Endoskopische Therapie der abszedierenden Pankreatitis M. Dollhopf
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Endoskopische Therapie der abszedierenden Pankreatitis M. Dollhopf Akute Pankreatitis Ursachen 40% 36,70% 34,60% 30% 20% 13,30% 10% 4,30% 3,20% 2,70% 2,70% 1,10% 1,10% 0% PROST-Study Phillip V et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;19:995-1000 53. Bayerischer Internistenkongress München 18.10.2014 0,50% Akute Pankreatitis Inzidenz und Verläufe • Inzidenz der akuten Pankreatitis: 10 – 44/100.000 Einwohner • 85% interstitiell/ödematös/exsudativ 8,5 – 37,5/100.000 Einwohner • 15% nekrotisierend 1,5 – 8,5/100.000 Einwohner Yadav et al., Pancreas 2006; 33:323-330 Petrow MS et al., Gastroenterology 2010; 139:813-820 53. Bayerischer Internistenkongress München 18.10.2014 Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification Pankreatitis-Typ Interstitielle ödematöse Pankreatits Nekrotisierende Pankreatitis Interstitielle ödematöse Pankreatitis Nekrotisierende Pankreatitis Zeitlicher Verlauf <4 Wochen nach Beginn Art der Flüssigkeitsansammlung Infektion Akute peripankreatitische Flüssigkeitsansammlung (APFC) Steril Akute nekrotisierende Pankreatitis (ANC) Steril Pseudozyste (PPC) >4 Wochen nach Beginn Abgekapselte Nekrose (WOPN) Banks et al. Gut 2013; 62:102-11 53. Bayerischer Internistenkongress München 18.10.2014 Infiziert Infiziert Steril Infiziert Steril Infiziert Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification Pankreatitis-Typ Interstitielle ödematöse Pankreatits Nekrotisierende Pankreatitis Interstitielle ödematöse Pankreatitis Nekrotisierende Pankreatitis Zeitlicher Verlauf Art der Flüssigkeitsansammlung Infektion Akute peripankreatitische Flüssigkeitsansammlung (APFC) Steril <4 Wochen nach Beginn Akute infizierte Akutenekrotisierende nekrotisierendePankreatitis Infiziert Pankreatitis (ANC) Infiziert Infizierte Pseudozyste Pseudozyste (PPC) >4 Wochen nach Infizierte Beginn Nekrose Abgekapselte Nekrose (WOPN) Banks et al. Gut 2013; 62:102-11 53. Bayerischer Internistenkongress München 18.10.2014 Steril Steril Infiziert Steril Infiziert Akute nekrotisierende Pankreatitis Morbidität und Mortalität • Organversagen >48h: ~ bis 50% aller Pat. mit Nekrosen ~ bis 66% der Pat. mit infizierten Nekrosen/Abzessen • Mortaliät: ~ bis 15% aller Pat. mit Nekrosen ~ bis 30% der Pat. mit infizierten Nekrosen/Abszessen Hochrechnung: – 0,225 – 1,25/100.000 Einwohner – München (2012: 1,378 Mio. Einwohner) 3,1 – 17,6 Tote/Jahr Petrow MS et al., Gastroenterology 2010;139:813-820 53. Bayerischer Internistenkongress München 18.10.2014 Bakterielle Infektion von Nekrosen, Nekroseausmaß und Inzidenz des Organversagen bei nekrotisierender Pankreatitis Odds-Ratio Superinfektion Pankreasnekroseausmaß im CT 95% Konfidenzintervall Ja vs. nein 4,15 1,72 11,42 30-50% vs. ≤30% 1,78 0,83 4,01 ≥50% vs. 30-50% 4,84 1,39 22,65 Rünzi M, Beger H, Rau B, Isenmann R. Dtsch Arztebl 2002; 99(3): A-116 / B-97 / C-94 53. Bayerischer Internistenkongress München 18.10.2014 Bedeutung der bakteriellen Infektion bei nekrotisierender Pankreatitis bzgl. klinischem Verlauf Sterile Nekrosen (188 Pat.) Infizierte Nekrosen (85 Pat.) Anzahl % Anzahl % P Pulmonale Insuffizienz 109 58 62 73 0,021 Sepsis/SIRS 61 32 48 57 0,006 Koagulopathie 68 36 46 54 0,004 Niereninsuffizienz 40 21 18 21 1,0 Schock 43 23 25 29 0,29 Rünzi M, Beger H, Rau B, Isenmann R. Dtsch Arztebl 2002; 99(3): A-116 / B-97 / C-94 53. Bayerischer Internistenkongress München 18.10.2014 Akute nekrotisierende Pankreatitis Morbidität und Mortalität Ergo: Infektion von peripankreatischen Verhalten/Nekrosen = zentraler Risikofaktor für Morbidität und Mortalität Handlungsbedarf: „Ubi pus, ibi evacua“ 53. Bayerischer Internistenkongress München 18.10.2014 Behandlungsoptionen • Chirurgisch – Offen – Minimal invasiv • Interventionell – Endoskopisch • Transgastral • Transduodenal – Transkutane Drainage • Transperitoneal • Retroperitoneal • Kombinationsverfahren 53. Bayerischer Internistenkongress München 18.10.2014 BEHANDLUNGSOPTION DER WAHL? 53. Bayerischer Internistenkongress München 18.10.2014 Chirurgische Daten 1 Author Methode Anzahl Pat. Pat. mit Infektion Zeitpunkt der Interventi on Morbidi tät in % Reoperation in % oder Anzahl/Pat. Mortalität n (%) Bradley (1993) Open Packing 71 53 (74%) NA 61% 1-5/pat 11 (15%) Branum (1998) 50 42 (84%) 27 (Mean) 46% 2-13/pat 6 (12%) Bosscha (1998) 28 28 (100%) NA 75% 61% 11 (39%) Nieuwenhujs (2003) 38 NA NA 89% 3-70/pat 18 (47%) Olakowski (2006) 144 120 (83%) NA 43% 3-8/pat 26 (21%) 23 18 (75%) NA 52% 2->5/pat 4 (17%) Tsiotos (1994) 72 57 (79%) NA 50% 79% 18 (25%) Howard (2007) 102 76 (75%) 45 81% 67% 12 (12%) 64 36 (56%) 31 (median) 72% 68% 2 (4%) 167 113 (68) NA 54% 11% 19 (11%) 95 37 (39%) NA 41% 27% 8 (8%) Sarr (1991) Fernandez-del Castillo (1998) Planned relaparotomy Closed packing Rodriguez (2008) Beger (1988) Postoperative continuous lavage Freeman et al.; Pancreas 2012;41: 1176-1194) Chirurgische Daten 2 Author Methode Anzahl Pat. Pat. mit Infektion Zeitpunkt der Intervention Morbidität Reoperation in % oder Anzahl/Pat. Mortalität n (%) Farkas(1996) Postoperative cont lavage 123 123 (100%) 18,5 Median 14% 46% 9 (7%) Büchler (2000) 29 27 (93%) 21,7 (10-49) 100% 22% 7 (24)% Nieuwenhuijs (2003) 21 NA NA 44% 0-3/pat 7 (33%) Rau (2005) 140 140 (100%) 20 78% 27% 38 (27%) Reddy (2006) 118 85 (72%) NA 57% 38% 45 (38%) Farkas (2006) 220 220 (100%) 19 (8-25) 33% 225 18 (8%) Kingham (2008) 29 19 (66%) 31 (6-289) 75% 5/pat 4 (14%) Van Santvoort (2010) 59 55 (93%) 29 (12-155) 84% 42% 9 (16%) Babu (2010) 28 23 (82%) 34 (5-149) 86% 43% 6 (22%) 1992-1997 78 44 (56%) 19,5 NA NA 32 (41%) 2001-2006 32 29 (90%) NA NA 6 (18%) 29 8 (28) 14 median 48% 21% 6 (21%) Parikh (2009) 161 NA NA 62% 20% 11 (7%) Gesamt 1.921 Wittau De Rai (2010) Mixed series Freeman et al.; Pancreas 2012;41: 1176-1194) 14-100% Mean: 60% 358 (19%) Interventionelle Daten Author Methode Anzahl Pat. Pat. mit Infektion Zeitpunkt Intervention Endoskop. Reinterventionen Kllinischer Erfolg Morbidität Mortalität n (%) Baron (1996) Transmural drainages + nasocystic lavage ± TPPD 11 3 (27%) 50 2,7 (2-4) 9 (82%) 45% 0 Seifert (2000) DEN 3 1 (33%) 14-64 NA 3 (100%) 0% 0 Park (2002) Transmural drainages ± nasocystic lavage 9 9 (100%) 42 0,3 8 (89%) 11% 0 Seewald (2005) Transmural drainages ± nasocystic lavage + TPPD 13 13 (100%) NA 15 10 (77%) 30% 0 Charnley (2006) DEN 13 11 (85%) 27 4 9 (69%) NA 2 (15%) Papchristou (2007) Transmural drainages ± DEN TPPD ± PCD 53 26 (49%) 49 (20-200) 3 (1-12) 43 (81%) 26% 3 (6%) Voermans (2007) DEN + nasocystic lavage 25 19 (76%) 84 (21-385) NA 23 (92%) 40% 0 Hocke (2008) DEN 30 30 (100%) NA 2,7 (1-16) 27 (90%) 10% 2 (7%) Escourrou (2008) DEN ± PCD 13 13 (100%) 28 (21-32) 1,8 (1-3) 13 (100%) 46% 0 Seifert (2009) DEN 93 50 (54%) 43 6 78 (84%) ) 7 (8%) Ross (2010) Transmural stenting + PCD 15 9 (60%) 29 (4-207) 1,4 15 (100%) 13% 0 Gardner (2011) DEN 104 40 (39%) 63 3 (1-14) 95 (91%) 14% 2 (2%) Bakker (2012) DEN ± PCD or VARD 10 10 (100%) 59 (29-69) 3 (2-6) 10 (100%) 20% 1 (10%) 343 (88%) 0 - 45% 17 (4%) Gesamt 392 Freeman et al.; Pancreas 2012;41: 1176-1194) 234 (60%) Gründe für Unterschiede in Morbidität und Mortalität • Nekrosektomie mit schonenderem Zugang • Geringer „Flurschaden“ 53. Bayerischer Internistenkongress München 18.10.2014 Intervention Voraussetzungen 1 • Interdisziplinärer Konsens • Hoher Expertise aller Behandlungspartner notwendig – Interventionalisten (Endoskopie, Radiologie) – Chirurgie – Intensivmedizin • Procedere: Einzelfallentscheidung! 53. Bayerischer Internistenkongress München 18.10.2014 Intervention Voraussetzungen 2 • Interventionszeitpunkt: – 4-6 Wochen nach Initialereignis • Adäquate Bildgebung: CT + Planungs-EUS – Pankreas? – Wandbildung? – Zugangsweg? – Gefäßsituation/Umgehungskreisläufe? 53. Bayerischer Internistenkongress München 18.10.2014 Intervention Setting • Sedierung: 2. Arzt • Großzügige Indikation zur ITN – Kritischer Patient – Große Pseudozysten: Aspirationsgefahr! – Schwieriger Eingriff 53. Bayerischer Internistenkongress München 18.10.2014 Intervention Equipment + Durchführung • Therapeutische Endosonographieeinheit – Aloka Alpha 7 + Olympus GF UCT 180 • CO2-Atmosphäre • Endosonographisches Darstellen der Zielstruktur – Kurzer Punktionsweg (<1cm) – Gerade Geräteposition (Schub) – Punktionsweg duplexsonographisch ohne relevante Gefäße • Plazierung selbstexpandierender Metallstent oder Drainage • Inspektion und ggf. Debridement mit Korb • Reinterventionen nach Befund 53. Bayerischer Internistenkongress München 18.10.2014 Endoskopische Interventionsoptionen Konventionelle EUS-PD Hot-Axios EUS-PD Personalaufwand Untersucher + 2 Assistenten Untersucher + 1 Assistent Equipment Punktionsnadel Führungsdraht Cystotom Dilatationsballon Drainagen Hot-Axios-Stent Röntgenoption Obligat Verzichtbar Zeitbedarf Intervention 30min 3min Sicherheit der Durchführung Niedrig Hoch Frühe Intervention Nein Ja Materialkosten primär Ca. 800€ Ca. 1.800 53. Bayerischer Internistenkongress München 18.10.2014 Verfügbare Metallstents • Axis-Stent, Firma Leuffen • Diabolo-Stent, Firma Mandel & Rupp • Axios/Hot-Axios-Stent, Firma Xlumena • …? 53. Bayerischer Internistenkongress München 18.10.2014 Hot-Axios-Stent 53. Bayerischer Internistenkongress München 18.10.2014 Fall EUS-PD ANC • 56jähriger Patient • ERCP bei unklare präpapilläre Gallengansstenose • Schwere exsudative/nekrotisierende PostERCP-Pankreatitis 53. Bayerischer Internistenkongress München 18.10.2014 CT 5 Tage nach ERCP 53. Bayerischer Internistenkongress München 18.10.2014 Befunde • Nach 2 Wochen: Fieber >39°C, Schüttelfrost • L 20,8/nl, CRP 176mg/l • Probepunktion vom 16.09.2013: – Citrobacter freundii (massenhaft) – Klebsiella pneumoniae (massenhaft) 53. Bayerischer Internistenkongress München 18.10.2014 CT 21 Tage nach ERCP 53. Bayerischer Internistenkongress München 18.10.2014 Fall: EUS – PD 53. Bayerischer Internistenkongress München 18.10.2014 Verlauf 1 • Keine Lavage/Nekrosektomie! • L 6,6/nl, CRP 8,8mg/l • Entlassung 10d nach Intervention 53. Bayerischer Internistenkongress München 18.10.2014 CT 4 Wochen nach Intervention APFC 53. Bayerischer Internistenkongress München 18.10.2014 Verlauf 2 • Extraktion Axios nach insgesamt 8 Wochen • Keine erneuten Ereignisse im Follow-up 53. Bayerischer Internistenkongress München 18.10.2014 Nekrosektomie 53. Bayerischer Internistenkongress München 18.10.2014 Eigene Daten 10/12 – 9/14 Pat Se x Alt er Indikation Genese Eingriff Stent/ D. in mm Zugang Techn. Erfolg Klin. Erfolg Stent in situ Komplik ation 1 ♀ 35 iPZ Biliär 14.10.1 Axis 10 Magen + + - - 2 ♂ 65 iWOPN Biliär 9.11.12 AXS 15/10 Magen + + - - 3 ♂ 56 iPZ Biliär 26.2.13 AXS 15/10 Magen + + - - 4 ♀ 41 iWOPN C2 5.8.13 H-AXS 10/10 Duodenum + + - - 5 ♂ 48 iPZ C2 16.8.13 AXS 15/10 Magen + + + - 6 ♂ 57 iWPON C2 21.8.13 H-AXS 15/10 Magen + + - - 7 ♂ 56 iANC Post-ERCP 18.9.13 H-AXS 15/10 Magen + + - - 8 ♂ 44 iPZ C2 23.9.13 H-AXS 15/10 Magen + + - + 9 ♀ 52 iWPON Biliär 27.9.13 AXS 15/10 Magen + + - - 10 ♂ 47 iPZ C2 27.9.13 H-AXS 15/10 Duodenum + + - - 10 ♂ 47 iPZ C2 11.10.13 H-AXS 15/10 Magen + + - - 12 ♀ 90 iWOPN Biliär 21.10.13 AXS 10/10 Magen + + - - 13 ♂ 48 iPZ C2 28.10.13 AXS 15/10 Duodenum + + - - 14 ♀ 71 iWOPN Biliär 22.11.13 H-AXS 15/10 Magen + + - - 15 ♂ 65 iWOPN Biliär 20.12.13 H-AXS 15/10 Magen + + - + 16 ♀ 52 iWOPN Biliär 27.1.14 H-AXS 15/10 Magen + + - - 17 ♀ 66 iAPFC Post-OP 17.2.14 H-AXS 6/8 Magen + + - - 18 ♂ 81 iANC Biliär 20.2.14 H-AXS 15/10 Magen + + - - 19 ♂ 75 iPZ C2 22.2.14 H-AXS 15/10 Magen + - - + 20 ♀ 81 iAPFC Post-OP 30.3.14 H-AXS-6/8 Magen + + - - 21 ♀ 75 iPZ C2/TU 2.4.14 H-AXS 10/10 Duodenum + + - - 22 ♂ 75 iWOPN C2 2.4.14 H-AXS 15/10 Magen + + - - 23 ♂ 30 iWOPN C2 11.4.14 H-AXS 15/10 Magen + + - - 24 ♀ 69 iPZ C2 24.4.14 H-AXS 10/10 Duodenum + + + - 25 ♂ 53 iWOPN C2 25.4.14 H-AXS 15/10 Ösophagus + - - - Eigene Daten 10/11 – 9/14 n=25 • Alter: Ø 47,6 Jahre • Geschlecht: 16m, 9w • Genese: 9 Biliär 13 C2 1 Post-ERCP 2 Post-OP • Art der Läsion: 2 iAPFC 2 iANC 10 iPZ 11 WOPN • Durchschnittliche Größe: 8,9cm (4-17) 53. Bayerischer Internistenkongress München 18.10.2014 Eigene Daten 10/11 – 9/14 n=25 • Zugang: 19 Magen, 5 Duodenum, 1 Ösophagus • Technischer Erfolg: 100% (25/25) • Primärer klin. Erfolg: 92% (23/25) • Komplikationen: 12% (3/25) • 2 schwere Blutung, angiographisches Coiling • 1 Dekompensation Leberzirrhose • Rezidive: 0% (0/22) • 1Pat: OP, 2 Pat: Stent in situ • Nachbeobachtung: 10,2 Monate 2-35 Monate 53. Bayerischer Internistenkongress München 18.10.2014 Zusammenfassung • Die abszedierende nekrotisierende Pankreatitis ist ein lebensbedrohliches Krankheitsbild • Die Behandlung sollte an Zentren mit entsprechender Expertise aller Behandlungspartner erfolgen • Die endoskopisch-interventionelle Therapie der abzedierenden/nekrotisierenden Pankreatitis – ist sicher und effektiv – neu entwickelte Stents vereinfachen die Durchführung und ermöglichen neben den Standardindikationen (iPZ, iWOPN) auch die frühzeitige Therapie von iAPFC und iANC 53. Bayerischer Internistenkongress München 18.10.2014
