Vortrag Wirkung und Nebenwirkungen einer neuen Substanzklasse
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Direkte orale Antikoagulantien - DOAK Wirkung und Nebenwirkungen einer neuer Substanzklasse Sabine Eichinger Univ. Klinik für Innere Medizin I Medizinische Universität Wien Offenlegung Beratungs- und Vortragshonorare: Boehringer-Ingelheim Bayer Daiichi-Sankyo Bristol Myers Squibb Pfizer Direkte orale Antikoagulantien Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Ziel IIa Xa Xa Xa Verabreichung oral oral oral oral Pradaxa® Xarelto® Eliquis® Lixiana® Direkte orale Antikoagulantien Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Ziel IIa Xa Xa Xa Verabreichung oral oral oral oral 12-17 h 5-13 h 9-14 h 8-10 h Pradaxa® T1/2 Xarelto® Eliquis® Lixiana® DOAK und perioperatives Management Geringes Blutungsrisiko Dabigatran, Apixaban Tag - 3 Tag - 2 Tag - 1 Tag 0 Tag + 1 Tag + 2 Tag + 3 Tag - 1 Tag 0 Tag + 1 Tag + 2 Tag + 3 Rivaroxaban Tag - 3 Tag - 2 P R Ä O P E R AT I V P O S T O P E R AT I V Dabigatran – perioperatives Management Elektive Eingriffe Letzte Einnahme vor Eingriff Nierenfunktion (KreaCl in ml/Min) t 1/2 Hohes Blutungsrisiko oder großer Eingriff Standardrisiko ≥ 80 ~ 13 h >48 h >24 h ≥ 50 to < 80 ~ 15 h >72 h >36 h ≥ 30 to < 50 ~ 18 h >96 h >48 h EHRA Guidelines, Heidbuchel, Eur Heart J 2013 Rivaroxaban, Apixaban – perioperatives Management Elektive Eingriffe Letzte Einnahme vor Eingriff Nierenfunktion (KreaCl in ml/Min) Hohes Blutungsrisiko oder großer Eingriff Standardrisiko ≥ 80 >48 h >24 h ≥ 50 to < 80 >48 h >24 h ≥ 30 to < 50 >48 h >24 h ≥ 15 to < 30 >48 h >36 h EHRA Guidelines, Heidbuchel, Eur Heart J 2013 Direkte orale Antikoagulantien Wiederbeginn nach der Operation • Nicht zugelassen für die postoperative Thromboseprophylaxe außer bei elektivem Hüft-oder Kniegelenksersatz. • Sofortige und vollständige Hämostase Beginn DOAK nach 6-8 h. • Maximale Konzentration nach 2-3 Stunden. • Therapeutische Dosen nicht vor 48-72 Stunden postop. • NMH in Prophylaxedosis bis therapeutische Dosen sicher sind. Direkte orale Antikoagulantien Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Ziel IIa Xa Xa Xa Verabreichung oral oral oral oral 12-17 h 5-13 h 9-14 h 8-10 h nein nein nein nein Pradaxa® T1/2 Antidot Xarelto® Eliquis® Lixiana® Direkte orale Antikoagulantien Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Ziel IIa Xa Xa Xa Verabreichung oral oral oral oral 12-17 h 5-13 h 9-14 h 8-10 h Antidot nein nein nein nein Renale Elimination 80% 33% 27% 35% Pradaxa® T1/2 Xarelto® Eliquis® Lixiana® Direkte orale Antikoagulantien Nierenfunktion (Cockroft-Gault) 86 48 kg 1.2 CrCl = 25.5 ml/Min Direkte orale Antikoagulantien Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Pradaxa® Xarelto® Ziel IIa Xa Xa Xa Verabreichung oral oral oral oral 12-17 h 5-13 h 9-14 h 8-10 h Antidot nein nein nein nein Renale Elimination 80% 33% 27% 35% P-Glykoprotein Cytochrom P P-Glykoprotein Cytochrom P P-Glykoprotein P-Glykoprotein T1/2 Medikamenteninteraktionen Eliquis® Lixiana® Direkte orale Antikoagulantien Cytochrom P Medikamenteninteraktionen Inhibitoren P-Glycoprotein Verapamil Azolantimykotika Ritonavir Erythromycin DOAK Spiegel Darm Induktoren Blut Dexamethason Johanniskraut Carbamazepin Phenytoin DOAK Spiegel Direkte orale Antikoagulantien Medikamenteninteraktionen Dabigatran Edoxaban Pengo, Thromb Haemost 2011 Rivaroxaban Apixaban EHRA guidelines, Heidbuchel, Eur Heart J 2013 Direkte orale Antikoagulantien Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Pradaxa® Xarelto® Ziel IIa Xa Xa Xa Verabreichung oral oral oral oral 12-17 h 5-13 h 9-14 h 8-10 h Antidot nein nein nein nein Renale Elimination 80% 33% 27% 35% P-Glykoprotein Cytochrom P P-Glykoprotein Cytochrom P P-Glykoprotein P-Glykoprotein nein nein nein nein T1/2 Medikamenteninteraktionen Monitoring Eliquis® Lixiana® Indikationen - Zulassung Hüft/Knie-TEP Vorhofflimmern VTE ACS Pradaxa® Xarelto® Eliquis® Lixiana® (Dabigatran) (Rivaroxaban) (Apixaban) (Edoxaban) nur in Japan DOAK - Vorhofflimmern Metaanalyse Adam, Ann Intern Med 2012 DOAK - Behandlung der venösen Thromboembolie Metaanalyse – Rezidivrisiko van Es, Blood 2014 DOAK - Behandlung der akuten Pulmonalembolie Metaanalyse - Rezidivrisiko van Es, Blood 2014 Wer soll nicht mit DOAK behandelt werden? • Pulmonalembolie – hämodynamisch instabil – Tumorpatienten (?) • Valvuläres Vorhofflimmern • Künstliche Herzklappen • Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion • Schwangere oder stillende Frauen • Komedikation mit speziellen Medikamenten • Kinder Direkte orale Antikoagulantien Vorteile • TSOACs = „Target specific oral anticoagulants“ • Rascher Wirkungseintritt Keine Injektionen • Rascher Wirkungsverlust • Vorhersage Dosis-Wirkungsbeziehung Fixe Dosierung Monitoring nicht notwendig • Zumindest gleich wirksam und sicher wie konventionelle Behandlung Direkte orale Antikoagulantien (Potentielle) Nachteile und offene Fragen • Renale Elimination • Keine Daten über Beziehung zwischen Gerinnungstests und klinischen Endpunkten • Kein Antidot - ein Antidot • Monitoring nicht notwendig – Überprüfung der Adhärenz? – Medizinische Beobachtung? – Mangelndes Bewusstsein über Behandlung • Kosten
