Antidepressiva - Weiterbildungsverein Psychiatrie und
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«Psychopharmakotherapie und Polypharmazie in der Alterspsychiatrie» Postgraduierten-Weiterbildung Vortrag am 16.03.2016, Universitäts-Spital Zürich Patientennah – Engagiert – Vernetzt Zu meiner Person Robert Koch, Leitender Arzt Bereich Psychiatrie und Psychotherapie für ältere Menschen > www.ipw.zh.ch | 2 Zuständig für die Psychotherapie-Station für ältere Menschen (PTSA), deren angeschlossene Tagesklinik und die Station für demenzerkrankte Patienten (AFD) am Standort Winterthur, »Klinik Schlosstal» Einige Informationen zur ipw Versorgungsregion Winterthur-Zürcher Unterland mit rund 430‘000 Einwohnern rund 820 Mitarbeitende 64 Behandlungsplätze in Tageskliniken 221 Betten stationär (inkl. Kriseninterventions-Zentrum) 14 Standorte www.ipw.zh.ch | 3 PZR Hard GEZ GAT POL KIZ Schlosstal GAT GEZ AMB AMB www.ipw.zh.ch | 4 BSJ ISW Altersbereich der ipw (ab ca. 60-65 Jahren) Chefärztin Frau Dr. med. J. Minder: 2x Akutaufnahme-Stationen (1x Embrach, 1x Winterthur) 1x Station für Menschen mit Demenzerkrankungen 1x Psychotherapie-Station für Ältere, insbesondere Behandlung von Depression oder Angst-Erkrankungen. 3x Tageskliniken (2x Winterthur, 1x Embrach). 2x Ambulatorien (in Winterthur und Embrach), einschliesslich Konsiliardienst in den Spitälern und Altersresidenzen. Memory Clinic in Bülach zur Abklärung von Gedächtnisstörungen. www.ipw.zh.ch | 5 Gliederung des Vortrags I. Einleitung II. Präparate III. Spezielle Krankheitsbilder IV. Grundsätze der Alterspsychopharmakotherapie www.ipw.zh.ch | 6 Alterspsychopharmakotherapie ist ein Dilemma… www.ipw.zh.ch | 7 Beeinträchtigung durch Depression > Die Depression quält Erkrankte am längsten. www.ipw.zh.ch | 8 Lebensbedrohlichkeit von Depression > Besonders ältere Männer sind offenbar gefährdet. www.ipw.zh.ch | 9 Suizidrate & Antidepressiva www.ipw.zh.ch | 10 Suizidrate: Entwicklung in der Schweiz Verringerung der Selbsttötungen: Auch ein Erfolg der Behandlung von Depression? www.ipw.zh.ch | 11 Andererseits… Arzneimittelinteraktionen Polypharmazie: 65-jährige >5 Medikamente, 80-jährige >7,5 (+/-3,8) Schuler et al.2008 7-10% der stat. Aufnahmen medikamenten-bedingt PRISCUS-Liste: ca. 1/3 der Medikamente für ältere Patienten sind überflüssig und 1/3 inadäquat www.ipw.zh.ch | 12 Veränderung des Alterns Innert 30 Jahren Gewinn von 5 behinderungsfreien Jahren www.ipw.zh.ch | 13 Physische Veränderungen im Alter: Rasche visuelle Aufnahme nimmt am meisten ab Gewebe wird schlaffer Muskulatur baut rascher ab Abnahme extrazellulärer Flüssigkeit Zunahme des Fettgewebes (Einlagerung) Reduzierte Leberdurchblutung Erhöhte Beanspruchung der Leber Abbau verlangsamt Erhöhte Sensitivität vor allem ZNS Interaktionen bei Polypharmazie und C2 Erhöhte Wirkspiegel von Medikamenten und Alkohol durch reduzierte Enzymaktivität www.ipw.zh.ch | 14 Psychopharmaka In gewissen Situationen helfen Tabletten mehr als andere Angebote… www.ipw.zh.ch | 15 Psychopharmaka In gewissen Situationen helfen vielleicht andere Therapieangebote mehr als Tabletten… Könnte beispielsweise eine gestörte Körperwahrnehmung beim Altern sein www.ipw.zh.ch | 16 Psychopharmaka Historie 1548 Psychopharmakon – R. von Hadamar (Sammlung von Trost- und Sterbegebeten) 19./20.Jhrdt. Pflanzenpräparate, Opiate, Barbiturate, Amphetamine, Chloralhydrat 1948 Lithium - J.Cade 1952 Neuroleptika - J.Delay/R.Deniker 1957 Antidepressiva - R.Kuhn 1957 Tranquilizer - H.Sternbach 1995 Cholinesterasehemmer www.ipw.zh.ch | 17 Pharmakotherapie Mittel zur Entscheidungsfindung bei Einverständnis: Anamnese/Fremdanamnese/Situation/Auftrag Medikamentenhistorie, Compliance Aktuelle Medikation, Verträglichkeit, Vegetativum Vorerkrankungen/individuelle Disposition (Adipositas) Bek. Unverträglichkeiten/Allergien Aktuelles Labor EKG www.ipw.zh.ch | 18 Pharmakotherapie (Springer Lehrbuch Kpt. 27.2.5/27.2.6) Interaktionen (Wechselwirkungen) Pharmakodynamische Interaktionen: Wirkung der Substanz auf den Körper, die Rezeptoren oder die Transmitter Pharmakokinetische Interaktionen: Wirkung des Organismus auf die exogene Substanz (z.B. Medikamente) www.ipw.zh.ch | 19 Pharmako-Dynamik Pharmakodynamische Interaktionen Wechselwirkungen, bei denen sich Pharmaka in ihrer Wirkung unmittelbar beeinflussen (synergistisch oder antagonistisch) Cascorbi 2012 • Thrombozytär SSRI und NSAID erhöhen GIT Blutungsrisiko, OR 3,1 • Gefässbedingt red. RR-Senkung bei NSAID und ACE-Hemmern (verm. GF) • Renal Hyperkaliämie bei Spironolacton und AT1-Blocker www.ipw.zh.ch | 20 Pharmako-Kinetik Pharmakokinetik im Alter (ADME-Prinzip) H. Wormstall • • • • Absorption (Resorption im Intestinum, z.B. Glykoprotein) Distribution (Blut-Hirnschranke, Plasmaproteine, Verteilungsvolumen) Metabolisierung (Leber und Intestinum, z.B. Cytochrom 450) Elimination (Niere) www.ipw.zh.ch | 21 Bioverfügbarkeit Fazit der veränderten Bioverfügbarkeit Gefahr von höheren (oder zu niedrigen!) Serumspiegeln Gefahr von medikamentösen Interaktionen www.ipw.zh.ch | 22 Medikamentenstoffwechsel Cytochrom P – 450 System Wichtiges Enzymsystem für Medikamentenstoffwechsel: Enzyminduktion (z.B. Rauchen, Tegretol, Johanniskraut) Enzymhemmung (z.B. Fluvoxamin, Omeprazol, Grapefruit) Untergruppen für Pharmaka (1A2 – 2C9 - 2D6 – 3A4) Poor metabolizer Rapid metabolizer www.ipw.zh.ch | 23 Cytochrom P-450 System Substrate (Beispiele) CYP 1A2: Clozapin, Imipramin CYP 2C9 und CYP 2C19: NSAID, AT-1 Antagonisten, Antidiabetika, Antacida CYP 2D6: Antidepressiva, Neuroleptika, Opioide CYP 3A4: Benzodiazepine, Ca-Blocker, Statine, Marcoumar www.ipw.zh.ch | 24 EKG QTc - Verlängerung Pathologisch: QTc >500 msec oder Zunahme im direkten Vergleich von >75 msec Kontrollbedürftig und grenzwertig: >450 msec (Männer) >470 msec (Frauen) Gefahr der Rhythmusstörung (Torsade de pointes) www.ipw.zh.ch | 25 EKG Risikofaktoren für QTc - Verlängerung o o o o o o o o Bradykardie Elektrolytstörungen (z.B. Hypokaliämie) Frauen hohes Alter vorbestehende Herzerkrankungen Dosishöhe additive pharmako-dynamische Effekte unterschiedlichste Pharmaka (z.B. TCA) www.fda.org www.torsades.org Haverkamp et al.2002, dt.Ärztebl. www.ipw.zh.ch | 26 Dosierung Überdosierung Im Alter häufig unspezifische Symptome: Stürze Schwindel Schläfrigkeit Desorientiertheit Inkontinenz Depressionen Delir-Risiko www.ipw.zh.ch | 27 Pharmakotherapie Akuttherapie Entscheidungskriterien für medikamentöse Therapiestrategie • Nebenwirkungen dosisabhängig; frühe/späte NW; vorübergehend abhängig von Pharmako-Dynamik • Medi.-Interaktionen Abbauwege über das Cytochrom-P450-System • Pharmakokinetik www.ipw.zh.ch | 28 Halbwertszeit Bioverfügbarkeit Antidepressiva (vgl. Lehrbuch Möller et al. «Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie», Springer Verlag, Kpt. 27.4 & 28.2) www.ipw.zh.ch | 29 Intern. Tagesdosen von AD In Island entspricht diese Angabe zum AntidepressivaKonsum knapp 9% der Einwohner. Zum Vergleich: in CH ca. 4% (2011, BFS). www.ipw.zh.ch | 30 Therapie leichte Episode mittelgradige Episode schwere Episode • „watchful waiting“ bis 14d • eher keine AD • wenn keine Besserung: dann PT oder AD • PT und/oder AD • auch Johanniskraut möglich • Kombinationsbehandlung PT und AD • Bei psychotischen Symptomen zusätzlich Neuroleptika Antidepressiva Einteilung der Antidepressiva strukturchemisch Tricyklika (z.B. Amitriptylin ) Tetracyklische Antidepressiva (z.B. Maprotilin) biochemisch Serotonin (SSRI) Noradrenalin (z.B. Maprotilin) klinische Zielgruppe (Kielholzschema) sedierend (Trimipramin, Trazodon, Mirtazapin) neutral (z.B. Maprotilin) antriebssteigernd (SSRI, Nortriptylin) www.ipw.zh.ch | 32 Antidepressiva Comparative efficacy and acceptability of 12 new generation antidepressants: a multiple – treatments meta – analysis A.Cipriani et al. Lancet 2009 Metaanalyse aus 117 randomisierten, kontrollierten Studien mit 26000 Teilnehmer. Beurteilung der Wirksamkeit und Akzeptanz von 12 neueren Antidepressiva über Zeitraum von 8 Wochen: -beste Wirksamkeit: Mirtazapin, Escitalopram, Sertralin, Venlafaxin -beste Vertäglichkeit/Akzeptabilität: Escitalpram, Sertralin, Citalopram, Bupropion www.ipw.zh.ch | 33 Cipriani A et al. Lancet. 2009 www.ipw.zh.ch | 34 Studien Antidepressiva: Efficacy in elderly patients 1. TCA, especially Nortriptyline (Taylor, 2004) 2. SSRIs (Taylor, 2004; Dunner 1992, Tollefson 1995, Mulsant 1998, Roose 1998, Bondareff 2000, Muijers 2002) 3. Mirtazapine (Taylor, 2004) 4. SNRI: Venlafaxine (Staab 2000) 5. NARI: Reboxetine (Katona 1999) 6. RIMA: Moclobemid (Angst 1992) WJBP 2007: 8(2): 67-104 Evidenz für alle Gruppen www.ipw.zh.ch | 35 n. Prof. Dr. med. Martin Hatzinger, Professor für Psychiatrie, Universität Basel AD-Therapie Akuttherapie: Indikationsspektrum 1. Panikstörungen: SSRI, SNRI, Clomipramin (Anafranil) 2. GAD: SSRI, SNRI 3. Zwangsstörungen: SSRI, Clomipramin 4. Soziale Phobie: RIMA, SSRI, SNRI 5. PTSD: SSRI 6. Essstörungen: SSRI 7. Chronischer Schmerz: SNRI, (TZA) n. Prof. Dr. med. Martin Hatzinger, Professor für Psychiatrie, Universität Basel www.ipw.zh.ch | 36 Zugelassene Substanzen: www.ipw.zh.ch | 37 Zytochrom P450-Inhibition durch SSRIs und neuere AD (übliche Dosierung) Substance CYP2C19 CYP2D6 CYP3A4 Citalopram Duloxetine Fluoxetine Paroxetine Sertraline Venlafaxine Mirtazapine + + + + - + + +++ +++ + + + + + + - Nach: Hiemke & Baumann, Handbuch der Psychopharmakologie, 2008 -: Irrelevant; +: mild (20-50%), ++: moderate (>50150%); +++: significant (> 150%) www.ipw.zh.ch | 38 www.ipw.zh.ch | 39 AD und P450 Blockade www.ipw.zh.ch | 40 Symptomatik: Geeignete Antidepressiva Orthostatische Hypotonie: SSRI, Moclobemid, Venlafaxin, Duloxetin, Agomelatin Hypertonie: SSRI, Mirtazapin, Duloxetin, Trazodon, Agomelatin Cardiale Vorerkrankung: SSRI, Mianserin, Mirtazapin, Moclobemid, Duloxetin, Trazodon Extrapyramidale Symptome: Mirtazapin, Reboxetin, Agomelatin.Krampfanfälle: Moclobemid, Citalopram, Sertralin Gewichtszunahme: SSRI, Moclobemid, Venlafaxin, Reboxetin, Duloxetin, Trazodon, Agomelatin Schlafstörungen: Mianserin, Mirtazapin, Trazodon, Trimipramin, Agomelatin Sexuelle Dysfunktion: Mirtazapin, Mianserin n. Prof. Dr. med. Martin Hatzinger, Professor für Psychiatrie, Universität Basel www.ipw.zh.ch | 41 Antidepressiva und Schmerz Gruppe Wirkstoff Dosis TZA Amitriptylin* Clomipramin* Imipramin* Venlafaxin* Duloxetin* Mirtazapin 10- 100 10- 150 25- 75 150- 375 30- 120 15- 45 SNRI andere zur Schmerztherapie (mg/ Tag) *Bei diesen Wirkstoffen wurde die Wirkung in doppelblind, randomisierten Studien nachgewiesen (Feuerstein 1997, Jann 2007) www.ipw.zh.ch | 42 AD: Switch Vorteil: • einfach • Minimiert Polymedikation → weniger Toxizität und • negative Drug-Drug-Interaktionen • Weniger & besser tolerierte Nebenwirkungen • Bessere Compliance Nachteil: • Verlust der Teilresponse auf vorheriges Antidepressivum • Psychologisch « Giving up » www.ipw.zh.ch | 43 AD: Kombination Vorteil: schnell kein Verlust der Teilresponse Weniger Angst, dass depressive Symptome sich verschlechtern mögliche Behandlung von Restsymptomen mit 2. Anti-depressivum Psychologischer « Boost » Nachteil: erhöhtes Risiko von Drug-Drug Interaktionen Potenzierung von Neben-wirkungen Erhöhte Kosten wegen Polymedikation Wenig Evidenz vorhanden: gemäss S3 nur Mianserin/Mirtazapin sinnig unsicher, ob der Nutzen von der Kombination oder dem 2. Antidepressivum kommt. www.ipw.zh.ch | 44 AD: Augmentation Vorteil: • schnell, keine Übergangsphase • Teilresponse geht nicht verloren (wichtig für Patienten, die den Effekt des Antidepressivums nicht verlieren wollen) • Behandlung von Restsymptomen Nachteil: • unsicher, ob der Nutzen von der Kombination oder vom zugefügten Medikament kommt www.ipw.zh.ch | 45 AD-Pharmakotherapie bei depr. Episode Erhaltungstherapie: In jedem Fall: komplette Remission anstreben ! Dauer: 4 - 9 Monate nach Remission mindestens Antidepressiva in unverminderter Dosis n. Prof. Dr. med. Martin Hatzinger, Professor für Psychiatrie, Universität Basel www.ipw.zh.ch | 46 AD-Pharmakotherapie bei depr. Episode Ende der Erhaltungstherapie: Sofern kein Rückfall Antidepressiva langsam ausschleichen ! Verlaufskontrolle bei Rückfall: AD sofort wieder in ursprünglicher Dosis für mindestens weitere 6 Monate. n. Prof. Dr. med. Martin Hatzinger, Professor für Psychiatrie, Universität Basel www.ipw.zh.ch | 47 Einschätzung Rückfallrisiko www.ipw.zh.ch | 48 AD-Pharmakotherapie bei rez. depr. Störung Pharmakotherapie Dauer der Rezidivprophylaxe nach WFSBP Guidelines 2013 : • 3 Jahre bei rezidivierender Depression - letzte Episode innerhalb der letzten 5 Jahre - schwierige Therapie bei Remission • 5 Jahre oder länger bei Patienten mit erhöhtem Risiko mehrere Risikofaktoren - wiederholte Absetzversuche mit nachfolgendem Rezidiv www.ipw.zh.ch | 49 Antidepressiva und Demenz Klinische Symptomatik agitierter Patient (z.B. Mirtazapin/Remeron) depressive Antriebsminderung (z.B. SSRI) Nebenwirkungsspektrum keine anticholinerg wirkenden Substanzen (z.B.Tricyklika) Sturzgefahr beachten www.ipw.zh.ch | 50 Serotoninsyndrom Leichtgradig Unruhe, Agitiertheit Angst Tremor Myoklonien Schwitzen Tachykardie Temperatursteigerung (n. Prof. Dr. H. Wormstall, Psychiatriezentrum Breitenau, Schaffhausen) www.ipw.zh.ch | 51 www.ipw.zh.ch | 52 www.ipw.zh.ch | 53 www.ipw.zh.ch | 54 Neuroleptika (vgl. Lehrbuch Möller et al. «Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie», Springer Verlag, Kpt. 27.6 & 28.5) www.ipw.zh.ch | 55 Kontroverse Sicht: Neuroleptika www.ipw.zh.ch | 56 Neuroleptika Klinische Einteilung - mittel- bis hochpotent gegen Agitiertheit und wahnhaftes Erleben (z.B. Risperdal, 2 x 0,5 - 1mg/d, Seroquel 50-600mg/d) - niederpotent , vorwiegend dämpfend (z.B Dipiperon, 20 - 120mg/d) Strukturchemische Einteilung -Phenothiazine (z.B. Nozinan) -Buyrophenone (z.B.Haldol, Dipiperon) -Benzamide (z.B. Solian) Rezeptorebene www.ipw.zh.ch | 57 Derzeitige Einteilung der Neuroleptika Typica (first - generation antipsychotic drugs FGA): z.B. Haldol, Praktisch nur noch bei Delir, verschiedene Applikationsformen. Atypica (second - generation antipsychotic drugs SGA), Heute Standard-Neuroleptika. Kritische Indikationsstellung aufgrund UW: www.ipw.zh.ch | 58 Neuroleptika-Nebenwirkungen -Extrapyramidale Störungen -Parkinsonoid -Dyskinesien -Spätdyskinesien -Anticholinerge, vegetative NW -Mundtrockenheit -Obstipation -Miktionsstörungen -Herz-Kreislaufprobleme -Erhöhte Krampfbereitschaft -Psychische NW (Depression, Müdigkeit) www.ipw.zh.ch | 59 Studie Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia: a meta-analysis S.Leucht et al., Lancet 2009 www.ipw.zh.ch | 60 Metaanalyse aus 150 doppelblinden Studien mit 21533 Teilnehmern. Amisulprid, Clozapin, Olanzapin, Risperidon in der Gesamtwirksamkeit besser, tlws. antidepressive Effekte Gewichtszunahme Nach zehn Wochen (bedeutsam für Diabetiker und Adipöse): Clozapin (4,5 kg) Olanzapin (4,2kg) Risperidon (2,1kg) Aripipazol (wird derzeit gewichtsneutral eingeschätzt) Agelink et al. 2007 www.ipw.zh.ch | 61 Diabetes mellitus relatives Risiko: Olanzapin 1,34 Clozapin 1,3 Quetiapin 1,1 Risperidon 1,0 www.ipw.zh.ch | 62 Übersicht www.ipw.zh.ch | 63 Übersicht bestimmter Substanzen Risperidon: gute antipsychotische Wirkung, EPS-Risiko hoch, wenig Sedation, relativ gewichtsneutral, Zunahme cardio-vaskulärer Ereignisse beschrieben. Olanzapin: recht gute antipsychotische Wirkung, erhöhtes EPS-Risiko, eher sedierend, Gewichtszunahme. Quetiapin: im Vergleich geringere antipsychotische Wirkung, geringes EPS-Risiko, sedierend, geringere Gewichtszunahme im Vergleich. Pipamperon: kaum antipsychotische Wirkung, geringes EPSRisiko, sehr sedierend, ausgeprägt hypoton. www.ipw.zh.ch | 64 Benzodiazepine und Benzodiazepin-Analoga (Zopiclon, Zolpidem, Zaleplon: Z-Drugs) (vgl. Lehrbuch Möller et al. «Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie», Springer Verlag, Kpt. 27.7 & 28.4) www.ipw.zh.ch | 65 Schlaftabletten Temesta/ Lorasifa/ Somnium (Lorazepam) Xanax ( Alprazolam) Seresta/ Anxiolit (Oxazepam) Halbwertszeit 12 – 16 h im Körper aktiv 12 – 15 h 4 - 15 h Lexotanil (Bromazepam) 15 – 28 h (keine aktiven Metaboliten) Valium (Diazepam) 24 – 48 h (aktive Metaboliten bis zu 400 h bei älteren Menschen) www.ipw.zh.ch | 66 Bewertung Möglichst Benzodiazepine mit kurzer Halbwertszeit zur Vermeidung von Kumulationseffekten (Ausnahme: Compliance prioritär). Z-Drugs wegen der Gewöhnung möglichst vermeiden, wenn dann möglichst kurzzeitig und befristet auf wenigen Wochen. Alternative: z.B. Niedrig dosiert Quetiapin (25mg) zur Nacht. Mit zunehmendem Lebensalter deutliche Zunahme des Sturzrisikos. Was diesbezüglich für den jüngeren Menschen in psychischer Krise zweckmässig und sinnvoll sein kann, kann für den betagten Dementen kontraindiziert sein. www.ipw.zh.ch | 67 Weitere Substanzen Distraneurin: sedative, hypnotische und antikonvulsive Eigenschaften Clomethiazol wird nur stationär angewandt: • bei Patienten in höherem Lebensalter mit Erregungszuständen durch Organisches Psychosyndrom • bei schweren Schlafstörungen in höherem Lebensalter ausnahmsweise • unter stationären Bedingungen zur Bekämpfung von schweren Alkohol-Entzugserscheinungen, um ein Delirium tremens zu vermeiden • Cave: Abhängigkeit, pulmonale Vorerkrankungen, Atemdepression, insbes. mit Alkohol www.ipw.zh.ch | 68 Mood-Stabilizer (Springer-Lehrbuch Kpt. 28.3) Antikonvulsiva: o Valproinsäure (Valproat, Depakine): Vorbeugung und Behandlung manischer Episoden bei bipolaren manischdepressiven Störungen (Cave: fertile Frauen) o Lamotrigin (Lamictal): zur Behandlung und zur Vorbeugung depressiver Episoden bei Patienten mit einer bipolaren Störung o Carbamazepin (Tegretol): bei bipolaren Störungen, praktisch auf dem Rückzug aufgrund der Häufigkeit der UW Unerwünschten Wirkungen der AK: Sehstörungen, Müdigkeit, Schwindel, Kopfschmerzen, Gangstörungen, Schläfrigkeit, Übelkeit und Durchfall. Arzneimittelexanthem. www.ipw.zh.ch | 69 Mood-Stabilizer Heute praktisch häufiger im Einsatz: • Quetiapin Antagonismus an Serotonin- und Dopamin-Rezeptoren, höhere Affinität für die Serotonin-Rezeptoren. Bindung zudem an Noradrenalin-Transporter (NET). Antagonismus an Histamin-H1-Rezeptoren kann zu Schläfrigkeit und der Antagonismus an Alpha1-Adrenozeptoren kann zu Hypotonie führen. Off-Label häufig gegen Schlafstörungen verschrieben, ist dafür aber in der CH (noch) nicht zugelassen. Zur Augmentation bei Depression in D gemäss S3 schon. Quetiapin wird hauptsächlich von CYP3A4 metabolisiert. www.ipw.zh.ch | 70 Quetiapin Die gleichzeitige Verabreichung von starken CYP3A4Hemmern kann zu einer teilweise massiven Erhöhung der Konzentrationen führen. Quetiapin soll nicht mit Grapefruitsaft eingenommen werden, weil Grapefruitsaft ein bekannter Hemmer von CYP3A4 ist. Quetiapin kann selten das QT-Intervall verlängern. www.ipw.zh.ch | 71 Lithium (Springer Lehrbuch Kpt. 27.5 & 28.3) Lithium hat antimanische, antidepressive, antipsychotische und antisuizidale Eigenschaften. Der Wirkmechanismus ist nicht vollständig aufgeklärt. Lithium hat unter anderem Effekte auf verschiedene Neurotransmittersysteme. Es hat eine Halbwertszeit von etwa 24 Stunden und wird unverändert über die Nieren ausgeschieden. - Enge therapeutische Breite: Cave Intoxikation - Regelmässige Blutspiegelkontrolle: Agranulozytose-Risiko - Langfristige unerwünschte Wirkung: Tremor (Compliance) - Langfristig nephrotoxisch: Cave Niereninsuffizienz - Cave Hypothyreose - Grosses Plus: Suizidprophylaktische Wirkung, Augmentation www.ipw.zh.ch | 72 www.ipw.zh.ch | 73 Off-label use 4 Typen von Off-label-Verschreibungen kategorisiert («the four ‘D’s», Royal College of Psychiatrists ): 1. Diagnose («disorder»), 2. Demographie, 3. Dosis und 4. Dauer der Behandlung Häufigste Off-label-Verschreibung in Form anderer Indikation oder anderer Dosierung, andere Patientenpopulation (z.B. Alter) oder Abänderung der technisch-pharmazeutischen Vorgaben (z.B. Verlängerung der Haltbarkeitsfrist). www.ipw.zh.ch | 74 Off-label use Off-label-Use ist in der Schweiz im Rahmen der ärztlichen Therapiefreiheit grundsätzlich zulässig: …wenn der eigenverantwortlich entscheidende Arzt die objektivierten Anforderungen der ärztlichen Kunst bzw. – gemäss HMG-Sprachregelung – die anerkannten Regeln der medizinischen und pharmazeutischen Wissenschaften einhält und der ärztlichen Sorgfaltspflicht Beachtung schenkt (Art. 3 und 26 HMG) [2]. Die von ihm sorgfältig ausgewählte Therapie muss dem aktuellen medizinischen Wissensstand entsprechen. • Hinreichende Aufklärung und angemessene Dokumentation • Fragliche Kostenübernahme http://www.sanp.ch/docs/sanp/2015/04/en/sanp-00336.pdf www.ipw.zh.ch | 75 Spezielle Krankheitsbilder www.ipw.zh.ch | 76 Spezielle Krankheitsbilder Delir: ätiologisch unspezifisches hirnorganisches Syndrom mit (n. ICD10:) •Störung des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit •Wahrnehmungsstörung (Gedächtnis, Orientierung) •Psychomotorische Störungen •Schlafstörungen •Akuter Beginn und fluktuierender Verlauf •Nachweis einer organischen Grundlage •Lebensbedrohlich, aber reversibel Pharmaka: Benzodiazepine/Distraneurin und Neuroleptikum, einschl. Haldol (versch. Applikationsformen). www.ipw.zh.ch | 77 Delirogene Pharmaka — Anticholinergika und Spasmolytika — Tri- und tetrazyklische Antidepressiva (z.B. Amitriptylin, Imipramin); aber auch neuere Antidepressiva (z.B. Mirtazapin, Venlafaxin u.a.) können im Einzelfall delirogen wirken. — Nieder- und hochpotente Neuroleptika — Lithiumsalze (auch bei therapeutischen Blutspiegeln) — Ältere Antihistaminika (z.B. Deslaratadin, Dexchlorpheniramin, Mequitazin) — Opiate (besonders häufig bei Fentanyl, Tramadol und Tilidin) — Glukokortikoide — Antiparkinsonmittel (in absteigender Häufigkeit: Amantadin, Dopaminagonisten, Levodopa) — Diuretika: Furosemid, Torasemid — Antibiotika: Penicilline, Gyrasehemmer www.ipw.zh.ch | 78 Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) Zwei Drittel aller Patienten mit Demenz-Erkrankungen, vor allem Alzheimer-Demenz (AD), zeigen meist vorübergehend Behaviorale und Psychologische Symptome: • Depressivität und Apathie sind am häufigsten. • Die Inzidenz von verbaler und physischer Agitation ist in allen Stadien sehr hoch. • Eher im späteren Verlauf auch Wahn, Halluzinationen und Aggression. Impulskontrollstörungen & Enthemmung. • Schlaf-Wach-Rhythmus-Störungen sowie Angst, Euphorie und Irritabilität sind weitere häufige Symptome. Zugelassen in CH: Risperidon (0,5-2mg/d) über 6 Wochen. Alles andere ist off-label Use. www.ipw.zh.ch | 79 Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) BPSD-Behandlungs-Guideline, insbesondere Evidenz auch nicht-medikamentöser Interventionen: http://www.sggssg.ch/cms/media/Publikationen/SGAP_therapie empfehlungen%20_Demenz_2014.pdf www.ipw.zh.ch | 80 Antidementiva (vgl. Lehrbuch Möller et al. «Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie», Springer Verlag, Kpt. 27.8 & 28.6) www.ipw.zh.ch | 81 Acetylcholinesterase-Hemmer Cholinesterasehemmer mit guter Evidenz, dass sie BPSD positiv beeinflussen können. Meiste Daten zur Behandlung von BPSD stammen von Donepezil (Aricept), wo Studien signifikante Verbesserung der Apathie, Depression, Angespanntheit und Irritabilität nachweisen. Die Behandlung von Agitation bei Alzheimererkrankung mit Donepezil erwies sich dagegen als unwirksam. Positive Daten liegen auch für Galantamin (Reminyl) und Rivastigmin (Exelon) vor. Die Metaanalyse der Studien zeigt einen mittleren Therapieeffekt bei leichter bis mittelschwerer AD und BPSD. www.ipw.zh.ch | 82 Memantin Memantin (Axura, Ebixa) ist ein N-Methyl-D-AspartatRezeptorantagonist mittlerer Affinität. Ionenkanäle in der Zellmembran, Aktivierung durch die Bindung ihres Liganden Glutamat. Die andauernde Erregung des zentralen Nervensystems durch Glutamat am NMDA-Rezeptor kann zur Symptomatik der Alzheimer-Erkrankung beitragen. www.ipw.zh.ch | 83 Antidementiva Neben der bestenfalls möglichen Reduktion der Geschwindigkeit der Abnahme kognitiver Fähigkeiten bieten • Cholinesterasehemmer v.a. bei Apathie, Depression, Angespanntheit und Irritabilität bei leichter bis mittelschwerer AD einen positiven Effekt und • Memantin eher bei Agitation, Aggression, Wahn und Halluzination bei mittelschwerer bis schwerer AD im Rahmen von BPSD. Beide Substanzklassen unterliegen einer Limitatio des BAG, diese bitte bei der Verschreibung beachten (http://bag.e-mediat.net/SL2007.Web.External/). Empfehlungsgrad 2, Evidenz-Kategorie A www.ipw.zh.ch | 84 Pharmakotherapie Älterer Grundsätze Beschränkung auf möglichst wenige Substanzen, gezielte Indikation Niedrige, individuelle Einstiegsdosis langsame Aufdosierung Spiegelbestimmung (drug monitoring) ausreichend lange Verabreichung Interaktionen beachten (Multimorbidität) Richartz, Schott, Wormstall 2003 www.ipw.zh.ch | 85 Pharmakotherapie Älterer Weitere Grundsätze Ausführliche Information Beachtung der Non-Compliance Einfache Applikationsform Hierarchisierung der möglichen Therapieschritte Wenn möglich Rezeptorantagonisten (d.h. Anticholinergika, Antihistaminika, Dopaminantagonisten) vermeiden www.ipw.zh.ch | 86 Handhabung von Pharmaka Störungsquellen Schwierigkeiten, Behälter zu öffnen Alte Medikamente werden „noch aufgebraucht“ Verordnung zu kompliziert Verwechseln der Medikamente, der Applikation Medikamentenangst Unüberzeugter Patient (Non-Compliance) www.ipw.zh.ch | 87 Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit! www.ipw.zh.ch | 88
