Vortrag Wirkung und Nebenwirkungen einer neuen Substanzklasse

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Direkte orale Antikoagulantien - DOAK
Wirkung und Nebenwirkungen
einer neuer Substanzklasse
Sabine Eichinger
Univ. Klinik für Innere Medizin I
Medizinische Universität Wien
Offenlegung
Beratungs- und Vortragshonorare:
Boehringer-Ingelheim
Bayer
Daiichi-Sankyo
Bristol Myers Squibb
Pfizer
Direkte orale Antikoagulantien
Dabigatran
Rivaroxaban
Apixaban
Edoxaban
Ziel
IIa
Xa
Xa
Xa
Verabreichung
oral
oral
oral
oral
Pradaxa®
Xarelto®
Eliquis®
Lixiana®
Direkte orale Antikoagulantien
Dabigatran
Rivaroxaban
Apixaban
Edoxaban
Ziel
IIa
Xa
Xa
Xa
Verabreichung
oral
oral
oral
oral
12-17 h
5-13 h
9-14 h
8-10 h
Pradaxa®
T1/2
Xarelto®
Eliquis®
Lixiana®
DOAK und perioperatives Management
Geringes Blutungsrisiko
Dabigatran, Apixaban
Tag - 3
Tag - 2
Tag - 1
Tag 0
Tag + 1
Tag + 2
Tag + 3
Tag - 1
Tag 0
Tag + 1
Tag + 2
Tag + 3
Rivaroxaban
Tag - 3
Tag - 2
P R Ä O P E R AT I V
P O S T O P E R AT I V
Dabigatran – perioperatives Management
Elektive Eingriffe
Letzte Einnahme vor Eingriff
Nierenfunktion
(KreaCl in ml/Min)
t 1/2
Hohes Blutungsrisiko
oder großer Eingriff
Standardrisiko
≥ 80
~ 13 h
>48 h
>24 h
≥ 50 to < 80
~ 15 h
>72 h
>36 h
≥ 30 to < 50
~ 18 h
>96 h
>48 h
EHRA Guidelines, Heidbuchel, Eur Heart J 2013
Rivaroxaban, Apixaban – perioperatives Management
Elektive Eingriffe
Letzte Einnahme vor Eingriff
Nierenfunktion
(KreaCl in ml/Min)
Hohes Blutungsrisiko
oder großer Eingriff
Standardrisiko
≥ 80
>48 h
>24 h
≥ 50 to < 80
>48 h
>24 h
≥ 30 to < 50
>48 h
>24 h
≥ 15 to < 30
>48 h
>36 h
EHRA Guidelines, Heidbuchel, Eur Heart J 2013
Direkte orale Antikoagulantien
Wiederbeginn nach der Operation
• Nicht zugelassen für die postoperative Thromboseprophylaxe
außer bei elektivem Hüft-oder Kniegelenksersatz.
• Sofortige und vollständige Hämostase  Beginn DOAK nach 6-8 h.
• Maximale Konzentration nach 2-3 Stunden.
• Therapeutische Dosen nicht vor 48-72 Stunden postop.
• NMH in Prophylaxedosis bis therapeutische Dosen sicher sind.
Direkte orale Antikoagulantien
Dabigatran
Rivaroxaban
Apixaban
Edoxaban
Ziel
IIa
Xa
Xa
Xa
Verabreichung
oral
oral
oral
oral
12-17 h
5-13 h
9-14 h
8-10 h
nein
nein
nein
nein
Pradaxa®
T1/2
Antidot
Xarelto®
Eliquis®
Lixiana®
Direkte orale Antikoagulantien
Dabigatran
Rivaroxaban
Apixaban
Edoxaban
Ziel
IIa
Xa
Xa
Xa
Verabreichung
oral
oral
oral
oral
12-17 h
5-13 h
9-14 h
8-10 h
Antidot
nein
nein
nein
nein
Renale Elimination
80%
33%
27%
35%
Pradaxa®
T1/2
Xarelto®
Eliquis®
Lixiana®
Direkte orale Antikoagulantien
Nierenfunktion (Cockroft-Gault)
86
48 kg
1.2
CrCl = 25.5 ml/Min
Direkte orale Antikoagulantien
Dabigatran Rivaroxaban
Apixaban
Edoxaban
Pradaxa®
Xarelto®
Ziel
IIa
Xa
Xa
Xa
Verabreichung
oral
oral
oral
oral
12-17 h
5-13 h
9-14 h
8-10 h
Antidot
nein
nein
nein
nein
Renale Elimination
80%
33%
27%
35%
P-Glykoprotein
Cytochrom P
P-Glykoprotein
Cytochrom P
P-Glykoprotein
P-Glykoprotein
T1/2
Medikamenteninteraktionen
Eliquis®
Lixiana®
Direkte orale Antikoagulantien
Cytochrom P
Medikamenteninteraktionen
Inhibitoren
P-Glycoprotein
Verapamil
Azolantimykotika
Ritonavir
Erythromycin
 DOAK Spiegel 
Darm
Induktoren
Blut
Dexamethason
Johanniskraut
Carbamazepin
Phenytoin
 DOAK Spiegel 
Direkte orale Antikoagulantien
Medikamenteninteraktionen
Dabigatran
Edoxaban
Pengo, Thromb Haemost 2011
Rivaroxaban
Apixaban
EHRA guidelines, Heidbuchel, Eur Heart J 2013
Direkte orale Antikoagulantien
Dabigatran Rivaroxaban
Apixaban
Edoxaban
Pradaxa®
Xarelto®
Ziel
IIa
Xa
Xa
Xa
Verabreichung
oral
oral
oral
oral
12-17 h
5-13 h
9-14 h
8-10 h
Antidot
nein
nein
nein
nein
Renale Elimination
80%
33%
27%
35%
P-Glykoprotein
Cytochrom P
P-Glykoprotein
Cytochrom P
P-Glykoprotein
P-Glykoprotein
nein
nein
nein
nein
T1/2
Medikamenteninteraktionen
Monitoring
Eliquis®
Lixiana®
Indikationen - Zulassung
Hüft/Knie-TEP
Vorhofflimmern
VTE
ACS
Pradaxa®
Xarelto®
Eliquis®
Lixiana®
(Dabigatran)
(Rivaroxaban)
(Apixaban)
(Edoxaban)

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nur in Japan
DOAK - Vorhofflimmern
Metaanalyse
Adam, Ann Intern Med 2012
DOAK - Behandlung der venösen Thromboembolie
Metaanalyse – Rezidivrisiko
van Es, Blood 2014
DOAK - Behandlung der akuten Pulmonalembolie
Metaanalyse - Rezidivrisiko
van Es, Blood 2014
Wer soll nicht mit DOAK behandelt werden?
• Pulmonalembolie
– hämodynamisch instabil
– Tumorpatienten (?)
• Valvuläres Vorhofflimmern
• Künstliche Herzklappen
• Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion
• Schwangere oder stillende Frauen
• Komedikation mit speziellen Medikamenten
• Kinder
Direkte orale Antikoagulantien
Vorteile
• TSOACs = „Target specific oral anticoagulants“
• Rascher Wirkungseintritt
 Keine Injektionen
• Rascher Wirkungsverlust
• Vorhersage Dosis-Wirkungsbeziehung
 Fixe Dosierung
 Monitoring nicht notwendig
• Zumindest gleich wirksam und sicher wie konventionelle
Behandlung
Direkte orale Antikoagulantien
(Potentielle) Nachteile und offene Fragen
• Renale Elimination
• Keine Daten über Beziehung zwischen Gerinnungstests und
klinischen Endpunkten
• Kein Antidot - ein Antidot
• Monitoring nicht notwendig
– Überprüfung der Adhärenz?
– Medizinische Beobachtung?
– Mangelndes Bewusstsein über Behandlung
• Kosten
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