über Hernien

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Hernie
Eine Hernie ist der Austritt von Eingeweiden aus der Bauchhöhle durch eine angeborene oder
erworbene Öffnung. Ihr deutscher Name Eingeweidebruch verwendet die Nebenbedeutung von
Bruch als Riss.
Drei Merkmale des Eingeweidebruchs:
- Bruchpforte: Eine Voraussetzung für die Entstehung einer Hernie ist eine Schwachstelle in der
Wandung der Bauchhöhle. Meist ist diese bereits in der Embryonalentwicklung angelegt, sie
kann aber auch später entstehen, beispielsweise durch eine Narbe nach einer
Bauchoperation. Durch den stetigen intraabdominellen Druck und eine leichte
Überforderung (Hustenstoß) können die tragenden Bauchwandschichten so weit
auseinander weichen, dass eine beutelartige Vorwölbung der restlichen
Bauchwandschichten, der
- Bruchsack resultiert. Dessen innere Auskleidung besteht im Regelfall aus gleitendem
Bauchfell (Peritoneum). Er beinhaltet einen
- Bruchinhalt. Aufgrund entzündlicher Reaktionen kann ein Bruch Bruchwasser enthalten, aber
auch temporär leer sein. Häufig aber enthält er einen Zipfel des großen Netzes oder gar eine
Dünndarmschlinge. Auch frei bewegliche Organe, wie Eierstock, Wandanteile der Harnblase
oder des Dickdarms, können enthalten sein. Bei einem Zwerchfellbruch ist es häufig der
Magen, der durch einen Schlitz in den Brustkorb gleitet.
Arten
Es werden nach dem Ort ihres Auftretens innere und äußere Hernien unterschieden. Ist die Hernie
von außen zu erkennen, oder führt die Bruchpforte vom Körperinneren in Richtung Haut, spricht man
von einer äußeren Hernie. Liegt die Hernie innerhalb des Rumpfes (z. B. vom Bauch in den Brustkorb
gerichtet), dann ist sie ohne Hilfsmittel nicht zu entdecken. Man spricht dann von einer inneren
Hernie.
Äussere Hernien
Leistenhernie
Die Leistenhernie oder auch Inguinalhernie (lat. Hernia inguinalis) ist die häufigste Form der Hernie
(80 %). Sie tritt über dem Leistenband an einer anatomisch vorgegeben Stelle, dem äußeren
Leistenring, in Erscheinung. Man unterscheidet die
-
-
direkte Leistenhernie (lat. Hernia inguinalis directa/medialis). Hier tritt der Bruch durch eine
Schwachstelle der inneren Bauchwandschicht, der Fossa inguinalis medialis, die sich auf den
äußeren Leistenring projiziert, aus. Diese Bruchform, wie auch die folgende, tritt äußerlich
am äußeren Leistenring (Anulus inguinalis superficialis) aus. Aber da keine begünstigende
embryonale Struktur als Leitschiene existiert, ist diese Form nur selten angeboren.
indirekte Leistenhernie (lat. Hernia inguinalis indirecta/lateralis). Sie tritt am inneren
Leistenring in die Bauchwand ein, verläuft beim Mann im Samenstrang und begleitet den
Samenleiter und tritt ebenso wie der vorhergenannte Bruch am äußeren Leistenring an die
Körperoberfläche. Bei der Frau verläuft im Leistenkanal nur das Mutterband. Da dieses
niemals eine solche Dimension wie der Samenstrang aufweist, ist die laterale Leistenhernie
beim weiblichen Geschlecht selten, aber auch die mediale Form kommt bei der Frau nicht
häufig vor.
Schenkelhernie
Die Schenkelhernie (lat. Hernia femoralis) kommt bei älteren Frauen häufiger vor. Sie macht 95 % der
Hernien bei Frauen aus. Sie kommt nach einer Leistenhernien-Operation nach Shouldice oder Bassini
natürlich auch bei Männern vor (2-3 %). Die Schenkelhernie tritt unterhalb des Leistenbandes durch
die Lacuna vasorum, genauer gesagt innenseitig (medial) von der Vena femoralis durch die sog.
Lacuna lymphatica, aus. Die Schenkelhernien sind schmerzhafter als die Leistenhernien und klemmen
häufig ein. Schenkelhernien sind zumeist nicht reponibel. In ihnen ist oft nur das Omentum majus
und nicht der Darm eingeklemmt. Aber auch mobile Eierstöcke kommen vor. Bei jeder unterhalb des
Leistenbandes tastbaren Schwellung sollte eine Schenkelhernie ausgeschlossen werden.
Als Differenzialdiagnose kommen geschwollene Lymphknoten in Frage.
Nabelschnurbruch
Bei einer Omphalocele (Nabelschnurbruch) ist durch eine Bauchwandfehlbildung die Nabelschnur
sackartig aufgebläht, und Bauchorgane treten durch den Nabel hervor.
Nabelbruch
Nabelhernien (lat. Hernia umbilicalis et paraumbilicalis) treten häufig direkt nach der Geburt im
Säuglingsalter auf. Ursache ist die noch nicht vollends ausgebildete Bauchwand im Bereich des
Bauchnabels. Diese Säuglingsnabelbrüche haben in der Regel keine Einklemmungstendenz und
bilden sich meist spontan zurück, daher werden sie nicht operativ, sondern mit Bandagierung
behandelt. In seltenen Fällen, wenn z. B. durch starkes Schreien des Säuglings die Hernie nicht sofort
in die Bauchhöhle zurück gleiten will, kann der Arzt Beruhigungsmittel verabreichen und damit durch
die Entspannung des Kindes ein Zurückgleiten des Bruches (Reposition) erreichen.
Beim Erwachsenen sind relativ häufig Nabelhernien zu beobachten. Oft haben die Betroffenen keine
subjektiven Beschwerden und haben sich auch mit dem vorgewölbten Aussehen des Nabels
arrangiert. Bei Nabelbrüchen mit kleiner Bruchpforte kann eine Einklemmung von Bauchorganen
auftreten und erhebliche Beschwerden verursachen. Am häufigsten wird das große Netz
vorgefunden. Besonders bei kleinen Hernien ist Inkarzeration gefürchtet.
Zur chirurgischen Versorgung von Nabelhernien existieren viele Techniken. Die Auswahl der
„richtigen“ OP-Technik ist von der Größe der Hernie, der Aktivität des Patienten, dem allgemeinen
Gesundheitszustand u. a. abhängig.
Narbenhernie
Bei der Narbenhernie (lat. Hernia cicatrica) bildet eine allschichtige Bauchwandnarbe durch ihre
fehlende Elastizität die Bruchpforte. Solche Narben sind nahezu ausschließlich Folgen früherer
Laparotomien (offener Bauchoperationen). Aufgrund von Verwachsungen ist die Präparation
anspruchsvoll und der Langzeiterfolg einer Operation keineswegs sicher. Dennoch ist eine Operation
immer anzustreben, da eine Größenzunahme der Hernie mit der Zeit die Chance einer Heilung immer
weiter verschlechtert.
Fasziendopplungen nach Mayo oder eine Stoß-an-Stoß-Naht waren eine rezidivbehaftete
Standardtherapie. Derzeit werden Kunststoffnetze zur Verstärkung eingesetzt, wobei häufig die
Methoden nach der Lage des Netzes zu den tragenden Bauchwandschichten, zumeist englisch,
benannt werden (Sublay-, Inlay-, Onlay-Plastik).
Rektusdiastase
Als Rektusdiastase bezeichnet man das Auseinanderweichen der geraden Bauchmuskulatur (des
Musculus rectus abdominis). Eine Operationsindikation besteht nur bei Beschwerden. Sie ist keine
Hernie im klassischen Sinn.
Symptome
Eine Hernie kann je nach Lokalisation durch eine Schwellung auffallen oder unbemerkt bleiben. Dabei
können auch Schmerzen auftreten. Bei äußeren Hernien kann ein erhöhter intraabdomineller Druck,
z. B. durch Husten oder Bauchpresse, die Hernie hervortreten lassen.
Komplikationen
Die Anstauung von Darminhalt in den ausgetretenen Darmschlingen bewirkt eine kotige
Einklemmung mit Darmwandschädigung. Noch gefürchteter aber ist hierbei das Abklemmen der
Blutversorgung der Darmschlingen, Inkarzeration genannt. Diese beiden Komplikationen sind hoch
schmerzhaft und bedürfen einer operativen Therapie innerhalb von sechs Stunden.
Therapieoptionen
Historisch ist die Behandlung der Leistenhernie mit einem Bruchband, Bruch-Gymnastik oder durch
Einspritzen von Medikamenten. Aber da nur eine Operation einen bleibenden Erfolg sichert, ist sie
heute die Regel. Im Akutfall kann mittels Taxis eine Reposition versucht werden, um Zeit für die
operative Behandlung zu gewinnen. Für die chirurgische Versorgung stehen verschiedene
Operationsverfahren zur Verfügung. Wegen der Gefahr einer lebensbedrohenden Inkarzeration (s.o.)
besteht besonders bei kleinen Brüchen eine Indikation zur frühzeitigen Bruchoperation.
„Offene“ Operation mittels Bauchschnitt
Der Bruchsack wird über einen Schnitt freigelegt und bis auf Ausnahmen eröffnet. Der Inhalt wird in
die Bauchhöhle zurück verlagert, der Bruchsack bis zum Hals präpariert, gekürzt und verschlossen.
Danach erfolgt der Verschluss der Bruchpforte durch:
- Direkte Naht: Dieser Verschluss ist oft nur bei sehr kleinen Brüchen möglich
- Fasziendopplung: Die Ränder derber Bauchwandschichten (Faszie) werden gedoppelt (MayoOp. bei Hernia ventralis, Op. nach Shouldice bei Hernia inguinalis), also überlappend vernäht,
um eine größere Stabilität zu erreichen. Die Rezidivrate ist mit 1 % als relativ gering
einzustufen.
- Stabilisierung des Bruchpfortenverschlusses durch künstliche Materialien. Bei größeren
Brüchen verfestigt man die Naht durch Aufsteppen körpereigenen Gewebes (selten) oder mit
Kunststoffnetzen. Es kommen sowohl nichtresorbierbare als auch resorbierbare, neuerdings
sogar spezielle Hybridmaterialien zur Anwendung. Die einzelnen Methoden unterscheiden
sich auch darin, in welcher Schicht der Bauchwand das Netz eingepflanzt wird. So wurde
bisher gerne bei der Leistenhernie die Methode nach Lichtenstein angewandt, bei welcher
ein nicht resorbierbares Kunststoffnetz nach der Bruchsackreposition auf (über) die Fascia
transversalis (=onlay technique) fixiert wird. Die Rezidivrate ist nach neueren Erkenntnisse
höher als erwartet, weshalb heutzutage das Netz lieber präperitoneal (=sublay technique)
gelegt wird. Der Druck in der Bauchhöhle wird vom Netz sozusagen an der richtigen Stelle
aufgenommen. Die Rezidivraten sind bei guter OP-Technik (siehe Shouldice-Klinik) ungefähr
gleich wie bei der Doppelung nach Shouldice (offene Sublay-Techniken nach Wantz (einseitig)
oder Stoppa (beidseits)). Die Langzeit-Ergebnisse sind besser, Langzeitnebenwirkungen mit
Abrieb und andere sind nicht vorhersehbar. Chirurgen, die mehrere Methoden beherrschen,
was die Regel sein sollte, empfehlen deswegen grundsätzlich bei gutem Faszienmaterial die
Fasziendoppelung, aber beim sehr großen Bruch, beim Rezidiv oder, wenn das Bindegewebe
keinen sicheren Nahthalt verspricht, die Netzimplantation auf diese Weise.
„Geschlossene“ Operation mittels Bauchspiegelung
Dieser Zugang durch die Bauchdecke (Laparoskopische Chirurgie) hat sich auch in der
Hernienchirurgie zunehmend etabliert. Prinzip ist hier in der Regel auch die Plastik, d. h. die
Einbringung eines (Kunststoff-)Netzes in die Bauchwand in methodisch verschieden tiefen Schichten.
Eine generelle Überlegenheit gegenüber der konventionellen Technik konnte bis jetzt nicht bewiesen
werden, weil die Langzeitergebnisse noch ausstehen. Aber die operationsbegleitenden Beschwerden
(Schmerzen) sind erheblich geringer.
Nachsorge
Die Ausheilung zu einer festen Narbe nimmt bis zu drei Monate in Anspruch. Zug- und
Druckbelastungen, die z. B. beim Heben schwerer Gegenstände, heftigem Husten oder durch abrupte
Bewegungen entstehen, sollten möglichst vermieden werden. Je nach Größe des Bruches, sollten
diese Belastungen bis zu zwei Jahren vermieden werden, um den Behandlungserfolg zu sichern.
Eventuelles Übergewicht sollte möglichst abgebaut werden.
Quelle: Wikipedia
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