boos et al. 1999)
Aufhebung der symptomstabilisierenden Vermeidung
Exposition → Habituation an emotionale Symptomatik
Selbstmanagement
Elaboration eines expliziten Traumagedächnisses
Integration → Neustrukturierung → Remoralisierung
Traumaspezifische tiefenpsychologisch
fundierte Psychotherapie
Therapiemethoden:
• Konfrontation (Exposition in-sensu und in-vivo)
• Kognit. Restrukturierung (Detailanalysen, sokratischer Dialog)
Schutz vor Eigengefährdung (Suizid) oder Bedrohung
Diagnosesicherung / Ausschluß DIS, Psychose u.a.
Behandlungshirarchie (z.B. Substanzmittelmißbrauch)
Information und Aufklärung vorab
I. Stabilisierung
II. Traumaexposition
•
Entwicklung stabiler therapeutischer Arbeitsgemeinschaft
•
•
pharmakologische Behandlung
•
Aufklärung und Information
Voraussetzung:
→ hinreichende Stabilisierung / ∅ schweren Dissoziationen
→ Traumaspezialist !
→ kein Täterkontakt (auch indirekt !)
•
Selbstmanagement-, evt. auch Entspannungstechniken
•
•
Imaginative Übungen (Flashback-Management)
→ Sicherer Ort
→ Innerer Helfer
→ resourcenreiche Zustände
→ Baum-Übung, Licht-Übung, Spirale
→ Innerer Tresor
→ aktive Dissoziation (evt. aber auch Unterbrechung!)
→ Inneres Kind
Prinzip:
→ Konfrontation – Sich-Trösten – Distanzierung
•
einleitend Selbstberuhigung und positive innere Bilder
III. Trauer und Reintegration
•
nicht traumaspezifisch, folgt Richtlinien der
→ Allgem. tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie
•
Konfliktbearbeitung mittels
→ Übertragungsanalyse und Deutung
•
Bearbeitung von Entwicklungspathologien und
strukturellen Ich-Störungen
→ psychoanalytisch-interaktionelle Techniken
•
Ziele:
→ Verbesserung der interpersonellen Beziehungen,
→ Selbstwertstärkung, Entw. defizitärer Ich-Funktionen
→ Fähigkeit der Abgrenzung, Entlastung v. Schuldgefühlen
→ evt. Konfrontation mit Täteranteilen (cave!)
•
fraktionierte Traumaarbeit mit Stabilisierungsintervallen
•
Techniken:
→ Bildschirmtechnik
→ EMDR
→ (VT-Techniken)
Psychopharmakologische Optionen:
• SSRI Sertralin
→ Reduktion von Angst, Anspannung, Unruhe
→ komorbide Symptomatik
(van Etten u. Taylor 1998)
• atypisches Antipsychotikum (z.B. Olanzapin)
→ Therapieversuch bei starken Intrusionen
→ bei überwertigen Ideen
→ bei sehr starker Anspannung
Zusammenfassung I
Fazit
• mögliche Folgen traumatischer bzw. belastender Ereignisse
→ akute Belastungsreaktion, PTSD und Anpassungsstörung
• komplexe PTSD (Typ II), Borderline-PS, DESNOS und DIS
(„Multiple Persönlichkeit“) als
→ Spektrumserkrankungen
• PTSD-Symptome (Intrusionen, Amnesien) als Folge einer
→ traumat. bedingten Störung des expliziten Gedächnissystems
Zusammenfassung II
• Grenzen der Anwendbarkeit der Erwachsenenkriterien der
PTSD auf das Kindes- und Jugendalter
→ spezifische Besonderheiten der PTSD-Symptomatik bei
Kindern und Jugendlichen in den verschiedenen Altersgruppen
• neuro-anatomisch:
→ Überaktivierung der Amygdala, Unteraktivierung des
präfrontalen Cortex und des Hippocampus (Atrophie)
• spezifische Behandlung durch Neuerleben des Traumas
→ Elaboration eines expliziten Traumagedächnisses,
Umstrukturierung, Remoralisierung