Operative Strategien beim NSCLC
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Operative Strategien beim NSCLC Zwischen Radikalität und Funktionserhalt Dr. med Marcus Albert Abteilung für Thoraxchirurgie Lungenklinik Hemer Operative Strategien beim NSCLC Zwischen Radikalität und Funktionserhalt Fakten zum Bronchial‐CA 25 Prozent aller Malignome sind Bronchialkarzinome Beim Mann ist es weltweit die häufigste Krebsart (in Deutschland nach dem Prostata‐CA und dem Colon‐CA die dritthäufigste, bei der Frau die dritthäufigste nach Mamma‐CA und Colon‐CA) Inzidenz in Mitteleuropa beträgt etwa 60 pro 100.000 Einwohner Zahl der Neuerkrankungen in Deutschland etwa 50.000 pro Jahr (steigende Tendenz!), Altersgipfel 60.LJ ~40.000 Todesfällen im Jahr in Deutschland ~ 5‐Jahres‐Überlebensrate liegt bei ~15% (stark vom Stadium und Subtyp abhängig ~75‐80% der BC`s sind NSCLC, wobei bis zu 2/3 bei Diagnosestellung lokal fortgeschritten sind Haberland et al. BMC Cancer 2010 10:52 Operative Strategien beim NSCLC Zwischen Radikalität und Funktionserhalt OP ? Operative Strategien beim NSCLC Zwischen Radikalität und Funktionserhalt Operabilität ? Operative Strategien beim NSCLC Zwischen Radikalität und Funktionserhalt Funktionelle Operabilität Operative Strategien beim NSCLC Zwischen Radikalität und Funktionserhalt Funktionelle Operabilität II Operative Strategien beim NSCLC Zwischen Radikalität und Funktionserhalt • Für die postoperative FEV1 wird einWert von größer 800 ml bzw. über 30% des Soll als untere Grenze empfohlen • FEV1 und TLCO sind unabhängige Prognosefaktoren der perioperativen Morbidität und Letalität • Als Risikoindikator dient die maximale Sauerstoffaufnahme (VO2max) • Eine VO2max unter 15 ml/kg/min weist auf ein deutlich erhöhtes operatives/perioperatives Risiko hin • Bei Sauerstoffaufnahme von < 10 ml/kg/min besteht aufgrund der hohen Letalitätsrate meistens Inoperabilität Lokales Tumorstadium I, II und T3N1Mo (IIIa) T1 T2 T3 Operative Strategien beim NSCLC Zwischen Radikalität und Funktionserhalt Lokales Tumorstadium I, II und T3, N1, Mo (IIIa) Primäre OP Primäres Therapieziel: •radikale, anatomische Resektion (Lobektomie, Bilobektomie, Pneumonektomie, erweiterte Resektion)mit einem ausreichend freien Resektionsrand (Ro) einschließlich systematischer Dissektion der ipsilateralen Lymphknotenstationen •Bei Brustwandbeteiligung möglichst „en bloc“ Resektion (Vollwandresektion) Operative Strategien beim NSCLC Zwischen Radikalität und Funktionserhalt Lokales Tumorstadium I, II und T3, N1, Mo (IIIa) Operative Strategien beim NSCLC Zwischen Radikalität und Funktionserhalt Lokales Tumorstadium I, II und T3, N1, Mo (IIIa) Zentrale Tumorlage ötig, n e i w l „So vie glich“ ö m e i w so wenig OL‐Manschette • • Manschettenlobektomien UL‐Manschette Kombinierte Manschette Letalität nach Manschettenlobektomie ist mit der nach Lobektomie (< 1‐4%) vergleichbar Im Vergl. zur Pneumonektomie signifikant verlängerte Überlebenszeit (70 vs.50 Monate) bei etwas gesteigertem Lokalrezidivrisiko Operative Strategien beim NSCLC Zwischen Radikalität und Funktionserhalt Systematische Lymphadenektomie Überleben insgesamt nach systematischer LAD signifikant besser als nach Lymphknotensampling ! (‐> bessere Detektion des genauen Stadiums) Operative Strategien beim NSCLC Zwischen Radikalität und Funktionserhalt Anterolaterale Thorakotomie Operative Strategien beim NSCLC Zwischen Radikalität und Funktionserhalt Nachteile der posterolateralen Thorakotomie N.thoracicus longus Scapula alata N. thoracodorsalis: Ausfall des M. latissimus dorsi und des M. teres major Æ Arm kann nicht mehr kräftig retrovertiert werden •Postoperative Schmerzen •Bewegungsdefizit •Postthorakotomiesyndrom Operative Strategien beim NSCLC Zwischen Radikalität und Funktionserhalt VATS‐Lobektomie Indikation zur VATS‐Lobektomie • • • • • Operative Strategien beim NSCLC Zwischen Radikalität und Funktionserhalt Periphere Bronchialkarzinome im frühen Stadium (I oder II) Tumordurchmesser max. 4‐5cm (Keine pulmonalen (cardialen) Voroperationen) Keine neoadjuvante Therapie Kein ausgeprägtes Emphysem – schlechte Atelektase Pancoast Tumor, Stadium IIb – IIIb Operative Strategien beim NSCLC Zwischen Radikalität und Funktionserhalt Pancoast Tumor, Stadium IIb – IIIb Pancoast‐Tumoren im Stadium II–IIIB Neoadjuvante Radiochemotherapie mit anschließender Resektion Operative Strategien beim NSCLC Zwischen Radikalität und Funktionserhalt Pancoast Tumor, Stadium IIb – IIIb OP Standard‐OP: Erweiterte OL‐Resektion mit systemat. LAD Anterolaterale Zugänge Operative Strategien beim NSCLC Zwischen Radikalität und Funktionserhalt Posterolateraler Zugang Lokal fortgeschrittenes Tumorstadium IIIa Tumorstadium IIIa subsumiert unterschiedliche, technisch resektable, jedoch prognostisch ungünstigere (u.a. N2) Tumorausbreitungen Operative Strategien beim NSCLC Zwischen Radikalität und Funktionserhalt Lokal fortgeschrittenes Tumorstadium IIIa N2‐Subgruppen Unterscheidung von Subgruppen speziell im Stadium IIIA (N2) ist für Therapiewahl und Prognose von großer Bedeutung ! N2‐Subgruppen nach Robinson et al. 2003 Operative Strategien beim NSCLC Zwischen Radikalität und Funktionserhalt • Untergruppe der Patienten mit N2‐Befall in einer solitären Lymphknotenposition stellt eine Sondergruppe dar, bei der auch die primäre Operation begründet ist • Patienten im Stadium IIIA3 sollten vorzugsweise im Rahmen von Studien behandelt werden. • Außerhalb von Studien können Patienten im StadiumIIIA3 mit technisch resektabler Tumorausdehnung mit einer Induktions‐ chemotherapie behandelt werden. Nach erfolgter Resektion sollte anschließend eine mediastinale Radiotherapie erfolgen Lokal fortgeschrittenes Tumorstadium IIIa Operative Strategien beim NSCLC Zwischen Radikalität und Funktionserhalt Lokal fortgeschrittenes Tumorstadium IIIa ‐ Stadium T4N0/1 Im Stadium IIIa (T4N0/1) ist die primäre Operation in folgenden Fällen möglich: 1.Karinabefall 2.minimaler Trachealbefall, minimaler Befall des rechten Atrium, 3.Infiltration der V. cava oder der Pulmonalarterie, ipsilobäre 4.Metastase im tumortragenden Lungenlappen Operative Strategien beim NSCLC Zwischen Radikalität und Funktionserhalt Lokal fortgeschrittenes Tumorstadium IIIa ‐ Stadium T4N0/1 Operative Strategien beim NSCLC Zwischen Radikalität und Funktionserhalt Lokal fortgeschrittenes Tumorstadium IIIb in der Regel technisch‐prognostisch inoperablen Erkrankungsausdehnungen Patienten im Stadium IIIA4/IIIB sollten – wenn Allgemeinzustand und Tumorausdehnung dies zulassen – eine Kombination aus Strahlentherapie und Chemotherapie erhalten Für selektionierte Patienten im Stadium IIIA4/IIIB kann im begründeten Ausnahmefall ein multimodaler Behandlungsansatz unter Integration der Operation (möglichst nur in Studien) erfolgen. Operative Strategien beim NSCLC Zwischen Radikalität und Funktionserhalt Tumorstadium IV OP‐Indikation im Stadium IV: bei diagnostisch gesichertem Vorliegen einer singulären Metastase in Hirn oder Nebenniere und bei Vorliegen eines komplett resektablen Lungentumors ohne Anhalt für mediastinale Lymphknotenmetastasen (T1–4, N0– 1,M1[CER.o. ADR]) kann im Einzelfall eine OP sinnvoll sein Postoperativ adjuvante Chemotherapie Operative Strategien beim NSCLC Zwischen Radikalität und Funktionserhalt 58 jähriger Patient Peca des linken OL, COPD, KHK FEV1: 0,9L, 34% TLCO: 27% Perfusion: R55‐L45 Spiroergometrie VO2max: 11.2ml/kgKG ? e r e d e Proc Lungenfunktion 10Tg pOP: OL‐Manschettenresektion links Operative Strategien beim NSCLC Zwischen Radikalität und Funktionserhalt FEV1: 1,1L TLCO: 29% 53‐jähriger Patient mit schwerem Bullösen Emphysem/ COPD Adeno‐BC des linken OL FEV1: 1.3L, 37% TLCO: 33% Spiroergo: 10.7ml/kgKG Operative Strategien beim NSCLC Zwischen Radikalität und Funktionserhalt OP Operative Strategien beim NSCLC Zwischen Radikalität und Funktionserhalt 76‐jährige Patientin PET‐pos. Herd im linken OL, bisher ohne Histologie Herz‐ und Nierenisuffizienz FEV1: 1.3L, 42% TLCO: 41% Spiroergo: max. 50 Watt, VO2max: 12.2ml/kgKG re ? e d e c Pr o Thorakotomie rechts, anatom. S1‐Resektion mit syst. LAD Operative Strategien beim NSCLC Zwischen Radikalität und Funktionserhalt S3‐LL Patienten, die aufgrund ihrer Komorbidität keine Lobektomie tolerieren, sollten einer limitierten Resektion zugeführt werden Operative Strategien beim NSCLC Zwischen Radikalität und Funktionserhalt Zusammenfassung Behandlung von Patienten mit Bronchialkarzinomen stellt eine anspruchsvolle interdisziplinäre Aufgabe dar in nahezu allen Stadien des NSCLC spielt die OP eine entscheidende Rolle und muß immer in die Therapieentscheidung miteinbezogen werden Festlegung des Behandlungspfades sollte im Rahmen eines Tumorboards eines Organkrebszentrums erfolgen! Operative Strategien beim NSCLC Zwischen Radikalität und Funktionserhalt
