Herzklappen
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HerzklappenErsatz Was Sie über den Herzklappen-Ersatz wissen sollten Inhaltsverzeichnis Fortschritte in der Herzklappenchirurgie 4 Herz und Herzklappen 5 Erkrankungen der Herzklappen 8 Herzklappenprothesen 14 Informationen über die Operation 21 Zukunftspläne 23 Wichtige Punkte für den Patienten 24 Kennzeichen der implantierten Herzklappe 27 4 Fortschritte in der Herzklappenchirurgie Herz und Herzklappen Die Funktionsweise des Herzens In der Vergangenheit mussten Patienten mit erkrank- Das Herz ist eine muskuläre Pumpe. Durch seine ter oder fehlerhafter Herzklappe ihre Aktivitäten ein- ständige Pumpaktion wird der Blutkreislauf aufrecht- schränken, und ihre Lebenserwartung war oft ver- erhalten und das Blut kann den Körper mit Nähr- kürzt. Durch verbesserte Operationsmethoden und stoffen und Sauerstoff versorgen. Das Herz wird Nachversorgung, sowie die Bereitstellung dauerhaf- unterteilt in das linke Herz, das sauerstoffreiches ter Herzklappenprothesen, ist jedoch der Herzklap- Blut enthält und in das rechte Herz, das sauerstoff- penersatz schnell zu einer weit verbreiteten und armes Blut enthält. Das linke und das rechte Herz wirksamen Behandlungsmethode für Herzklappen- bestehen jeweils aus zwei Kammern, dem Vorhof fehler geworden. (Atrium) und der Hauptkammer (Ventrikel). Die Vorhöfe (Atrien) sind dünnwandiger und dienen haupt- Die erste dokumentierte Herzklappenoperation fand sächlich als Füllungsreservoir für das aus dem Kör- 1913 statt. Der Ersatz von erkrankten Herzklappen per und der Lunge kommende Blut, während die durch künstliche Herzklappen, so genannte Herz- beiden Hauptkammern (Ventrikel) eine dicke mus- klappenprothesen, ist seit den 60er Jahren möglich, kulöse Wand besitzen, die den Großteil der Pump- nachdem die Herz-Lungen-Maschine routinemäßig aktionen ausführen. Die vier Herzklappen, die sich ein völliges Stilllegen des Herzens und damit einen an den Ein- und Ausgängen der Hauptkammern Herzklappenersatz ermöglichte. Die ersten Herz- befinden, steuern den Blutfluss im Herzen. klappenprothesen funktionierten gut und durch Konstruktionsverbesserungen in den vergangenen Das sauerstoffarme, venöse Blut aus dem Körper Jahren konnten ihre Eigenschaften immer weiter gelangt über die untere und obere Hohlvene in den verbessert werden. Mit den gut konstruierten Herz- rechten Vorhof und von dort durch die Trikuspidal- klappenprothesen von heute können Patienten nach klappe in die rechte Hauptkammer. einem Herzklappenersatz zu einem gesunden, aktiven Lebensstil mit einer praktisch normalen Lebenserwartung zurückkehren. 5 6 Herz und Herzklappen Abbildung 1 Blutfluss durch die Herzkammern und -klappen Von der rechten Hauptkammer gelangt nach Blut zum Körper Blut vom Körper Schließung der Trikuspidalklappe und gleichzei- Aortenklappe Mitralklappe tiger Öffnung der Pulmonalklappe das Blut in den Lungenkreislauf. In der Lunge wird das Blut mit Sauerstoff versorgt und das arterielle sauerstoffrei- Zur Lunge che Blut gelangt in den linken Vorhof des Herzens. Zur Lunge Linker Vorhof Von der Lunge Von dort fließt es durch die Mitralklappe in die linke Hauptkammer und wird von dort durch Öffnen der Aortenherzklappe und gleichzeitigem Schliessen der Von der Lunge Mitralklappe über die Aorta in den Körper gepumpt (in Abbildung 1 ist der Blutfluss durch die Herzkammern und Herzklappen dargestellt). Rechter Vorhof Linke Kammer Die vier Herzklappen funktionieren wie Ventile, die durch ihr koordiniertes Öffnen und Schließen für die richtige Fließrichtung des Blutes verantwortlich Rechte Kammer sind. Sie bestehen aus flexiblen, dünnen aber extrem robusten Gewebelappen, die bei jedem Blut vom Körper Herzschlag Dehnung und Druck ausgesetzt sind. Trikuspidalklappe Pulmonalklappe Das menschliche Herz schlägt pro Tag ungefähr 100.000 mal, und pumpt dabei 8.000 bis 10.000 Liter Blut. 7 8 Erkrankungen der Herzklappen 9 ■ Die Herzklappe kann sich nicht vollständig schließen. Man spricht von einer „Klappeninsuffizienz“. Das hat zur Folge, dass durch die ungenügend geschlossene Herzklappe eine größere Menge Blut zurückfließt. Durch eine krankhafte Veränderung der Herzklappen wird deren Funktion wesentlich verändert und es ■ Kommen Klappenstenose und -insuffizienz kommt zu einer Einschränkung der Pumpfunktion gleichzeitig an einer Herzklappen vor, dann spricht des Herzens. Dies wirkt sich in fortgeschrittenen man von einem „kombinierten Herzklappenfehler“. Stadien auch auf andere Organe des Körpers, wie zum Beispiel die Lunge, die Leber und die Nieren Krankhafte Veränderungen können prinzipiell an negativ aus. allen vier Herzklappen auftreten. Am häufigsten Erkrankungen der Herzklappen können verschie- betroffen sind jedoch die Herzklappen des linken dene Ursachen haben. Sie können altersbedingt Herzens. sein oder, als Folge rheumatischer Erkrankungen, 1. Mitral Stenose schon in der Kindheit auftreten. Ein Direktbefall der Eine Einengung der Mitralklappe behindert wesent- Klappen durch Infektionskrankheiten (Endokarditis) lich den Blutfluss aus dem linken Vorhof in die linke kann ebenfalls eine Rolle spielen. Eine geringere Kammer. Die linke Kammer wird dadurch mit weni- Anzahl von Herzklappenfehlern ist auch angeboren. ger Blut als normal gefüllt, sodass bei der Pumpaktion weniger Blut in den Körperkreislauf ausgeworfen Folgende krankhafte Veränderungen an Herzklappen können auftreten: werden kann. Das Blut staut sich vor der verengten Mitralklappe im linken Vorhof, den Lungenvenen und in der Lunge. ■ Die Herzklappe kann sich auf Grund der krank- Die Folge sind Luftnot schon bei geringer Bela- haften Veränderungen nicht ausreichend öffnen. stung, schnell aufkommende Müdigkeit und erheb- In diesem Fall spricht man von einer „Klappen- lichen Minderversorgung anderer Organe (Niere, stenose“. Der Blutfluss durch die verengte Klappe Leber, etc.), die dann in ihrer Leistungsfähigkeit wird wesentlich behindert. eingeschränkt sind. Abbildung 2 10 2. Mitral Insuffizienz Aortenklappe Kann die Mitralklappe sich nicht mehr vollständig schließen, so strömt bei jeder Pumpaktion der linken Kammer eine größere Menge Blut wieder in den linken Vorhof zurück. Die Folge ist, dass sich Blut im Normal: geschlossen linken Vorhof und dann auch bis in die Lunge staut. Luftnot und erhebliche Leistungseinschränkungen werden dadurch beim Patienten hervorgerufen. 3. Aortenklappen Stenose Bei einer Aortenklappenstenose muss die linke Kammer einen erhöhten Druck aufbringen, um das Blut über das Hindernis (verengte Herzklappe) in die Normal: offen Körperschlagader auszuwerfen. Dieser Druck beträgt nicht selten den doppelten Wert des sonst normalen Blutdrucks. Die Folge ist, dass der Herzmuskel der linken Hauptkammer auf Dauer mehr Kraft aufbringen muss, um das Blut aus der Kammer zu pumpen und durch diese Mehrleistung immer dicker und kräftiger wird, bis im Endstadium der Herzmuskel sich nicht Kombinierte Stenose und Insuffizienz mehr zusammenziehen, bzw. dehnen kann. 4. Aortenklappen Insuffizienz Kann sich die Aortenklappe nicht mehr richtig schließen (Insuffizienz), so fließt ein Teil des ausgeworfenen Blutes in der Erschlaffungsphase wieder aus der Aorta (Körperschlagader) in die linke Kammer zurück. Hierdurch entsteht eine zunehmende Über- Der Patient klagt bei den genannten Herzklappen- dehnung der linken Hauptkammer mit negativen Fol- fehlern über die typischen Beschwerden, wie Luftnot gen für die Pumpleistung des Herzens. bei Belastung oder in Ruhe, starkes Herzklopfen, Störung des Herzrhythmus, Druckgefühl in der Brust und stark eingeschränkte Leistungsfähigkeit. 11 12 13 Die Diagnose von Herzklappenerkrankungen Folgende Behandlungsmöglichkeiten stehen zur Verfügung: Auf Grund der Beschwerden wird der Arzt durch umfangreiche Untersuchungen eine klare Diagnose ■ Medikamentöse Therapie stellen. Er kann durch Abhören des Herzens (Aus- ■ Operative Herzklappenkorrektur kultation) bereits den Hinweis auf einen Herzklap- ■ Operativer Ersatz der erkrankten Herzklappe penfehler erhalten. Durch weitere Untersuchungen, wie Röntgen, Elektrokardiogramm und Ultraschall- Bei der Wahl der erforderlichen Behandlungsme- untersuchungen wird in aller Regel die vorläufige thode müssen mehrere Faktoren berücksichtigt Diagnose bestätigt. werden, wie z.B. Alter des Patienten, Gesamtge- Zur Einschätzung des Schweregrades eines Herz- sundheitszustand, Nebenerkrankungen, etc. klappenfehlers und einer möglichen Operationsbe- Die häufigste Behandlungsart bei fortgeschritte- dürftigkeit ist noch eine Herzkatheteruntersuchung nen Herzklappenerkrankungen ist der operative angezeigt, auch um Koronarerkrankungen (Herz- Herzklappenersatz. kranzgefäße) entweder ausschließen oder bestätigen zu können. Der behandelnde Arzt klärt den Patienten über eine bevorstehende Operation ausreichend und umfassend auf und Patient und Arzt treffen eine gemein- Wie werden Herzklappenfehler behandelt? same Entscheidung. Diese Broschüre befasst sich hauptsächlich mit dem Die Notwendigkeit und Dringlichkeit der Behandlung von Herzklappenfehlern hängt von dem Ergebnis der vorangegangenen Untersuchungen und den Beschwerden des Patienten ab. Nicht jeder festgestellte Herzklappenfehler muss behandelt werden. operativen Herzklappenersatz. 14 Herzklappenprothesen Abbildung 3 Herzklappenprothesen Für den chirurgischen Herzklappenersatz werden zwei Arten von Herzklappenprothesen verwendet: ■ Mechanische Herzklappenprothesen Mechanische Kippscheibenklappe ■ Biologische Herzklappenprothesen Mechanische Herzklappenprothesen sind Herzklappen, die aus extrem beständigen Materialien wie Metall und Kunststoff bestehen. Sie besitzen einen äußeren Ring aus synthetischem Gewebe (Dacron oder Teflon). Der Ring dient dazu, die Herzklappe in das Gewebe des Patientenherzens einnähen zu können. Hinter dem eher unscheinbaren Aussehen der mechanischen Herzklappen verbergen sich eine komplexe Technologie, sorgfältige Konstruktion und jahrelange labortechnische und klinische Untersuchungen. Gewebeherzklappe mit Gerüst 15 16 Abbildung 4 Herzklappenprothesen Herzklappenprothesen Kontrolle der Gerinnung Mechanische Zweiflügelherzklappe Wie bei allen wichtigen Behandlungsformen, gibt es beabsichtigte und gewünschte Wirkungen, aber auch kalkulierbare Nebenwirkungen. Daher ist es wichtig zu wissen, dass die körperfremden Materialien der mechanischen Herzklappe eine Blutgerinnselbildung (Thrombose) verursachen werden. Um dies zu verhindern, müssen die Patienten lebenslang blutgerinnungshemmende Medikamente (Antikoagulantien), wie z.B. Marcumar, einnehmen. Für die rich- Die mechanischen Herzklappen besitzen durch die tige Einnahme der Antikoagulantien muss regelmäßig beständigen Materialien eine praktisch unbegrenzte der INR-Wert (früher Quickwert) bestimmt werden, Haltbarkeit, das heißt, sie erfüllen ihre Funktion in der eine Aussage über die Erniedrigung der norma- der Regel bis an das Lebensende des Patienten. len Blutgerinnung gibt. Sie erzeugen beim Schließen typisch klickende Geräusche, die bei jedem Patienten je nach Körperbau unterschiedlich stark ausgeprägt sein können. An diese Geräusche gewöhnen sich die Patienten meistens schnell. 17 18 Abbildung 5 Herzklappenprothesen Daraus ergibt sich u.a. ein turbulenzfreier Fluss des Herzklappenprothesen Blutes in der Aorta. Die Implantation ist jedoch schwieriger und nimmt mehr Zeit in Anspruch. Nach der Implantation von biologischen Herzklappenprothesen müssen grundsätzlich keine blutgerinnungshemmenden Medikamente eingenommen werden. Auch das klickende Geräusch der mechanischen Herzklappe tritt nicht auf. Die Haltbarkeit dieser Gewebeherzklappen ist jedoch derzeit noch einGerüstlose biologische Herzklappe geschränkt und ist vor allem vom Alter des Patienten abhängig. Obwohl es Unterschiede im Design der verschiedenen Hersteller gibt, zeigt sich in mehreren Studien, Biologische Herzklappenprothesen sind über- dass bei Patienten mit einem Alter von mehr als 65 wiegend natürliche Herzklappen vom Schwein, die Jahren mit einer Haltbarkeit von deutlich mehr als durch spezielle chemische und physikalische Verfah- 15 Jahren gerechnet werden kann. ren präpariert werden und sich zum Herzklappen- Daher empfiehlt die Amerikanische Gesundheitsbe- ersatz eignen. Sie sind von der Funktion und vom hörde (FDA) diesen Klappentyp, wenn der Patient Aussehen der menschlichen Herzklappe sehr ähn- älter als 65 Jahre ist (Aortenposition). lich. Viele Gewebeherzklappen (Abb. 3) sind auf ein Bei modernen Herzklappen wird darüber hinaus ein Klappengerüst (englisch: „stent“) aus Kunststoff auf- Antimineralisierungsverfahren verwendet, das die genäht und mit einem äußeren Ring aus Dacron- Haltbarkeit in jüngeren Patienten verbessern soll. oder Teflongewebe versehen, der eine einfachere Implantation ermöglicht. Es gibt jedoch auch Gewebeherzklappen, die kein Gerüst besitzen (Abb. 5). Der Vorteil dieser Herzklappen besteht darin, dass sie der natürlichen Herzklappe am ähnlichsten sind. 19 20 Herzklappenprothesen Informationen über die Operation Die Wahl der Herzklappe Vor der Operation Nach vorhergehenden Untersuchungsergebnissen Es ist ganz selbstverständlich, dass Patienten vor wird der Chirurg in der Klinik die geeignete Herz- einer Herzoperation Angst und Bedenken haben. klappe auswählen. Vor der Wahl einer biologischen Diese können durch vertrauensvolle Gespräche zwi- oder mechanischen Herzklappe werden viele schen dem Patienten und den behandelnden Ärzten Faktoren in Erwägung gezogen: und der Einbeziehung von nächsten Familienangehörigen deutlich vermindert oder ausgeräumt wer- ■ Art und Schweregrad einer Herzkrankheit? den. Eine positive Einstellung des Patienten zur ■ Lebensalter? Operation erleichtert den Behandlungsverlauf und fördert den Heilungsprozess. ■ Sind zusätzliche Begleiterkrankungen vorhanden? Der Patient erhält vom behandelnden Arzt Ratschläge, er wird über den Verlauf der geplanten Operation ■ Wie sind die Lebensgewohnheiten des Patienten? informiert und bekommt Erklärungen für bestimmte ■ Wie ist die Verträglichkeit bei Einnahme von notwendige Maßnahmen, wie physiotherapeutische Antikoagulantien/Marcumar (Leber, Nieren, etc.) Behandlungen und das mehrstündige Verbot jegli- zu erwarten? cher Nahrungsaufnahme vor der Operation. ■ Ist die zuverlässige und regelmäßige Einnahme von Medikamenten nach Verordnung durch den Arzt gewährleistet? ■ Besteht (bei Frauen im gebärfähigen Alter) ein Kinderwunsch? (Die Gabe von Antikoagulantien während einer Schwangerschaft kann das Kind gefährden.) ■ Ist eine regelmäßige Kontrolle des Gerinnungswertes möglich (z.B. bei ausländischen Patienten)? Während der Operation Die Operation wird in Vollnarkose durchgeführt. Die krankhaft veränderte Herzklappe wird entfernt und die künstliche Herzklappe eingenäht. Bei einer Herzklappenoperation wird das Herz völlig still gestellt. Der Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine hält den Kreislauf, der alle Organe mit sauerstoffreichem Blut versorgt, aufrecht. Die Operation wird von einem erfahrenen und besonders geschulten Spezialistenteam durchgeführt. 21 Zukunftspläne 22 Der Herzchirurg übernimmt die wichtigste Aufgabe des Herzklappenersatzes und trägt auch die Gesamtverantwortung. Die Operation kann je nach Schweregrad und Umfang der Herzklappenerkrankung bis zu mehreren Stunden dauern. Viele Patienten glauben, dass eine künstliche Herz- Nach der Operation klappe dramatische Veränderungen ihrer Lebensweise bedeutet. Doch in aller Regel fühlen sich die Unmittelbar nach der Operation kommt der Patient Patienten nach der Operation körperlich viel besser, schlafend auf die Intensivstation. Meistens ist noch da sie nicht mehr von den Symptomen des Herz- eine künstliche Beatmung für einige Stunden erfor- klappenfehlers in ihrer Leistungsfähigkeit einge- derlich. Alle lebenswichtigen Funktionen, wie Herz- schränkt werden. Wenn die Schmerzen durch die frequenz, Blutdruck, Körpertemperatur und Atmung Operation in den Tagen danach langsam nachlas- werden durch entsprechende Geräte und geschultes sen, stellen die Patienten eine langsam zurückkeh- Intensivpersonal ständig überwacht. rende Leistungsfähigkeit fest, die in aller Regel deut- Sobald keine künstliche Beatmung mehr nötig ist, lich besser ist als vor der Operation. sorgt eine intensive physiotherapeutische und krankengymnastische Betreuung dafür, dass die Patienten Der Arzt bespricht mit dem Patienten dessen weite- tief atmen und durch Husten die Atemwege von Se- res Verhalten zu Hause und verordnet weiterhin ein- kret befreien. Dies unterstützt eine schnelle Erholung. zunehmende Medikamente. Es ist wichtig, dass der Eine intensive Überwachung ist bei den meisten Pa- Patient weiß, wie stark er sich belasten darf und ab tienten nach zwei Tagen nicht mehr erforderlich, so- wann er eventuell wieder seine Arbeit aufnehmen und dass eine Verlegung auf eine normale Station möglich zu einem fast normalen Leben zurückkehren kann. ist. Wenige Tage nach der Operation können die Patienten wieder aufstehen, sich allmählich belasten und mit einem Training durch dosierte Krankengymnastik beginnen. Nach Abschluss der Wundheilung wird in einer speziellen Abteilung oder in einer anderen Klinik mit der Rehabilitation begonnen. Durch systematisches, aufbauendes Training gewinnt der Patient nach und nach an Leistungsfähigkeit. 23 24 Wichtige Punkte für jeden Patienten 25 1. Die Wirkung der gerinnungshemmenden Behand- Ohne ärztliche Kontrolle darf die Behandlung lung muss regelmäßig durch die Bestimmung des mit gerinnungshemmenden Medikamenten INR-Wertes gründlich überwacht werden. Die Kon- niemals beendet oder unterbrochen werden. trolle des INR-Wertes kann entweder durch den Im Zweifelsfall muss die Klinik, in der die Operation behandelnden Arzt (Hausarzt) oder durch den Pa- durchgeführt wurde, um Rat gefragt werden. tienten selbst durchgeführt werden (Gerinnungsselbstbestimmung). Dieser Punkt sollte mit dem nachbehandelnden Arzt besprochen werden. Wird 2. Zahnärzte müssen wissen, dass der Patient eine die INR-Wertkontrolle von dem Patienten selbst künstliche Herzklappe hat, bevor eine Behandlung durchgeführt, so ist die Anschaffung eines speziellen erfolgt oder weitere Medikamente verordnet werden Gerätes zur Gerinnungsselbstbestimmung erforderlich. sollen, da diese die Wirkung der gerinnungshem- Die Handhabung des Gerätes und die korrekte Be- menden Medikamente beeinflussen können. stimmung des INR-Wertes wird in einer Schulung ausführlich erklärt. Nur nach einer ausführlichen Un- Durch zahnärztliche, gynäkologische, urologische terweisung in der Handhabung durch den Arzt wer- und Hals-Nasen-Ohren-ärztliche Behandlungen, bei den die entstehenden Kosten in der Regel von der denen mit Blutungen zu rechnen ist, können Krank- Krankenkasse übernommen. Es ist ebenso wichtig, heitserreger in die Blutbahn gelangen und sich an mit dem behandelnden Arzt eine ausgewogene Er- den künstlichen Herzklappen ansiedeln. Weiterhin nährung zu besprechen, da die aufgenommene sind durch die Einnahme von Marcumar mögliche Nahrung Einfluss auf die Blutgerinnung haben kann. Blutungen nur schwer zu stillen. Krankheitserreger, Auch körperlicher und seelischer Stress, Medika- die in die Blutbahn gelangen und sich an der Pro- mentenwechsel und Infektionskrankheiten können these ablagern, können u.a. hohes Fieber auslösen den INR-Wert stark beeinflussen. und lebensbedrohliche, dringend zu behandelnde Entzündungen erzeugen. 26 Wichtige Punkte für jeden Patienten Kennzeichen der implantierten Herzklappenprothese Wichtige Informationen für den Arzt und den Patienten Eine Karte mit den wichtigsten Daten des Patienten, Die Einnahme von antibakteriellen Medikamenten der implantierten künstlichen Herzklappenprothese (Antibiotika) während einer solchen Behandlung und der implantierenden Klinik und auch der Reha- kann schwere Komplikationen verhindern und wird bilitationsklinik sollte sorgfältig ausgefüllt und mög- von dem behandelnden Arzt, wenn er über den lichst immer mitgeführt werden. Sie sollte jedem Arzt Herzklappenersatz informiert ist, verordnet. und Zahnarzt vor der Behandlung vorgelegt werden und im Notfall dem Helfenden wichtige Informatio- 3. Alle behandelnden Ärzte müssen darauf hinge- nen übermitteln. wiesen werden, dass der Patient eine Klappenpro- Patientendaten these trägt und ob er gerinnungshemmende Medi- Name: kamente einnimmt. Adresse: Telefon: Geburtsdatum: Blutgruppe: 4. Jeder Patient mit einer künstlichen Herzklappe sollte regelmäßig ärztlich nachuntersucht werden. Rhesusfaktor: Diagnose vor OP: Allergie: behandelnder Hausarzt: Die Untersuchungstermine werden von Ihrem Arzt Adresse: bestimmt. Telefon: behandelnder Kardiologe: Adresse: Herzklappenoperationen sind heute eine weit ver- Telefon: breitete und wirksame Methode zur Behandlung von Daten der Herzklappenprothese (vom Arzt auszufüllen): Herzklappenfehlern. Ohne diese Behandlung wäre Prothese (Herzklappentyp): die Lebensweise der Patienten stark beeinträchtigt. Größe: Implantationsposition: Heute aber können diese Patienten mit einer künst- ❏ Aortal lichen Herzklappenprothese ein erfülltes und aktives Implantationsdatum: Leben führen. Klinik: ❏ Mitral ❏ Pulmonal ❏ Tricuspidal Adresse: Telefon: behandelnder Arzt in der Klinik: empfohlene Antikoagulation: INR INR-Wertbestimmung durch den Arzt ❏ INR-Selbstbestimmung ❏ (Gerätetyp:) 27 Medtronic GmbH Deutschland Am Seestern 3 . D-40547 Düsseldorf Telefon 02 11/52 93-0 Telefax 02 11/52 93-100 Medtronic Österreich GmbH Millenniumtower Handelkai 94 – 96 . A-1200 Wien Telefon ??? Telefax 017/27 34-100 Medtronic Schweiz GmbH Bahnhofstraße 60 . CH-8600 Dübendorf Telefon 0180/27 000 Telefax 0180/27 010 Copyright Medtronic GmbH Deutschland Medtronic GmbH Deutschland Am Seestern 3 . D-40547 Düsseldorf Telefon 02 11/52 93-0 Telefax 02 11/52 93-100 Medtronic Österreich GmbH Handelskai 388 / Top 852 . 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