CYTOINFO 1/2003 für CD

F
Fallbeschreibung
Verlaufsbeschreibung eines dysplastischen Zellbildes bei HPV-Infektion – D. Haid
Das seit 1971 im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung
durchgeführte regelmäßige Screening ist eine etablierte Methode
der Krebsvorsorge der Frau und hat
wesentlich dazu beigetragen, die
Erkrankungshäufigkeit des Zervixkarzinoms zu reduzieren.
Die Epithelatypien können sich bei
mindestens 3-jähriger Nachkontrolle in 40-60% der Fälle mit Dyplasien und in 25% der Fälle mit Ca in
situ wieder zurückbilden. Ein Teil
der Läsionen bleibt jedoch jahrelang bestehen, wobei sich in ca.
30% der Fälle aus einem Ca in situ ein invasives Karzinom entwickelt.3
Zytologisches Zellbild
Pathognomonisch für eine HPVInfektion im Portio-/Zervixabstrich
sind die Koilozyten. Es handelt sich
hierbei um mit HPV infizierte zervikale Plattenepithelien mit mittig
verbreiterter, ödematöser, optisch
leerer Zone und einem an den Rand
gedrängten verdichteten Zytoplasma. Die Zellkerne können pyknotisch, dyskaryotisch oder polymorph
mit perinukleären Spalten imponieren. Neben den Koilozyten geben
sogenannte Dyskeratozyten, die eine Verhornungstendenz zeigen, als
auch Doppel-/Mehrkernigkeit der
befallenen Plattenepithelien Hin-
weise auf eine Infektion durch HPV.
Interessanterweise verschwinden
diese Zeichen bei höhergradigen
Läsionen.
Histologisches Bild
Im Gegensatz zum Zellabstrich können in den histologischen Schnitten Koilozyten bei allen Schweregraden der intraepithelialen Neoplasien gefunden werden. Je nach
Polarität und basoapikaler Schichtung der Epithelien sowie Ausmaß
des Kernatypiengrades wird zwischen leichter (CIN I), mittelgradiger (CIN II) und schwerer Dyplasie/Ca in situ (CIN III) unterschieden. Zusätzlich findet sich noch eine
erhöhte Mitoserate, die im zytologischen Bild nicht nachvollziehbar
ist.
Der Fall
Nach einer längeren Pause lässt
die 29-jährige Patientin wieder eine
Krebsvorsorgeuntersuchung vornehmen. Zytologisch wird ein PapIIID
mit Verdacht auf HPV-Infektion diagnostiziert.
Das entzündliche Zellbild zeigt eindeutige Koilozyten mit Dyskaryosen
an den Zellkernen der oberen und
mittleren Schicht und es finden sich
zusätzlich Dyskeratozyten und Doppelkernigkeit (Abb.1,2,3). Die Kerne weisen eine Hyperchromasie
Abb. 1: 10 x 40, zytologisches Zellbild von Dyskaryosen am Plattenepithel mit Koilozyten bei Verdacht auf HPV-Infektion.
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Aus Cyto-Info 1/ 2003, Herausgeber: Verband Deutscher Cytologisch Tätiger Assistenten e.V
Einleitung
Die virale Tumorgenese des Zervixkarzinoms und seiner Vorstufen
durch das Human-Papilloma-virus
ist heute unbestritten. Zahlreiche Virustypen konnten identifiziert werden, wobei in präkanzerösen Plattenepithelveränderungen insbesondere die Typen HPV 16 und/oder
18 nachgewiesen werden konnten.
Demzufolge wird von Patienten und
Therapeuten immer wieder gefordert, eine Identifikation der Serotypen des HPV durchzuführen, um
die sogenannten high-risk-Papillomviren von den anderen HPV-Viren
abzugrenzen.5
Die Übertragung des Virus erfolgt
sexuell. In der reproduktiven Phase sind über 2/3 der Frauen nachweislich einmal in ihrem Leben infiziert. Die spontane Rückbildungsquote ist sehr hoch und da viele
Infektionen symptomlos verlaufen,
werden sich die Frauen eines Befalls mit HPV gar nicht bewusst.
Somit steht auch fest, dass es neben einer Infektion noch weitere
Faktoren gibt, die letztendlich zur
Ausbildung eines Karzinoms führen. Zu den epidemiologisch ermittelten Faktoren, die zu einer Erhöhung des Karzinomrisikos führen
können, gehören u.a. Erbfaktoren,
endokrine Faktoren sowie Lebensalter, Ernährung und Umwelt. Speziell beim Zervixkarzinom werden
früher Geschlechtsverkehr, häufiger
Partnerwechsel, chronische Entzündungen, orale Kontrazeption und Zigarettenrauchen diskutiert.2
Eine Studie von Riethdorf et al. weist
einen Zusammenhang nach zwischen Telomeraseaktivität und der
HPV-Infektion, wobei eher HPV 16
als HPV 18 isoliert werden konnten. Zudem konnten eine vermehrte
Exprimierung der Onkogene E6/E7
nachgewiesen werden sowie eine
erhöhte Anfärbbarkeit des Gewebes mittels p16 ink 4a.6
Manche Arbeitsgruppen beschäftigen sich wissenschaftlich mit der
Möglichkeit, gegen HPV-Viren zu
impfen.
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und stellenweise eine Anisokaryose sowie Anisomorphie auf. Die
Kernmembranen sind teilweise verstärkt, die Kern-Plasma-Relation ist
zugunsten der Kerne verschoben
Bei der empfohlenen Kontrolluntersuchung ein Vierteljahr später zeigt
sich unverändert das gleiche Bild.
Nach einer weiteren Untersuchung
mit leichter Progression gegenüber den Vorgängerabstrichen erfolgt
die Konisation.
Der Konus wird bei uns im Institut
aufgearbeitet und bestätigt die zytologische Diagnose einer leichten
bis mäßigen Dysplasie (Abb. 4, 5).
Im Bereich der Transitionalzone erkennt man eine leichte Schichtungsstörung, die Zellen der mittleren Schichten sind vakuolär aufgetrieben bis blasig, die Schichtungsstörung maximal bis in die
mittlere Epithelzellschicht ist nachvollziehbar. Das histologische Bild
zeigt ebenfalls deutliche Koilozyten.
Die ekto- und endorzervikalen Absetzungsränder sind dysplasiefrei,
nur im Stroma zeigt sich ein etwas
dichteres lymphoplasmazelluläres
Entzündungsinfiltrat.
Die histologische Diagnose lautet:
Portiokonus mit ausgedehnten bis
mittelgradigen koilozytären Dysplasien der Transitionalzone, dysplasiefreie ekto- und endozervikale Absetzungsränder.
Der Kontrollabstrich ein Vierteljahr
später weist im zytologischen Bild
erneut deutliche Dyskaryosen bis zur
mittleren Plattenepithelzellschicht
auf, wiederum in Verbindung mit
Koilozyten und Dyskeratozyten.
Auch in weiteren Abstrichen mit
zeitlichen Abständen bleiben diese
Veränderungen bestehen.
rung) erfolgte und die übrigen Epithelreste sich als histologisch unauffällig erwiesen. Jedoch waren
auch diese bereits HPV-infiziert und
führten später erneut zu den typischen oben beschriebenen zytologischen Veränderungen
Diskussion
Die Persistenz des koilozytär beherrschten zytologischen Befundes
auch in mehrmaligen Kontrollabstrichen nach durchgeführter Konisation zeigt, dass durch diese operative Maßnahme eine Entfernung
des dysplastischen Epithels (und
somit der präkanzerösen Verände-
Dieser Fall birgt zwei Diskussionsansätze in sich:
1. Warum soll durch eine zusätzliche teure Untersuchungsmethode
die schon im konventionellen Abstrich erkannte Tatsache der HPVInfektion noch bestätigt werden?
Die aufgrund des zytologischen Befundes eingeleiteten Kontrollunter-
Abb. 2: 10 x 20, histologisches Korrelat zum zytologischen Befund, Übersicht.
Abb. 3: 10 x 40, vergrößerter Ausschnitt im histologischen Bild, mit Blaufilter.
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suchungen werden bei einer längeren Persistenz und/oder Progression der präkanzerösen Vorstufen
am Plattenepithel ja per se zu geeigneten Therapiemaßnahmen führen. Dies ist ja der eigentliche Ansatz der Zytologie, dass man eine
maligne Entartung der intraepithelialen Läsionen durch rechtzeitiges
Eingreifen mittels Operation (Konus, Laser,...) verhindern möchte.
Allein die Diagnose eines latenten
high-risk-Papillomvirus bietet noch
keinerlei Möglichkeit einen Risikoverlauf bei der Patientin vorherzusagen, da die Inzidenz für die Erkrankung an einem Zervixkarzinom
verdacht besitzen im Allgemeinen
noch kaum weitergehende diagnostische und therapeutischen Konsequenzen.
Verfasser:
Dagmar Haid CT (IAC-GYN)
Gmelch Str. 6
83278 Traunstein
Literaturnachweis:
1. Schneider V: Der konventionelle Zervixabstrich –
Noch zeitgemäß? Cyto-Info 2002; 21: 46-49.
2. Schneider A. , Dürst M. , Klug S.J. , Kaufmann A. et
al., Epidemiologie, Ätiologie, und Prävention des Zervixkarzinom. Der Onkologe 2001; 7: 825-826
Abb. 4: 10 x 40, zytologisches Zellbild von Dyskaryosen am Plattenepithel mit Koilozyten bei Verdacht auf HPV-Infektion.
3. Becker N., Wissenschaftliche Nutzung von Krebsregisterdaten, Der Onkologe 2002: 8,27.
4. Herz E.D., Jann A., Bruns J., Grenzen zwischen Wirtschaftlichkeit und medizinischer Notwendigkeit, Der
Onkologie 2002; 8: 61.
5. Jones MW, Kounelis S, Papadaki H et al: Well-differentiated villoglandular adenocarcinoma of the utterine cervix: Oncogene/Tumor suppressor gene alterations and human papillomavirus genotyping. Int J Gynecol Pathol 2000; 19: 110-117.
6. Riethdorf S, Riethdorf L, Schulz G, et al: Relationship between telomerase activation and HPV 16/18 oncogene expression in squamous intraepithelial lesions
and squamous cell carcinomas of the uterine cervix.
Abb. 5: 10 x 40, zytologisches Zellbild von Dyskaryosen am Plattenepithel mit Koilozyten bei Verdacht auf HPV-Infektion.
zwar 3-4-fach erhöht ist, aber nicht
zwangsläufig erfolgen muss.1, Schneider V.
2. Bislang gibt es noch keine Behandlungsmöglichkeiten um bei einer HPV-Infektion gegen das Virus
selbst vorzugehen. Wichtiger wäre
eine mögliche Therapie des Partners (z.B durch Entfernung der Kondylome), da es sonst zu Reinfektionen kommen kann.
Fazit
In Zeiten der Kostenexplosion im
Gesundheitswesen ist es eher fraglich, teure zusätzliche Diagnostik
versus einer kostengünstigen Reihenuntersuchung zu propagieren,
wenn doch der eigentliche Nutzen
für die Patientinnen derzeit nicht zu
realisieren ist. Über diverse Register und Statistiken zu unterschiedlichen Karzinomarten ist teilweise
sogar eine Überversorgung im Rahmen der Krebsvorsorge/-nachsorge in Deutschland belegt.4, Herz E.D.
Wir als Zytologen müssen auf die
Zell- und Kernveränderungen reagieren, welche nachweislich zu einer Neoplasie führen können.
Die Zytodiagnostik der Cervix uteri bleibt die etablierte Methode bei
der Krebsvorsorge der Frau. Zusätzliche Untersuchungen wie eine
HPV-Subtypisierung bei Infektions-
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Aus Cyto-Info 1/ 2003, Herausgeber: Verband Deutscher Cytologisch Tätiger Assistenten e.V
Int J Gynecol Pathol 2001; 20: 177-185.