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Untersuchungen von Flüchtlingen und Asylbewerbern auf Tuberkulose Dr. med. Hilte Geerdes-Fenge, Abteilung für Infektiologie und Tropenmedizin, Universitätsmedizin Rostock ÖGD - Arbeitskreis Tuberkulose, 17. April 2015, Frankfurt a.M. Tuberkulose-Erkrankungen in Deutschland insgesamt 0-9 Jahre % 2008 4531 87 1,9 2009 4444 117 2,7 2010 4387 123 2,8 2011 4307 142 3,2 2012 4219 139 3,2 2013 4331 131 3,0 Quelle: survnet@rki, Robert Koch Institut, Stand 21.1.2015 Formen der Tuberkulose 3 Aktive Tuberkulose Lunge, geschlossen Lunge, offen Latente Tuberkulose-Infektion aus: Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland für 2010, Robert Koch-Institut, Berlin 2012 Präsentation xyz, Abteilung xyz. Rostock, Monat 2011 Screening-Methoden für Tuberkulose • Pre-entry screening: Nur USA und Kanada, nicht EULänder • Screening bei der Einreise (port of entry) • Screening in Aufnahmeeinrichtungen • Screening am neuen Wohnort Fragen: • Methode? Rö oder IGRA? • Grad der Erfassung? • Screening von Kindern? TB-Screening in Europa (Stand 2009) POA: port of arrival; CPA: community post-arrival screening (by invitation); RC: reception/holding centre; OS: occasional screening. Klinkenberg E et al. Migrant tuberculosis screening in the EU/EEA: yield, coverage and limitations. Eur Respir J 2009; 34: 1180–1189 TB-Screening in Europa (Stand 2009) POA: port of arrival; CPA: community post-arrival screening (by invitation); RC: reception/holding centre; OS: occasional screening. TB-Rate bei Immigranten und Asylbewerbern ca. 0,2% Klinkenberg E et al. Migrant tuberculosis screening in the EU/EEA: yield, coverage and limitations. Eur Respir J 2009; 34: 1180–1189 Pre-entry Screening Tuberkulose - Fallfindungsraten in Abhängigkeit vom Herkunftsland • 20/100.000 für Länder mit Prävalenzen 50-149/100.000 • 340/100.000 für Länder mit Prävalenzen >350/100.000 Aldridge RW et al. Pre-entry screening programmes for tuberculosis in migrants to low-incidence countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2014 Dec;14(12):1240-9 Israel: Migranten aus Somalia/Eritrea/Äthiopien 1087 Migranten aus Somalia/Eritrea/Äthiopien in 2009 • 62 Migranten (5.7%) verdächtige Rö-Thorax • 11 davon bestätigte Tb TB Punktprävalenz 1000/100,000 Migranten (1.0%) Verlaufsbeobachtung: 2008–2010, 88 Migranten entwickelten später eine TB Inzidenz 132/100.000 Migranten Mor Z et al. The Yield of Tuberculosis Screening of Undocumented Migrants from the Horn of Africa based on Chest Radiography. IMAJ 2015;17:11-13 Israel: Migranten aus Somalia/Eritrea/Äthiopien Florenz: TB bei Einwanderern aus Peru TB-Inzidenz in Peru: 113/100.000 Einwohner TB-Inzidenz bei peruanischen EW: 381/100.000 Einwohner Zammarchi L et al. High prevalence of clustered tuberculosis cases in Peruvian migrants in Florence, Italy. Infectious Disease Reports 2014; 6:5646 Screening von Migranten in Großbritannien 9000 Tuberkulosen pro Jahr in GB 70 % der Tuberkulosen bei Migranten (Rate 20x höher) Erkrankungsgipfel 3-5 Jahre nach Einreise Bislang: Screening durch Rö Thorax bei Einreise Neu: Umstellung auf Screening für LTBI Studie 2013 in 2 GP-Praxen in London: • New Patient Health Check • HIV, Hep B/C, QuantiFERON-TB • Kosten der Screeningtests: UK £107.13 (USD$171.39) p.P. Hargreaves S et al. Screening for latent TB, HIV, and hepatitis B/C in new migrants in a high prevalence area of London, UK: a cross-sectional study. BMC Infectious Diseases 2014, 14:657 TB, HIV, Hepatitis C nach Herkunftsland 3 2 4 4 hepatitis C cases according to patient’s region TB, HIV, and of origin in the general practices at baseline. Hargreaves S et al. Screening for latent TB, HIV, and hepatitis B/C in new migrants in a high prevalence area of London, UK: a cross-sectional study. BMC Infectious Diseases 2014, 14:657 Screening von Migranten in Großbritannien 1235 Neuanmeldungen 453 New Patient Health Check 47 neue Migranten 36 Studienteilnehmer • Keine HIV-, Hep B/C - Infektion nachgewiesen • LTBI 6 (17%), überwiesen an TB-Praxis • 3 nicht erschienen • 2 kein Therapieangebot, weil >35 Jahre • 1 Therapie begonnen, wg NW abgebrochen • Zusätzlich 3 aktive TB-Fälle (2 Migranten) Hargreaves S et al. Screening for latent TB, HIV, and hepatitis B/C in new migrants in a high prevalence area of London, UK: a cross-sectional study. BMC Infectious Diseases 2014, 14:657 Risiko einer Tuberkulose bei positivem Test Metaanalyse von 28 Studien: Tuberkulin-Hauttest (THT) versus Interferon-g-release-assays (IGRAs): QuantiFERON-TB Gold In Tube und T-SPOT.TB - Nur Studien ohne präventive Therapie - Beobachtungszeitraum 12 – 46 Monate Positiver prädiktiver Wert der IGRAs 2.7 % (95 % CI, 1.7–2.5 %) Positiver prädiktiver Wert des THT 1.5 % (95 % CI, 1.2–1.8 %) Predictive value of interferon-γ release assays and tuberculin skin testing for progression from latent TB infection to disease state: a meta-analysis. Diel R, Loddenkemper R, Nienhaus A. Chest. 2012;142:63-75 Erkrankungsrisiko nach Infektion mit M. tuberculosis C. Robert Horsburgh, Priorities for the Treatment of Latent Tuberculosis Infection in the United States. New Engl J Med 2004, 350:2060-2067 Universitätsmedizin Rostock 15 TB bei Migranten in Hamburg 1997-2002 796 Tuberkulosefälle in Hamburg (1997-2002) 334 mit Migrationshintergrund • Nur 31 davon durch Screeninguntersuchung (Rö) von 12,176 Asylbewerbern bei Einreise entdeckt (d.h. 0,25% oder 254/100.000 Asylbewerber) • 42% lebten schon länger als 5 Jahre in Deutschland • Überwiegender Anteil Reaktivierung einer LTBI Die l R, Rüsch-Gerdes S, Nieman S. Molecular Epidemiology of Tuberculosis among Immigrants in Hamburg, Germany. J Clin Microbiol 2004;42:2952–2960 LTBI bei Migranten in Spanien 2000-2009 317 aus Sub-Sahara Afrika: LTBI 71% 383 aus Lateinamerika: LTBI 32% Mittleres Alter 29 Jahre Monge-Maillo B et al. Screening of imported infectious diseases among asymptomatic sub-saharan african and latin american immigrants: a public health challenge. Am J Trop Med Hyg. 2015 Apr 1;92(4):848-56. LTBI in Großbritannien 166 Rekruten aus Nepal • 8 QFT-GIT positiv (5%) • Nach TST erneute Testung, jetzt 23 GFT-GIT positiv • Insgesamt 29 IGRA-positiv, davon 13 TST negativ O’Shea MK et al. Tuberculin Skin Testing and Treatment Modulates Interferon-Gamma Release Assay Results for Latent Tuberculosis in Migrants. PLoS ONE 2014;9(5):e97366. MDR-Tb bei armenischen Gastarbeitern Zunahme der TB-Inzidenz Armenien von 16 auf 79/100.000 (MDR-)Tb und HIV als Mitbringsel aus dem Gastarbeitsland Truzyan N et al.Increased Risk for Multidrug-Resistant Tuberculosis in Migratory Workers, Armen. Emerging Infectious Diseases 2015;21:474-476 Chemoprävention der latenten TB-Infektion Pneumologie 2012; 66: 133–171 Isoniazid 5 mg/kg KG, max 300 mg 9 Monate Oder: Rifampicin 10 mg/kg KG, max 600 mg 4 Monate Oder: Isoniazid 300 mg + Rifampicin 600 mg 3-4 Monate Wichtige UAW der Chemoprävention Substanz Häufig Sehr selten Transaminasen ↑ Akne Hepatitis, kutane UAW, Polyneuropathie Krampfanfälle, Opticus-Neuritis, Bewusstseinsstörungen, hämolytische bzw. aplastische Anämie, Agranulozytose, Lupus-Reaktion, Arthralgien Transaminasen ↑ Cholestase, Rotfärbung von Körperflüssigkeiten Hepatitis, kutane UAW, Übelkeit, Thrombopenie, Fieber, „Flu-like“-Syndrom Anaphylaxie, hämolytische Anämie, Akutes Nierenversagen Isoniacid (INH) Rifampicin (RMP) Selten Modifiziert nach DZK. LTBI. Empfehlungen zur präventiven Therapie... Pneumologie, 2004 Chemoprävention der latenten TB-Infektion Hepatotoxizität durch INH-Prävention 0,4% unter INH 900 mg + Rifapentin 900 mg 1 x pro Woche für 3 Monate 2,7% unter INH-Monotherapie 1 x täglich für 9 Monate Sterling TR, Villarino ME, Borisov AS, et al. Three months of rifapentine and isoniazid for latent tuberculosis infection. N Engl J Med 2011;365:2155-66. Diskussion • Screening weiter durch Rö Thorax oder nur mit IGRA? • Behandlung von LTBI? • Finanzierung? • Verlaufskontrollen durch welche Institution?
