Antidepressiva - Weiterbildungsverein Psychiatrie und

«Psychopharmakotherapie
und Polypharmazie in der
Alterspsychiatrie»
Postgraduierten-Weiterbildung
Vortrag am 16.03.2016, Universitäts-Spital Zürich
Patientennah – Engagiert – Vernetzt
Zu meiner Person
Robert Koch, Leitender Arzt
Bereich Psychiatrie und Psychotherapie für ältere Menschen
>
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Zuständig für die Psychotherapie-Station für ältere
Menschen (PTSA), deren angeschlossene Tagesklinik
und die Station für demenzerkrankte Patienten (AFD)
am Standort Winterthur, »Klinik Schlosstal»
Einige Informationen zur ipw
 Versorgungsregion Winterthur-Zürcher Unterland mit rund
430‘000 Einwohnern
 rund 820 Mitarbeitende
 64 Behandlungsplätze in Tageskliniken
 221 Betten stationär (inkl. Kriseninterventions-Zentrum)
 14 Standorte
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PZR
Hard
GEZ
GAT
POL
KIZ
Schlosstal
GAT GEZ
AMB
AMB
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BSJ
ISW
Altersbereich der ipw (ab ca. 60-65 Jahren)
Chefärztin Frau Dr. med. J. Minder:
 2x Akutaufnahme-Stationen (1x Embrach, 1x Winterthur)
 1x Station für Menschen mit Demenzerkrankungen
 1x Psychotherapie-Station für Ältere, insbesondere
Behandlung von Depression oder Angst-Erkrankungen.
 3x Tageskliniken (2x Winterthur, 1x Embrach).
 2x Ambulatorien (in Winterthur und Embrach),
einschliesslich Konsiliardienst in den Spitälern und
Altersresidenzen.
 Memory Clinic in Bülach zur Abklärung von
Gedächtnisstörungen.
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Gliederung des Vortrags
I. Einleitung
II. Präparate
III. Spezielle Krankheitsbilder
IV. Grundsätze der
Alterspsychopharmakotherapie
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Alterspsychopharmakotherapie ist ein
Dilemma…
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Beeinträchtigung durch Depression
> Die Depression quält Erkrankte am längsten.
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Lebensbedrohlichkeit von Depression
> Besonders ältere Männer sind offenbar gefährdet.
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Suizidrate & Antidepressiva
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Suizidrate: Entwicklung in der Schweiz
Verringerung der Selbsttötungen: Auch ein
Erfolg der Behandlung von Depression?
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Andererseits…
Arzneimittelinteraktionen
Polypharmazie:
65-jährige >5 Medikamente,
80-jährige >7,5 (+/-3,8)
Schuler et al.2008
7-10% der stat. Aufnahmen medikamenten-bedingt
PRISCUS-Liste:

ca. 1/3 der Medikamente für ältere
Patienten sind überflüssig und 1/3 inadäquat
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Veränderung des Alterns
Innert 30 Jahren Gewinn von 5 behinderungsfreien Jahren
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Physische Veränderungen im Alter:
Rasche visuelle Aufnahme nimmt am meisten ab
Gewebe wird schlaffer
Muskulatur baut rascher ab
Abnahme extrazellulärer Flüssigkeit
Zunahme des Fettgewebes (Einlagerung)
Reduzierte Leberdurchblutung
Erhöhte Beanspruchung der Leber
Abbau verlangsamt
Erhöhte Sensitivität vor allem ZNS
Interaktionen bei Polypharmazie und C2
Erhöhte Wirkspiegel von Medikamenten und Alkohol durch
reduzierte Enzymaktivität
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Psychopharmaka
In gewissen Situationen helfen Tabletten mehr als
andere Angebote…
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Psychopharmaka
In gewissen Situationen helfen vielleicht andere
Therapieangebote mehr als Tabletten…
Könnte beispielsweise
eine gestörte
Körperwahrnehmung
beim Altern sein
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Psychopharmaka Historie
1548 Psychopharmakon – R. von Hadamar (Sammlung von
Trost- und Sterbegebeten)
19./20.Jhrdt. Pflanzenpräparate, Opiate, Barbiturate,
Amphetamine, Chloralhydrat
1948 Lithium - J.Cade
1952 Neuroleptika - J.Delay/R.Deniker
1957 Antidepressiva - R.Kuhn
1957 Tranquilizer - H.Sternbach
1995 Cholinesterasehemmer
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Pharmakotherapie
Mittel zur Entscheidungsfindung bei Einverständnis:
 Anamnese/Fremdanamnese/Situation/Auftrag
 Medikamentenhistorie, Compliance
 Aktuelle Medikation, Verträglichkeit, Vegetativum
 Vorerkrankungen/individuelle Disposition (Adipositas)
 Bek. Unverträglichkeiten/Allergien
 Aktuelles Labor
 EKG
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Pharmakotherapie (Springer Lehrbuch Kpt. 27.2.5/27.2.6)
Interaktionen (Wechselwirkungen)
Pharmakodynamische Interaktionen: Wirkung der Substanz
auf den Körper, die Rezeptoren oder die Transmitter
Pharmakokinetische Interaktionen: Wirkung des Organismus
auf die exogene Substanz (z.B. Medikamente)
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Pharmako-Dynamik
Pharmakodynamische Interaktionen
Wechselwirkungen, bei denen sich Pharmaka in ihrer
Wirkung unmittelbar beeinflussen (synergistisch oder
antagonistisch) Cascorbi 2012
• Thrombozytär
SSRI und NSAID erhöhen GIT Blutungsrisiko, OR 3,1
• Gefässbedingt
red. RR-Senkung bei NSAID und ACE-Hemmern (verm. GF)
• Renal
Hyperkaliämie bei Spironolacton und AT1-Blocker
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Pharmako-Kinetik
Pharmakokinetik im Alter (ADME-Prinzip)
H. Wormstall
•
•
•
•
Absorption
(Resorption im Intestinum, z.B. Glykoprotein)
Distribution
(Blut-Hirnschranke, Plasmaproteine,
Verteilungsvolumen)
Metabolisierung
(Leber und Intestinum, z.B. Cytochrom 450)
Elimination
(Niere)
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Bioverfügbarkeit
Fazit der veränderten Bioverfügbarkeit

Gefahr von höheren (oder zu niedrigen!)
Serumspiegeln

Gefahr von medikamentösen Interaktionen
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Medikamentenstoffwechsel
Cytochrom P – 450 System
Wichtiges Enzymsystem für Medikamentenstoffwechsel:


Enzyminduktion (z.B. Rauchen, Tegretol, Johanniskraut)
Enzymhemmung (z.B. Fluvoxamin, Omeprazol, Grapefruit)
Untergruppen für Pharmaka (1A2 – 2C9 - 2D6 – 3A4)

Poor metabolizer

Rapid metabolizer
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Cytochrom P-450 System
Substrate (Beispiele)
CYP 1A2: Clozapin, Imipramin
CYP 2C9 und CYP 2C19: NSAID, AT-1 Antagonisten,
Antidiabetika, Antacida
CYP 2D6: Antidepressiva, Neuroleptika, Opioide
CYP 3A4: Benzodiazepine, Ca-Blocker, Statine, Marcoumar
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EKG
QTc - Verlängerung
Pathologisch:
QTc >500 msec oder
Zunahme im direkten Vergleich von >75 msec
Kontrollbedürftig und grenzwertig:
>450 msec (Männer)
>470 msec (Frauen)
 Gefahr der Rhythmusstörung (Torsade de pointes)
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EKG
Risikofaktoren für QTc - Verlängerung
o
o
o
o
o
o
o
o
Bradykardie
Elektrolytstörungen (z.B. Hypokaliämie)
Frauen
hohes Alter
vorbestehende Herzerkrankungen
Dosishöhe
additive pharmako-dynamische Effekte
unterschiedlichste Pharmaka (z.B. TCA)
www.fda.org
www.torsades.org Haverkamp et al.2002, dt.Ärztebl.
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Dosierung
Überdosierung







Im Alter häufig unspezifische Symptome:
Stürze
Schwindel
Schläfrigkeit
Desorientiertheit
Inkontinenz
Depressionen
Delir-Risiko
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Pharmakotherapie
Akuttherapie
Entscheidungskriterien für medikamentöse Therapiestrategie
• Nebenwirkungen dosisabhängig; frühe/späte
NW; vorübergehend
abhängig von Pharmako-Dynamik
• Medi.-Interaktionen Abbauwege über das
Cytochrom-P450-System
• Pharmakokinetik
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Halbwertszeit
Bioverfügbarkeit
Antidepressiva
(vgl. Lehrbuch Möller et al.
«Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie»,
Springer Verlag, Kpt. 27.4 & 28.2)
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Intern. Tagesdosen von AD
In Island entspricht diese Angabe zum AntidepressivaKonsum knapp 9% der Einwohner. Zum Vergleich:
in CH ca. 4% (2011, BFS).
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Therapie
leichte
Episode
mittelgradige
Episode
schwere
Episode
• „watchful waiting“ bis 14d
• eher keine AD
• wenn keine Besserung: dann PT oder
AD
• PT und/oder AD
• auch Johanniskraut möglich
• Kombinationsbehandlung PT und AD
• Bei psychotischen Symptomen
zusätzlich Neuroleptika
Antidepressiva
Einteilung der Antidepressiva

strukturchemisch
Tricyklika (z.B. Amitriptylin )
Tetracyklische Antidepressiva (z.B. Maprotilin)

biochemisch
Serotonin (SSRI)
Noradrenalin (z.B. Maprotilin)

klinische Zielgruppe (Kielholzschema)
sedierend (Trimipramin, Trazodon, Mirtazapin)
neutral (z.B. Maprotilin)
antriebssteigernd (SSRI, Nortriptylin)
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Antidepressiva
Comparative efficacy and acceptability of 12 new
generation antidepressants: a multiple – treatments
meta – analysis A.Cipriani et al. Lancet 2009
 Metaanalyse aus 117 randomisierten, kontrollierten Studien
mit 26000 Teilnehmer.
 Beurteilung der Wirksamkeit und Akzeptanz von 12 neueren
Antidepressiva über Zeitraum von 8 Wochen:
 -beste Wirksamkeit: Mirtazapin, Escitalopram,
Sertralin, Venlafaxin
-beste Vertäglichkeit/Akzeptabilität: Escitalpram,
Sertralin, Citalopram, Bupropion
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Cipriani A et al. Lancet. 2009
www.ipw.zh.ch | 34
Studien
Antidepressiva: Efficacy in elderly patients
1. TCA, especially Nortriptyline (Taylor, 2004)
2. SSRIs (Taylor, 2004; Dunner 1992, Tollefson 1995, Mulsant
1998, Roose 1998, Bondareff 2000, Muijers 2002)
3. Mirtazapine (Taylor, 2004)
4. SNRI: Venlafaxine (Staab 2000)
5. NARI: Reboxetine (Katona 1999)
6. RIMA: Moclobemid (Angst 1992)
WJBP 2007: 8(2): 67-104
Evidenz für alle Gruppen
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n. Prof. Dr. med. Martin Hatzinger, Professor für Psychiatrie, Universität Basel
AD-Therapie
Akuttherapie: Indikationsspektrum
1. Panikstörungen: SSRI, SNRI, Clomipramin (Anafranil)
2. GAD: SSRI, SNRI
3. Zwangsstörungen: SSRI, Clomipramin
4. Soziale Phobie: RIMA, SSRI, SNRI
5. PTSD: SSRI
6. Essstörungen: SSRI
7. Chronischer Schmerz: SNRI, (TZA)
n. Prof. Dr. med. Martin Hatzinger, Professor für Psychiatrie, Universität Basel
www.ipw.zh.ch | 36
Zugelassene Substanzen:
www.ipw.zh.ch | 37
Zytochrom P450-Inhibition durch SSRIs und neuere AD (übliche Dosierung)
Substance
CYP2C19
CYP2D6
CYP3A4
Citalopram
Duloxetine
Fluoxetine
Paroxetine
Sertraline
Venlafaxine
Mirtazapine
+
+
+
+
-
+
+
+++
+++
+
+
+
+
+
+
-
Nach: Hiemke & Baumann, Handbuch der Psychopharmakologie, 2008 -: Irrelevant; +: mild (20-50%), ++: moderate (>50150%); +++: significant (> 150%)
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www.ipw.zh.ch | 39
AD und P450 Blockade
www.ipw.zh.ch | 40
Symptomatik: Geeignete Antidepressiva
 Orthostatische Hypotonie: SSRI, Moclobemid, Venlafaxin,
Duloxetin, Agomelatin
 Hypertonie: SSRI, Mirtazapin, Duloxetin, Trazodon,
Agomelatin
 Cardiale Vorerkrankung: SSRI, Mianserin, Mirtazapin,
Moclobemid, Duloxetin, Trazodon
 Extrapyramidale Symptome: Mirtazapin, Reboxetin,
Agomelatin.Krampfanfälle: Moclobemid, Citalopram, Sertralin
 Gewichtszunahme: SSRI, Moclobemid, Venlafaxin,
Reboxetin, Duloxetin, Trazodon, Agomelatin
 Schlafstörungen: Mianserin, Mirtazapin, Trazodon,
Trimipramin, Agomelatin
 Sexuelle Dysfunktion: Mirtazapin, Mianserin
n. Prof. Dr. med. Martin Hatzinger, Professor für Psychiatrie, Universität Basel
www.ipw.zh.ch | 41
Antidepressiva und Schmerz
Gruppe
Wirkstoff
Dosis
TZA
Amitriptylin*
Clomipramin*
Imipramin*
Venlafaxin*
Duloxetin*
Mirtazapin
10- 100
10- 150
25- 75
150- 375
30- 120
15- 45
SNRI
andere
zur Schmerztherapie (mg/ Tag)
*Bei diesen Wirkstoffen wurde die Wirkung in doppelblind, randomisierten Studien
nachgewiesen (Feuerstein 1997, Jann 2007)
www.ipw.zh.ch | 42
AD: Switch
Vorteil:
• einfach
• Minimiert Polymedikation → weniger Toxizität und
• negative Drug-Drug-Interaktionen
• Weniger & besser tolerierte Nebenwirkungen
• Bessere Compliance
Nachteil:
• Verlust der Teilresponse auf vorheriges Antidepressivum
• Psychologisch « Giving up »
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AD: Kombination
Vorteil:
 schnell
 kein Verlust der Teilresponse
 Weniger Angst, dass depressive Symptome sich verschlechtern
 mögliche Behandlung von Restsymptomen mit 2. Anti-depressivum
 Psychologischer « Boost »
Nachteil:
 erhöhtes Risiko von Drug-Drug Interaktionen
 Potenzierung von Neben-wirkungen
 Erhöhte Kosten wegen Polymedikation
 Wenig Evidenz vorhanden: gemäss S3 nur Mianserin/Mirtazapin sinnig
 unsicher, ob der Nutzen von der Kombination oder dem 2.
Antidepressivum kommt.
www.ipw.zh.ch | 44
AD: Augmentation
Vorteil:
• schnell, keine Übergangsphase
• Teilresponse geht nicht verloren (wichtig für Patienten, die
den Effekt des Antidepressivums nicht verlieren wollen)
• Behandlung von Restsymptomen
Nachteil:
• unsicher, ob der Nutzen von der Kombination oder vom
zugefügten Medikament kommt
www.ipw.zh.ch | 45
AD-Pharmakotherapie bei depr. Episode
Erhaltungstherapie:
 In jedem Fall: komplette Remission anstreben !
 Dauer: 4 - 9 Monate nach Remission mindestens
 Antidepressiva in unverminderter Dosis
n. Prof. Dr. med. Martin Hatzinger, Professor für Psychiatrie, Universität Basel
www.ipw.zh.ch | 46
AD-Pharmakotherapie bei depr. Episode
Ende der Erhaltungstherapie: Sofern kein Rückfall
 Antidepressiva langsam ausschleichen !
 Verlaufskontrolle
 bei Rückfall: AD sofort wieder in ursprünglicher Dosis
für mindestens weitere 6 Monate.
n. Prof. Dr. med. Martin Hatzinger, Professor für Psychiatrie, Universität Basel
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Einschätzung Rückfallrisiko
www.ipw.zh.ch | 48
AD-Pharmakotherapie bei rez. depr. Störung
Pharmakotherapie Dauer der Rezidivprophylaxe nach
WFSBP Guidelines 2013 :
• 3 Jahre bei rezidivierender Depression - letzte Episode
innerhalb der letzten 5 Jahre - schwierige Therapie bei
Remission
• 5 Jahre oder länger bei Patienten mit erhöhtem Risiko mehrere Risikofaktoren - wiederholte Absetzversuche mit
nachfolgendem Rezidiv
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Antidepressiva und Demenz
 Klinische Symptomatik
 agitierter Patient (z.B. Mirtazapin/Remeron)
 depressive Antriebsminderung (z.B. SSRI)
 Nebenwirkungsspektrum
 keine anticholinerg wirkenden Substanzen
(z.B.Tricyklika)
 Sturzgefahr beachten
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Serotoninsyndrom
Leichtgradig
 Unruhe, Agitiertheit
 Angst
 Tremor
 Myoklonien
 Schwitzen
 Tachykardie
 Temperatursteigerung
(n. Prof. Dr. H. Wormstall, Psychiatriezentrum Breitenau, Schaffhausen)
www.ipw.zh.ch | 51
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www.ipw.zh.ch | 53
www.ipw.zh.ch | 54
Neuroleptika
(vgl. Lehrbuch Möller et al. «Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie»,
Springer Verlag, Kpt. 27.6 & 28.5)
www.ipw.zh.ch | 55
Kontroverse Sicht: Neuroleptika
www.ipw.zh.ch | 56
Neuroleptika
 Klinische Einteilung
- mittel- bis hochpotent gegen Agitiertheit und
wahnhaftes Erleben (z.B. Risperdal, 2 x 0,5 - 1mg/d,
Seroquel 50-600mg/d)
- niederpotent , vorwiegend dämpfend
(z.B Dipiperon, 20 - 120mg/d)
 Strukturchemische Einteilung
-Phenothiazine (z.B. Nozinan)
-Buyrophenone (z.B.Haldol, Dipiperon)
-Benzamide (z.B. Solian)
 Rezeptorebene
www.ipw.zh.ch | 57
Derzeitige Einteilung der Neuroleptika
Typica (first - generation antipsychotic drugs FGA): z.B. Haldol,
Praktisch nur noch bei Delir, verschiedene Applikationsformen.
Atypica (second - generation antipsychotic drugs SGA),
Heute Standard-Neuroleptika.
Kritische Indikationsstellung aufgrund UW:
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Neuroleptika-Nebenwirkungen
-Extrapyramidale Störungen
-Parkinsonoid
-Dyskinesien
-Spätdyskinesien
-Anticholinerge, vegetative NW
-Mundtrockenheit
-Obstipation
-Miktionsstörungen
-Herz-Kreislaufprobleme
-Erhöhte Krampfbereitschaft
-Psychische NW (Depression, Müdigkeit)
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Studie
Second-generation versus first-generation
antipsychotic drugs for schizophrenia: a meta-analysis
S.Leucht et al., Lancet 2009



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Metaanalyse aus 150 doppelblinden Studien mit
21533 Teilnehmern.
Amisulprid, Clozapin, Olanzapin, Risperidon in der
Gesamtwirksamkeit besser,
tlws. antidepressive Effekte
Gewichtszunahme
Nach zehn Wochen (bedeutsam für Diabetiker und Adipöse):
Clozapin (4,5 kg)
Olanzapin (4,2kg)
Risperidon (2,1kg)
Aripipazol (wird derzeit gewichtsneutral eingeschätzt)
Agelink et al. 2007
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Diabetes mellitus
relatives Risiko:
Olanzapin 1,34
Clozapin 1,3
Quetiapin 1,1
Risperidon 1,0
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Übersicht
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Übersicht bestimmter Substanzen
 Risperidon: gute antipsychotische Wirkung, EPS-Risiko
hoch, wenig Sedation, relativ gewichtsneutral, Zunahme
cardio-vaskulärer Ereignisse beschrieben.
 Olanzapin: recht gute antipsychotische Wirkung, erhöhtes
EPS-Risiko, eher sedierend, Gewichtszunahme.
 Quetiapin: im Vergleich geringere antipsychotische Wirkung,
geringes EPS-Risiko, sedierend, geringere
Gewichtszunahme im Vergleich.
 Pipamperon: kaum antipsychotische Wirkung, geringes EPSRisiko, sehr sedierend, ausgeprägt hypoton.
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Benzodiazepine und Benzodiazepin-Analoga
(Zopiclon, Zolpidem, Zaleplon: Z-Drugs)
(vgl. Lehrbuch Möller et al. «Psychiatrie,
Psychosomatik, Psychotherapie»,
Springer Verlag, Kpt. 27.7 & 28.4)
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Schlaftabletten
Temesta/ Lorasifa/
Somnium (Lorazepam)
Xanax ( Alprazolam)
Seresta/ Anxiolit (Oxazepam)
Halbwertszeit
12 – 16 h im Körper aktiv
12 – 15 h
4 - 15 h
Lexotanil (Bromazepam)
15 – 28 h (keine aktiven Metaboliten)
Valium (Diazepam)
24 – 48 h (aktive Metaboliten bis zu
400 h bei älteren Menschen)
www.ipw.zh.ch | 66
Bewertung
 Möglichst Benzodiazepine mit kurzer Halbwertszeit zur
Vermeidung von Kumulationseffekten (Ausnahme:
Compliance prioritär).
 Z-Drugs wegen der Gewöhnung möglichst vermeiden, wenn
dann möglichst kurzzeitig und befristet auf wenigen Wochen.
Alternative: z.B. Niedrig dosiert Quetiapin (25mg) zur Nacht.
 Mit zunehmendem Lebensalter deutliche Zunahme des
Sturzrisikos.
 Was diesbezüglich für den jüngeren Menschen in
psychischer Krise zweckmässig und sinnvoll sein kann, kann
für den betagten Dementen kontraindiziert sein.
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Weitere Substanzen
Distraneurin: sedative, hypnotische und antikonvulsive
Eigenschaften
Clomethiazol wird nur stationär angewandt:
• bei Patienten in höherem Lebensalter mit
Erregungszuständen durch Organisches Psychosyndrom
• bei schweren Schlafstörungen in höherem Lebensalter
ausnahmsweise
• unter stationären Bedingungen zur Bekämpfung von
schweren Alkohol-Entzugserscheinungen, um ein Delirium
tremens zu vermeiden
• Cave: Abhängigkeit, pulmonale Vorerkrankungen,
Atemdepression, insbes. mit Alkohol
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Mood-Stabilizer (Springer-Lehrbuch Kpt. 28.3)
Antikonvulsiva:
o Valproinsäure (Valproat, Depakine): Vorbeugung und
Behandlung manischer Episoden bei bipolaren manischdepressiven Störungen (Cave: fertile Frauen)
o Lamotrigin (Lamictal): zur Behandlung und zur Vorbeugung
depressiver Episoden bei Patienten mit einer bipolaren
Störung
o Carbamazepin (Tegretol): bei bipolaren Störungen, praktisch
auf dem Rückzug aufgrund der Häufigkeit der UW
Unerwünschten Wirkungen der AK: Sehstörungen, Müdigkeit,
Schwindel, Kopfschmerzen, Gangstörungen, Schläfrigkeit,
Übelkeit und Durchfall. Arzneimittelexanthem.
www.ipw.zh.ch | 69
Mood-Stabilizer
Heute praktisch häufiger im Einsatz:
• Quetiapin
 Antagonismus an Serotonin- und Dopamin-Rezeptoren,
höhere Affinität für die Serotonin-Rezeptoren. Bindung
zudem an Noradrenalin-Transporter (NET). Antagonismus an
Histamin-H1-Rezeptoren kann zu Schläfrigkeit und der
Antagonismus an Alpha1-Adrenozeptoren kann zu Hypotonie
führen.
 Off-Label häufig gegen Schlafstörungen verschrieben, ist
dafür aber in der CH (noch) nicht zugelassen. Zur
Augmentation bei Depression in D gemäss S3 schon.
 Quetiapin wird hauptsächlich von CYP3A4 metabolisiert.
www.ipw.zh.ch | 70
Quetiapin
 Die gleichzeitige Verabreichung von starken CYP3A4Hemmern kann zu einer teilweise massiven Erhöhung der
Konzentrationen führen. Quetiapin soll nicht mit
Grapefruitsaft eingenommen werden, weil Grapefruitsaft ein
bekannter Hemmer von CYP3A4 ist.
 Quetiapin kann selten das QT-Intervall verlängern.
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Lithium (Springer Lehrbuch Kpt. 27.5 & 28.3)
Lithium hat antimanische, antidepressive, antipsychotische und
antisuizidale Eigenschaften. Der Wirkmechanismus ist nicht
vollständig aufgeklärt. Lithium hat unter anderem Effekte auf
verschiedene Neurotransmittersysteme. Es hat eine
Halbwertszeit von etwa 24 Stunden und wird unverändert über
die Nieren ausgeschieden.
- Enge therapeutische Breite: Cave Intoxikation
- Regelmässige Blutspiegelkontrolle: Agranulozytose-Risiko
- Langfristige unerwünschte Wirkung: Tremor (Compliance)
- Langfristig nephrotoxisch: Cave Niereninsuffizienz
- Cave Hypothyreose
- Grosses Plus: Suizidprophylaktische Wirkung, Augmentation
www.ipw.zh.ch | 72
www.ipw.zh.ch | 73
Off-label use
4 Typen von Off-label-Verschreibungen kategorisiert («the four
‘D’s», Royal College of Psychiatrists ):
1. Diagnose («disorder»),
2. Demographie,
3. Dosis und
4. Dauer der Behandlung
Häufigste Off-label-Verschreibung in Form anderer Indikation
oder anderer Dosierung, andere Patientenpopulation (z.B.
Alter) oder Abänderung der technisch-pharmazeutischen
Vorgaben (z.B. Verlängerung der Haltbarkeitsfrist).
www.ipw.zh.ch | 74
Off-label use
Off-label-Use ist in der Schweiz im Rahmen der ärztlichen
Therapiefreiheit grundsätzlich zulässig:
…wenn der eigenverantwortlich entscheidende Arzt die
objektivierten Anforderungen der ärztlichen Kunst bzw. –
gemäss HMG-Sprachregelung – die anerkannten Regeln der
medizinischen und pharmazeutischen Wissenschaften einhält
und der ärztlichen Sorgfaltspflicht Beachtung schenkt (Art. 3
und 26 HMG) [2]. Die von ihm sorgfältig ausgewählte Therapie
muss dem aktuellen medizinischen Wissensstand entsprechen.
• Hinreichende Aufklärung und angemessene Dokumentation
• Fragliche Kostenübernahme
http://www.sanp.ch/docs/sanp/2015/04/en/sanp-00336.pdf
www.ipw.zh.ch | 75
Spezielle Krankheitsbilder
www.ipw.zh.ch | 76
Spezielle Krankheitsbilder
Delir:
ätiologisch unspezifisches hirnorganisches Syndrom mit (n. ICD10:)
•Störung des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit
•Wahrnehmungsstörung (Gedächtnis, Orientierung)
•Psychomotorische Störungen
•Schlafstörungen
•Akuter Beginn und fluktuierender Verlauf
•Nachweis einer organischen Grundlage
•Lebensbedrohlich, aber reversibel
Pharmaka: Benzodiazepine/Distraneurin und Neuroleptikum,
einschl. Haldol (versch. Applikationsformen).
www.ipw.zh.ch | 77
Delirogene Pharmaka
— Anticholinergika und Spasmolytika
— Tri- und tetrazyklische Antidepressiva (z.B. Amitriptylin, Imipramin); aber
auch neuere Antidepressiva (z.B. Mirtazapin, Venlafaxin u.a.) können im
Einzelfall delirogen wirken.
— Nieder- und hochpotente Neuroleptika
— Lithiumsalze (auch bei therapeutischen Blutspiegeln)
— Ältere Antihistaminika (z.B. Deslaratadin, Dexchlorpheniramin,
Mequitazin)
— Opiate (besonders häufig bei Fentanyl, Tramadol und Tilidin)
— Glukokortikoide
— Antiparkinsonmittel (in absteigender Häufigkeit: Amantadin,
Dopaminagonisten, Levodopa)
— Diuretika: Furosemid, Torasemid
— Antibiotika: Penicilline, Gyrasehemmer
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Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD)
Zwei Drittel aller Patienten mit Demenz-Erkrankungen, vor
allem Alzheimer-Demenz (AD), zeigen meist vorübergehend
Behaviorale und Psychologische Symptome:
• Depressivität und Apathie sind am häufigsten.
• Die Inzidenz von verbaler und physischer Agitation ist in allen
Stadien sehr hoch.
• Eher im späteren Verlauf auch Wahn, Halluzinationen und
Aggression. Impulskontrollstörungen & Enthemmung.
• Schlaf-Wach-Rhythmus-Störungen sowie Angst, Euphorie
und Irritabilität sind weitere häufige Symptome.
Zugelassen in CH: Risperidon (0,5-2mg/d) über 6 Wochen.
Alles andere ist off-label Use.
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Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD)
BPSD-Behandlungs-Guideline, insbesondere Evidenz auch
nicht-medikamentöser Interventionen:
http://www.sggssg.ch/cms/media/Publikationen/SGAP_therapie
empfehlungen%20_Demenz_2014.pdf
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Antidementiva
(vgl. Lehrbuch Möller et al. «Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie»,
Springer Verlag, Kpt. 27.8 & 28.6)
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Acetylcholinesterase-Hemmer
Cholinesterasehemmer mit guter Evidenz, dass sie BPSD
positiv beeinflussen können.
Meiste Daten zur Behandlung von BPSD stammen von
Donepezil (Aricept), wo Studien signifikante Verbesserung der
Apathie, Depression, Angespanntheit und Irritabilität
nachweisen. Die Behandlung von Agitation bei
Alzheimererkrankung mit Donepezil erwies sich dagegen als
unwirksam.
Positive Daten liegen auch für Galantamin (Reminyl) und
Rivastigmin (Exelon) vor. Die Metaanalyse der Studien zeigt
einen mittleren Therapieeffekt bei leichter bis mittelschwerer AD
und BPSD.
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Memantin
Memantin (Axura, Ebixa) ist ein N-Methyl-D-AspartatRezeptorantagonist mittlerer Affinität. Ionenkanäle in der
Zellmembran, Aktivierung durch die Bindung ihres Liganden
Glutamat.
 Die andauernde Erregung des zentralen Nervensystems
durch Glutamat am NMDA-Rezeptor kann zur Symptomatik
der Alzheimer-Erkrankung beitragen.
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Antidementiva
Neben der bestenfalls möglichen Reduktion der
Geschwindigkeit der Abnahme kognitiver Fähigkeiten bieten
• Cholinesterasehemmer v.a. bei Apathie, Depression,
Angespanntheit und Irritabilität bei leichter bis mittelschwerer
AD einen positiven Effekt und
• Memantin eher bei Agitation, Aggression, Wahn und
Halluzination bei mittelschwerer bis schwerer AD im Rahmen
von BPSD.
Beide Substanzklassen unterliegen einer Limitatio des BAG, diese bitte bei der
Verschreibung beachten (http://bag.e-mediat.net/SL2007.Web.External/).
Empfehlungsgrad 2, Evidenz-Kategorie A
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Pharmakotherapie Älterer
Grundsätze
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Beschränkung auf möglichst wenige
Substanzen, gezielte Indikation
Niedrige, individuelle Einstiegsdosis
langsame Aufdosierung
Spiegelbestimmung (drug monitoring)
ausreichend lange Verabreichung
Interaktionen beachten (Multimorbidität)
Richartz, Schott, Wormstall 2003
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Pharmakotherapie Älterer
Weitere Grundsätze
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Ausführliche Information
Beachtung der Non-Compliance
Einfache Applikationsform
Hierarchisierung der möglichen Therapieschritte
 Wenn möglich Rezeptorantagonisten (d.h.
Anticholinergika, Antihistaminika,
Dopaminantagonisten) vermeiden
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Handhabung von Pharmaka
Störungsquellen
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Schwierigkeiten, Behälter zu öffnen
Alte Medikamente werden „noch aufgebraucht“
Verordnung zu kompliziert
Verwechseln der Medikamente, der Applikation
Medikamentenangst
Unüberzeugter Patient (Non-Compliance)
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Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
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